Đặc điểm của thuyên tắc phổi tại hồi sức ngoại

Thuyên tắc phổi là một biến chứng nặng, nguy cơ đột tử cao. Bệnh nhân tại Hồi Sức Ngoại có nguy cơ cao bị thuyên tắc tĩnh mạch sâu, đưa đến thuyên tắc phổi. Mục tiêu của nghiên cứu là khảo sát đặc điểm của thuyên tắc phổi tại Hồi Sức Ngoại.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 ĐẶC ĐIỂM CỦA THUYÊN TẮC PHỔI TẠI HỒI SỨC NGOẠI Huỳnh Văn Bình*, Đinh Hữu Hào*, Nguyễn Thị Thanh** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Thuyên tắc phổi biến chứng nặng, nguy đột tử cao Bệnh nhân Hồi Sức Ngoại có nguy cao bị thuyên tắc tĩnh mạch sâu, đưa đến thuyên tắc phổi Mục tiêu nghiên cứu khảo sát đặc điểm thuyên tắc phổi Hồi Sức Ngoại Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát, mô tả 17 trường hợp thuyên tắc phổi Khoa Hồi Sức Ngoại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 12/2014 – 01/2016 Biến số nghiên cứu tần suất mắc thuyên tắc phổi bệnh nhân nặng triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán thuyên tắc phổi Biến số nghiên cứu phụ mức độ nặng, biện pháp dự phòng, thay đổi yếu tố gây tăng đông máu Kết nghiên cứu: Tần suất mắc thuyên tắc phổi bệnh nhân nặng Khoa Hồi Sức Ngoại 19,4/1000 trường hợp/năm Triệu chứng lâm sàng thở nhanh (100%), kết hợp với D-dimer tăng cao > 3000 ng/ml Thời điểm xảy thuyên tắc phổi trung vị ngày thứ 11, sớm ngày thứ muộn ngày thứ 32 Bệnh nhân dự phòng thuyên tắc tĩnh mạch sâu vớ áp lực liên tục có thời gian xảy thuyên tắc phổi trễ bệnh nhân khơng dự phòng; 17 ngày so với ngày (p = 0,026) Các yếu tố gây tăng đông máu gồm: tăng fibrinogen (65%), tăng yếu tố VIII (35%), tăng yếu tố IX (29%), giảm protein C (29%) và, giảm antithrombin III (24%) Tử vong 47% Kết luận: Tần suất thuyên tắc phổi bệnh nhân nặng Hồi Sức Ngoại cao Tỉ lệ tử vong thuyên tắc phổi cao Bệnh nhân thở nhanh không rõ nguyên nhân D-dimer tăng cao > 3000 ng/ml dấu hiệu gợi ý thuyên tắc phổi Từ khóa: thuyên tắc phổi, thuyên tắc tĩnh mạch sâu, nguyên nhân đột tử bệnh nhân nặng, D-dimer, tình trạng tăng đơng ABSTRACT CHARACTERISTICS OF PULMONARY EMBOLISM IN SURGICAL INTENSIVE CARE UNIT Huynh Van Binh, Dinh Huu Hao, Nguyen Thi Thanh *Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - No - 2016: 90 - 97 Background: Pulmonary embolism is a severe complication and high risk of sudden death The patients in Surgical Intensive Care Unit have high risk of deep venous thrombosis, and then high risk of pulmonary embolism The objective of this study was investigated the characteristics of pulmonary embolism in Surgical Intensive Care Unit Methods: This was an observational study, 17 patients, who were diagnosed of pulmonary embolism in Surgical Intensive Care Unit from December 2014 to January 2016 The primary outcomes were frequency of pulmonary embolism in surgical critical ill patients and main clinical signs of pulmonary embolism The secondary outcomes were severity of pulmonary embolism, deep venous thrombosis prophylaxis, and the change of clotting factors Results: The frequency of pulmonary embolism in surgical critical ill patients was 19.4/ 1000 cases/ year The main clinical signs of pulmonary embolism were unexplained tachypnea (100%) and increased D-dimer level over 3000 ng/ml The mean timing of pulmonary embolism was 11th day (min 6th day, max 32nd day) The * Khoa GMHS, BV Nhân Dân Gia Định ** Bộ môn GMHS, ĐHYK Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: BS CK I Huỳnh Văn Bình ĐT: 0918051820, email: bshuynhvanbinh@gmail.com 90 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học timing of pulmonary embolism in deep venous prophylaxis patients were more delayed than one in the patients without prophylaxis, 17th day versus 9th day, (p = 0.026) The hypercoagulate factors include: hyper fibrinogenemia was 65%, increased VIII-factor (35%), and increased IX-factor (29%); decreased protein C (29%), and decreased antithrombin III (24%) Mortality was 47% Conclusions: The frequency of pulmonary embolism in surgical critical ill patients is very high The tachypnea and increased D-dimer (over 3000 ng/ml) are the main signs to diagnosis Keywords: pulmonary embolism, deep venous thromboembolism, D-dimer, hypercogulation 17% bị TTTMS sau tuần Năm 2009, Lê Thu ĐẶT VẤN ĐỀ Hương(11) báo cáo mô tả triệu chứng lâm sàng Thuyên tắc phổi (TTP) biến chứng trường hợp bị thuyên tắc phổi từ năm 2006 – nặng, xảy đột ngột, khó chẩn đốn Đây 2009 Năm 2015, Huỳnh Văn Bình cộng nguyên nhân gây đột tử đứng hàng thứ sau báo cáo 03 trường hợp thuyên tắc phổi bệnh nhồi máu tim nhân xuất huyết não Hồi sức ngoại Tỷ lệ thuyên tắc phổi thay đổi theo đặc điểm Tuy nhiên báo cáo có số ca bệnh ít, bệnh lý, khu vực khả chẩn đoán Các đặc biệt thuyên tắc phổi bệnh nhân có nghiên cứu từ năm 2008 sau cho thấy tỷ lệ liên quan phẫu thuật hồi sức ngoại Mục tiêu thuyên tắc phổi báo cáo gia tăng nhờ ứng cuả nghiên cứu xác định tần suất đặc dụng kỹ thuật chụp cắt lớp điện toán chẩn điểm thuyên tắc phổi Hồi Sức Ngoại, đoán thuyên tắc phổi Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ thuyên Bệnh viện Nhân Dân Gia Định tắc phổi chiếm khoảng 1/1000 trường hợp/ năm PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Năm 2004, Cohen cộng sự(2) báo cáo có 317000 trường hợp tử vong tổng số Chúng tiến hành nghiên cứu mô tả 750000 trường hợp bị thuyên tắc tĩnh mạch sâu loạt ca, tiến cứu 17 trường hợp bị thuyên tắc phổi (TTTMS) sáu nước liên hiệp châu Âu huyết khối động mạch cấp tính, từ tháng 12 gồm Anh, Tây Ban Nha, Pháp, Đức, Thụy Điển năm 2014 đến tháng năm 2016, Hồi Sức Ý Trong đó, có 34% trường hợp đột tử xác Ngoại, Bệnh viện Nhân dân Gia Định định thuyên tắc phổi, 54% tử vong thuyên Tiêu chuẩn chọn mẫu gồm trường hợp tắc phổi mà không chẩn đốn lúc sống, chẩn đốn xác định thun tắc phổi có 7% trường hợp tử vong thuyên tắc phổi Thuyên tắc phổi chẩn đoán dựa vào dấu chẩn đoán trước chết hiệu lâm sàng nghi ngờ kết chụp cắt lớp Tỷ lệ thuyên tắc phổi bệnh nhân chấn thương sau mổ thay đổi từ 0,06 – 4,5%(3) Các yếu tố nguy liên quan đến thuyên tắc phổi nằm bất động kéo dài, phẫu thuật thay khớp háng khớp gối, phẫu thuật lớn kéo dài, bệnh nhân có nguy tiền sử TTTMS, bệnh lý ác tính…(1,6,16) Tại Việt Nam, TTTMS thuyên tắc phổi nghiên cứu báo cáo nhiều năm gần Năm 2009, Huỳnh văn Ân cộng sự(6) khảo sát mô tả cắt ngang 54 trường hợp tìm bệnh lý TTTMS sau tuần tuần điều trị khoa Hồi sức tích cực - chống độc, có 46% trường hợp TTTMS sau tuần điện tốn mạch máu phổi phát có huyết khối gây tắc động mạch phổi Các trường hợp không phát huyết khối gây tắc động mạch phổi chụp cắt lớp điện tốn có cản quang loại khỏi nghiên cứu Có trường hợp bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi không đưa vào nghiên cứu khơng chụp MSCT, ngun nhân bệnh nặng, suy thận nặng thân nhân không đồng ý Biến số nghiên cứu tần suất mắc bệnh, triệu chứng lâm sàng để chẩn đốn thuyên tắc phổi Biến số nghiên cứu phụ gồm mức độ nặng, biện pháp dự phòng, điều trị, yếu 91 Nghiên cứu Y học tố tăng đông Tần suất mắc bệnh số trường hợp thuyên tắc phổi/ tổng số bệnh nặng/ năm Bệnh nặng định nghĩa bệnh nhân cần hồi sức > 48 hồi sức ngoại Độ nặng thuyên tắc phổi đánh giá theo thang điểm sPESI (simplified Pulmonary Embolism Index) Các tiêu chí gồm: tuổi ≥ 80, tiền sử ung thư, tiền sử suy tim bệnh phổi mãn tính, nhịp tim ≥ 110 lần/phút, huyết áp tâm thu < 100 mmHg SaO2 < 90% Bệnh nhân có sPESI = nhóm nguy thấp, tỷ lệ tử vong khoảng 1,1% 1,5% có thuyên tắc huyết khối tái phát; bệnh nhân có sPESI > nhóm nguy cao, tỷ lệ tử vong khoảng 8,9% Đánh giá nguy thuyên tắc phổi theo thang điểm Wells chia thành mức (< 4: có nguy TTP; ≥ 4: có nguy bị TTP), gồm tiêu chuẩn: tiền sử TTP TTTMS (1,5 điểm), nhịp tim > 100 lần/phút (1,5 điểm), phẫu thuật vòng tuần nằm bất động ngày (1 điểm), ung thư điều trị điều trị vòng tháng (1 điểm), lâm sàng có dấu hiệu tắc TM sâu (1 điểm), lâm sàng nghi TTP (1 điểm) Các trường hợp có điều trị enoxaparine theo dõi tiểu cầu vào ngày 1, 3, tuần thứ sau tuần lần chuyển trại Bệnh nhân có tổn thương sọ não (chấn thương không chấn thương) chụp MSCT não không cản quang trước bắt đầu kháng đông sau sử dụng kháng đông 48 ngày sau Bệnh nhân tầm sốt yếu tố tăng đơng gồm fibrinogen, VIII, IX, XI, protein S, protein C, homosystein, antithrombin III, V Leiden, antiphospholipid Xử lý số liệu phần mềm SPSS 16,0 Các biến số định tính trình bày tần số tỷ lệ % Các biến số định lượng có phân phối bình thường trình bày giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, giá trị trung vị (khoảng tứ phân vị), giá trị nhỏ nhất, giá trị lớn phân phối khơng bình thường Kiểm định giá trị trung bình có phân phối bình thường kiểm định independent T test 92 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 phân phối khơng bình thường kiểm định phi tham số Kruskal-Wallis, sai lầm α < 0,05 KẾT QUẢ Từ tháng 12/2014 đến 01/2016, chúng tơi chẩn đốn 17 trường hợp bị thun tắc phổi Năm 2015, số trường hợp thuyên tắc phổi 12 trường hợp (trong tổng số 21147 bệnh nhân, bệnh nhân nặng 619 trường hợp) Tần suất mắc thuyên tắc phổi chung hồi sức ngoại 0,6/1000 trường hợp/ năm tần suất mắc thuyên tắc phổi bệnh nhân nặng 19,4/1000 trường hợp/ năm Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân thuyên tắc phổi (n = 17) Đặc điểm Tuổi (năm)* Nam/nữ BMI (kg/m )* Xuất huyết não Chấn thương sọ não Sốc nhiễm trùng Đa chấn thương Lý nhập HS ngoại Sau mổ thay khớp háng Sau mổ hẹp ống sống Sau mổ cắt dày/ung thư Vớ áp lực liên tục Dự phòng thuyên tắc TM Vớ bơm áp lực ngắt sâu quãng Thuốc kháng đông Mức độ nặng TTP theo sPESI 4,5 5.5 Thang điểm nguy theo Wells Thở máy N % 65 ± 10 65/3 11/6 22,4 ± 2,7 35 29 12 6 6 47 0 14/1 29 18 35 18 47 41 82 (*) trung bình ± độ lệch chuẩn TM (tĩnh mạch) TTP (thuyên tắc phổi) sPESI (simple pulmonary embolism index) BMI (body mask index) Nhận xét: Đa số bệnh nhân cao tuổi Xuất huyết não chấn thương sọ não bệnh lý Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 thường gặp Thuyên tắc phổi xảy phần lớn bệnh nhân thở máy Tất trường hợp TTP có thang điểm nguy theo Wells mức độ nguy cao (≥ 4) Tất trường hợp TTP có mức độ nặng theo sPESI cao (≥ 1) Biện pháp dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu vớ áp lực tĩnh mạch liên tục Tỷ lệ tử vong thuyên tắc phổi cao (50%) Nghiên cứu Y học Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng thuyên tắc phổi Đặc điểm Thở nhanh o Sốt > 38 C Nhịp tim nhanh > 110 lần/phút SpO2 < 90% Huyết áp tâm thu < 90 mmHg Toan hô hấp N % 17 100 53 53 47 29 18 Nhận xét: triệu chứng lâm sàng để gợi ý chẩn đốn TTP thở nhanh (100%); khơng có trường hợp có triệu chứng đau ngực ho máu Bảng 3: Xét nghiệm cận lâm sàng Biểu đồ 1: Ngày xảy thuyên tắc phổi (n= 17) Nhận xét: Thời gian xảy thuyên tắc phổi trung vị 11 ngày (7-18), sớm ngày muộn 32 ngày Đặc điểm D-dimer (ng/ml)* Yếu tố đông máu Tăng fibrinogen Tăng yếu tố VIII Tăng yếu tố IX Giảm protein C Giảm antithrombin III Tăng yếu tố XI Giảm protein S Hội chứng kháng phospholipid Yếu tố V leiden N % 9220 (3652-29634) 11 5 1 65 35 29 29 24 18 6 (*) trung vị (khoảng tứ phân vị) Nhận xét: trường hợp TTP có giá trị Ddimer cao (> 3000 ng/ml) Tăng fibrinogen, yếu tố VIII yếu tố IX; giảm protein C antithrombin chủ yếu Bảng 4: Chẩn đốn hình ảnh MSCT Vị trí huyết khối gây TTP Tắc khơng hồn tồn ĐM phổi bên Tắc khơng hồn tồn ĐM bên Tắc nhiều nhánh Biểu đồ 2: Thời điểm xảy thuyên tắc phổi nhóm có dự phòng khơng dự phòng Nhận xét: bệnh nhân có dự phòng có thời gian xảy thuyên tắc phổi trễ bệnh nhân khơng dự phòng (17 ± so với ± 4, p = 0,026) Về yếu tố nguy liên quan thun tắc phổi: mê (nằm bất động) có 16 trường hợp (94%), liệt nửa người có 11 trường hợp (65%), suy tim ứ huyết có trường hợp (24%), ung thư tiến triển có trường hợp (12%) trường hợp (6%) phẫu thuật kéo dài > (7 giờ) N % 12 29 10 60 Nhận xét: đa số trường hợp TTP bị huyết khối gây tắc nhiều nhánh, có trường hợp tắc hồn tồn nhánh phân thùy Tử vong có trường hợp (47%) Bảng 5: Tử vong vị trí tắc động mạch phổi Vị trí tắc Tắc khơng hồn tồn ĐM phổi bên (n = 2) Tắc khơng hồn tồn ĐM phổi bên (n = 5) N % 50 60 Tắc nhiều nhánh (n = 10) 40 Thời điểm tử vong (ngày)* (1-4,5) (*) trung vị (khoảng tứ phân vị) ĐM (động mạch) 93 Nghiên cứu Y học Nhận xét: có trường hợp tử vong thuyên tắc phổi tắc nhiều nhánh phân động mạch phân thùy; thời gian từ bị TTP đến tử vong trung vị ngày Tất trường hợp thuyên tắc phổi điều trị enoxaparin mg/kg, lần/ngày khơng có trường hợp bị biến chứng chảy máu, giảm tiểu cầu sử dụng kháng đông enoxaparin BÀNLUẬN Chúng khảo sát 17 trường hợp thuyên tắc phổi hồi sức ngoại Tần suất thuyên tắc phổi bệnh nhân nặng hồi sức ngoại 19,4/1000 trường hợp/năm tần suất mắc chung hồi sức ngoại 0,6/1000 trường hợp/năm Năm 2004, Page cộng sự(13) nghiên cứu hồi cứu trường hợp chấn thương sọ não từ năm 1992 – 1996, tỷ lệ thuyên tắc phổi 0,38% Năm 2007, Menaker cộng sự(12) nghiên cứu đặc điểm thuyên tắc phổi sau chấn thương nặng 35424 bệnh nhân, tỷ lệ thuyên tắc phổi 0,27% Tần suất thuyên tắc phổi nghiên cứu cao so với báo cáo giới Tuy nhiên, tần suất mắc thực tế cao nhiều trường hợp thuyên tắc phổi nghiên cứu chuẩn đốn xác định sau có kết chụp mạch máu phổi cản quang Các trường hợp bệnh nhân nghi ngờ bị thun tắc phổi khơng chẩn đốn xác định thiếu hình ảnh chụp MSCT, nguyên nhân bệnh nặng, suy thận nặng thân nhân không đồng ý Nguyên nhân bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi đa số có nguy cao bị thuyên tắc phổi (thang điểm Wells ≥ 100%); áp dụng dự phòng vớ áp lực liên tục Chúng tơi dự phòng thun tắc phổi biện pháp mang vớ áp lực tĩnh mạch liên tục trường hợp (65%), khơng có trường hợp dự phòng bơm áp lực ngắt quãng thuốc kháng đông Bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có liên quan đến tổn thương não, chấn thương phẫu thuật nên 94 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 việc dự phòng thuốc kháng đơng bị hạn chế Theo khuyến cáo, biện pháp dự phòng thuyên tắc phổi bệnh nhân ngoại khoa hiệu kháng đông, vớ bơm áp lực phân đoạn, ngắt quãng(17) Hiện tại, khoa chúng tơi áp dụng dự phòng vớ áp lực tĩnh mạch liên tục, chưa áp dụng dự phòng vớ bơm áp lực phân đoạn, ngắt quãng kháng đơng Do đó, việc áp dụng biện pháp vớ bơm áp lực phân đoạn, ngắt quãng cần thực sớm bệnh nhân có liên quan phẫu thuật chấn thương Sau tình trạng chấn thương phẫu thuật ổn định (48 – 72 giờ) nên xem xét phối hợp với thuốc kháng đông Việc sử dụng kháng đơng dự phòng bệnh nhân có liên quan chấn thương phẫu thuật cần phải thận trọng có thống với bác sỹ ngoại khoa Triệu chứng lâm sàng giúp nghĩ đến thuyên tắc phổi thở nhanh (100%) sau loại trừ nguyên nhân khác gây nên Triệu chứng báo hiệu thứ hai nhịp tim nhanh > 110 lần/phút (53%), khơng có trường hợp bị đau ngực ho máu Trong nghiên cứu này, ghi nhận có 14 trường hợp bị thuyên tắc phổi lúc thở máy xâm lấn, có trường hợp tự thở Triệu chứng lâm sàng thuyên tắc phổi nghiên cứu có khác biệt với nghiên cứu báo cáo y văn Sự khác biệt đặc điểm thuyên tắc phổi bệnh nhân nội khoa ngoại khoa, kiểu thơng khí thời điểm xãy thun tắc phổi Năm 2010, Kim cộng sự(8) mô tả triệu chứng lâm sàng thuyên tắc phổi 193 bệnh nhân sau mổ chấn thương chỉnh hình, triệu chứng thường gặp nhịp tim nhanh (54%), giảm SaO2 < 90% (50%), thở nhanh (23%) Năm 2011, Desciak cộng sự(3) báo cáo triệu chứng lâm sàng thường gặp bệnh nhân thuyên tắc phổi sau mổ thở nhanh (96%), nhịp tim nhanh (71%), đa số bệnh nhân bị hôn mê, thở máy Kết phù hợp với triệu chứng lâm sàng thường gặp thuyên tắc phổi nghiên cứu chúng tơi Tóm lại, triệu chứng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 giúp chẩn đốn thun tắc phổi bệnh nhân hồi sức ngoại thở nhanh nhịp tim nhanh mà giải thích nguyên nhân khác Thời gian xảy thuyên tắc phổi từ ngày – 32, trung vị ngày thứ 11 (7 – 18) Báo cáo Menaker cộng sự(12) năm 2014, thời gian xảy thuyên tắc phổi sau chấn thương từ – ngày (35%), – ngày (18%), – 14 ngày (23%), sau 14 ngày 22% Thời gian xảy thuyên tắc phổi bệnh nhân chấn thương liên quan phẫu thuật có khoảng rộng, khó dự đoán Lượng D-dimer trường hợp thuyên tắc phổi nghiên cứu chúng tơi có khoảng cách rộng, trung vị 9220 (3652 – 29634) ng/ml, có 11 trường hợp D-dimer > 5000 ng/ml (65%) D-dimer sản phẩm chuyển hóa fibrin, tăng cao trường hợp chấn thương, phẫu thuật, tổn thương gan, viêm… Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng, loại trừ chẩn đoán thuyên tắc phổi D-dimer < 500 ng/ml bệnh nhân trẻ (< 50 tuổi) khơng có yếu tố nguy theo thang điểm Wells (< 4) Những bệnh nhân > 50 tuổi nên sử dụng điểm cắt D-dimer có hiệu chỉnh theo tuổi (lượng Ddimer = tuổi x 10)(15) Năm 2009, Dindo cộng sự(5) nghiên cứu động học D-dimer sau mổ tổng quát 158 bệnh nhân, D-dimer tăng cao vào ngày thứ trở bình thường sau 25-38 ngày; D-dimer tăng cao phẫu thuật có tác động đến gan (4000 ng/ml); phẫu thuật ổ bụng ổ bụng, Ddimer cao 1500 ng/ml; độ thải Ddimer 0,6%/ ngày Năm 2010, Kodama cộng sự(9) nghiên cứu giá trị D-dimer chẩn đoán thuyên tắc tĩnh mạch sâu bệnh nhân sau mổ ung thư phụ khoa, D-dimer tăng cao sau mổ từ ngày thứ – điểm cắt (cut-off) Ddimer 5000 ng/ml ngày thứ sau mổ Vì vậy, bệnh nhân có liên quan đến chấn thương phẫu thuật, mức D-dimer < 500 ng/ml loại trừ thuyên tắc phổi Ddimer > 3000 ng/ml nên nghĩ đến thuyên tắc Nghiên cứu Y học phổi chụp MSCT mạch máu phổi cản quang để chẩn đốn xác định Ngồi ra, chúng tơi ghi nhận trường hợp thun tắc phổi có tình trạng tăng đông, thường gặp tăng fibrinogen (65%), thay đổi yếu tố đông máu khác tăng yếu tố VIII (35%) tăng yếu tố IX (29%); giảm yếu kháng đông thuờng gặp giảm protein C (29%) giảm antithrombin III (24%) Năm 2009, Trần Thanh Tùng cộng sự(19) nghiên cứu cắt ngang 36 bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS), thiếu antithrombin III chiếm tỷ lệ cao Năm 2011, Huỳnh Thị Thanh Trang cộng sự(5) nghiên cứu cắt ngang 130 bệnh nhân bị HKTMS thuyên tắc mạch, tăng yếu tố VIII, giảm antithrombin III protein S chiếm tỷ lệ cao Năm 2014, Phan Thanh Thăng cộng sự(14) nghiên cứu đặc điểm tăng đông 39 bệnh nhân bị HKTMS, nguyên nhân gây tăng đông gia tăng yếu tố VIII, IX thiếu hụt yếu tố antithrombin III, plasminogen, protein C Tăng đồng thời yếu tố VIII IX làm tăng nguy bị HKTMS gấp nhiều lần Năm 2014, Trần Thanh Tùng cộng sự(18) nghiên cứu cắt ngang mô tả đặc điểm tăng đông 67 bệnh nhân HKTMS, tăng yếu tố VIII, IX giảm protein C chiếm tỷ lệ cao Sự thay đổi yếu tố đông máu gây tăng đông nghiên cứu phù hợp với kết tác giả khác Tuy nhiên, nghiên cứu ghi nhận tăng fibrinogen chiếm tỷ lệ cao nhất, chưa đề cập nghiên cứu khác Việt Nam Về vị trí huyết khối gây tắc động mạch phổi MSCT, đa số trường hợp có huyết khối gây tắc nhiều nhánh động mạch phân thùy (60%) tắc khơng hồn toàn bên bênh động mạch phổi Chúng tơi khơng phát có trường hợp bị huyết khối gây tắc hoàn toàn bên động mạch phổi, nguyên nhân trường hợp thường diễn biến nặng gây đột tử nhanh khơng thể chụp MSCT để xác định chẩn đốn 95 Nghiên cứu Y học Nghiên cứu có trường hợp thuyên tắc phổi tử vong (47%) Tỷ lệ tử vong cao nhóm tắc khơng hồn toàn bên động mạch phổi (60% 50%), trường hợp tắc nhiều nhánh phân thùy có tỷ lệ tử vong thấp (40%) Nguyên nhân, tắc nhánh lớn động mạch phổi gây rối loạn huyết động nghiêm trọng, ảnh hưởng khả trao đổi oxy phổi Theo khuyến cáo chẩn đoán điều trị thuyên tắc phổi Hội tim mạch châu Âu (ESC) năm 2014, bệnh nhân thuyên tắc phổi có tụt huyết áp tâm thu 90 mmHg giảm 40 mmHg thời gian 15 phút yếu tố nguy cao liên quan đến tử vong(10) Bên cạnh đó, thang điểm đánh giá mức độ nặng TTP theo sPESI yếu tố dự báo nguy tử vong Năm 2010, Jimenez cộng sự(7) nghiên cứu đưa thang điểm sPESI đơn giản dễ áp dụng thang điểm PESI cổ điển Nghiên cứu chúng tôi, tất trường hợp TTP có sPESI lớn trường hợp tử vong có sPESI lớn Thời điểm tử vong sau bị TTP thường ngày (1 – 4,5 ngày) Các trường hợp thuyên tắc phổi điều trị enoxparine mg/kg, lần/ ngày khơng có trường hợp bị biến chứng chảy máu giảm tiểu cầu Tóm lại, chúng tơi chẩn đốn thun tắc phổi cách tiếp cận sau: bệnh nhân có thở nhanh mà khơng giải thích ngun nhân khác, D-dimer tăng cao (> 3000 ng/ml) định chụp MSCT mạch máu phổi cản quang, chẩn đoán xác định có huyết khối động mạch phổi Nếu MSCT mạch máu phổi cản quang khơng có huyết khối động mạch phổi, lâm sàng phù hợp với thuyên tắc phổi sau 24 hồi sức tích mà bệnh nhân khơng cải thiện hơ hấp, khơng có ngun nhân khác giải thích, chúng tơi chụp MSCT lần (có trường hợp phát có huyết khối sau chụp lần 2) Biện pháp dự phòng chủ yếu áp dụng vớ áp lực tĩnh 96 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 mạch liên tục Điều trị thuyên tắc phổi enoxaparin mg/kg, lần/ ngày Hạn chế nghiên cứu chưa xác định giá trị D-dimer xác để chẩn đoán TTP bệnh nhân chấn thương có liên quan phẫu thuật Phương pháp dự phòng vớ bơm áp lực phân đoạn ngắt quãng thuốc kháng đông chưa áp dụng Đây hai phương pháp dự phòng thuyên tắc tĩnh mạch sâu TTP hiệu cho bệnh nhân hồi sức ngoại KẾT LUẬN Tần suất mắc thuyên tắc phổi bệnh nhân nặng hồi sức ngoại cao (19,4/1000 trường hợp/ năm) Triệu chứng lâm sàng thuyên tắc phổi thở nhanh nhịp tim nhanh không giải thích nguyên nhân khác, kết hợp với D-dimer tăng cao (> 3000 ng/ml) Chẩn đoán xác định hình ảnh huyết khối động mạch phổi chụp MSCT Bệnh nhân hồi sức ngoại cần áp dụng dự phòng thuyên tắc tĩnh mạch sâu thuyên tắc phổi phương pháp bơm áp lực phân đoạn ngắt quãng kết hợp kháng đông khơng nguy chảy máu chấn thương sau mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, et al (2005) "Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism" Am J Respir Crit Care Med, 172 (8), 1041-1046 Cohen A T., Agnelli G., Anderson F A., et al (2007) "Venous thromboembolism (VTE) in Europe The number of VTE events and associated morbidity and mortality" Thromb Haemost, 98 (4), 756-764 Desciak M C & Martin D E (2011) "Perioperative pulmonary embolism: diagnosis and anesthetic management" J Clin Anesth, 23 (2), 153-165 Dindo D., Breitenstein S., Hahnloser D., et al (2009) "Kinetics of D-dimer after general surgery" Blood Coagul Fibrinolysis, 20 (5), 347-352 Huỳnh Thị Thanh Trang, Lê Bạch Lan, Huỳnh Nghĩa, et al (2011) "Khảo sát tăng đông bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch thuyên tắc mạch" Tạp chí y học TP HCM, 15 (4), 507514 Huỳnh Văn Ân & Ngô Văn Thành (2009) "Huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân nội khoa khoa Săn sóc đặc biệt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 10 11 12 13 14 (ICU) Bệnh viện Nhân Dân Gia Định" Tạp chí y học TP HCM, 13 (6), 127-134 Jimenez D., Aujesky D., Moores L., et al (2010) "Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism" Arch Intern Med, 170 (15), 1383-1389 Kim H J., Walcott-Sapp S., Leggett K., et al (2010) "Detection of Pulmonary Embolism in the Postoperative Orthopedic Patient Using Spiral CT Scans" HSS J, (1), 95-98 Kodama J., Seki N., Masahiro S., et al (2010) "D-dimer level as a risk factor for postoperative venous thromboembolism in Japanese women with gynecologic cancer" Ann Oncol, 21 (8), 1651-1656 Konstantinides S V (2014) "2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism" Eur Heart J, 35 (45), 3145-3146 Lê Thu Hương & Nguyễn Ngọc Thụy (2009) "Báo cáo loạt ca lâm sàng thuyên tắc phổi huyết khối chẩn đoán Bệnh viện Nhân dân Gia Định" Tạp chí y học TP HCM, 13 (6), 103-111 Menaker J, Stein DM & Scalea T M (2007) "Incidence of early pulmonary embolism after injury" J Trauma, 63 (3), 620-624 Page RB, Spott MA, Krishnamurthy S, et al (2004) "Head injury and pulmonary embolism: a retrospective report based on the Pennsylvania Trauma Outcomes study" Neurosurgery, 54 (1), 143-148; discussion 148-149 Phan Thanh Thăng, Trần Thanh Tùng & Nguyễn Trường Sơn (2014) "Khảo sát yếu tố nguy gây huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân Bệnh viện Chợ Rẫy" Tạp chí y học TP HCM, 18 (2), 539 Nghiên cứu Y học 15 16 17 18 19 Righini M, Van Es J, Den Exter PL, et al (2014) "Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study" JAMA, 311 (11), 1117-1124 Roger VL, Go A S, Lloyd-Jones DM, et al (2012) "Heart disease and stroke statistics 2012 update: a report from the American Heart Association" Circulation, 125 (1), e2-e220 Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, et al (2008) "Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)" Eur Heart J, 29 (18), 2276-2315 Trần Thanh Tùng, Nguyễn Trường Sơn & Phạm Quang Vinh (2014) "Nghiên cứu đặc điểm số yếu tố đông máu kháng đông sinh lý bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu" Tạp chí y học TP HCM, 18 (2), 96 Trần Thanh Tùng, Phan Bích Liên, Lê Phước Đậm, et al (2009) "Bước đầu nhận xét tỷ lệ yếu tố tăng đông bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu Bệnh viện Chợ Rẫy" Tạp chí y học TP HCM, 13 (1), 237 Ngày nhận báo: 20/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 25/11/2015 Ngày báo đăng: 28/04/2016 97 ... Chúng khảo sát 17 trường hợp thuyên tắc phổi hồi sức ngoại Tần suất thuyên tắc phổi bệnh nhân nặng hồi sức ngoại 19,4/1000 trường hợp/năm tần suất mắc chung hồi sức ngoại 0,6/1000 trường hợp/năm... dụng kỹ thuật chụp cắt lớp điện toán chẩn điểm thuyên tắc phổi Hồi Sức Ngoại, đoán thuyên tắc phổi Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ thuyên Bệnh viện Nhân Dân Gia Định tắc phổi chiếm khoảng 1/1000 trường hợp/ năm... hợp thuyên tắc phổi bệnh nhồi máu tim nhân xuất huyết não Hồi sức ngoại Tỷ lệ thuyên tắc phổi thay đổi theo đặc điểm Tuy nhiên báo cáo có số ca bệnh ít, bệnh lý, khu vực khả chẩn đoán Các đặc