Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải nạo hạch D3

Mô tả tai biến, biến chứng và kết quả sớm sau mổ của phương pháp Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đại tràng phải nạo hạch D3 trong ung thư đại tràng.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG PHẢI NẠO HẠCH D3 Phan Thành Nghĩa*, Nguyễn Tuấn Anh*, Lê Huy Lưu*, Vũ Ngọc Sơn** TĨM TẮT Mục tiêu: Mơ tả tai biến, biến chứng kết sớm sau mổ phương pháp Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đại tràng phải nạo hạch D3 ung thư đại tràng Phương pháp: Báo cáo loạt ca 20 bệnh nhân ung thư đại tràng PTNS cắt đại tràng phải nạo hạch D3 Bệnh viện Nhân dân Gia Định từ 1/2017 đến 8/2018 Kết PTNS cắt đại tràng phải nạo hạch D3 thực 20 bệnh nhân, có nam 12 nữ Thời gian phẫu thuật 206,2 phút, lượng máu 106,1ml Khơng có trường hợp bị tai biến mổ, trường hợp biến chứng sau mổ: áp xe tồn lưu, thuyên tắc phổi viêm phổi bệnh viện Không bệnh nhân tử vong cho xuất viện sớm Kết luận: PTNS cắt đại tràng phải nạo hạch D3 ung thư đại tràng phải phương pháp điều trị an toàn hiệu quả, tỉ lệ tai biến biến chứng thấp Từ khóa: Phẫu thuật nội soi, áp xe tồn lưu ABSTRACT KNOWLEDGE AND COMPLIANCE ON ASTHMA PREVENTION OF PATIENTS WITH ASTHMA LAPAROSCOPIC RIGHT HEMICOLECTOMY WITH D3 LYMPHADECTOMY Phan Thanh Nghia, Nguyen Tuan Anh, Le Huy Luu, Vu Ngoc Son * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No - 2018: 133 - 138 Objectives: Describe the morbility, mortality and results of laparoscopic right hemicolectomy with D3 lymphadectomy in colon cancer Methods: Twenty patients with right colon cancer treated by laparoscopic right hemicolectomy with D3 lymphadectomy were studied retrospectively from 01/2017 to 08/2018 at Nhan Dan Gia Dinh hospital Results: They had8 men and 12 women patients The operation time was 206.2 and the mean of blood loss was 106.1ml No morbility happened in operation but patient had post-operative abdominal cavity abscess and patient had pulmonary embolish with pneumonia Nobody died and all were discharged early Conclutions: Laparoscopic right hemicolectomy with D3 lymphadectomy in colon cancer is safe and effective with low rate of morbility and mortality Keywords: Laparoscopic right hemicolectomy, post-operative abdominal cavity abscess lượng sống Vì nạo hạch phải tiến ĐẶT VẤN ĐỀ hành triệt để Phương pháp nạo hạch Trải qua thời gian dài ứng dụng với D3 tác giả Nhật Bản thực 2005(9) để phát triển khoa học kĩ thuật, PTNS cho kết tốt ung thư(5) trở thành cắt đại tràng nạo hạch trở thành tiêu chuẩn tiêu chuẩn điều trị ung thư đại tràng cho u điều trị ung thư đại tràng Di theo T3, T4 ung thư đại tràng có di hạch(2,4,12) hạch bạch huyết đường di (Hình 1) ung thư đại tràng nên việc nạo hạch có ý nghĩa Thế nạo hạch D3 ung thư quan trọng hiệu điều trị tiên * Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh - ** Khoa Ngoại Tiêu Hóa - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: ThS.BS Lê Huy Lưu ĐT: 0903945397 Email: lehuyluu@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 133 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 thật thử thách phẫu thuật viên, hạch phải nạo xung quanh vị trí xuất phát mạch máu chính, tỷ lệ tổn thương mạch máu cao, đặc biệt động tĩnh mạch mạc treo tràng ung thư đại tràng bên phải, làm tăng tỷ lệ tai biến phẫu thuật Có nhiều kỹ thuật tiếp cận cắt đại tràng phải nạo hạch ung thư, từ vào trong, từ ngoài, từ xuống dưới, việc lựa chọn cách tiếp cận tuỳ theo kinh nghiệm phẫu thuật viên (Hình 2& 3) Định nghĩa sơ đồ hạch đại tràng theo hiệp hội ung thư đại trực tràng Nhật Bản Hạch cạnh đại tràng (201, 211, 221) xếp vào nhóm 1, hạchtrung gian (202, 212, 222) nhóm and hạch nằm dọc bó mạch mạc treo tràng (203, 213, 223) hạch nhóm Nạo hạch D3 đưcợ định nghĩa nạo nh1om hạch 1,2 Hình 1: Chỉ định nạo hạch(12) Sơ đồ hạch ung thư đại trực tràng theo hiệp hội ung thư đại trực trảng Nhật Bản (Sixth edition)(14) Hình 2: Sơ đồ hạch ung thư đại trực tràng Vùng động mạch hồi manh tràng/ đại tràng phải Vùng động mạch đại tràng Mức độ nạo : D1:Ngay ĐM hồi manh tràng D2:ngay gốc ĐM hồi tràng (không bộc lộ SMA/SMV) D3:nạo xung quanh nơi xuất phát ĐM hồi manh tràng Hình 3: Nạo hạch D3 theo vị trí u(12) kỹ thuật mẻ chưa có Trên giới, có nhiều báo cáo kỹ nghiên cứu thức công bố thuật nạo hạch D3 ung thư đại tràng bên thời gian gần Vì vậy, chúng tơi muốn thực phải, bao gồm kết ngắn hạn dài hạn (6) (7) nghiên cứu bước đầu kết sớm của tác giả Trung Quốc , Nhật Bản Tây (11) phương pháp PTNS cắt đại tràng phải, nạo hạch Âu … với kết khả quan Tại Việt Nam, 134 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học D3 ung thư đại tràng Bệnh viện Nhân dân Gia Định PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Báo cáo loạt ca PTNS cắt đại tràng phải nạo hạch D3 ung thư đại tràng khoa Ngoại tiêu hóa Bệnh viện Nhân dân Gia Định từ 1/2017 đến 8/2018 với tiêu chuẩn chọn bệnh tất bệnh nhâncó định PTNS cắt đại tràng phải nạo hạch D3 ung thư T3, T4 và/hoặc N(+) Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân có chống định PTNS phải chuyển sang mổ mở Chúng tơi ghi nhận biến số BMI, kích thước u, tai biến mổ, lượng máu mất, thời gian mổ, thời gian trung tiện, thời gian nằm viện biến chứng sớm sau mổ: chảy máu sau mổ, xì, rò, áp xe tồn lưu, tắc ruột sớm sau mổ, nhiễm trùng vết mổ…Số liệu xử lí phần mềm SPSS Tất bệnh nhân hỏi bệnh sử, thăm khám làm cận lâm sàng để chẩn đoán bệnh Đối với bệnh nhân phẫu thuật chương trình có đầy đủ kết nội soi đại tràng giải phẫu bệnh trước mổ, bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính bụng chậu có cản quang để xác định vị trí u, kích thước u chẩn đốn giai đoạn bệnh trước mổ Những trường hợp mổ cấp cứu, đánh giá giai đoạn bệnh trước mổ thông qua kết chụp cắt lớp vị tínhbụng chậu có cản quang trước mổ, sau dựa vào kết giải phẫu bệnh sau mổ, ung thư đưa vào nhóm nghiên cứu, sang thương lành tính khác loại trừ Tất bệnh nhân tư vấn trước mổ phương pháp mổ, tai biến, biến chứng xảy sau mổ Về kĩ thuật mổ, chọn cách tiếp cận từ Nạo hạch D3 ung thư đại tràng bên phải phải lấy nhóm hạch nhóm 1, (hình 2) dọc theo bờ trái tĩnh mạch mạc treo tràng tử gốc bó mạch hồi manh đại tràng gốc bó mạch đại tràng giữa(1,3,10,13,15) Các bước thực hiện: Vào bụng trocar; Thám sát vị trí u, kích thước, đánh giá giai đoạn; Cắt mạc nối lớn vào hậu cung mạc nối, di động đại trang ngang, hạ góc gan, đại tràng lên; Bộc lộ bó mạch hồi manh tràng bó mạch mạc treo tràng trên; Mở phúc mạc gốc bó mạch hồi manh tràng, nạo hạch quanh gốc, thắt tận gốc; Tách mạc treo đại tràng khỏi thành bụng sau,đến tá tràng đầu tụy; Nạo hạch dọc bó mạch mạc treo tràng đến bờ tụy (lấy hết mỡ đến bờ trái tĩnh mạch mạc treo tràng trên), thắt tận gốc bó mạch đại tràng phải có; Nạo hạch quanh gốc bó mạch mạc treo tràng (thắt tận gốc u góc gan, đại tràng ngang; thắt nhánh phải u đại tràng lên; bảo tồn u manh tràng); Tách mạch treo đại tràng khỏi đầu tụy; Cắt mạc treo tới thành ruột vị trí làm miệng nối, đảm bảo cách u 10cm, cắt đoạn cuối hồi tràng nối hồi - đại tràng kiểu bên bên stapler hoàn toàn ổ bụng Sau mổ tất bệnh nhân theo dõi biến chứng sau mổ tái khám sau tháng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian thực nghiên cứu, chúng tơi có tổng cộng 20 bệnh nhân PTNS cắt đại tràng phải nạo hạch D3, có nam 12 nữ Tuổi trung bình 66,9  10,7 (43 - 88), BMI trung bình 20,5  2,5 (14,3 - 24,7) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 135 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Bảng : Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng vào viện Khám lâm sàng Đau bụng Đi tiêu phân máu Nôn ói Bí trung đại tiện Sụt cân Ấn đau bụng phải Sờ thấy u Bảng : Đặc điểm hậu phẫu 15 BN (75%) BN (15%) BN (10%) BN(10%) BN (40%) 13 BN (65%) BN (15) Tiền nội khoa chủ yếu tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, đái tháo đường type gặp 13 bệnh nhân (65%) Chúng có bệnh nhân mổ trước (33,3%) Chúng tơi có bệnh nhân (20%) phải mổ cấp cứu với lí bán tắc ruột hay viêm quanh u đai tràng, lại 16 bệnh nhân (80%) lên lịch mổ chương trình Bảng 2: Vị trí khối u Manh tràng BN (33,3%) Đại tràng lên BN (33,3%) Vị trí khối u Đại tràng góc gan BN (23,8%) Đại tràng ngang BN (4,8%) U ruột thừa BN (4,8%) Kích thước khối u 5,2 ±1,5 cm (3 - cm) Bảng 3: Tiền phẫu thuật Phương pháp mổ Số ca PTNS cắt ruột thừa PTNS cắt túi mật Mổ bắt Mổ u xơ tử cung Đoạn nhũ K Bảng : Đánh giá mức độ xâm lấn hạch trước mổ Mức độ xâm lấn Hạch T2 T3 T4 N0 N1 N2 BN (20%) BN (35%) 9BN (45%) BN (15%) BN (15%) 14 BN (70%) *BN: bệnh nhân Thời gian trung bình phẫu thuật 206,2  42,3 phút (150 - 320 phút), có ca thời gian mổ 320 phút u manh tràng xâm lấn niệu quản đại tràng sigma Lượng máu trung bình 106,1  86,3 mL (30 - 300 ml).Kích thước u trung bình 5,2  1,5 cm (3 - cm) Khơng có ca bị tổn thương mạch máu mạc treo tràng mổ 136 Thời gian trung tiện 2,3  0,6 ngày (1-4 ngày) thời gian cho ăn lại Biến chứng Mổ lại Thời gian nằm viện 2,7  1,3 ngày (1-5 ngày) : tụ dịch sau mổ 8,4 5,7 ngày (3-30 ngày) Kết giải phẫu bệnh sau mổ ghi nhận có bệnh nhân u T3 (20%), lại 16 bệnh nhân (80%) u T4 Số lượng hạch nạo 6,3 ± 8,1 hạch (0 – 30 hạch), số lượng hạch di 0,7 ± 1,4 hạch (0 – hạch) Thời gian nằm viện trung bình 8,4  5,7 ngày, có bệnh nhân nằm 30 ngày bệnh nhân bị thuyên tắc phổi viêm phổi bệnh viện Bệnh nhân điều trị nội khoa, sau xuất viện BÀN LUẬN Với điều trị ung thư đại tràng, PTNS cắt đại tràng trở thành tiêu chuẩn chứng minh có nhiều ưu điểm so với mổ mở, giúp bệnh nhân sớm hồi phục cải thiện chất lượng sống bệnh nhân(11) Ngồi ra, PTNS giúp phẫu thuật viên quan sát cấu trúc rõ ràng góp phần cải thiện chất lượng phẫu thuật Ung thư đại tràng di chủ yếu qua đường hạch bạch huyết, cần phải nạo hạch cách triệt để Hiện tại, PTNS cắt đại tràng nạo hạch D3 coi tiêu chuẩn điều trị cho ung thư đại tràng T3,T4 di hạch(9) Nhưng vấn đề PTNS cắt đại tràng nạo hạch D3 đòi hỏi kĩ phẫu thuật viên tốt để tránh gây tổn thương mạch máu mạc treo tràng nạo hạch cách triệt để Trong nghiên cứu chúng tôi, tất bệnh nhân chụp MSCT bụng có cản quang chẩn đốn trước mổ ung thư đại tràng phải nghi ung thư đại tràng phải (một số bệnh nhập viện tình trạng cấp cứu không nội soi đại tràng giải phẫu bệnh trước mổ) để đánh giá giai đoạn trước mổ T3, T4 N(+) lựa chọn phương pháp phẫu thuật PTNS cắt đại tràng phải nạo hạch D3 Về mặt kĩ thuật, để đảm bảo nạo hạch D3, Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 lấy hết tất hạch từ bờ trái tĩnh mạch mạc treo tràng trên, sử dụng trocar thao tác Phẫu thuật viên phụ cầm nâng mạc treo đại tràng phải bó mạch đại tràng để bộc lộ rõ cấu trúc giải phẫu, thấy rõ tĩnh mạch mạc treo tràng Mở phúc mạc dọc theo tĩnh mạch gốc bó mạch hồi manh tràng lên đến bờ tuỵ, thắt nhánh hồi manh tràng, đại tràng phải (nếu có) gốc bó mạch đại tràng Vị trí u từ ruột thừa đến đại tràng góc gan, chúng tơi bảo tồn bó mạch đại tràng tận gốc thắt nhánh phải, bảo tồn nhánh trái, u đại tràng ngang chúng tơi thắt ln gốc đại tràng Vì kĩ thuật khó đòi hỏi phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm, có kĩ tốt ekip tốt Thời gian mổ trung bình 206,2 phút lượng máu 106,1 ml Bảng 6: So sánh thời gian mổ lượng máu (8) Shinichiro Mori (6) Li-Ying Yao (14) Yamamoto Chúng tơi Thời gian mổ trung Lượng máu bình (phút) trung bình (ml) 269 39 244,4 111,7 211 30 206,2 106,1 Chúng tơi có bệnh nhân chẩn đoán áp xe ruột thừa trước mổ, chụp CTscan trước mổ nghi ngờ u ruột thừa xâm lấn, lúc mổ ghi nhận khả u ruột thừa có áp xe quanh u dính niệu quản đại tràng chậu hông, bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải nạo hạch D3, cắt nối niệu quản, khoét đại tràng sigma, thời gian phẫu thuật 320 phút, lượng máu 200ml Hậu phẫu bị áp xe tồn lưu, bệnh nhân được điều trị nội khoa kháng sinh sau xuất viện vào hậu phẫu 15 Trường hợp lại bị biến chứng viêm phổi bệnh viện sau mổ cắt đại tràng bệnh nhân nữ 88 tuổi, có bệnh hở van tim tăng huyết áp, khơng có biến chứng liên quan đến mổ, điều trị nội khoa tích cực, bệnh nhân hồi phục xuất viện vào hậu phẫu ngày 30 Bệnh nhân trung tiện cho ăn lại sớm vào hậu phẫu 3, xuất viện hậu phẫu ngày Kết tương đồng với tác giả khác Nghiên cứu Y học Bảng 7: Thời gian cho ăn, thời gian nằm viện biến chứng sau mổ Cho ăn sớm Seong Dae (4) Lee 3,7±1,1 Li-Ying (6) Zhao 3.6 ± 1,0 Chúng 2,7 ± 1,3 Thời gian nằm viện 8,6±2,1 Biến chứng (2,4%) : tắc ruột sớm sau mổ 11.4 ± 4,7 14 : nhiễm trùng vết mổ, tắc ruột sau mổ, chảy máu sau mổ, áp xe tồn lưu… 2: áp xe tồn lưu, 8,4  5,7 viêm phổi bệnh viện (3-30) Đánh giá giai đoạn trước mổ ghi nhận có bệnh nhân (20%) T2 có hạch (+) nên có định nạo hạch D3 Tuy nhiên, giải phẫu bệnh sau mổ có bệnh nhân (20%) T3 16 bệnh nhân (80%) T4, khơng có trường hợp T2 đánh giá trước mổ Đánh giá trước mổ N(+) 17 bệnh nhân (85%), nhiên khảo sát hạch đạt 10 mẫu bệnh phẩm (50%), lại khơng khảo sát Số lượng hạch mẫu khảo sát trung bình 6,3 hạch (4 - 30 hạch), tỉ lệ di hạch 60%(5) bệnh nhân, nhiên khơng nói rõ di đến nhóm hạch Điều ảnh hưởng lớn đến kết mặt ung thư học, chưa thể đánh giá mức độ di hạch để tiên lượng bệnh làm hạn chế giá trị nghiên cứu KẾT LUẬN PTNS cắt đại tràng phải nạo hạch D3 ung thư đại tràng phải phương pháp điều trị xâm lấn, an tồn mặt kĩ thuật đòi hỏi ekip phẫu thuật có kinh nghiệm kĩ tốt Kết ban đầu nghiên cứu tốt số lượng bệnh nhân ít, số lượng hạch khảo sát mẫu bệnh phẩm chưa đủ nhiều nên cần số lượng bệnh nhân lớn hơn, đánh giá di hạch mẫu bệnh phẩm sau mổ cần thực kỹ hơn, phân rõ vị trí di đến nhóm hạch để đánh giá giai đoạn ung thư, tỷ lệ tái phát, tiên lượng sống nâng cao giá trị nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Han DP, Lu AG, Feng H, Cao QF, Zong YP, Feng B et al (2014), "Long-term outcome of laparoscopic-assisted right- Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 137 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 hemicolectomy with D3 lymphadenectomy versus open surgery for colon carcinoma" Surgery today, 44(5), 868-874 Kanemitsu Y, Komori K, Kimura K, Kato T (2013), "D3 lymph node dissection in right hemicolectomy with a no-touch isolation technique in patients with colon cancer" Diseases of the Colon & Rectum, 56(7), 815-824 Kang J, Lee KY (2018) Laparoscopic Surgery for Colon Cancer: Principles and Pitfalls In Surgical Treatment of Colorectal Cancer, pp 285-294 Lee SD, Lim SB (2009), "D3 lymphadenectomy using a medial to lateral approach for curable right-sided colon cancer" International journal of colorectal disease, 24(3), 295-300 Liang JT, Lai HS, Huang J, Sun CT (2015), "Long-term oncologic results of laparoscopic D3 lymphadenectomy with complete mesocolic excision for right-sided colon cancer with clinically positive lymph nodes" Surgical endoscopy, 29(8), 2394-2401 Li-Ying Z, Wei-Xing D, Shun-Rong H, Si-Fen Z, Kai P, Yan-Feng H, Hao L, Guo-Xin L (2014), "Laparoscopic vs open extended right hemicolectomy for colon cancer" World J Gastroenterol, 20(24), 7926-7932 Megumi Ishiguro M, Takahiro H, Toshiaki W, Kenichi SM et al (2014), "Changes in Colorectal Cancer Care in Japan before and after Guideline Publication: A Nationwide Survey about D3 Lymph Node Dissection and Adjuvant Chemotherapy" J Am Coll Surg, 218(5), 969-977 Mori S, Baba K, Yanagi M, Kita Y, Yanagita S, Uchikado Y et al (2015), "Laparoscopic complete mesocolic excision with radical lymph node dissection along the surgical trunk for right colon cancer" Surgical endoscopy, 29(1), 34-40 Rectum JS (2005), "Guidelines for Therapy of Colorectal Cancer (in Japanese)" Tokyo: Kanehara Shuppan Pub, 72-73 138 10 Shin J, Amar A, Kim S, Kwak J, Baek S, Cho J et al (2014), "Complete mesocolic excision with D3 lymph node dissection in laparoscopic colectomy for stages II and III colon cancer: longterm oncologic outcomes in 168 patients" Techniques in coloproctology, 18(9), 795-803 11 Storli KE, Nesvik I, Gudlaugsson E, Bukholm I, Eide GE (2013), "Short term results of complete (D3) vs standard (D2) mesenteric excision in colon cancer shows improved outcome of complete mesenteric excision in patients with TNM stages I-II" Tech Coloproctol 12 Ueno H, Sugihara K (2018) Japanese D3 Dissection In Surgical Treatment of Colorectal Cancer, Springer, pp 259-266 13 Wu QB, Deng XB, Yang XY, Chen BC, He WB, Hu T et al (2017), "Hand-assisted laparoscopic right hemicolectomy with complete mesocolic excision and central vascular ligation: a novel technique for right colon cancer" Surgical endoscopy, 31(8), 3383-3390 14 Yamamoto S, Inomata M, Katayama H, Mizusawa J, Etoh T, Konishi F et al (2014), "Short-term surgical outcomes from a randomized controlled trial to evaluate laparoscopic and open D3 dissection for stage II/III colon cancer: Japan Clinical Oncology Group Study JCOG 0404" Annals of surgery, 260(1), 23-30 15 Zhao LY, Liu H, Wang YN, Deng HJ, Xue Q, Li GX (2014), "Techniques and feasibility of laparoscopic extended right hemicolectomy with D3 lymphadenectomy" World Journal of Gastroenterology: WJG, 20(30), 10531 Ngày nhận báo: 15/07/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 07/08/2018 Ngày báo đăng: 10/11/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 ... niệu quản đại tràng chậu hơng, bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải nạo hạch D3, cắt nối niệu quản, khoét đại tràng sigma, thời gian phẫu thuật 320 phút, lượng máu 200ml Hậu phẫu bị... cứu khơng nội soi đại tràng khơng có giải phẫu bệnh trước mổ) để đánh giá giai đoạn trước mổ T3, T4 N(+) lựa chọn phương pháp phẫu thuật PTNS cắt đại tràng phải nạo hạch D3 Về mặt kĩ thuật, để... để Hiện tại, PTNS cắt đại tràng nạo hạch D3 coi tiêu chuẩn điều trị cho ung thư đại tràng T3,T4 di hạch( 9) Nhưng vấn đề PTNS cắt đại tràng nạo hạch D3 đòi hỏi kĩ phẫu thuật viên tốt để tránh gây