Đặc điểm của sỏi trong gan tái phát

Nghiên cứu này nhằm mô tả những đặc điểm của sỏi trong gan tái phát với hy vọng qua đó hình thành giả thuyết về những mối liên quan giữa sỏi tái phát và một số yếu tố. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM CỦA SỎI TRONG GAN TÁI PHÁT Lê Nguyên Khôi*, Võ Ngọc Phương*, Trần Quang Huân*, Lê Minh Chí*, Nguyễn Lê Viên* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Sỏi gan chưa có phương pháp phòng ngừa tái phát hữu hiệu chế bệnh sinh nguyên nhân gây sỏi tái phát chưa xác định Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm sỏi gan tái phát với hy vọng qua hình thành giả thuyết mối liên quan sỏi tái phát số yếu tố Kết quả: 65 trường hợp sỏi gan tái phát có đặc điểm sau: Tỷ lệ sỏi tái phát tăng theo số lần can thiệp trước Tỷ lệ hẹp đường mật gan 97% Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt gan thấp (3,1%) Sỏi gan tái phát có số đặc điểm giống sỏi gan nói chung về: vị trí, đại thể, thành phần hóa học Kết luận: Sỏi gan tái phát có mối liên quan với tổn thương hẹp đường mật Việc điều trị hiệu hẹp đường mật qua phẫu thuật cắt gan có khả ngăn ngừa sỏi tái phát Từ khóa: Sỏi gan tái phát ABSTRACT THE PATTERNS OF RECURRENT HEPATOLITHIASIS Le Nguyen Khoi, Vo Ngoc Phuong, Tran Quang Huan, Le Minh Chi, Nguyen Le Vien * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 77 - 81 Background: Hepatolithiasis has not yet any method to prevent recurrence because its pathology as well as etiology has not been determined Objectives: To describe the patterns of recurrent hepatolithiasis and in hope to propose some hypothesis about the relationships of this disease and some factors Results: 65 cases of recurrent hepatolithiasis were recognized with the following patterns:- Recurrent rate increases with the number of previous interventions - Intrahepatic biliary strictures were found in 97% of cases.Recurrent rate was lowest in patients with hepatectomy - Some patterns of recurrent hepatolithiasis were similar to which of hepatolthasis in general Conclusions: Recurrent hepatolithiasis has a relation with biliary stricture So, the effective treatment of biliary stricture (particularly with hepatectomy) may prevent recurrence of hepatolithiasis Key words: Hepatolithiasis, Recurrent ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đường mật bệnh lý thường gặp Việt Nam nước khu vực châu Á(14,1) Vấn đề nan giải chưa có phương pháp hữu hiệu phòng ngừa sỏi tái phát, đặc biệt sỏi gan.Trong chế bệnh sinh sỏi, bật vai trò quan trọng * tình trạng ứ đọng mật nhiễm trùng(6,15,7) Vì thế, yếu tố xem có liên quan mật thiết với sỏi tái phát tổn thương hẹp đường mật(6,8) Hầu hết nghiên cứu ghi nhận đặc điểm cho giải pháp phòng chống tái phát cần tập trung chủ yếu vào việc xử lý hẹp đường mật(4,9,12) Tuy nhiên, việc điều trị hẹp đường mật thường không dễ thực sỏi Khoa Ngoại Tổng hợp – Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương Tác giả liên lạc: Ths.Bs Lê Nguyên Khôi ĐT: 0913746608 Email: khoithi@yahoo.com Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Cấp Cứu Trưng Vương 77 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học tái phát dù khơng có hẹp đường mật.Thật vậy, nay, nguyên nhân hẹp đường mật giả thuyết chế sỏi tái phát chưa chứng minh(2,8,10) Tại Việt nam, chủ yếu cơng trình nghiên cứu sỏi gan nói chung biện pháp xử lý sỏi(6,15).Xuất phát từ thực tế đó, câu hỏi nghiên cứu đặt là: Sỏi gan tái phát có đặc điểm gì? Để trả lời câu hỏi trên, chúng tơi thực nghiên cứu nhằm khảo sát đặc điểm sỏi gan tái phát với mong muốn đưa giả thuyết số yếu tố liên quan Mục tiêu nghiên cứu - Khảo sát đặc điểm sỏi gan tái phát, đặc điểm liên quan đến bệnh nhân đặc điểm thương tổn đường mật - Đưa nhận xét mối liên quan sỏi gan tái phát với số yếu tố khảo sát TỔNG QUAN TÀI LIỆU Sỏi gan định nghĩa sỏi đường mật bên hợp lưu hai ống gan phải trái, bệnh lý phổ biến khu vực Đông Nam Á Sỏi gan nguyên phát sỏi tạo lập đường mật gan(10), sỏi hạ phân thùy phân thùy gọi sỏi gan khu trú(13,16) Sỏi gan tái phát định nghĩa sỏi gan xuất sau lấy sỏi lần can thiệp trước ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu quan sát, mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân nhập viện hội đủ hai tiêu chuẩn: - Được chẩn đoán sỏi gan tái phát (can thiệp trước hết sỏi) - Được can thiệp nội soi lấy sỏi 78 Cỡ mẫu Để ước lượng tỷ lệ hẹp đường mật, sử dụng công thức sau: Z12−α / P (1 − P) n= = 61 d2 Với: α = 0,05 ⇒ Z(1- α/2): trị số từ phân phối chuẩn = 1,96 P: Tỉ lệ hẹp đường mật kèm sỏi gan = 0,80, theo tác giả(9,12) d = 0,10 *Như vậy, cỡ mẫu tối thiểu là: 61 Kỹ thuật thực Trước can thiệp, bệnh nhân chẩn đoán khảo sát sỏi gan lâm sàng phương tiện hình ảnh học như: siêu âm, X quang đường mật, CT, MRCP Khi can thiệp lấy sỏi, bệnh nhân nội soi đường mật, sinh thiết thương tổn đường mật, có kết hợp với X quang siêu âm Thu thập xử lý số liệu Các số liệu thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu xử lý chương trình SPSS 11.5 for Window Đánh giá kết Chúng ghi nhận đặc điểm liên quan đến bệnh nhân như: giới, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, thói quen, gia đình, tiền căn, bệnh sử,… Chúng ghi nhận đặc điểm liên quan đến sỏi như: vị trí, số lượng, đại thể, …có so sánh với đặc điểm sỏi lần can thiệp trước Chúng ghi nhận đặc điểm liên quan đến thương tổn đường mật như: hẹp, giãn, viêm, trào ngược, … sinh thiết thương tổn thấy KẾT QUẢ Qua thời gian hai năm (2009-2011), khoa Ngoại Tổng hợp tiếp nhận điều trị 65 trường hợp chẩn đoán sỏi gan tái phát, gồm 35 nữ 30 nam Phân bố tuổi giới: (Biểu đồ 1) Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Cấp Cứu Trưng Vương Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Vị trí sỏi Khơng hẹp bên Tổng 15 10 Nữ 35 Nam 30 1525 3545 5565 Biểu đồ 1: Phân bố tuổi giới Bảng 1: Số lần can thiệp lấy sỏi trước sau: (4,6) >4 (3,1) Bảng 2: Vị trí sỏi tái phát so với lần trước: Vị trí T P T + P Số BN (%) 28 (43) 10 (15,4) (6,1) P + T (4,6) bên 20 (30,7) Tổng cộng có 28 trường hợp sỏi gan T 10 trường hợp sỏi gan P tái phát giống trước Có trường hợp sỏi tái phát vị trí gan T xuất thêm sỏi gan P trường hợp sỏi tái phát gan P xuất thêm sỏi gan T Đặc điểm đại thể sỏi: hầu hết sỏi vàng nâu đen vàng (sỏi sắc tố sỏi hỗn hợp) Bảng 4: Đặc điểm đại thể sỏi Đại thể Vàng nâu Đen vàng Trắng ngà Số BN (%) 36 (55,4) 26 (40) Khác (4,6) Tổn thương hẹp sỏi tái phát: Hầu hết sỏi tái phát có tổn thương hẹp đường mật gan (Biểu đồ 2) 30 25 20 15 10 Không h pH p bên T H p bên P H p bên Biểu đồ 2: Tổn thương hẹp đường mật Bảng 5: Liên quan vị trí hẹp vị trí sỏi tái phát: Vị trí sỏi Không hẹp T P T 27 P 10 T 30 P 19 bên 13 14 Tổng 27 65 BÀN LUẬN Sỏi gan bệnh lý phức tạp với chế sinh bệnh yếu tố liên quan chưa xác định rõ ràng >75 Số lần Số BN (%) (9,2) 42 (64,6) 12 (18,5) Nghiên cứu Y học bên Tổng 28 10 Sỏi gan xuất với tần suất khơng khác hai phái lứa tuổi thay đổi(11) Qua 65 trường hợp sỏi gan tái phát, không ghi nhận khác đáng kể nam nữ Lứa tuổi gặp nhiều nghiên cứu tập trung từ 25-65 tuổi Thật vậy, sỏi gan nguyên phát châu Á thường xuất người trưởng thành đó, tuổi tăng tỷ lệ tái phát tăng theo thời gian(7,12) Số lần can thiệp lấy sỏi từ lần trở lên chiếm tỷ lệ gần tuyệt đối sỏi tái phát 97% (63/65) Phải bệnh nhân can thiệp nhiều lần mà có sỏi tái phát khả tái phát tăng? Phương pháp can thiệp lấy sỏi trước có ảnh hưởng đến tỷ lệ sỏi tái phát không? Chúng nhận thấy tỷ lệ can thiệp lấy sỏi qua mở OMC sau qua đường Kehr chiếm tỷ lệ cao 40% (26/65), qua PTBD 20% (13/65) Lý có lẽ hai phương pháp thực nhiều bệnh viện Trưng Vương Tuy vậy, lưu ý số trường hợp tái phát sau cắt gan chiếm tỷ lệ thấp (3,2%), điều nhiều tác giả khẳng định kết luận nay, phẫu thuật cắt gan phương pháp điều trị có tỷ lệ tái phát lâu dài thấp nhất(8,17) Cả hai bệnh nhân cắt gan tái phát phẫu thuật cắt phân thùy bên gan T sau nội soi lấy sỏi sót gan T qua đường Kehr Khi nội soi, phát chỗ hẹp ống gan T sỏi sót nằm đoạn ống gan T phía chỗ hẹp Thật vậy, đặc điểm hẹp đường mật sỏi tái phát thể rõ nghiên cứu với 63/65 ca (97%) Bảng mô tả liên quan vị trí Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Cấp Cứu Trưng Vương 79 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 hẹp vị trí sỏi tái phát minh họa thêm cho nhận định Đặc điểm đề cập đến hầu hết nghiên cứu sỏi tái phát(4,7,12) Về mức độ hẹp sỏi tái phát, chúng tơi có nhận xét với Lee SK: “Hẹp mức độ vừa nặng có tỷ lệ tái phát 100%”(12) Sỏi tái phát vị trí gan T chiếm ưu hẳn so với gan P (43% so với 15,4%), tiếp sau sỏi gan bên (41,4%) Chúng thiết nghĩ đặc điểm sỏi gan nói chung nhiều nghiên cứu ghi nhận khơng hẳn có liên quan đến sỏi tái phát(9,11) Cũng với nhận xét tương tự đặc điểm đại thể sỏi, đa số sỏi gan nguyên phát sỏi sắc tố sỏi hỗn hợp(15) Vì thế, tất nhiên sỏi gan tái phát mang đặc điểm (62/63, 95%) Trào ngược xem biến chứng lâu dài khó sữa chữa ERCP phẫu thuật nối mật ruột Hầu hết nghiên cứu quy cho trào ngược nguyên nhân nhiều hậu lâu dài đường mật nói chung, có sỏi tái phát Trong nghiên cứu này, chúng tơi có nhận định tỷ lệ trào ngược sau HCJ (54,5%) có lẽ có liên quan mức độ đến sỏi tái phát KẾT LUẬN Hẹp đường mật có mối liên hệ mật thiết với sỏi gan tái phát Phẫu thuật cắt gan phương pháp điều trị có khả phòng ngừa sỏi tái phát hữu hiệu Số lần can thiệp nhiều yếu tố nguy tái phát Sỏi gan nói chung sỏi tái phát có chế bệnh sinh TÀI LIỆU THAM KHẢO Qua nghiên cứu 65 trường hợp sỏi gan tái phát, ghi nhận số đặc điểm sau đây: - Tỷ lệ sỏi tái phát tăng theo số lần can thiệp trước - Tỷ lệ hẹp đường mật sỏi gan tái phát cao (97%) 10 11 12 - Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt gan thấp (3,1%) 13 - Sỏi gan tái phát có số đặc điểm giống sỏi gan nói chung về: vị trí, đại thể, thành phần hóa học 14 Từ đó, đưa số nhận xét sau: 80 Bonnel D, Liguory C, Lefebvre JF, Cornud F (2001) Traitement percutané de la lithiase intra-hépatique Gastroenterol Clin Biol; 25(6-7): 581-588 Cetta F (1996) Bile stasis due to bile duct stricture precedes, not follows, the formation of primary intrahepatic stones and plays a basic role in their pathogenesis Am J Gastroenterol; 91(11): 2451-2452 Chen CH, Huang MH, Yang JC et al (2005) Reappraisal of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for primary hepatolithiasis Surg Endosc; 19: 505-509 Chen DW, Poon RTP, Liu CL et al (2004) Immediate and long-term outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis Surgery; 135: 386-393 Cheung MT (1997) Postoperative choledochoscopic removal of intrahepatic stones via a T tube tract Br J Surg; 84: 12241228 Đỗ kim Sơn, Tơn thất Bách, Đồn Tùng, Trần đình Thơ (1996) Điều trị phẫu thuật sỏi gan Ngoại khoa; 26(1): 10-16 Fan ST, Choi TK, Lo CM et al (1991) Treatment of hepatolithiasis: Improvement of result by a systematic approach Surgery; 109: 474-480 Fan ST, Lai ECS, Wong J (1993) Hepatic resection for hepatolithiasis Arch Surg; 128(9): 1070-1074 Jan YY, Chen MF (1995) Percutaneous trans-hepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis: long-term results Gastrointest Endosc; 42(1): 1-5 Kim KH, Sung CK, Park BG et al (1998) Clinical significance of intrahepatic biliary stricture in efficacy of hepatic resection for intrahepatic stones J Hepatobiliary Pancreat Surg; 5: 303308 Kim MH, Sekijima J, Lee SP (1995) Primary intrahepaic stones Am J Gastroenterol; 90(4): 540-548 Lee SK., Seo DW, Myung SJ et al (2001) Percutaneous transhepatic cholangioscopic treatment for hepatolithiasis: an evaluation of long-term results and risk factors for recurrence Gastrointest Endosc; 53(3): 318-323 Li X, Li S, Wang Y, Tian FZ (2005) Middle and long-term clinical outcomes of patients with regional hepatolithiasis after subcutaneous tunnel and hepatocholangioplasty with utilization of the gallbladder Hepatobiliary Pancreat Dis Int,; 4: 597-599 Nguyễn Đình Hối (1997) Bệnh sỏi đường mật Việt Nam Y học TP Hồ chí Minh: 105-116 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Cấp Cứu Trưng Vương Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 15 16 Nguyễn Đình Hối cs (2005) Nghiên cứu ứng dụng tiến khoa học công nghệ chẩn đoán điều trị sớm bệnh sỏi mật Đề tài khoa học cấp nhà nước Tang LJ, Tian FZ, Cai ZH (2003) Cholecystocholedochostomy plus construction of subcutaneous cholecystic tunnel in treatment of choledocholith HBPD Int; 2: 114-116 17 18 Nghiên cứu Y học Uchiyama K, Onishi H, Tani M, Kinoshita H, Ueno M, Yamaue H (2002) Indication and procedure for treatment of hepatolithiasis Arch Surg; 137: 149-153 Vương Hùng, Nguyễn Ngọc Bích (1992) Chỉ định kết phẫu thuật nối mật-ruột kiểu Roux en Y Y học Việt Nam; 4: 25-32 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Cấp Cứu Trưng Vương 81 ... trường hợp sỏi gan P tái phát giống trước Có trường hợp sỏi tái phát vị trí gan T xuất thêm sỏi gan P trường hợp sỏi tái phát gan P xuất thêm sỏi gan T Đặc điểm đại thể sỏi: hầu hết sỏi vàng nâu... liên quan đến sỏi tái phát( 9,11) Cũng với nhận xét tương tự đặc điểm đại thể sỏi, đa số sỏi gan nguyên phát sỏi sắc tố sỏi hỗn hợp(15) Vì thế, tất nhiên sỏi gan tái phát mang đặc điểm (62/63,... sát đặc điểm sỏi gan tái phát, đặc điểm liên quan đến bệnh nhân đặc điểm thương tổn đường mật - Đưa nhận xét mối liên quan sỏi gan tái phát với số yếu tố khảo sát TỔNG QUAN TÀI LIỆU Sỏi gan định