Nhận xét kết điều trị gãy hở thân hai x-ơng cẳng chân Bằng đinh nội tuỷ có chốt Bệnh viện 175 PhamThái H-ũ * Phạm Đăng Ninh** Tóm tắt Các tác giả đánh giá kết điều trị 72 bệnh nhân (BN) gãy hở thân x-ơng cẳng chân đinh nội tuỷ có chốt Khoa Chấn th-ơng, Bệnh viện 175 năm (từ tháng 11 - 2005 đến - 2008) Nguyên nhân chủ yếu tai nạn giao thông (81,94%), 42 BN (56,76%) gãy hở độ I 30 BN (43,24%) gãy hở độ II Kết liền vết th-ơng kỳ đầu 87,84%, nhiƠm khn n«ng 10,81% Thêi gian theo dâi kÕt xa trung bình 13,25 tháng Kết liền x-ơng phục hồi chức tốt 86,95%, tốt 10,87% trung bình 2,18%, kết * Từ khóa: Gãy hở thân x-ơng cẳng chân; Đinh nội tñy cã chèt Evaluation of the treatment results of open fractures of the tibial shaft with an interlocking nail at 175 Hospital Pham Thai Huu Pham Dang Ninh Summary The authors evaluated results of treatment of 72 patients with open fractures of tibial shaft with an interlooking nails at Department of Othorpaedics and Traumatology at 175 Hospital in the times from November, 2005 to September, 2008 The main cause is traffic accident (81.94%) Classfication of open fractures: grade I: 42 patients (56.76%), grade II: 30 patients (43.24%) The rate of skin heal on the primary period is 87.84%, superficial infection is 10.81% An average duration of follow–up is 13.25 months The rate of bone heal and restore of function are as follow: 86.95% of patients had excellent, 10.87% had good result, 2.18% patients had average result * Key words: Open fractures of tibial shaft; Interlocking nails Đặt vấn đề Gãy hở hai x-ơng cẳng chân (2XCC) chiếm tỷ lệ cao gãy hở thân * Bệnh viện 175 ** BƯnh viƯn103 Ph¶n biƯn khoa häc: PGS TS Ngun Tiến Bình x-ơng dài có xu h-ớng ngày gia tăng với tổn th-ơng ngày phức tạp, nặng nề phát triển ph-ơng tiện giao thông giới Theo thống kê Bệnh viện Việt Đức năm 1994, gãy h 2XCC chiếm 37,2% tổng số BN gãy hở thân x-ơng dài, nguyên nhân tai nạn giao thông (TNGT) chiếm 88,18% g·y hë ®é II, III (theo Gustilo) chiÕm 68,18% [1] Đây loại gãy x-ơng có nhiều biến chứng, đặc biệt biến chứng nhiễm khuẩn, biến chứng chậm liền x-ơng khớp giả Vấn đề phẫu thuật cấp cứu gẫy hở 2XCC đ-ợc phẫu thuật viên quan tâm bàn luận Theo nguyên tắc điều trị gãy x-ơng hở, gãy hở độ I, độ II đến sớm truớc kết x-ơng bên đinh nội tuỷ nẹp vít Tuy nhiên, ph-ơng pháp kết x-ơng nẹp vít áp dụng cho gãy XCC gặp nhiều biến chứng nh- nhiễm khuẩn, khớp giả, gãy nẹp [5] Trong năm gần đây, nhiều sở chấn th-ơng b-ớc triển khai ph-ơng pháp đóng định nội tuỷ có chốt để điều trị cho gãy kín gãy hở độ I, độ II đến sớm [4] Tại Bệnh viện 175, từ năm 2005 đến nay, áp dụng vào điều trị gãy kín 2XCC, áp dụng ph-ơng pháp đóng đinh nội tuỷ SIGN để điều trị cho BN gãy hở độ I, độ II thu đ-ợc kết khả quan Với mong muốn nâng cao chất l-ợng điều trị cấp cứu gãy hở 2XCC, tiến hành tổng kết đề tài Đánh giá kết điều trị cấp cứu gãy hở độ I, độ II thân x-ơng cẳng chân đinh nội tuỷ có chốt nhằm: Đánh giá kết điều trị gãy hở 2XCC đóng đinh nội tuỷ có chốt Rút nhận xét v đinh, thi im phẫu thuật kỹ thuật đóng đinh nội tuỷ có chốt Đối t-ợng ph-ơng pháp nghiên cứu Đối t-ợng nghiên cứu 72 BN với 74 ổ gãy hở độ I, độ II thân 2XCC Tuổi 17 - 78, trung bình 30,72 Độ tuổi từ 17 - 50 chiếm 91,67%, gồm 54 nam 18 nữ Các BN đ-ợc đóng đinh SIGN Khoa Chấn th-ơng Chỉnh hình Bệnh viện 175 từ tháng 11 - 2005 đến - 2008 Tiêu chuẩn loại trừ: BN gãy hở độ III A trở lên, gãy hở 2XCC chi bị di chứng bại liệt sẵn có dị tật khớp cổ chân, khớp gối khớp háng, BN < 16 tuổi Ph-ơng pháp nghiên cứu Nghiên cu tin cu áp dụng bảng phân độ gãy x-ơng mở Gustilo (1984) Chuẩn bị BN dụng cụ: + Cho dùng kháng sinh SAT từ lúc nhập viện + Dựa vào phim X quang đo độ dài tuyệt đối x-ơng chầy bên lành để xác định đ-ờng kính độ dài đinh Dựa theo thời gian xử trí chia thành nhóm: + Nhóm xử trí cắt lọc vết th-ơng cấp cứu + ®ãng ®inh néi tủ: 29 BN + Nhãm xư trí trì hoãn từ ngày thứ - 10: 43 BN, tr-ớc cắt lọc vết th-ơng + bất động máng bột dùng kháng sinh, giảm nề, giảm đau + Tr-ớc mổ chuẩn bị lắp sẵn đinh vào khung ngắm kiểm tra vị trí bắt vít chốt khung Thì cắt lọc vết th-ơng: Vệ sinh chi mổ dung dịch thuốc sát trùng, garô 1/3 d-íi ®ïi + Cắt lọc mÐp vết thương, mở rộng vết thương phÝa Cắt lọc tổ chức di da, cắt lc cân m rộng cân theo dọc trục chi, cắt lọc phần dập n¸t, tưới rửa vết thương dung dịch nước muối sinh lý pha betadin Tiến hanh dọn mặt g·y, tưới rửa vt, nắn chỉnh ỉ g·y xương chµy + Nếu vt thng nhỏ, (gãy hở độ I), sau ct lc vt thng, tiến hành nắn chỉnh ổ gãy đóng đinh nội tuỷ có chốt (không mở vào ỉ g·y) Kü tht ®ãng ®inh néi tủ cã chèt: - Sau cắt lọc vết th-ơng, để gấp gối 80 - Rạch da gân bánh chè bờ gân Dùi tạo lỗ đầu x-ơng chầy Khoan ống tuỷ thăm dò để xác định đ-ờng kính ống tuỷ, chọn đ-ờng kính đinh Khoan tăng dần từ số đến số lớn - Đóng đinh nội tuỷ Chọn loại đinh có đ-ờng kính nhỏ đ-ờng kính mũi khoan số (ví dụ khoan số chọn đinh số 8) - Bắt vít chốt qua khung ngắm: bắt đoạn ngoại vi tr-ớc, thuờng phải dùng vít chốt Thì đóng vết mổ: + Khâu kín k u: áp dng cho vt thng g·y hë đến sớm trước + Kh©u đặt ch ch để hở: vi nhng gãy h n muộn sau giờ, g·y hë cã s-ng nÒ nhiÒu; theo dâi sau - ngay, thấy vết thương đỏ, sạch, cẳng ch©n đỡ sưng nề thắt * Đánh giá kết quả: + Đánh giá kết gần mặt: liền vết th-ơng, vết mổ kết kết x-ơng + Đánh giá kết xa: sau mỉ > 12 th¸ng, sau th¸o phương tiện kết xng > tháng - Dựa bảng phân loại kết điều trị Larson Bostman bảng phân loại kết phục hồi chức Ter-Shifphort để xây dựng bảng đánh giá kết điều trị gm mc: rt tt, tt, trung bình Kết nghiên cứu c im BN + Nguyên nhân gãy hở: TNGT: 59 BN (81,94%) Tai nạn lao động (TNLĐ): BN (5,56%) tai nạn sinh hoạt, thể thao: BN (12,50%) + Phân độ gãy hở theo Gustilo: g·y hë ®é I: 42 BN (56,76)%), ®é II: 32 BN (43,24%) + Vị trí tính chất đ-ờng gãy: 1/3 trên: BN (7,5%), 1/3 d-ới: 20 BN (40,0%); 1/3 giữa: 44 BN (52,5%) BN gãy đoạn + Th-ơng tổn kết hợp (21 BN): chấn động não: BN; chấn th-ơng bụng kín: BN; gãy thân x-ơng đùi: BN; gãy hở độ II mắt cá bên: BN; gãy hở độ I: x-ơng cẳng tay: BN Vết th-ơng phần mềm: BN Các BN chấn th-ơng bụng kín đ-ợc -u tiên mổ cấp cứu tr-ớc, sau - 10 ngày BN ổn định mổ kết x-ơng chày Các tổn th-ơng kết hợp gãy x-ơng, có định phẫu thuật đ-ợc đ-ợc xư trÝ cïng mét cc mỉ víi g·y hë 2XCC Các BN gãy hở x-ơng đùi, mổ cắt lọc vết th-ơng kết x-ơng đùi tr-ớc, sau mơí đóng đinh có chốt cẳng chân + Thi im phu thut: mổ tr-ớc đầu: BN (10,81%); mổ tõ giê thø - 12: 21 BN (28,38%); mæ ngày thứ - 10: 43 BN (60,81%) Ph-ơng pháp điều trị + Ph-ơng pháp xử trí phần mêm: 29 BN cắt lọc vết th-ơng cấp cứu kết x-ơng 43 BN mổ muộn từ sau - 10 ngày: vết th-ơng biểu nhiễm khuẩn, chân đỡ s-ng nề mổ kết x-ơng BN gãy cẳng chân mổ đóng đinh cïng cc mỉ + Kü tht kÕt x-¬ng: - Cắt lọc vết th-ơng sau nắn chỉnh kín đóng đinh: 66 BN - Cắt lọc vết th-ơng, nắn chỉnh qua vết th-ơng: BN - Bắt vít chốt: chốt đầu 38 BN Bắt vít chốt đầu: 25 BN 11 BN lại không bắt vít chốt gãy vững 1/3 (2 BN mổ kết x-ơng chày bên) Kết điều trị * Kết gần: Diễn biến vết th-ơng: 63/72 BN liền vÕt th-¬ng vết mổ kỳ đầu (87,5%) - 08 BN nhiễm khuẩn nông, liền vết mổ kỳ (11,11%) (nhãm mỉ cÊp cøu, tû lƯ nhiƠm khn 28,57%, nhiễm khuẩn sâu 4,36%; nhóm mổ trì hoãn sau - 10 ngày, tỷ lệ nhiễm khuÈn 6,98%) - BN (1,39%) biến chứng nhiễm khuẩn sõu + Kết kết x-ơng: 67 ổ gãy x-ơng chày hết di lệch đạt 90,54 % ổ gãy nắn chỉnh di lệch (7,5%) Không có ổ gãy di lệch lớn mức cho phép Bắt vít trúng lỗ đoạn trung tâm: BN có bắt vít Bắt vít chốt lỗ ngoại vi: 63 BN BN bị bắt tr-ợt vít * Kết xa: Kiểm tra kết xa đ-ợc 46 BN/72 BN (63,88%) Thêi gian theo dâi tõ 16 - 27 tháng, trung bình 13,25 tháng Số không kiểm tra đ-ợc kết xa thất lạc địa BN làm ăn xa Tình trạng sẹo mổ: sẹo mổ mềm mại, không viêm rò: 40 BN Sẹo xấu dính x-ơng vị trí vết th-ơng: BN Kết liền x-ơng: 46 BN (100%) liền x-¬ng hÕt di lƯch 43 BN (93,47%); liỊn x-¬ng di lệch BN (6,53%) Không có khớp giả Kết qu¶ chung: rÊt tèt: 40 BN (86,95%), tèt: BN (10,87%), trung bình: BN (2,18%) Bàn luận Về định mổ cấp cứu Về nguyên tắc, vết th-ơng gãy x-ơng hở cần đ-ợc mổ cấp cứu sớm tốt, tốt đầu Mục đích mổ cấp cứu phòng chống nhiễm khuẩn, BN gãy hở đ-ợc cắt lọc triệt để tổ chức phần mềm dập nát, lấy bỏ máu tụ dị vật môi tr-ờng thuận lợi cho vi khuẩn phát triển Mặt khác, động tác cắt lọc vết th-ơng để chủ động loại bỏ mặt học vi khuẩn có vết th-ơng Cố định ổ gãy xử trí cấp cứu gãy hở 2XCC đóng vai trò quan trọng việc phòng chống biến chứng nhiễm khuẩn, làm liền vết th-ơng giai đoạn đầu, sau có vai trò quan trọng liền x-ơng phục hồi chức [3] Vấn đề lựa chọn ph-ơng pháp kết x-ơng hợp lý phải vào nhiều yếu tố: tình trạng toàn thân, phân độ vết th-ơng gãy hở, thời điểm phẫu thuật, trang bị sở, ®iỊu kiƯn kinh tÕ cđa ngêi bƯnh… Tr-íc hÕt lµ phân độ vết th-ơng gãy x-ơng hở Trong nghiên cứu này, chọn bảng phân độ GUSTILO, theo gãy hở độ I, độ II đến sớm đầu kết x-ơng bên trong, gãy hở từ độ IIIA trở lên nên kết x-ơng khung cố định Đối với đoạn cẳng chân, chọn đóng đinh nội tuỷ có chốt gãy hở độ I, độ II ph-ơng pháp kết x-ơng có nhiều -u điểm kết x-ơng nẹp vÝt HiƯn nay, t¹i ViƯt Nam cã mét sè tác giả nghiên cứu kết x-ơng bên đinh nội tuỷ có chốt cho gãy hở độ III A, nh-ng sè liƯu ch-a nhiỊu Chóng t«i cho r»ng gãy hở độ IIIA nên cắt lọc kỹ kết x-ơng khung cố định ngoài, ngại khung cố định cồng kềnh, v-ơng víu giữ khung đến liền vết th-ơng tháo khung sau - tuần lại kết x-ơng bên Các BN có vết th-ơng gãy hở nhỏ nh-ng phim X quang đ-ờng gãy lại phức tạp, có gãy nhiều mảnh gãy ba đoạn, xếp loại định theo g·y hë ®é II Thêi ®iĨm mỉ - BN c phu thut phạm vi gi đầu (10,81% BN), thời điểm tốt để mổ cấp cứu Lúc vết th-ơng gãy hở mặt lý thuyết, giai đoạn ô nhiễm, vi khuẩn gây bệnh có mặt vết th-ơng ch-a nhân lên phát sinh độc tố - 21 BN mổ tõ giê thø ®Õn giê thø 12: thùc tế lâm sàng có nhiều BN vào tới bệnh viện Tuy nhiên, BN đ-ợc tuyến tr-ớc dùng kháng sinh chỗ vết th-ơng dọn sạch, ch-a có biểu tấy đỏ, chảy dịch hôi định mổ cắt lọc vết th-ơng kết x-ơng đinh có chốt Mặc dù BN mổ muộn thấy nên thận trọng mổ vào định đóng đinh có chốt hay không Vì vậy, gãy hở mổ cấp cứu cần chủ động chuẩn bị nhiều ph-ơng án[4] Để bảo đảm an toàn cho BN mổ muộn, để mở vết th-ơng, không khâu kín, đợi sau - ngày vết th-ơng cẳng chân đỡ s-ng nề khâu vết mổ thắt chờ - 43 BN mỉ mn sau - 10 ngµy: BN tr-ớc mổ cấp cứu cắt lọc vết th-ơng, cố định ổ gãy máng bột kéo liên tục dùng kháng sinh phổ rộng liều cao Chỉ định chắn kiểm tra theo dõi vết th-ơng hàng ngày không thấy biểu nhiễm khuẩn vết th-ơng Chúng cho cách để trì hoãn sau - 10 ngày kết x-ơng bên có nhiều điểm hợp lý vì: gãy, đầu, việc đánh giá th-ơng tổn khó tuyệt đối xác, lựa chọn chuẩn bị dụng cụ kết x-ơng lúc dễ có thiếu sót Việc cắt lọc vết th-ơng làm máng bột dùng kháng sinh phổ rộng liều cao từ đâu nh- bảo đảm yêu cầu chống nhiễm khuẩn Tỷ lệ biến chứng nhiễm khuẩn nhóm mổ đóng đinh trì hoãn sau - 10 ngày thấp nhóm mổ cấp cứu, cho thấy việc định mổ trì hoãn hợp lý Nh vy, bên cnh phân gãy h thi gian cng yu t quan trọng cÇn chó ý lựa chọn phương ph¸p kết xương Karlstrom G., Olerud S., Gustilo R.B [6]… cho nªn kết xương bªn cho gãy hở độ I, độ II n sm trc gi, n mun hn nên cân nhắc kỹ, nghi ngờ nên chọn ph-ơng pháp cố định Kü tht xư trÝ vÕt th-¬ng g·y hë - Kü thuật xử trí vết th-ơng gãy hở đóng vai trò quan trọng việc phòng chống biến chứng nhiễm khuẩn Khi xử trí cấp cứu, tuân thủ nguyên tắc cắt lọc triệt để tổ chức dập nát, lấy bỏ máu tụ, t-ới rửa dẫn l-u Các tr-ờng hợp vết th-ơng nhỏ, sau cắt lọc mép vết th-ơng, thực nắn kín không mở vào ổ gãy đóng đinh Sau kết x-ơng, kiểm tra cắt lọc kỹ vết th-ơng, lúc ổ gãy đ-ợc nắn chỉnh cố định vững nên việc cắt lọc vết th-ơng chủ động thuận lợi hơn, BN gãy có mảnh rời, gãy đoạn - Về kỹ thuật đóng đinh có chốt: dùng loại đinh SIGN hiệp hội SIGN sản xuất cung cấp Đinh có kèm theo dụng cụ để hỗ trợ việc đóng đinh bắt vít chốt Do đinh SIGN đinh tròn, đặc cứng, nên chọn cỡ đinh nhỏ đ-ờng kính mũi khoan số, làm nh- vừa dễ đóng võa tr¸nh háng dơng Sư dơng khoan èng tủ mục đích xác định xác đ-ờng kính ống tuỷ để chọn đinh với mục đích khoan ống tuỷ để đóng đinh cho nh- số tác giả th-ờng làm, nh- coi đóng không khoan ống tuỷ [2] Kết luận Qua ®iỊu trÞ 72 BN víi 74 ỉ g·y hë ®é I, ®é II 2XCC b»ng ®ãng ®inh néi tủ SIGN, ph-ơng pháp cho kết khả quan Tỷ lệ liền vết th-ơng vết mổ kỳ đầu 87,5%, biến chứng nhiễm khuẩn nông 11,11% biến chứng nhiễm khuẩn sâu 1,39% Kết liền x-ơng phục hồi chức tốt 86,95%, kết tốt 10,87% kết trung bình 10 2,18%, kết Nhóm mổ đóng đinh trì hoãn sau gãy hở từ - 10 ngµy cã tû lƯ liỊn vÕt mỉ vết th-ơng kỳ đầu cao nhóm mổ cấp cứu 12 đầu Tài liệu tham khảo Đặng Kim Châu , Ngô Văn Toàn Nhận xét điều trị cấp cứu gãy hở 2XCC với 198 tr-ờng hợp theo dõi năm (1988-1991) Hội thảo chấn th-ơng chỉnh hình Việt - Mỹ lần thứ nhất, 1994, tr 35 Nguyễn Văn Chiến Đánh giá kết điều trị gãy kín thân 2XCC đóng đinh nội tuỷ Bệnh viện Quân đoàn Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa Cấp Chấn th-ơng chỉnh hình, Học viện Quân y 2008 Phạm Văn C-ờng Đánh gía kết điều trị phẫu thuật cấp cứu gãy hở 2XCC Bệnh viện 103 Luận văn Thạc sỹ Y học HVQY 2005 Nguyễn Thế Điệp Đánh gía kết điều trị phẫu thuật gãy hở 2XCC ph-ơng pháp đóng đinh nội tuỷ có chốt Bệnh viện 103 Luận văn Thạc sỹ Y học HVQY 2005 Phạm Tuyết Ngọc Đánh giá kết điều trị gãy kín 2XCC ph-ơng pháp đóng đinh nội tuỷ kín có chốt Bệnh viện103 Luận văn Thạc sỹ Y häc HVQY 2005 Bhandari M., Guyatt G.H., Schemitsch E.H Treatment of open fractures of the tibia J Bone Joint Surg (Br 2001 Jan), 83 (1), pp.62- 68 Huten D , Duparc J Techniques d’osteosynthese des fractures diaphysaires de jambe chefl adulte Encycl Med Chir (Paris -France) Techniques chirugicale Orthopedie traumatologie 1972, 44870, pp.1-18 11 ... đinh có chốt: dùng loại đinh SIGN hiệp hội SIGN sản xuất cung cấp Đinh có kèm theo dụng cụ để hỗ trợ việc đóng đinh bắt vít chốt Do đinh SIGN đinh tròn, đặc cứng, nên chọn cỡ đinh nhỏ đ-ờng kính... độ I, độ II thân x-ơng cẳng chân đinh nội tuỷ có chốt nhằm: Đánh giá kết điều trị gãy hở 2XCC b»ng ®ãng ®inh néi tủ cã chèt Rót nhận xét v đinh, thi im phẫu thuật kỹ thuật đóng đinh nội tuỷ... ngµy: vÕt th-ơng biểu nhiễm khuẩn, chân đỡ s-ng nề mổ kết x-ơng BN gãy cẳng chân mổ đóng đinh mổ + Kỹ thuật kết x-ơng: - Cắt lọc vết th-ơng sau nắn chỉnh kín đóng đinh: 66 BN - Cắt lọc vết th-ơng,