Bài viết trình bày khảo sát các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của viêm phổi ở trẻ em do Burkholderia pseudomallei và tình trạng nhạy cảm kháng sinh của tác nhân này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học VIÊM PHỔI DO BURKHOLDERIA PSEUDOMALLEI Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Phạm Thanh Uyên*, Trần Anh Tuấn* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng điều trị viêm phổi trẻ em Burkholderia pseudomallei tình trạng nhạy cảm kháng sinh tác nhân Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu tiền cứu mô tả hàng loạt ca trường hợp viêm phổi Burkholderia pseudomallei bệnh viện Nhi Đồng từ 1/2015 đến 12/2017 Kết quả: Trong năm có trường hợp viêm phổi trẻ em Burkholderia pseudomallei nhập viện Bệnh viện Nhi Đồng (4 nam, nữ) ca bệnh người Campuchia Hầu hết thời điểm nhập viện vào mùa mưa người bệnh mắc bệnh tiếp xúc với đất nguồn nước bị nhiễm, tuổi trung bình ghi nhận 60 tháng Chỉ có trường hợp ghi nhận bệnh (thalassemia) Cả trường hợp có biểu viêm phổi cấp tính tác nhân thông thường khác: sốt, ho, thở nhanh, thở co lõm lồng ngực, ran ẩm nổ, trường hợp có suy hơ hấp kèm theo Tổn thương X quang ngực: thâm nhiễm nốt - đám mờ không đồng (6/6 ca), kén khí (4/6 ca), tràn dịch màng phổi (đa số phổi phải) (6/6 ca), xơ hóa (1/6 ca) Ghi nhận có trường hợp tổn thương dạng viêm phổi hoại tử Chẩn đoán xác định dựa vào cấy máu dịch thể dương tính với Burkholderia pseudomallei Vi khuẩn phân lập nhạy cảm hoàn toàn với ceftazidime TMP-SMX Bốn trường hợp đề kháng với nhóm Carbapenem Hai trường hợp ghi nhận nhạy cảm với Ciprofloxacin + Ticarcilin + Cefotaxim + Carbapenem Điều trị giai đoạn công kháng sinh tĩnh mạch thời gian dài thời gian có khác biệt lớn: thấp ngày (do ca bệnh tử vong), cao 45 ngày Các kháng sinh thường sử dụng giai đoạn công: ciprofloxacin, ceftazidime, meronem, imipenem, TMP-SMX thường phối hợp với vancomycin, clindamycin tất trường hợp vào viện với bệnh cảnh lâm sàng nặng kháng sinh ban đầu sử dụng theo liệu pháp xuống thang dùng kháng sinh bậc cao phổ rộng chưa phân lập tác nhân Điều trị trì kháng sinh uống với TMP-SMX sau xuất viện định trường hợp gần Ghi nhận trường hợp tái phát không điều trị tiệt trừ sau xuất viện Bệnh có tỷ lệ tử vong cao: 2/6 ca (tỷ lệ 33%) Kết luận: Viêm phổi Burkholderia pseudomallei có bệnh cảnh nặng, thường chẩn đốn chậm hình ảnh tổn thương phổi thường dễ gây nhầm lẫn với lao Cần lưu ý yếu tố dịch tễ vùng miền địa phương yếu tố nguy để gợi ý chẩn đoán Trong điều trị điều tiên cần bao gồm giai đoạn tiệt trừ giai đoạn điều trị trì kéo dài nhằm giảm tỷ lệ tử vong, tránh tái phát, tái nhập viện Từ khóa: Melioidosis, B pseudomallei, Pneumonia, Bacteremia ABSTRACT PNEUMONIA DUE TO BURKHOLDERIA PSEUDOMALLEI IN CHILDREN AT THE CHILDREN’S HOSPITAL Pham Thanh Uyen, Tran Anh Tuan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 4- 2018: 49 – 54 Objectives: Determine the epidemiological, clinical, paraclinical and treatment characteristics of pneumonia due to Burkholderia pseudomallei and status of antibiotic susceptibility of Burkholderia pseudomallei to antibiotics * Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: BS Phạm Thanh Uyên, Chuyên Đề Nhi Khoa ĐT: 0938230212, Email: phamthanhuyen2106@gmail.com 49 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 recommended for treatment Methods: Case series of pneumonia due to Burkholderia pseudomallei patients admitted to the Children’s Hospital 1, Ho Chi Minh City, Viet Nam from January 2015 to December 2017 Results: There were patients (4 males, females) (median age: 60 months) admitted for pneumonia due to Burkholderia pseudomallei The definitive diagnosis was confirmed by lung infiltrations on the chest radiographies and the positive blood or body fluids (sputum, joint fluid, ) of Burkholderia pseudomallei 4/6 children were under years old Almost were hospitalized in rainy season Three children came from Cambodia One cases had underlying disease (beta thalassemia) All cases had typical clinical presentation of acute pneumonia (fever, cough, tachypnea, use of accessory respiratory muscles, moist rales, dry rales), 5/6 cases had respiratory failure 5/6 children (83.3%) had septicemia Other clinical appearances included skin abscesses (40%), soft tissue abscesses (60%), and septic arthritis (16.7%) The chest radiographies findings vary widely: node-patchy consolidation (6/6 cases), and especiallypneumatocele (4/6 cases), pleural effusion (almost right lung) (6/6 cases), fibrosis (1/6 cases) Necrotizing pneumonia was found in 3/6 children Burkholderia pseudomallei were completely sensitive to ceftazidime and TMP-SMX Two cases were sensitive to ciprofloxacin, ticarcilin, cefotaxim, carbapenem Especially, the resistance to carbapeneme were found in 4/6 children These children had a prolonged hospital stay: median LOS was 27 days (range: 3-45 days) Commonly used antibiotics: ciprofloxacin, ceftazidime, meronem, imipenem, TMP-SMX One case relapsed of this disease without subsequent eradication therapy (TMP-SMX) was noted after being discharged from hospital During hospitalization, 33% of the patients died (2/6 cases) Conclusions: Melioidosis represent an important cause of morbidity, mortality, and fatal communityacquiredbacteremic pneumonia This disease could be suspected when patients presenting with appropriate epidemiological and exposed factors The recommend for treatments need both long term initial intensive therapy and subsequent eradication therapy in order to have better treatment and avoid the recurrent of the disease Key words: Melioidosis, B Pseudomallei, Pneumonia, Bacteremia ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng Burkholderia pseudomallei tử vong Mục tiêu nghiên cứu gọi bệnh Whitemore Vi khuẩn Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, Burkholderia pseudomallei vi khuẩn Gram âm cận lâm sàng điều trị viêm phổi trẻ em hiếu khí di động, sống nội bào Bệnh thường gặp Burkholderia pseudomallei tình trạng nhạy nước Đơng Nam Á miền bắc Úc Ở nước cảm kháng sinh tác nhân ta, bệnh xuất lẻ tẻ chưa có nhiều ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU nghiên cứu nhi bệnh lý đặc biệt khuẩn huyết viêm phổi, chẩn đoán Nghiên cứu hồi cứu tiền cứu mô tả hàng loạt ca trường hợp viêm phổi Burkholderia pseudomallei Bệnh viện Nhi Đồng từ 1/2015 đến 12/2017 bệnh thường chậm chờ kết phân lập vi Tiêu chuẩn nhận vào Bệnh thường diễn tiến nhanh, tổn thương nhiều quan thường gặp nhiễm trùng Do đó, việc chẩn đốn sớm dự đốn X quang phổi: có tổn thương việc lựa chọn kháng sinh thích hợp Cấy máu dịch thể dương tính với Burkholderia pseudomallei trường hợp viêm phổi nặng nhằm cải thiện tỷ lệ Biến số thu thập bệnh án mẫu, ban đầu loại vi khuẩn giúp cho 50 Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 ghi nhận đặc điểm: dịch tễ học, tiền căn, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị bệnh Nghiên cứu Y học Đặc điểm cận lâm sàng KẾT QUẢ Đa số có biểu tình trạng nhiễm trùng tồn thân cận lâm sàng Đặc điểm dịch tễ học Bảng 2: Xét nghiệm tình trạng nhiễm trùng Nghiên cứu chúng tơi thực ghi nhận trường hợp thỏa tiêu chuẩn Trong trường hợp ghi nhận có: nam nữ Tỷ lệ nam/nữ = 2:1 Phân bố theo tuổi: tuổi nhỏ ghi nhận 11 tháng lớn 12 tuổi chẩn đoán bệnh Địa phương cư ngự: trường hợp đến từ Campuchia, trường hợp lại đến từ tỉnh Gia Lai, Khánh Hòa quận Tân Phú TP Hồ Chí Minh Cả trường hợp nhập viện vào mùa mưa năm Bệnh nền: ghi nhận trường hợp có bệnh kèm theo (thalassemia), khơng địa suy dinh dưỡng Không ghi nhận tiền bất thường sản khoa trước sau sanh Đặc điểm lâm sàng Cả trường họp có biểu viêm phổi cấp tính tác nhân thơng thường khác: sốt, ho, thở nhanh, thở co lõm lồng ngực, ran ẩm nổ, trường hợp có suy hơ hấp kèm theo cần hỗ trợ hô hấp (tỷ lệ 83,33%), Không ghi nhận trường hợp sốt kéo dài nhập viện Bảng 1: Tổn thương quan khác kèm (do Burkholderia pseudomallei) Tổn thương kèm Nhiễm trùng huyết Nhọt da Áp xe sâu Số trường hợp Viêm khớp mủ Không tổn thương phối hợp Tổn thương Burkholderia pseudomallei đồng phối hợp chủ yếu nhiễm trùng huyết (tỷ lệ 83,33%) không ghi nhận trường hợp có viêm phổi đơn bệnh cảnh nhiễm Burkholderia pseudomallei Chuyên Đề Nhi Khoa Xét nghiệm Bạch cầu > 15.000/mm3 CRP > 20 mg/dl Cấy máu + Cấy dịch mủ khớp + Số trường hợp 5 Bảng 3: Hình ảnh X quang phổi Hình ảnh X quang Thâm nhiễm nốt - đám mờ khơng đồng Kén + bóng khí Tràn dịch màng phổi Xơ hóa Số trường hợp 6 Ghi nhận có trường hợp tổn thương dạng viêm phổi hoại tử gợi ý phim X quang Hình ảnh tràn dịch màng phổi gặp tất trường hợp, đa số bên phải Điều trị Điều trị giai đoạn công kháng sinh tĩnh mạch thời gian dài thời gian có khác biệt lớn: thấp ngày, cao 45 ngày Điều trị trì kháng sinh uống với TMP-SMX sau xuất viện định trường hợp gần Ghi nhận trường hợp tái phát không điều trị tiệt trừ sau xuất viện Tỷ lệ tái phát 16,66 % Bảng 4: Đặc điểm điều trị Stt Thời gian công (ngày) Điều trị tiệt trừ 32 24 3 27 + 45 + Tái phát Không rõ + Không rõ Không rõ - Điều trị giai đoạn công kháng sinh tĩnh mạch thời gian dài thời gian có khác biệt lớn: thấp ngày, cao 45 ngày Điều trị trì kháng sinh uống với TMP-SMX sau xuất viện định trường hợp gần Ghi nhận trường hợp tái phát không điều trị tiệt trừ sau xuất viện Tỷ lệ tái phát 16,66 % 51 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Bảng 5: Các kháng sinh sử dụng thời gian nằm viện Tên kháng sinh Số ca Cefotaxime Gentamycin Ceftazidime Metronidazole Cipofloxacin Pefloxacin Imipenem Meropenem Vancomycin Amphotericin Bactrim Clindamycin 4 Bảng 6: Kết điều trị Kết Xuất viện Bệnh nặng xin Số trường hợp Tỷ lệ (%) 66,66 16,66 Tử vong 16,68 Bệnh có tỷ lệ tử vong cao: 2/6 ca (tỷ lệ 33%) Kết tính nhạy cảm kháng sinh vi khuẩn Burkholderia pseudomallei Bảng 7: Kết cấy máu kháng sinh nhạy cảm với Burkholderia pseudomallei Số ca Cefotaxime Ceftazidime Cipofloxacin Imipenem Meropenem Colistin Bactrim Ticarcilin 1 Vi khuẩn phân lập đa số nhạy cảm hoàn toàn với ceftazidime TMP-SMX Hai trường hợp nhạy cảm với nhóm carbapenem Hai trường hợp ghi nhận nhạy cảm với ciprofloxacin + ticarcillin + cefotaxim Bảng 8: Tính nhạy cảm kháng sinh mủ dịch khớp vi khuẩn Burkholderia pseudomallei Ceftazidime Cipofloxacin S + + Kết cấy mủ nhạy cảm với ceftazidime ciprofloxacin 52 BÀN LUẬN Burkholderia pseudomallei gọi trực khuẩn Whitemore, chất trực khuẩn Gram âm, hiếu khí, di động, thích sống nội bào Vi khuẩn sống đất cát vùng nước tù đọng khu vục Đông Nam Á Bắc Úc Người bệnh mắc bệnh tiếp xúc với đất nguồn nước bị ô nhiễm nên bệnh hay phổ biến vào mùa mưa Nhiễm Burkholderia pseudomallei thường xảy địa suy giảm miễn dịch, thalassemia, suy thận mạn, xơ gan(2,3) Trong trường hợp ghi nhận bệnh nhân có địa thalassemia Bên cạnh đó, tỷ lệ trường hợp khơng tìm thấy bệnh thấp nhiều so với nghiên cứu đến từ Campuchia Thái Lan(4,6) Về mức độ phổ biến bệnh, kết nghiên cứu cho thấy số trường hợp mắc gần năm Bệnh viện Nhi Đồng tương đối khoảng ca Hầu hết trường hợp tổn thương phổi Burkholderia pseudomallei ghi nhận tuổi, nghiên cứu Yes Pagnarith(6) tuổi trung bình 7,8, ngược lại với nghiên cứu chúng tơi tuổi trung bình khoảng 60 tháng, trường hợp tuổi Trong số bệnh nhân nghiên cứu, nam chiếm ưu (tỷ lệ nam: nữ = 1:2) tương tự nghiên cứu giới(2,4,5,6) Tất trường hợp nhập viện với bệnh cảnh lâm sàng tương tự trường hợp viêm phổi cấp tính khác sốt, ho, thở nhanh, thở co lõm lồng ngực, ran ẩm nổ Tuy nhiên dấu hiệu điểm gợi ý tác nhân viêm phổi gây bệnh tổn thương quan khác kèm(4), trường hợp ghi nhận tổn thương kèm: nhiễm trùng huyết (5/6 ca), áp xe sâu (3/6 ca), viêm khớp mủ (1/6 ca) Đa số trường hợp viêm phổi kèm nhiễm trùng huyết Suy hô hấp chiếm tỷ lệ cao nghiên cứu chúng ta, 5/6 ca gần đến 85% trường hợp viêm phổi Đặc điểm lâm sàng viêm phổi gặp dạng cấp, tối cấp, mãn giống lao X quang thường dạng thâm nhiễm nốt Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 dễ nhầm lẫn với tổn thương tụ cầu lao(2) Trong trường hợp cho hình ảnh đa dạng: thâm nhiễm nốt, hình ảnh tổn thương hoại tử, tràn dịch, dễ nhầm lẫn với tác nhân tụ cầu, lao Về sau hầu hết trường hợp chụp lại X quang phổi trước xuất viện cho hình ảnh kén khí + xơ hóa khu trú di chứng Tỷ lệ tử vong cao 25 - 76%, tỷ lệ tái phát cao vi khuẩn sống nội bào(2,3) Trong trường hợp 33% Vi khuẩn có tính kháng nội với nhiều loại kháng sinh cephalosporin hệ 2, penicilline, macrolides, aminoglycoside colistin nhạy cảm hoàn tồn với cephalosporin hệ 3, nhóm carbapenem, chloramphenicol, tetracycline, TMP-SMX Tương tự trường hợp ghi nhận được(1,2,3,4) Tuy nhiên ghi nhận điều đặc biệt có ca kháng với carbapenem lại nhạy với kháng sinh khác phổ thấp như: ceftazidime, ciprofloxacin Như vậy, nghiên cứu tình hình nhạy cảm với kháng sinh khuyến cáo tốt Về điều trị giai đoạn cơng: ceftazidime imepenem meropenem 10-14 ngày phối hợp với TMP-SMX Trong trường hợp tất trường hợp vào viện với bệnh cảnh lâm sàng nặng tổn thương đa quan kháng sinh sử dụng theo liệu pháp xuống thang sử dụng kháng sinh bậc cao đánh bao vây chưa phân lập tác nhân Sau phân lập tác nhân Burkholderia pseudomallei có trường hợp phối hợp TMP-SMX lộ trình điều trị chưa mạnh dạn ngưng nhóm kháng sinh phủ gram dương đơn thuần: vancomycin, clindamycin Thời gian điều trị công thường kéo dài 14 ngày có biến thiên lớn thời gian trường hợp ngày ca bệnh tử vong Ghi nhận trường hợp với thời gian điều trị công kháng sinh đường tĩnh mạch ngày cho kết điều trị tốt bệnh nhân xuất viện với kết cấy máu lại âm tính Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học Bản thân vi khuẩn Burkholderia pseudomallei sống nội bào nên tỷ lệ tái phát cao Trong giai đoạn thải trừ khuyến cáo TMP-SMX phối hợp doxycylin amoxicillin/clavulanic acid vòng 20 tuần(4) Trong nghiên cứu chúng tơi, điều trị trì kháng sinh uống với TMP-SMX sau xuất viện định trường hợp Ghi nhận trường hợp tái phát không điều trị tiệt trừ sau xuất viện Tỷ lệ tái phát 16,6 % Hai trường hợp gần năm 2017, sử dụng phối hợp ceftazidime + meropenem + TMP-SMX uống với thời gian điều trị công >= 30 ngày cho kết cấy máu âm tính lần trước xuất viện chứng minh hiệu việc điều trị với phương pháp phối hợp kháng sinh sau xuất viện tái khám diễn tiễn bệnh tốt với sử dụng đơn độc TMP-SMX giai đoạn thải trừ nhằm đảm bảo tiệt bệnh Chẩn đoán viêm phổi trẻ em Burkholderia pseudomallei dựa vào yếu tố dịch tễ lâm sàng trước có kết cấy phân lập vi khuẩnnày khó Trong nghiên cứu tất trường hợp chuyển viện trước từ sở y tế khác khơng tìm tác nhân 100% trường hợp chẩn đoán dựa vào phân lập vi sinh với cấy máu dương 5/6 ca, cấy mủ dịch khớp 1/6 ca Nhiều tác giả vùng dịch tễ cho chẩn đốn bệnh melioidosis Burkholderia pseudomallei thật khó dựa vào yếu tố nguy cơ, dịch tễ lâm sàng(4,7), vấn đề chẩn đoán bệnh lý Việt Nam thật khó khăn bệnh xem gặp đặc biệt nhi khoa, hiểu biết bệnh lý giúp ích nhiều cứu sống nhiều bệnh nhân melioidosis KẾT LUẬN Viêm phổi Burkholderia pseudomallei có bệnh cảnh nặng, thường chẩn đốn chậm hình ảnh tổn thương phổi thường dễ gây nhầm lẫn với lao Cần lưu ý yếu tố dịch tễ vùng miền địa phương yếu tố nguy để gợi 53 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 ý chẩn đoán Trong điều trị điều tiên cần bao gồm giai đoạn tiệt trừ 20 tuần giai đoạn điều trị trì kéo dài nhằm giảm tỷ lệ tử vong, tránh tái phát, tái nhập viện TÀI LIỆU THAM KHẢO 54 Cheng AC et al (2004) Outcomes of patients with melioidosis treated with meropenem Antimicrobial agents and chemotherapy, 1763-653 Currie B et al (2017) Epidermiology, pathogenesis, clinical manifestations and diagnosis of melioidosis Uptodate 2017 Esters DM et al., (2010) Present and future therapeutic strategies for melioidosis and glanders Expert Rev Anti Infect Ther, 8(3): 325-38 Limmathurotsakul D, Wongratanacheewin S, Teerawattanasook N, Wongsuvan G, Chaisuksant S et al (2010), "Increasing incidence of human melioidosis in Northeast Thailand" Am J Trop Med Hyg, 82(6), pp 1113-7 Pagnarith Y, Thaipadungpanit VKJ, Wuthiekanun V, Amornchai P, Sin L, N.P Day N.P (2010) Sharon J Peacock Emergence of Pediatric Melioidosis in Siem Reap, Cambodia The American Society of Tropical Medicine and Hygene, pp 1106– 1112 Wiersinga WJ, Currie BJ and Peacock SJ (2012) Melioidosis N Engl J Med; 367:1035-44 Yee KC, Lee MK, Chua CT, Puthucheary SD (1988), "Melioidosis, the great mimicker: a report of 10 cases from Malaysia" J Trop Med Hyg, 91(5), pp 249-54 Ngày nhận báo: 14/06/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 14/07/2018 Ngày báo đăng: 30/08/2018 Chuyên Đề Nhi Khoa ... trường hợp viêm phổi Burkholderia pseudomallei Bệnh viện Nhi Đồng từ 1/ 2 015 đến 12 /2 017 bệnh thường chậm chờ kết phân lập vi Tiêu chuẩn nhận vào Bệnh thường diễn tiến nhanh, tổn thương nhi u quan... chẩn đốn bệnh lý Việt Nam thật khó khăn bệnh xem gặp đặc biệt nhi khoa, hiểu biết bệnh lý giúp ích nhi u cứu sống nhi u bệnh nhân melioidosis KẾT LUẬN Viêm phổi Burkholderia pseudomallei có bệnh. .. thương Burkholderia pseudomallei đồng phối hợp chủ yếu nhi m trùng huyết (tỷ lệ 83,33%) khơng ghi nhận trường hợp có viêm phổi đơn bệnh cảnh nhi m Burkholderia pseudomallei Chuyên Đề Nhi Khoa Xét nghiệm