Từ tháng 1 năm 2006 đến tháng 12 năm 2008 tại Bệnh viện Tiengiang, chúng tôi đã áp dụng sửa đổi bên ngoài khung cố định trong điều trị 43 bệnh nhân (44 chân) bị gãy xương ở đầu trên, đầu dưới, giữa 1/3, gãy hai vị trí của xương chày và xương mác với độ II, IIIA, IIIB của Gustilo. Những bệnh nhân này bao gồm 10 nữ, 33 nam ở độ tuổi trung bình 40 (15 đến 85 tuổi). Các thời gian mang khung trung bình là 16,43 tuần và một trường hợp có tình trạng thứ phát là hậu quả của lỗi Technicak. Phạm vi di chuyển trung bình của khớp gối (139,0 độ - 0 độ) và khớp mắt cá chân (22,95 độ - 0 - 41,25 độ). Những kết quả này cho thấy rằng sửa đổi khung cung cấp cố định tốt, lắp ráp deverse, phù hợp với từng vị trí gãy và không ảnh hưởng đến các cử động khớp.
NHậN XéT KếT QUả ĐIềU TRị GẫY Hở HAI X-ơNG CẳNG cHâN BằNG KHUNG CọC éP REN NG-ợC CHIềU CảI BIêN TạI BệNH VIệN TIềN GIANG Nguyễn văn D-ơng* Nguyễn Tiến Bình** Vũ Nhất Định*** Tóm tắt Từ tháng - 2006 đến 12 - 2008 Bệnh viện Tiền giang, ứng dụng cọc ép ren ng-ợc chiều (CERNC) cải biên điều trị cho 43 bệnh nhân (BN) (44 cẳng chân) gãy hở đầu trên, đầu d-ới, 1/3 giữa, gãy tầng hai x-ơng cẳng chân (2XCC) độ II, IIIA, IIIB (theo Gustilo), bao gåm 10 n÷, 33 nam, độ tuổi trung bình 40 (15 - 84 tuổi) Thời gian mang khung trung bình 16,43 tuần, BN di lệch thứ phát sai sót mặt kỹ thuật Tầm vận động khớp trung bình: khớp gối (139,9 0- 00), khíp cỉ ch©n (22,950- - 41,250) Điều chứng tỏ khung cải biên có khả cố định tốt, đa dạng, đáp ứng cho vị trí gẫy không ảnh h-ởng đến tầm vận động khớp * Từ khóa: gãy hở x-ơng cẳng chân; Cọc ép ren ng-ợc chiều cải biên Evaluation of the treatment results of opened fractures of tibia and fibula by modified external instrument Nguyen Van Duong Nguyen Tien Binh Vu Nhat Dinh From January, 2006 to December, 2008 at Tiengiang Hospital we have applied modified external fixation frame for the treatment of 43 patients (44 legs) with opened fractures at the upper ends, lower end, middle 1/3, two-position fractures of the tibia and fibula with Gustilo's degree II, IIIA, IIIB These patients comprised of 10 females, 33 males at the average age of 40 (15 to 85 years old) The average frame carrying duration was 16.43 weeks and one case had secondary disposition as consequence of technicak fault The average movement range of knee joint (139.0 degree - degree) and ankle joint (22.95 degree - - 41.25 degree) These results indicte that the modified frames provide good fixation, deverse assembles, suitable to each fracture position and does not affect the joint movements * Key words: Opened fracture of tibia and fibula; Modified external fixation instrument ĐặT VấN Đề Gãy hở 2XCC ngày gia tăng mà nguyên nhân chủ yếu tai nạn giao thông Mức độ tổn th-ơng x-ơng, phần mềm ngày phức tạp (gãy nát, gãy nhiều tầng, phần mềm che phủ x-ơng ) Gãy x-ơng gần khớp: đầu đầu d-ới 2XCC chiếm tỷ lệ cao Theo thống kê tỷ lệ gãy x-ơng gần khớp cụ thể gãy đầu x-ơng chày Bệnh viện Chợ Rẫy lµ 13%, BƯnh viƯn 175 lµ 24,5% [ 2] Bé CERNC Nguyễn Văn Nhân sáng chế từ năm 1960 đ-ợc ứng dụng nhiều Bộ cố định đơn giản, dễ sử dụng, gọn nhẹ, nh-ng gặp khó khăn phải cố định ổ gãy nát, gãy gần khớp Với mục đích làm cho CERNC có khả cố định đa dạng nh-ng đơn giản, vững chắc, triển khai nghiên cứu hoàn chỉnh thêm vị cấu tạo nhằm nâng cao chức CERNC, ứng dụng điều trị gãy hở 2XCC Tiền Giang ĐốI T-ợNG Và PH-ơNG PHáP NGHIêN CứU Đối t-ợng nghiên cứu Tất BN gãy hở độ II, IIIA, IIIB vào Khoa Cấp cứu Bệnh viện đa khoa trung tâm Tiền Giang, không phân biệt tuổi, giới tính Ph-ơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả Khoa Sức bền vật liệu Tr-ờng Đại học Bách khoa Thành phố Hồ Chí Minh Khoa Chấn th-ơng Bệnh viện Tiền giang từ - 2006 đến tháng 12 2008 - Bộ CERNC: thay đổi vị trí chia ren cho phù hợp với vị trí gãy, tạo ốc nối để tăng tầng cố định, ốc giữ đinh nửa vòng tròn, nghiên cứu thiết kế nửa vòng tròn phù hợp cho cố định toàn cẳng chân, cọc trơn Sử dụng loại đinh ren mm, 4,5 mm, 3,2 mm - Bộ CERNC cải biên: + Đo vòng chi cẳng chân đầu trên, đầu d-ới 50 nam, 50 nữ khoẻ mạnh Tiền Giang để tính kích th-ớc vòng tròn sử dụng cho phù hợp - Đo độ vững phận tạo mới, 12 kiểu dáng lắp ráp khung đ-ợc thử nghiệm bình diện: nén ép dọc trục, uốn bẻ sang bên, uốn bẻ tr-ớc sau Thực nghiệm thực Khoa Sức bền vật liệu Tr-ờng Đại học Bách khoa Thành phố Hå ChÝ Minh A B C D G H I J E F K L * øng dơng trªn BN: - Ph-ơng pháp tiến hành: + Lựa chọn lắp ráp khung: chọn cọc có vị trí chia ren phù hợp cho vị trí gãy Sử dụng đinh ren: mm, 4,5 mm vµ 3,2 mm + Kü thuật đặt khung: Kỹ thuật đặt khung: tuỳ theo vị trí gãy x-ơng mà lựa chọn cách lắp ráp làm thực nghiệm Tuy nhiên, BN gãy tầng lắp thêm tầng để cố định Kiểu dáng không giống với kiểu dáng thực nghiệm H-ớng đinh xuyên thân x-ơng hợp với mặt phẳng đứng dọc góc 300, h-ớng xuyên đinh an toàn [5, 8] + Dùng kháng sinh, giảm đau, săn sóc vết th-ơng sau mổ + H-íng dÉn cho ng-êi bƯnh tËp khíp gèi, khíp cỉ chân may túi vải bọc giữ khung, cách chăm sóc chân đinh xuất viện + Hẹn tái khám định kỳ: 1, tuần, 1, 2, tháng Giữ khung đến x-ơng liền tốt vết th-ơng liền tốt, có can x-ơng tháo khung chuyển ph-ơng pháp điều trị khác + Đánh giá kết liền x-ơng vết th-ơng theo Larson Bostmant KếT QUả NGHIêN CứU Đặc diểm nhóm nghiên cứu Bảng 1: Phân bố tuổi giới (n = 43) Giới Tuổi < 20 - 30 31- 40 41 - 50 > 50 Céng Nam N÷ Céng 10 33 2 10 12 11 13 43 Nam 33 BN (76,74%), n÷ 10 BN (23,26%), ti trung b×nh 40 (15 - 84 ti) ChiỊu cao trung b×nh 1,65 m (1,51 - 1,80 m) Trọng l-ợng trung bình 55,5 kg (40 - 103 kg) -Nguyên nhân: tất tr-ờng hợp tai nạn giao thông -Vị trí gãy x-ơng: Bảng 2: Chân gãy Trái Phải Cộng Tỷ lệ (%) Vị trí Đầu Gãy tầng Đầu d-ới 1/3 Cộng 14 25 10 19 11 24 44 25 2,27 54,55 18,18 100% 25% gãy đầu trên, 54,55% gãy đầu d-ới Chân trái: 25 (56,82%), chân phải: 19 (43,18%) 36 BN có chiều dài đoạn gẫy đầu x-ơng trung bình 6,0 cm ( - 8cm) - Phân độ gãy hở theo Gustilo: Bảng 3: Phân độ Độ II §é IIIa §é IIIb §é IIIc Tỉng sè Sè l-ỵng 19 24 44 Tû lƯ 43,18% 54,55% 2,27% 0% 100% Có 44 cẳng chân gãy hở độ II, IIIa - Đặc điểm ổ gãy: gãy ngang: BN (20,45%); g·y chÐo: 24 BN (54,55%); g·y cã nảnh rời: 11 BN (25%) - Các dạng lắp ráp: d¹ng A: BN (2,3%); d¹ng B: BN (16,3%); d¹ng C: BN (20,9%); d¹ng D: 21 BN (48,8%); d¹ng G: BN (7%); d¹ng I: BN (4,7%) Kiểu dáng sử dụng nhiều lâm sàng C, D BN gãy tầng phải lắp kiểu dáng khác không giống nh- thực nghiệm - Kết cố định ổ gãy sau phẫu thuật: tất tr-ờng hợp đ-ợc nắn cố định tốt -Tình trạng vết th-ơng: hầu hết vết th-ơng đ-ợc cắt lọc khâu kín kỳ đầu, vết th-ơng liền tốt BN gãy hở độ IIIb tr-ợt da chỗ che x-ơng, sau ghép da mỏng nơi thiếu da KÕt qu¶ theo dâi sau mỉ - TÊt c¶ tr-ờng hợp liền da kỳ đầu, nhiĨm trïng vÕt mỉ Thêi gian n»m viƯn trung b×nh 15, ngày (6 - 36 ngày) - Vận động khớp gối (đo mang khung): Bảng 5: Biên ®é Tèi ®a Tèi thiĨu Trung b×nh VËn ®éng GÊp 150o 0o 132,3o o o Duỗi 0 0o Vận động khớp gối trung bình 132,30 tr-ờng hợp cứng gối hoàn toàn bị gãy phức tạp đầu x-ơng chày kèm với gãy x-ơng bánh chè, tổn th-ơng gối lan rộng - Vận động khớp cổ chân (đo mang khung): Bảng 6: Biên độ Tối đa Tối thiểu Trung bình Vận động Gấp l-ng 30o 15o 22,95o Gấp lòng 50o 25o 41,25o Vận động khớp cổ chân trung bình 22,1 - - 41,3 - Thời gian mang khung trung bình 16,43 tuần ( - 21 tuần) - BN bị di lƯch thø ph¸t sư dơng kiĨu G cho g·y ®Çu d-íi cã m·nh rêi KiĨm tra sau 12 tn thấy di lệch mở góc nhiều, tháo khung chuyển sang cách điều trị khác Không có tr-ờng hợp bị viêm x-ơng Sẹo vết th-ơng tốt, co kéo, không đau 38/44 cẳng chân tháo khung, liền x-ơng tốt, không đau, không teo Thời gian liền x-ơng trung bình 19,95 tuần (12 - 44 tuần) BàN LUậN * Đặc điểm nhóm nghiên cứu: Tỷ lệ nam nhiều nữ, chân trái nhiều chân phải Tuy nhiên điểm khác biệt nhóm nghiên cứu chủ yếu gãy hở độ II, IIIa * KÝch th-íc cđa vßng trßn sư dơng: Theo A Bianchi Maiocchi [10], Smith [9], chu vi cđa vßng tròn tính từ mặt vòng tròn phải lớn chu vi chi phẫu thuật - cm Qua nghiªn cøu trªn 50 nam, 50 nữ khoẻ mạnh Tiền Giang tìm chu vi thích hợp để sử dụng cho cẳng chân đầu trên, đầu d-ới 50 cm.Với nửa vòng tròn 25 cm đ-ợc kết nối vào CERNC qua 36 gãy đầu x-ơng, thấy phù hợp sử dụng cho đầu trên, đầu d-ới So víi 1/2 vßng trßn cđa khung Cao ThØ [2] 33 cm, lớn không sử dụng cho đầu d-ới cẳng chân * Các kiểu dáng đ-ợc sử dụng BN: + Gãy 1/3 x-ơng chày kiểu dáng B đ-ợc sử dụng nhiều Chúng nhận thấy gãy 1/3 giữa, đ-ờng gãy ngang kiểu dáng B đủ vững Trong nhóm nghiên cứu có cẳng chân sử dụng kiểu dáng B, tr-ờng hợp di lệch thứ phát + Đối với đầu x-ơng đoạn gãy đủ dài để đặt đinh ren mm 4,5 mm sử dụng kiểu dáng C cho gãy đầu kiểu D cho gãy đầu d-ới Kiểu G đ-ợc sử dụng cho gãy đầu d-ới Tuy nhiên BN bị di lệch thứ phát sau 12 tuần mang khung Tr-ờng hợp đ-ợc tháo khung chuyển sang cách điều trị khác Qua thăm khám lâm sàng X quang phát di lệch kiểu dáng vững mà lỗi kỹ thuật Việc xuyên đinh 3,2 mm vào mắt cá ngoài, đinh giữ mặt x-ơng chày, lực đối kháng lại với với đinh giữ mặt BN lâu ngày gây di lệch ngoài, tr-ờng hợp di lệch tr-ớc sau Lê Thái Long [2] gặp 7/37 tr-ờng hợp bị di lệch thứ phát sau tuần điều trị + Khi đoạn gãy ngắn không đặt đ-ợc đinh ren lớn sử dụng kiểu I Có cẳng chân sử dụng kiểu để cố định cho đầu d-ới x-ơng chày, đến kiểm tra cố định tốt + Với loại gãy tầng chĩng đỉt vị trí chia ren ở gãy thân x-ơng để nén ép, ổ gãy gần khớp lắp thêm tầng cố định + Với cách lắp ghép linh hoạt cố định nhiều vị trí khác nhau: thân x-ơng, đầu x-ơng, gãy tầng cho thấy CERNC cải biên có tính hẳn khung Cao Thỉ, Vị Tam Tỉnh [2], cố định ổ gãy đầu x-ơng chày, tác dụng nén ép Khung chữ T L-ơng Đình Lâm [3] cải tiến Muller cho phù hỵp với việc bất động gãy hở 1/3 d-ới x-ơng chày Đặc điểm khung này, khớp cổ chân bị bất động trình mang khung * Vận động khớp: Tầm vận động khớp khớp gối khớp cổ chân trung bình đo tháng thứ ®ang mang khung: khíp gèi 139,90 - 00; khíp cổ chân 22,950 - - 41,250 Điều chứng tỏ khung cố định không làm giới hạn vận động khớp, trừ BN bị gãy x-ơng bánh chè, gãy nát mâm chày bị cứng khớp gối BN tập vận động gối So với khung L-ơng Đình Lâm [3], khung nghiên cứu có -u điểm không cố định khớp cổ chân điều trị gãy đầu d-ới x-ơng chày KếT LUậN Với nhiều cách lắp ghép linh hoạt, CERNC cải biên đáp ứng tốt cho cố định vị trí gãy khác nh- 1/3 giữa, đầu x-ơng, gãy tầng Khung có độ vững tốt, điều đ-ợc thể lâm sàng (1/44 cẳng chân di lệch thứ phát) Ngoài khung không làm hạn chế vận động khớp, không gây cứng khớp cho BN trình mang khung TàI LIệU THAM KHảO Hồ Văn Bình Đánh giá tác dụng khung cố định FESSA điều trị gãy hở x-ơng cẳng chân Bệnh viện Việt Đức Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II 2005 Lê Thái Long Kết b-ớc đầu điều trị gãy hở 1/3 hai x-ơng cố định tự chế Luận văn Thạc sĩ Y học 2002 Tr-ơng Văn Linh Kết b-ớc đầu điều trị gãy hở 1/3 d-ới x-ơng chày khung cố định chữ T Luận văn Thạc sĩ Y học 2003 Phạm Đăng Ninh Nghiên cứu ứng dụng ph-ơng pháp cố định bên CERNC điều trị gãy më 2XCC LuËn ¸n TiÕn sÜ Y häc 2000 Andrew R Burgess Principles of external fixation Skeletal Trauma, 1002, Vol I, pp 231- 242 Smith The Ilizarov external fixator The Original Ilizarov System 1998 pp 1-9 A Bianchi Maiocchi Material and methods Advances in Ilizarov apparatus assemply 2005, pp 3-6 B G Weber On the biomechanics o fexternal fixation The external fixator 1985, pp 28- 53 Marotte J.H., Samuel P Les fixateurs externes, Encycl Med Chir (Paris- France) Techniques chirurgicale Orthopedie tr©umtologie 44020 1992, pp.1-21 10 Meyrueis J P., Zimermann R Les fixateur externe du Service de SantÐ des ArmÐes, Rev Chir Orthop 1983, Vo l69, p.102 ... tiến hành: + Lựa chọn lắp ráp khung: chọn cọc có vị trí chia ren phù hợp cho vị trÝ g·y Sư dơng ®inh ren: mm, 4,5 mm 3,2 mm + Kỹ thuật đặt khung: Kỹ thuật đặt khung: tuỳ theo vị trí gãy x-ơng... khớp cổ chân may túi vải bọc giữ khung, cách chăm sóc chân đinh xuất viện + Hẹn tái khám định kỳ: 1, tuần, 1, 2, tháng Giữ khung đến x-ơng liền tốt vết th-ơng liền tốt, có can x-ơng tháo khung. .. cổ chân (đo mang khung) : Bảng 6: Biên độ Tối đa Tối thiểu Trung bình Vận ®éng GÊp l-ng 30o 15o 22,95o GÊp lßng 50o 25o 41,25o Vận động khớp cổ chân trung bình 22,1 - - 41,3 - Thêi gian mang khung