Hiệu quả ngắn hạn của bài giảng “phương pháp vận dụng thông tin trong chẩn đoán lâm sàng” ở sinh viên Y5 – Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Đánh giá hiệu quả bài giảng “phương pháp vận dụng thông tin trong chẩn đoán lâm sàng” ở sinh viên y khoa năm 5 tại trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học HIỆU QUẢ NGẮN HẠN CỦA BÀI GIẢNG “PHƯƠNG PHÁP VẬN DỤNG THƠNG TIN TRONG CHẨN ĐỐN LÂM SÀNG” Ở SINH VIÊN Y5 – ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH Nguyễn Thị Bích Duyên*, Võ Ngọc Thủy Tiên*, Võ Thành Liêm* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phát triển kỹ biện luận lâm sàng đào tạo y khoa nhận quan tâm nhiều quốc gia phát triển Nội dung giới thiệu vào Việt Nam cần đánh giá phù hợp Mục tiêu: Đánh giá hiệu giảng “phương pháp vận dụng thơng tin chẩn đốn lâm sàng” sinh viên y khoa năm trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Phương pháp nghiên cứu: Can thiệp bắt chéo với nhóm chứng tự thân Sử dụng tình lâm sàng giả định với nhóm thơng tin, với 11 giả thuyết chẩn đoán khác Bài giảng phương pháp luận giới thiệu lượng giá hiệu ngắn hạn Kết quả: Có 101 sinh viên tham gia Kết cho thấy sinh viên tập trung sử dụng thơng tin nhóm chế bệnh sinh diễn tiến bệnh để chẩn đốn; nhóm thơng tin dịch tễ người bệnh sử dụng Sinh viên bị ảnh hưởng thơng tin vơ ích thơng tin gây nhiễu dẫn đến sai chẩn đoán Bài giảng chứng minh nâng cao khả phát thông tin gây nhiễu lại làm xấu khả sử dụng thơng tin dịch tễ Kết luận: Góp phần mô tả đặc điểm vận dụng thông tin sinh viên, đồng thời khẳng định vai trò giảng phương pháp luận Từ khóa: thơng tin vơ ích, thông tin gây nhiễu, phương pháp luận ABSTRACT INTRODUCTION OF CLINICAL REASONING THEORY APPLIED IN INTERNSHIP FOR 5TH YEAR MEDICAL STUDENTS AT PHAM NGOC THACH MEDICAL UNIVERSITY Nguyen Thi Bich Duyen, Vo Ngoc Thuy Tien, Vo Thanh Liem * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 3- 2019: 313-321 Background: Clinical reasoning is considered as one of key competencies of medical training in developed countries The theory of clinical reasoning has recently been introduced in Vietnam However, research in this field is still in need Objective: To assess the effective of “Application of clinical reasoning theory in clinical practice” for 5th year medical students at Pham Ngoc Thach medical university Methodology: An interventional crossover-study with self-control group We used clinical scenarios, with examples of information groups for each scenario, students were asked to a multi-choice game with 11 different diagnostical hypotheses for each new set of information Results: 101 students participated The results show that student focused mainly on over using the knowledge of pathophysiological mechanisms and the natural course of disease to conduct their clinical reasoning Otherwise the patient’s enabling conditions was underused in diagnosis by student Further, the useless information and confounding information still effected strongly the student’s reasoning which explains the *Bộ mơn Y học Gia Đình, Trường Đại học Y khoa, Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: TS.BS Võ Thành Liêm ĐT: 093214893 Email: thanhliem.vo@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 313 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 important error interferences in the diagnosis The lecture showed a short-term improvement of students’ ability to detect confounding informations but worsen their ability to use patient’s enabling conditions Conclusion: Study showed out how medical students use clinical data on their diagnosis and supported the future development of clinical reasoning training Keywords: useless information, confounding information, clinical reasoning training thiếu thông tin định hướng phát triển môn ĐẶT VẤN ĐỀ học Trong bối cảnh đó, chúng tơi thực Tư lý luận định nghĩa tiến nghiên cứu đánh giá hiệu giảng trình giải vấn đề sở tư phản phương pháp vận dụng thông tin biện biện mối tương quan với bối cảnh, phương luận lâm sàng, nằm loạt phương thức giải kiến thức(11,14) Trong thực pháp luận y khoa, nhóm đối tượng sinh hành y khoa, khả tư thể qua viên y khoa năm trường Đại Học Y Khoa việc thực hiệu chẩn đoán bệnh theo Phạm Ngọc Thạch nghĩa hẹp thực định lâm sàng PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU phù hợp theo nghĩa rộng Khả dựa vào lực tự nhiên sẳn có - thiên Mơ hình nghiên cứu phú Mà quan trọng kỹ cần trao Theo y văn, thơng tin giúp chẩn đốn lâm dồi, phát triển thơng qua đào tạo thích hợp, có sàng (illness cripts, sau sử dụng vắn tắt tảng kiến thức thực hành bản(1) thơng tin) chia thành nhóm chính: Việc phát triển lực biện luận lâm sàng nhận quan tâm sư phạm y học từ thập niên vừa qua(10) Trong đó, phương pháp luận lâm sàng xem kỹ tảng người thực hành lâm sàng; đưa vào giảng dạy nhiều trường đại học y khoa giới; sử dụng tiêu chí đánh giá chất lượng đào tạo chuẩn hành nghề chuyên môn(5,10) Các nghiên cứu hiệu việc giới thiệu chương trình học phương pháp luận lâm sàng giúp cải thiện chất lượng đầu ra(4,5), phát triển kỹ giải vấn đề lâm sàng(9) hướng đến nâng cao chất lượng đào tạo y khoa(1,3,13) Tại Việt Nam, việc phát triển kỹ biện luận lâm sàng cho sinh viên y khoa thực lồng ghép thông qua việc phân tích ca bệnh chưa có chương trình học hồn chỉnh mặt phương pháp luận Tại Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, thời gian qua, giảng phương pháp luận giới thiệu phần vào chương trình đào tạo đại học sau đại học, góp phần xây dựng lực cho sinh viên-học viên Tuy nhiên, nghiên cứu phương pháp luận chưa nhiều, đưa đến 314 đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng, đặc điểm liên quan đến dịch tễ người bệnh, đặc điểm liên quan đến chế bệnh sinh đặc điểm liên quan đến diễn tiến bệnh(6,7) Việc phân loại chưa bao qt nhóm thơng tin khơng giúp cho chẩn đốn Do vậy, nghiên cứu này, chúng tơi bổ sung thêm nhóm thơng tin khác: thơng tin khơng giúp ích chẩn đốn (khơng có vai trò thay đổi định chẩn đốn) thơng tin gây nhiễu (làm thay đổi định chẩn đoán theo hướng lệch xa chẩn đoán đúng) Để đánh giá khả vận dụng thông tin sinh viên, sử dụng tình lâm sàng giả định tượng trưng với danh sách chẩn đốn định Theo đó, thông tin giới thiệu theo thứ tự bước (Bảng 1) Tương ứng với bước, với xuất thông tin mới, sinh viên yêu cầu cho ý kiến chọn/khơng chọn với chẩn đốn (cùng lúc có nhiều chẩn đốn chọn) Ý kiến đánh giá sinh viên ghi nhận sau bước họ thay đổi lại ý kiến đánh giá trước Mức độ vận dụng thơng tin vào chẩn đốn đánh giá thông qua việc ghi nhận thay Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 đổi ý kiến-chẩn đốn bước (từ chọn chuyển thành khơng chọn ngược lại) Tổng số ý kiến thay đổi ghi nhận tương ứng cho người Sự thay đổi ý kiến nhiều bước cho thấy mức độ ảnh hưởng-vận dụng thơng tin bước nhiều Để đánh giá mức độ ảnh hưởng giảng phương pháp luận lên việc vận dụng thông tin chẩn đốn, chúng tơi sử dụng mơ hình nghiên cứu can thiệp đánh giá so sánh trước-sau với nhóm chứng tự thân Bài giảng có nội dung tập trung vào chủ đề chính: 1-giới thiệu khái quát hóa tầm quan trọng nghiên cứu phương pháp luận củng cố lực chẩn đoán bệnh, 2- nhóm thơng tin sử dụng chẩn đốn lâm sàng phân theo mơ hình nhóm(6) nhóm mở rộng Bài giảng báo cáo viên khơng đề cập bệnh lý cụ thể, không liên quan đến tình lâm sàng giả định phần lượng giá Thời lượng báo cáo giảng 60 phút Để loại bỏ yếu tố gây nhiễu liên quan đến tình lâm sàng, chúng tơi sử dụng mơ hình nghiên cứu chéo crossover-study (Lược đồ 1) Các yếu tố ảnh hưởng đến khả vận dụng thông tin sinh viên nghiên cứu khái qt hóa (Lược đồ 2) Với mơ hình phân tích này, chúng tơi tách phần thơng tin liên quan đến lực vận dụng thông tin sinh viên hiệu giảng Cách thức thực Sinh viên khoa y năm hệ qui bác sĩ đa khoa niên khóa 2012-2017 mời tham gia nghiên cứu cách tự nguyện Mẫu khảo sát 100 sinh viên đến đăng ký Mỗi sinh viên nhận 50.000 đồng bồi dưỡng cho việc tham gia khảo sát Kinh phí nghiên cứu trích từ quĩ hỗ trợ nghiên cứu Viện hàn lâm nghiên cứu đào tạo chuyên sâu Hội đồng đại học phát triển - vương quốc Bỉ (Académie de Recherche et d’Enseignement supérieur - Commission Universitaire pour le Développement) Nghiên cứu Y học Mẫu khảo sát phân ngẫu nhiên đơn thành nhóm Cả hai nhóm tham gia cho ý kiến chẩn đốn với tình lâm sàng tương ứng, sau theo dõi giảng tham gia cho ý kiến lần cho tình lâm sàng hốn chuyển (Lược đồ 1) Mỗi tình có bước thực Ứng với bước có thơng tin giới thiệu thêm Sinh viên cho ý kiến chọn/không chọn chẩn đoán tương ứng với danh sách gợi ý Các ý kiến ghi nhận hiệu chỉnh thông qua biểu mẫu khảo sát trực tuyến Google form Bảng 1: Thông tin thứ tự giới thiệu tương ứng với tình Bước nhóm thơng tin Lâm sàng – cận lâm sàng B1 = Diễn tiến bệnh B2 = Dịch tễ người bệnh B3 = Cơ chế bệnh sinh B4 = Thông tin vô ích B5 = Thơng tin gây nhiễu Tình ho (A) Có bị ho Tình đau đầu (B) Có đau đầu Từ ngày Tái xuất nhiều lần BN nữ, 57 tuổi BN nam, 74 tuổi Kèm sốt Đau nhiều vùng chẩm – đỉnh Nhà có ni chim Gia đình khơng ghi nhận lạ X quang phổi có Đang điều trị thuốc bóng tim to tăng huyết áp Phân tích số liệu Ứng với bước thêm thơng tin, có 11 giả thuyết chẩn đốn khác Từng giả thuyết chẩn đốn có kết “chọn” “không chọn” Điều quan tâm nghiên cứu xem xét thay đổi ý kiến trước sau có thơng tin Do có 11 khả trả lời, có tối đa 11 khả thay đổi ý kiến Nếu n số ý kiến thay đổi bước Chỉ số tuân theo qui luận phân phối nhị thức (binomial) với tham số với π xác suất nhị thức thay đổi ý kiến N=11 tương ứng với 11 giả thuyết chẩn đốn Trong đó, π xác suất nên có giá trị phân bố khoảng từ 0-1 Chỉ số thay đổi tương ứng với yếu tố ảnh hưởng tương ứng với tình i (A B) thơng tin j (6 nhóm thơng tin) Do khái qt hóa phương Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 315 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 đánh giá trước sau can thiệp, có lúc phương trình hồi qui: trình hồi qui thành: Nhóm làm tình A trước: f(A,j) Trong ß đại diện cho tham số yếu tố độc lập can thiệp vào định giảng lực thân sinh viên Do lực thân sinh viên mang tính ngẫu nhiên nên phân tích hình thức biến số ngẫu nhiên (random factor) Do có nhóm can thiệp theo mơ hình chéo phối hợp với Nhóm làm tình B sau can thiệp: f(B,j, ßcan thiệp) Nhóm làm tình B trước: f(B,j) Nhóm làm tình A sau can thiệp: f(A,j, ßcan thiệp) Lược đồ 1: Mơ hình nghiên cứu chéo bắt cặp đánh giá trước – sau can thiệp (crossover-study) A tình ho, B tình đau đầu Lược đồ 2: Các yếu tố ảnh hưởng đến vận dụng thông tin định chẩn đốn 316 Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Các phép kiểm thống kê thường qui thực chương trình SPSS phiên 22.0 Để phân tích đồng thời biến số độc lập biến số ngẫu nhiên, sử dụng cách tiếp cận Bayesian với kỹ thuật Markov chain Monte Carlo (MCMC) Các thông tin chi tiết phương pháp mô tả nhiều tài liệu khác nhau(8,12) Phương trình hồi qui kỹ thuật MCMC lập trình chương trình Winbugs(8) 5000 vòng lặp để thiết lập thơng số (burn-out phase) Kết tính tốn 20000 vòng lặp dùng để ước lượng giá trị thơng số phương trình Để đảm bảo tính độc lập giá trị tính tốn, chúng tơi lưu trữ kết sau 10 vòng tính tốn Nội dung chi tiết phương trình thơng số giới thiệu phần phụ lục Ngưỡng có ý nghĩa thống kê α = 0,05 Phép kiểm thống kê sử dụng test Z phân bố bình thường KẾT QUẢ Nghiên cứu Y học liệu phân tích bao gồm 101 sinh viên (50 nhóm 1, 51 nhóm 2) Các Bảng trình bày tỷ lệ cho ý kiến chọn chẩn đoán tương ứng với thơng tin bước cho nhóm Nhận định chung cho thấy ban đầu số ý kiến chọn rải cho chẩn đốn, khơng mang tính phân biệt Sau cung cấp thơng tin, số ý kiến bắt đầu thay đổi hội tụ dần số chẩn đoán định Sau phân tích phương trình hồi qui, chúng tơi tính số π xác suất nhị thức mức độ thay đổi ý kiến sinh viên, tương ứng với mức độ ảnh hưởng thơng tin lên chẩn đốn (Bảng 4) Với nhóm thơng tin giúp chẩn đốn, riêng nhóm thơng tin lâm sàng – cận lâm sàng thông tin cung cấp ban đầu nên khơng thể phân tích thay đổi ý kiến nhóm thơng tin lại ghi nhận có vai trò ảnh hưởng làm thay đổi định chẩn đốn sinh viên Trong nhóm chế bệnh sinh có mức độ ảnh hưởng cao với xác suất nhị thức 0,265 tình ho 0,234 tình đau đầu Tổng cộng có 103 sinh viên Y5 tham gia nghiên cứu Số liệu thu thập có trường hợp trả lời thiếu thông tin nhiều đợt khảo sát sau giảng, nên bị loại trừ khỏi mẫu Do số Bảng 2: Tỷ lệ % chọn chẩn đoán tương ứng với thông tin giới thiệu bước nhóm (50 sinh viên) A: Trước giảng viêm phổi viêm lao phổi COPD Ung Tăng phế thư áp quản phổi phổi B.1 92,0 100,0 100,0 94,0 80,0 48,0 B.2 88,0 96,0 46,0 44,0 28,0 28,0 B.3 98,0 80,0 62,0 84,0 74,0 42,0 B.4 100,0 74,0 62,0 40,0 34,0 4,0 B.5 86,0 70,0 34,0 38,0 18,0 6,0 B.6 68,0 44,0 28,0 52,0 22,0 40,0 B: Sau Đau đầu Đau Đau đầu Đau Tăng Tăng giảng căng đầu migrain đầu huyết nhãn cluster horton áp áp B.1 94,0 92,0 94,0 86,0 94,0 86,0 B.2 46,0 58,0 82,0 46,0 70,0 36,0 B.3 48,0 44,0 88,0 38,0 76,0 30,0 B.4 30,0 24,0 66,0 12,0 42,0 14,0 B.5 28,0 18,0 58,0 12,0 44,0 6,0 B.6 24,0 14,0 48,0 10,0 72,0 6,0 Hen Trào ngược Viêm phế dày thực quản màng quản phổi 76,0 90,0 60,0 56,0 78,0 60,0 46,0 70,0 56,0 6,0 12,0 62,0 54,0 10,0 42,0 28,0 6,0 24,0 Viêm viêm xoang U não màng não 92,0 94,0 92,0 8,0 80,0 78,0 10,0 72,0 64,0 12,0 22,0 48,0 8,0 20,0 46,0 2,0 12,0 36,0 Suy tim Tâm lý 68,0 38,0 72,0 14,0 14,0 78,0 Viêm thần kinh tam thoa 86,0 32,0 34,0 20,0 12,0 10,0 92,0 76,0 60,0 16,0 12,0 16,0 Thối hóa cột sống cổ 76,0 72,0 68,0 28,0 32,0 20,0 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 317 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Bảng 3: Tỷ lệ % chọn chẩn đốn tương ứng với thơng tin giới thiệu bước nhóm (51 sinh viên) B: Trước Đau đầu giảng căng B.1 B.2 B.3 B.4 B.5 B.6 A: Sau giảng 89,8 61,2 53,0 38,8 36,7 28,6 viêm phổi B.1 B.2 B.3 B.4 B.5 B.6 95,9 87,7 93,8 97,9 93,8 69,4 Đau Đau đầu Đau Tăng Tăng đầu migrain đầu huyết nhãn cluster horton áp áp 65,3 104,0 57,1 91,8 71,4 49,0 97,9 30,6 85,7 30,6 28,6 97,9 24,5 79,6 36,7 20,4 73,4 18,4 61,2 8,2 16,3 75,5 14,3 63,2 6,1 12,2 57,1 6,1 79,6 10,2 viêm lao phổi COPD Ung Tăng phế thư áp quản phổi phổi 97,9 95,9 93,8 85,7 81,6 97,9 32,6 30,6 12,2 55,1 77,5 28,6 55,1 49,0 38,8 79,6 30,6 22,4 24,5 2,0 75,5 18,4 14,3 18,4 4,1 38,8 10,2 32,6 6,1 30,6 Viêm viêm xoang U não màng não 95,9 95,9 87,7 20,4 87,7 79,6 14,3 81,6 71,4 14,3 26,5 67,3 10,2 28,6 65,3 8,2 26,5 51,0 Hen Trào ngược Viêm phế dày thực quản màng quản phổi 79,6 91,8 75,5 51,0 69,4 67,3 36,7 55,1 49,0 10,2 8,2 63,2 38,8 4,1 40,8 26,5 0,0 16,3 Viêm thần kinh tam thoa 73,4 32,6 40,8 20,4 16,3 14,3 Suy tim Thối hóa cột sống cổ 36,7 38,8 42,8 24,5 18,4 14,3 Tâm lý 79,6 36,7 61,2 4,1 8,2 75,5 91,8 79,6 55,1 6,1 6,1 2,0 Bảng 4: Xác suất nhị thức mức độ thay đổi ý kiến chẩn đốn tương ứng với thơng tin bước Lâm sàng – cận lâm sàng (thông tin ban đầu) B12 = Diễn tiến bệnh (1) B23 = Dịch tễ người bệnh (2) B34 = Cơ chế bệnh sinh (3) B45 = Thông tin vơ ích (4) B56 = Thơng tin gây nhiễu (5) Tình ho Tình đau đầu π xác suất p thống kê π xác suất p thống kê nhị thức nhị thức * * * * 0,197 0,004 0,210 0,006 0,182 0,004 0,134