Bài viết trình bày việc xác định tỷ lệ UTTG, UTTGDNKTN trên đối tượng người kiểm tra sức khỏe tổng quát (KTSKTQ), khảo sát các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng của UTTG và UTTGDNKTN, mối liên quan giữa UTTG và các yếu tố khác: Béo phì, thói quen ăn muối i-ốt, phình giáp hạt.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 TỶ LỆ VÀ ĐẶC ĐIỂM UNG THƯ TUYẾN GIÁP Ở NGƯỜI KIỂM TRA SỨC KHỎE TỔNG QUÁT TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Huỳnh Kim Phượng* TÓM TẮT Mở đầu: Tần suất ung thư tuyến giáp (UTTG) đặc biệt ung thư tuyến giáp dạng nhú kích thước nhỏ (UTTGDNKTN) ngày gia tăng ứng dụng kỹ thuật siêu âm tuyến giáp với đầu dò độ phân giảicao kết hợp với chọc hút tế bào kim nhỏ (FNA) hướng dẫn siêu âm Mục tiêu: Xác định tỷ lệ UTTG, UTTGDNKTN đối tượng người kiểm tra sức khỏe tổng quát (KTSKTQ) Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng cận lâm sàng UTTG UTTGDNKTN Khảo sát mối liên quan UTTG yếu tố khác: béo phì, thói quen ăn muối i-ốt, phình giáp hạt Phương pháp: Hồi cứu mô tả cắt ngang Đối tượng NC người KTSKTQ chẩn đoán UTTG Khoa Chăm sóc Sức khoẻ theo yêu cầu-Bệnh viện Chợ Rẫy từ 11/2015 đến 10/2016 Kết quả: Khảo sát 6.340 người KTSKTQ ghi nhận: tần suất UTTG 0,87% (55/6.340), UTTGDNKTN chiếm 52,7% (29/55); tuổi trung bình 44,92±12,49; nữ/nam 2,92; sống TPHCM 40%; thói quen ăn muối iốt chiếm 64,1%; nhân viên văn phòng 58,18%; đường kính trung bình bướu 10,01mm (40 tuổi Bảng 2: Mối liên quan UTTGDN nhóm tuổi Tuổi UTTGDN Không phải UTTGDN Tổng ≤ 40 tuổi 18 23 > 40 tuổi 24 32 Tổng 42 13 55 Nhận xét Giá trị Pearson χ2= 0,0788 với mức ý nghĩa Pr = 0,779 cho thấy khơng có mối liên quan UTTGDNKTN tuổi Mối liên quan UTTGDN tình trạng thừa cân - béo phì Bảng 3: Mối liên quan UTTGDN thừa cân béo phì BMI UTTGDN Khơng phải UTTGDN Tổng ≥ 23 24 29 < 23 18 26 Tổng 42 13 55 Nhận xét: Giá trị Pearson χ2= 1,3899 với mức ý nghĩa Pr = 0,238 cho thấy khơng có mối Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 67 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học liên quan UTTGDNKTN tình trạng thừa cân-béo phì Mối liên quan UTTGDN thói quen ăn muối iốt Bảng 4: Mối liên quan UTTGDN thói quen ăn muối iốt Thói quen ăn muối iốt UTTGDN Không phải UTTGDN Tổng Không 15 20 Có 27 35 Tổng 42 13 55 Nhận xét Giá trị Pearson χ2= 0,0324 với mức ý nghĩa Pr = 0,857 cho thấy khơng có mối liên quan UTTGDNKTN thói quen ăn muối iốt Mối liên quan UTTGDN phình giáp hạt kèm Bảng 5: Mối liên quan UTTGDN phình giáp hạt kèm Phình giáp hạt UTTGDN Khơng phải UTTGDN Tổng Có 23 31 Khơng 19 24 Tổng 42 13 55 Nhận xét Giá trị Pearson χ2= 0,1854 với mức ý nghĩa Pr = 0,667 cho thấy mối liên quan UTTGDNKTN bệnh lý phình giáp kèm BÀN LUẬN Tỷ lệ UTTG đối tượng KTSKTQ Cùng với phát triển kỹ thuật siêu âm đầu dò độ phân giải cao FNA hướng dẫn siêu âm giúp phát ngày nhiều UTTG giai đoạn sớm kích thước nhỏ, đặc biệt dích vụ KTSKTQ định kỳ năm giúp cho phát ngày nhiều bệnh lý khối u có u tuyến giáp NC khảo sát 6.340 TH đến KTSKTQ Khoa CSSKTYC BV Chợ Rẫy từ 11/2015 đến 10/2016 ghi nhận 55 trường hợp UTTG chiếm tỷ lệ 0,87% (8,7/100.000) Theo thống kê dịch tễ học Mỹ, Anh Trung Quốc vào năm thập niên 70 80, tỷ lệ mắc bệnh UTTG thấp dao động từ 1-3,6/100.000 dân(2,3,26) Theo NC 68 Rosenbaum MA(18) ghi nhận tần suất mắc bệnh UTTG tăng 4% năm tám loại ung thư thường gặp phụ nữ, UTTG dạng nhú chiếm đa số 80% Theo kết NC Hughes DT Cs ghi nhận(8) tần suất UTTGDN gia tăng người 45 tuổi, số lượng UTTGDNKTN nhỏ 10mm gia tăng tất nhóm, Hoa Kỳ, UTTGDNKTN người 45 tuổi thường gặp Theo tác giả Youxin Wang Cs(26), tần suất mắc bệnh UTTG Thượng Hải từ 1983 đến 2007 từ 2,6% đến 14,4% nam giới từ 4,9% đến 19,9% nữ giới, gia tăng tần suất mắc bệnh đỉnh điểm xảy sau có chiến dịch bổ sung muối iốt cho hai giới nam nữ Trung Quốc, điều gợi ý phát triển phương tiện chẩn đốn (siêu âm) việc bổ sung iốt làm gia tăng tần suất mắc bệnh UTTG Theo NC khác Davies L Cs(2) ghi nhận tần suất mắc bệnh UTTG Hoa Kỳ gia tăng từ 3,6/100.000 dân năm 1973 lên 8,7/100.000 dân năm 2002 Sự gia tăng tần suất mắc bệnh UTTG cho gia tăng phát UTTGDNKTN gia tăng xuất UTTG So với kết NC trên, tần suất mắc bệnh UTTG NC cao nhiều NC nhằm đánh giá tần suất mắc bệnh UTTG đối tượng kiểm tra sức khỏe tổng quát, NC đánh giá tần suất mắc bệnh UTTG cộng đồng, tần suất mắc bệnh 0,87% chưa phải tần suất mắc bệnh UTTG cộng đồng Tuy nhiên, đối tượng kiểm tra sức khỏe tổng quát đa số người khơng khơng có triệu chứng người khỏe mạnh, tần suất mắc bệnh 0,87% phần phản ánh tần suất mắc bệnh UTTG cộng đồng Kết phải khiến cho nhà lâm sàng như: bác sĩ nội khoa, nội tiết, ung thư,… cần phải có quan tâm để phát UTTG giai đoạn sớm mà BN Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 chưa có triệu chứng gì, cần có nghiên cứu cỡ mẫu lớn cộng đồng nhằm đánh giá tần suất mắc bệnh cộng đồng tìm yếu tố nguyên nhân liên quan có UTTG Từ nhiều năm nay, Khoa CSSKTYC triển khai sử dụng kỹ thuật siêu âm với độ phân giải cao nhằm tầm soát UTTG, sử dụng NC máy siêu âm hệ Logic E95 hãng GE đầu đò tần số 12MHz Kết nhiều NC phạm vi toàn giới ghi nhận tần suất mắc bệnh UTTG ngày tăng, điều lý giải phát triển ngày hoàn thiện kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh đặc biệt siêu âm với độ phân giải cao phát nhân giáp với kích thước nhỏ với việc áp dụng kỹ thuật FNA hướng dẫn siêu âm góp phần khơng nhỏ phát ngày nhiều trường hợp UTTG, chí có báo cáo siêu âm giáp phát bướu giáp kích thước 1mm Trong NC chúng tôi, UTTGDNKTN chiếm đa số trường hợp UTTG với tỷ lệ 52,7% (29/55) Kết phù hợp với NC Harach HR(4) tiến hành tử thiết bao gồm tuyến giáp mà trước hồn tồn khơng có biểu lâm sàng phát 67% trường hợp UTTGDNKTN Tuy nhiên, NC cao so với công trình NC khác tỷ lệ dao động từ 5,6 – 28,4%(4,27) Theo tác giả Noguchi Shiro, tổng số 6.019 trường hợp UTTG phát từ năm 1966 đến 1995 Nhật UTTGDNKTN chiếm tỷ lệ 42,8%(15) Còn theo tác giả Ngơ Viết Thịnh, UTTGDNKTN chiếm có 9,2% 5.061 trường hợp UTTG dạng nhú tính từ năm 2006 → 2010 chẩn đoán điều trị Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh(14) Sự khác biệt đối tượng NC NC tác giả Ngô Viết Thịnh BN UTTG điều trị BV Ung Bướu, đối tượng NC chúng Nghiên cứu Y học người kiểm tra sức khỏe tổng quát nên trường hợp UTTGDNKTN chiếm đa số điều dễ hiểu Tuy nhiên, kỹ thuật siêu âm tiên tiến với độ phân giải cao cẩn thận chun gia siêu âm nhằm mục đích tầm sốt bệnh ung thư giai đoạn sớm lý giải cho tần suất cao mắc bệnh UTTG tỷ lệ cao UTTGDNKTN NC Các đặc điểm UTTG UTTGDNKTN UTTG Tuổi Tuổi khởi phát bệnh yếu tố tiên lượng quan trọng, BN UTTG 45 tuổi có tiên lượng xấu Trong NC chúng tơi, tuổi trung bình 44,92±12,49 dao động từ 23 đến 78 tuổi Kết phù hợp với số NC khác với tuổi trung bình mắc bệnh 47 tuổi(17) Theo NC tác giả Noguchi S(15) BN UTTG dạng nhú lớn 55 tuổi tỷ lệ tái phát 40% 30 năm tiên lượng xấu so với BN trẻ Theo NC từ 1978-2011 Hoa Kỳ tác giả O’ Grady TJ ghi nhận(16) hai giới nam nữ, tỷ lệ mắc bệnh UTTG dạng nhú người 50 tuổi cao người 50 tuổi Theo NC Yu XM Cs(27) 18.445 trường hợp bị UTTGDNKTN ghi nhận BN 45 tuổi, nam giới, người Mỹ gốc phi, di hạch, di xa xâm lấn vỏ bao yếu tố tiên lượng xấu sống Giới tính Nhiều NC tác giả giới bệnh xảy thường xuyên nữ giới với tỷ số nữ/nam 2-3(5,11,19) NC phù hợp với tác giả này, nữ giới chiếm đa số trường hợp với tỷ lệ 74,55%, gấp 2,92 lần so với nam giới Nghề nghiệp nơi cư trú Trong NC này, phần lớn BN đến khám công nhân viên (58,18%) sống chủ yếu thành phố Hồ Chí Minh (40%) Điều đặc điểm đối tượng khám sức khỏe Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 69 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 yếu tố địa lý BV Chợ Rẫy bệnh viện tuyến trung ương khu vực phía Nam nên lượng bệnh đến khám chủ yếu tỉnh thành phía Nam có thành phố Hồ Chí Minh.Đa số cơng nhân viên thành phần kiểm tra sức khỏe hàng năm, sống làm việc chủ yếu thành phố nên có điều kiện đến kiểm tra sức khỏe định kỳ Tiền bệnh tuyến giáp – Thói quen ăn muối iốt – Lâm sàng Về đặc điểm tiền căn, NC không ghi nhận trường hợp có xạ trị vùng cổ trước không mắc bệnh lý ung thư nơi khác Yếu tố gia đình xem có liên quan đến UTTG Tuy nhiên, 55 trường hợp NC, chúng tơi ghi nhận có trường hợp gia đình có người bị UTTG, chiếm tỷ lệ 1,82% Thói quen ăn muối iốt chiếm đa số trường hợp UTTG 63,64% Đã có nhiều báo cáo nói việc sử dụng nhiều muối iốt làm tăng nguy UTTG Tuy nhiên NC chúng tôi, cỡ mẫu khơng cao, cần có NC cỡ mẫu lớn với thiết kế NC nhằm khảo sát mối tương quan việc ăn muối iốt UTTG kết luận vai trò lượng muối iốt ăn vào UTTG Việc sờ thấy nhân giáp lâm sàng tùy thuộc vào đặc điểm cấu tạo vùng cổ BN, kích thước nhân giáp kinh nghiệm nhà lâm sàng Có nhân giáp với kích thước lớn khơng sờ thấy không khám kỹ hay BN thừa cân béo phì, cổ ngắn dày mỡ Hầu hết nhóm NC, BN đến khám KTSKTQ khơng có triệu chứng than phiền bệnh lý tuyến giáp (chiếm tỷ lệ 94,54%) sờ thấy u vùng cổ, nghẹn ngang cổ, nuốt thấy vướng, nhịp tim nhanh,… Và trường hợp NC chúng tơi, có trường hợp sờ thấy nhân giáp lâm sàng, chiếm tỷ lệ 7,27% Nói chung, UTTG hầu hết khơng có biểu triệu chứng lâm sàng chủ yếu phát tình cờ qua 70 khám sức khỏe tổng quát có làm siêu âm tuyến giáp tầm sốt Vì vai trò siêu âm với đầu dò độ phân giải cao có vai trò quan trọng việc phát nhân giáp ác tính, đặc biệt trường hợp UTTG kích thước nhỏ Đặc điểm nhân giáp Kích thước Kích thước bướu yếu tố tiên lượng quan trọng UTTG NC 6.340 trường hợp có thực siêu âm tuyến giáp ghi nhận đa số nhân có kích thước nhỏ 5mm Ngồi yếu tố tính chất tế bào, kích thước bướu giáp yếu tố quan trọng để tiên lượng quan trọng UTTG; theo NC Noguchi S Cs(15) ghi nhận 2.070 trường hợp UTTG dạng nhú kích thước bướu 6-10mm tỷ lệ tái phát 14% vòng 35 năm, tỷ lệ 3,3% bướu có kích thước < 6mm Hiện nay, khả siêu âm với đầu dò có độ phân giải cao phát hạt giáp có kích thước nhỏ chí 1mm, theo nhiều báo cáo tần suất UTTG dạng nhú ngày gia tăng Việt Nam nước ngồi(8,14,16) Tính chất đa ổ- di hạch Trong NC chúng tơi ghi nhận có trường hợp UTTG đa ổ chiếm tỷ lệ 12,73%, phân Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học bố thùy giáp trường hợp phân bố thùy giáp trường hợp Theo y văn, hai tính chất quan trọng UTTG dạng nhú là tính đa ổ tính ưu di hạch, kích thước trung bình bướu NC 10,01mm, đa phần UTTG dạng nhú nên có trường hợp UTTG đa ổ kỹ nhằm chẩn đốn nhân giáp lành tính, nhân giáp ác tính trường hợp bệnh lý Nhiều nghiên cứu cho thấy UTTG phình giáp đa hạt cao khiến cần phải thay đổi quan điểm cho UTTG xảy phình giáp đa hạt thấp đơn hạt(21) Trong trường hợp đơn ổ, tỷ lệ nhân giáp phân bố đa số thùy phải 60,42% (29/48), thùy trái 37,50% (18/48) eo giáp 2,08% (1/48) Đặc điểm gợi ý nhân giáp ác tính siêu âm Trong 55 trường hợp UTTG ghi nhận trường hợp có di hạch cổ, chẩn đoán xác định dựa vào kết giải phẫu bệnh lý hạch nạo Số trường hợp lại đánh giá giải phẫu bệnh khơng ghi nhận hình ảnh di Trong 55 trường hợp có 12 trường hợp phẫu thuật BVCR 43 trường hợp phẫu thuật BV Ung Bướu BV tư nhân, lý khiến chúng tơi khơng thể thu thập đầy đủ kết giải phẫu bệnh sau phẫu thuật Việc xác định chẩn đoán UTTG dựa lời khai giấy xuất viện BN Phình giáp đa hạt kèm Trong NC bào cáo Phần Lan 101 tử thiết phát tần suất UTTGDN 35,6% là báo cáo có tần suất cao giới(4) Những NC gần ghi nhận tần suất phát UTTGDN từ 3,1-21% BN phẫu thuật bệnh lý lành tính tuyến giáp từ 215,2% BN phình giáp đa hạt phẫu thuật(14) Những kết đạt trình độ chun mơn cao bác sĩ siêu âm thành thạo kỹ thuật chọc hút tế bào hướng dẫn siêu âm tầm soát trước phẫu thuật Trong NC chúng tơi ghi nhận có 31 trường hợp có phình giáp hạt kèm chiếm tỷ lệ 56,36% cao so với NC khác(14,21,23) Việc phát trường hợp UTTGDNKTN phình giáp đa hạt giúp cho bác sĩ lâm sàng hiểu biết bệnh học cần phải ý theo dõi Nhờ vào ứng dụng kỹ thuật siêu âm phát tầm soát bệnh lý ung thư nói chung ung thư tuyến giáp nói riêng, nhân giáp ác tính ≤ 10mm qua siêu âm kiểm tra ngày nhiều, thách thức lớn BS siêu âm bác sĩ lâm sàng nhằm phân biệt nhân lành tính nhân ác tính Ngày nay, việc sử dụng chọc hút tế bào kim nhỏ (FNA) hướng dẫn siêu âm phương pháp tương đối xâm lấn có giá trị để chẩn đốn nhân giáp ác tính Khả phát nhân giáp có kích thước ≤ 10mm đòi hỏi BS siêu âm có nhiều năm kinh nghiệm thực hành bệnh lý tuyến giáp đồng thời phải trang bị máy siêu âm đại với dầu dò siêu âm có độ phân giải cao Hình ảnh echo chiếm hầu hết trường hợp 98,18% (54/55), điều phù hợp với y văn giới, đặc tính thường gặp siêu âm nhân giáp ác tính echo Tính chất nốt vi vơi hóa/vơi hóa khơng liên tục đứng hàng thứ với 32,73% (18/55), tính chất thường gặp nhân giáp ác tính Tính chất trục dọc nhân giáp ác tính chiếm 23,64% (13/55) Hình ảnh nhân giáp giới hạn khơng rõ chiếm 5,45% xâm lấn vỏ bao 3,64%, điều phù hợp đa phần bướu giáp NC 60 tuổi, nhóm tuổi 4160 tuổi chiếm tỷ lệ cao 55,17%, nhóm tuổi 31-40 tuổi chiếm 27,58%, nhóm tuổi ≤ 30 tuổi chiếm 10,34% > 60 tuổi có tỷ lệ thấp 6,89% Trong 29 trường hợp UTTGDNKTN, nữ giới chiếm đa số với 22 TH chiếm tỷ lệ 75,86%, tỷ lệ nữ/nam 3,14 (22/7) So sánh kết NC tác 72 Hầu hết trường hợp phát BNđi KTSKTQ định kỳ bệnh lý khác với tỷ lệ 93,1% (27/29) Hai trường hợp lại với lý khám thấy cổ to Tất trường hợp không sờ nhân giáp mà phát qua siêu âm tuyến giáp Năm 1988 Tổ chức Y tế giới (WHO) đưa định nghĩa UTTGDNKTN trường hợp UTTGDN có kích thước ≤ 10mm Vì thế, với kích thước nhỏ khó phát khám lâm sàng, có nhiều NC trước báo cáo UTTGDNKTN thường chẩn đoán qua tình như: qua mẫu tử thiết phát tình cờ sau phẫu thuật bệnh lý lành tính tuyến giáp, Cùng với phát triển nhanh chóng kỹ thuật siêu âm đại với đầu dò độ phân giải cao mơ hình kiểm tra sức khỏe định kỳ năm bao gồm xét nghiệm tổng quát, siêu âm tổng quát, siêu âm tuyến giáp giúp phát nhân giáp nghi ngờ ác tính Trong trường hợp này, kỹ thuật FNA hướng dẫn siêu âm giúp cho việc chẩn đoán tổn thương nhân nghi ngờ ác tính ngày thuận tiện xác hơn(20) Để phát nhân giáp nghi ngờ ác tính kích thước nhỏ ≤ 10mm, ngồi yếu tố máy siêu âm phải đại có độ phân giải cao, yếu tố bác sĩ siêu âm có trình độ chuyên môn cao cần phải ý thức việc tầm sốt phát bướu giáp có Những nhân giáp kích thước < 10mm sờ thấy BN có cổ dài ốm, đơi nhân giáp kích thước 20mm bị bỏ sót khơng khám cẩn thận kỹ lưỡng có cổ ngắn dày mỡ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Như vậy, vai trò siêu âm quan trọng khám kiểm tra sức khỏe định kỳ tổng quát tầm sốt bệnh ung thư nói chung UTTG nói riêng Vào năm 2002, Bệnh viện Chợ Rẫy nơi phía Nam thành lập khoa kiểm tra sức sức khỏe định kỳ, bác sĩ siêu âm đào tạo có kinh nghiệm việc phát tổn thương ác tính giai đoạn sớm kích thước bướu nhỏ Tùy thuộc vào dấu hiệu nghi ngờ ác tính siêu âm, bác sĩ siêu âm lựa chọn nhân giáp cần làm FNA để xác định chẩn đoán Theo y văn, dấu hiệu gợi ý nhân giáp ác tính khi: độ phản âm kém, giới hạn bướu không rõ, trục dọc, vi vơi hóa, tăng sinh mạch máu mơ bướu xâm lấn (vỏ bao, mạch máu) Tính chất nhân giáp Kích thước Trong NC chúng tơi ghi nhận kích thước trung bình bướu UTTGDNKTN 6,21mm, kích thước bướu nhỏ phát 2mm Theo tài liệu tham khảo nước ngoài, khả phát siêu âm với đầu dò có độ phân giải cao sử dụng bác sĩ có kinh nghiệm phát nhân giáp kích thước nhỏ, chí 1mm Theo kết NC tác giả Ngô Viết Thịnh(14) 465 BN UTTGDNKTN ghi nhận kích thước trung bình bướu 6,54mm kích thước bướu nhỏ 2mm, kích thước trung bình bướu UTTGDNKTN NC chúng tơi tương tự kích thước trung bình bướu UTDNKTN NC Ngơ Viết Thịnh (6,21mm so với 6,54mm) Trong UTTG nói chung, kích thước bướu yếu tố tiên lượng quan trọng Theo số NC nước ngồi, phân nhóm UTTGDNKTN dựa vào kích thước bướu: 510mm < 5mm, có khác biệt di hạch hai nhóm này, kích thước bướu 610mm có tỷ lệ tái phát 14% 35 năm tỷ lệ 3,3% kích thước bướu