Bệnh mạch vành nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và bệnh tật tại Mỹ, 50% tử vong xảy ra ở những bệnh nhân không triệu chứng, một lỗ hỏng trong phát hiện bệnh mạch vành ở những bệnh nhân không triệu chứng là số liệu nêu tại bài giảng. Đề tài đề cập đến kỹ thuật giúp phát hiện và định lượng vôi hoá ĐM vành bằng kỹ thuật chụp khảo sát vôi hóa.
MEDIC ĐIỂM SỐ VƠI HĨA ĐỘNG MẠCH VÀNH: TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI VÀ KHUYẾN CÁO MỚI 2018 BS CK II Nguyễn Xuân Trình, TS BS Nguyễn Tuấn Vũ, BS Phan Thanh Hải Khoa Tim Mạch – Trung Tâm Y Khoa Medic hinhanhykhoa.com BỆNH MẠCH VÀNH(BMV): MEDIC • Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong bệnh tật Mỹ • 50% tử vong xảy bệnh nhân không triệu chứng • Còn lỗ hỏng phát BMV bệnh nhân khơng triệu chứng • Việc tầm sốt cho BMV khơng triệu chứng lâm sàng nguy phát triển BMV lâm sàng thách thức lớn chăm sóc sức khỏe Taylor et al J Am coll cardiol 2003; 41:11:1855-917 ACC/AHA expert consensus Document on EBCT for the Diagnosis and Prognosis of Coronary Artery Disease J Am Coll cardiol 2000; 36: 326-40 Neves PO et al Coronary artery calcium score: current status Radiol Bras 2017 Mai/Jun; 50 (3):182–189 ĐIỂM SỐ VƠI HĨA ĐMV MEDIC • Phương pháp giúp phát định lượng vơi hố ĐM vành • Bằng chứng cho diện xơ vữa mạch vành • Báo hiệu nguy xảy biến cố mạch vành tương lai, tiến triễn mãng vơi hố tiến triễn xơ vữa ĐMV • Giá trị tiên đốn biến cố tim mạch tử vong, phân tầng nguy tim mạch theo dõi điều trị Neves PO et al Coronary artery calcium score: current status Radiol Bras 2017 Mai/Jun; 50 (3):182–189 hinhanhykhoa.com KỶ THUẬT CHỤP KHẢO SÁT VƠI HĨA ĐMV MEDIC • • • • • • • • Cổng ECG tiền cứu Mode: scans by scans not helical ( không chụp xoắn ốc) Bề dày slice: 3mm Ngưỡng đậm độ: ≥130HU Ngưỡng điểm ảnh Pixel: 3pixel liên tiếp Độ phân giải thời gian: ≤ 400ms Nín thở: 15 giây Liều tia xạ: 1mSv ĐIỂM SỐ VƠI HĨA ĐMV MEDIC • Các hệ thống để định lượng điểm số vơi hóa ĐMV: • Phương pháp Agatston • Xác định thể tích vơi hóa • Xác định điểm số khối lượng vơi hóa • Điểm số vơi hóa Agaston = diện tích mãng vơi x hệ số F Với F= HU=130-199, F= HU=200-299, F= HU=300-399, F= HU ≥ 400 Neves PO et al Coronary artery calcium score: current status Radiol Bras 2017 Mai/Jun; 50 (3):182–189 Chụp MSCT khảo sát vơi hóa ĐMV MEDIC MOVIE ĐIỂM SỐ VƠI HĨA ĐMV MEDIC Chỉ định khảo sát vơi hóa ĐMV cho bệnh nhân không triệu chứng MEDIC Nguy thấp Hướng dẫn 2010ACCF/SCCT/ACR(21) 2010 ACCF/AHA(23) 2012 ESC(24) 2014 ACR(22) Nguy thấp kèm ĐTĐ Khơng thích hợp Nguy thấp kèm tiền sử gia đình mắc BMV sớm Nguy trung bình Nguy cao Thích hợp Thích hợp Không chắn Class IIb - - Class IIa - - - Class IIa - Có thể thích hợp Thích hợp Khơng thích hợp Class IIa Class I Class III Khơng thích hợp Class III Class IIa 2014 II Diretriz da SBC/CBR(18 Class IIb 2013 ACC/AHA(25) Neves PO et al Coronary artery calcium score: current status Radiol Bras 2017 Mai/Jun; 50 (3):182–189 MEDIC TƯƠNG QUAN GIỮA MỨC ĐỘ VƠI HĨA VÀ HÌNH THÁI MÃNG XƠ VỮA Allen J Taylor Braunwald’s Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine 10th (2015) Page 341-363 Allen P Burke1 et al Pathophysiology of Calcium Deposition in Coronary Arteries HERZ 2001 ĐỘ CHÍNH XÁC CỦA ĐIỂM SỐ VƠI HĨA ĐMV SO VỚI CHỤP MẠCH VÀNH CAN THIỆP MEDIC Tác giả Số bệnh nhân Độ nhạy(%) Độ đặc hiệu(%) Gía trị tiên đốn dương(%) Gía trị tiên đốn âm(%) Breen et al Fallavollita et al Devries et al Rumberger et al Budoff et al Habert et al 100 106 140 139 710 1764 47 45 41 62 44 39 62 66 55 57 72 57 100 70 94 97 84 97 100 85 97 99 95 99 ( CT of the HEART 2005 P 121) Budoff et al ( 2007), n= 35765 bệnh nhân, độ nhạy 98.1%, gia trị tiên đoán âm 99.9% ( web: www.theheart.org, 16-02-2010) hinhanhykhoa.com MEDIC ĐỘ CHÍNH XÁC CỦA KHƠNG VƠI HĨA ĐMV SO VỚI CHỤP MẠCH VÀNH CAN THIỆP Gottlieb I et al The absence of coronary calcification does not exclude obstructive coronary artery disease or the need for revascularization in patients referred for conventional coronary angiography J Am Coll Cardiol 2010; 55: 627–634 MEDIC Ca lâm sàng cho khơng vơi hóa ĐMV: nam 31 tuổi, đau ngực khơng điển hình, thuốc lá(+), td TMCT/ ECG siêu âm tim CHỤP MSCT ĐỘNG MẠCH VÀNH CÓ CẢN QUANG Chụp mạch vành can thiệp MEDIC ĐIỂM SỐ VÔI HÓA ĐMV BẰNG VÀ THIẾU MÁU CƠ TIM : MEDIC • Có nghiên cứu, 3717 bệnh nhân trải qua trắc nghiệm hình ảnh tưới máu tim • TMCTCB xảy 7% Bn có điểm số vơi hóa ĐMV 13% có điểm số vơi hóa ĐMV >0 , NPV 93% • Theo ngiên cứu khác Muhannad Alanazia c/s Tất bệnh nhân có điểm số vơi hóa ĐMV 0, có xạ hình tưới máu tim: Bình thường 122 Bn (78%) bất thường 35 Bn (22% ) • Tất bệnh nhân có xạ hình tưới máu tim bất thường chụp MSCT ĐMV có cản quang : • Bình thường 30 (85%) bệnh nhân, • Bn bị hẹp ĐMV > 50%, • Bn bị hẹp ĐMV < 50%, • Bn có động mạch vành dị thường Bn cầu tim Neves PO et al Coronary artery calcium score: current status Radiol Bras 2017 Mai/Jun; 50 (3):182–189 Muhannad Alanazia et al The Relationship Between Absence Coronary Artery Calcification and Myocardial Perfusion Single Photon Emission Computed Tomography Cardiol Res 2018;9(1):28-34 ĐIỂM SỐ VƠI HĨA ĐMV BẰNG VÀ THIẾU MÁU CƠ TIM : MEDIC • Bn ĐTN ổn định với mức nguy thấp trung bình có điểm số vơi hóa khả bệnh ĐMV thấp, 1% • Bn khơng có vơi hóa xạ hình tưới máu tim bình thường nhiều khả không hưởng lợi từ xét nghiệm thêm • Bn có xạ hình tưới máu tim bất thường cần chụp hình thêm với CCTA CCTA hữu ích nhóm bệnh nhân để đánh giá ĐMV hình thái tim Neves PO et al Coronary artery calcium score: current status Radiol Bras 2017 Mai/Jun; 50 (3):182–189 ĐIỂM SỐ VƠI HĨA ĐMV BẰNG VÀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP TRONG PHÒNG CẤP CỨU : MEDIC • Có nghiên cứu, với tổng số 431 bệnh nhân với đau ngực cấp, troponin âm tính, ECG khơng kết luận • Hội chứng mạch vành cấp quan sát thấy 1,1% Bn có điểm số vơi hóa ĐMV 0, điểm số vơi hóa ĐMV >0 cho thấy độ nhạy 99%, độ đặc hiệu 57%, NPV 99% PPV 24% tiên đốn hội chứng ĐMV cấp • ACC / AHA gợi ý điểm số vơi hóa ĐMV sử dụng làm sàng lọc trước chụp ĐMV nhập viện cho Bn đau ngực, đặc biệt người có triệu chứng khơng điển hình Neves PO et al Coronary artery calcium score: current status Radiol Bras 2017 Mai/Jun; 50 (3):182–189 ĐIỂM SỐ VƠI HĨA ĐMV BẰNG VÀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP TRONG PHÒNG CẤP CỨU : MEDIC Hồi cứu lớn , đơn trung tâm N= 5129 Bn đau ngực cấp với nguy thấp đến trung bình (TIMI< 2, troponin bình thường, ECG bình thường hay khơng chẩn đốn được) cùa hội chứng ĐMV cấp phòng cấp cứu : 2895 bệnh nhân(56%) có số điểm số vơi hóa ĐMV : - 2762 bệnh nhân (95,4%) khơng có hẹp ĐMV - 112 bệnh nhân (3,9%) có bệnh mạch vành khơng tắc nghẽn - 21 bệnh nhân (0,7%) có bệnh mạch vành tắc nghẽn Grandhi G, Latif M, Maroules C, et al Burden of coronary artery disease among patients presenting to the emergency department with acute chest pain with coronary artery calcium of zero: Baptist Health South Florida Chest Pain CT Registry Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT) 2017 Annual Scientific Meeting; July 8, 2017 Marlene Busko Zero Coronary Calcium a 'Gatekeeper' Screen in Acute Chest Pain? Medscape - Aug 07, 2017 ĐIỂM SỐ VƠI HĨA ĐMV BẰNG VÀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP TRONG PHÒNG CẤP CỨU : MEDIC • Điểm số vơi hóa ĐMV có độ nhạy cao (96%) NPV 99,3%, độ đặc hiệu thấp (62,4%) PPV thấp nhiều (22,4%), độ xác chẩn đốn 65,8% • Điểm số vơi hóa ĐMV sử dụng người gác cổng "gatekeeper" để loại trừ hội chứng mạch vành cấp • Điểm số vơi hóa có NPV cao sử dụng phương tiện sàng lọc hội chứng ĐMV cấp bệnh nhân đau ngực cấp có nguy BMV thấp đến trung bình Grandhi G, Latif M, Maroules C, et al Burden of coronary artery disease among patients presenting to the emergency department with acute chest pain with coronary artery calcium of zero: Baptist Health South Florida Chest Pain CT Registry Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT) 2017 Annual Scientific Meeting; July 8, 2017 Marlene Busko Zero Coronary Calcium a 'Gatekeeper' Screen in Acute Chest Pain? Medscape - Aug 07, 2017 MEDIC MEDIC Lợi ích việc thêm điểm số vơi hóa ĐMV vào mơ hình đánh giá nguy tim mạch hành • Theo Lực lượng Đặc nhiệm phục vụ phòng ngừa Hoa Kỳ năm 2018 (US Preventive Services Task Force - USPSTF) • Điều trị để ngăn ngừa biến cố tim mạch cách sửa đổi yếu tố nguy tim mạch sử dụng , cải thiện cách thêm nhiều yếu tố nguy cơ, việc điều trị nhắm mục tiêu tốt hơn, từ tối đa hóa lợi ích giảm thiểu tác hại John T Wilkins et al Risk Assessment for Cardiovascular Disease With Nontraditional Risk Factors US Preventive Services Task Force Recommendation Statement.JAMA.2018;320 (3):272-280.doi:10.1001/jama.2018.8359 PublishedonlineJuly10,2018 MEDIC Lợi ích việc thêm điểm số vơi hóa ĐMV vào mơ hình đánh giá nguy tim mạch hành • USPSTF xem xét chứng việc sử dụng yếu tố nguy không truyền thống: số ABI- Ankle-brachial index), hs CRP điểm số vơi hóa ĐMV đánh giá nguy bệnh tim mạch • Các lợi ích tác hại sức khỏe đánh giá điều trị nguy bệnh tim mạch hướng dẫn yếu tố nguy không truyền thống kết hợp với điểm số nguy Framingham so với sử dụng mơ hình đánh giá nguy đơn độc có cải thiện biện pháp hiệu chuẩn, khả nhận thức tái phân tầng nguy hay không John T Wilkins et al Risk Assessment for Cardiovascular Disease With Nontraditional Risk Factors US Preventive Services Task Force Recommendation Statement.JAMA.2018;320 (3):272-280.doi:10.1001/jama.2018.8359 PublishedonlineJuly10,2018 MEDIC Lợi ích việc thêm điểm số vơi hóa ĐMV vào mơ hình đánh giá nguy tim mạch hành • Kết USPSTF tìm thấy Việc thêm điểm ABI, hsCRP điểm số vơi hóa ĐMV vào mơ hình đánh giá nguy bệnh tim mạch hành: Cải thiện nhỏ khả nhận thức tái phân tầng nguy cơ.(bằng chứng đầy đủ) Tuy nhiên, ý nghĩa lâm sàng thay đổi rộng rãi Có giảm tần suất biến cố tim mạch tử vong hay khơng.(bằng chứng khơng đầy đủ) • USPSTF kết luận chứng không đủ để đánh giá cân lợi ích tác hại việc sử dụng ABI, hsCRP điểm số vơi hóa ĐMV đánh giá nguy tim mạch người lớn khơng triệu chứng để phòng ngừa biến cố tim mạch John T Wilkins et al Risk Assessment for Cardiovascular Disease With Nontraditional Risk Factors US Preventive Services Task Force Recommendation Statement.JAMA.2018;320 (3):272-280.doi:10.1001/jama.2018.8359 PublishedonlineJuly10,2018 Bn nam 53 tuổi, lao phổi, tiểu đường, không TMCT/ECG Siêu âm tim, ĐNKĐH, nguy trung bình (20%) , vơi hóa RCA LAD (Ca Score= 173) ECG GS (+) Chụp mạch vành can thiệp : hẹp RCA LAD MEDIC KẾT LUẬN - ĐIỂM SỐ VƠI HĨA ĐMV MEDIC • Dấu điểm độc lập nguy biến cố tim mạch tử vong • Cung cấp thơng tin tiên lượng bổ sung cho dấu hiệu nguy tim mạch khác • Các định rõ ràng cho Bn không triệu chứng: • Nguy trung bình dựa vào điểm số nguy Framingham ( class I); • Nguy thấp dựa tiền sử gia đình có BMV sớm (class IIa); • Bệnh nhân ĐTĐ có nguy thấp (class IIa) • Ở Bn có triệu chứng, cần tính xác suất nguy biến cố tim mạch trước khảo sát vơi hóa • Hạn chế dùng điểm số vơi hóa ĐMV/ đau ngực cấp : thuyên tắc phổi bóc tách ĐMC • Theo khuyến cáo năm 2018 USPSTF chứng không đủ để đánh giá cân lợi ích tác hại việc thêm điểm ABI, hsCRP, điểm số vôi hóa ĐMV vào đánh giá nguy truyền thống cho tim mạch người lớn khơng có triệu chứng để phòng ngừa biến cố tim mạch hinhanhykhoa.com ... 2017;9(3):582-589 MEDIC Phân tầng nguy quan hệ điểm số vơi hóa ĐMV đến điểm số nguy khác: • Điểm số vơi hóa ĐMV kết hợp với hệ thống điểm số nguy Framingham, cho thấy ưu điểm sau: • Giá trị gia tăng độc lập... khơng vơi hóa ĐMV: nam 31 tuổi, đau ngực khơng điển hình, thuốc lá(+), td TMCT/ ECG siêu âm tim CHỤP MSCT ĐỘNG MẠCH VÀNH CÓ CẢN QUANG Chụp mạch vành can thiệp MEDIC ĐIỂM SỐ VÔI HÓA ĐMV BẰNG VÀ THIẾU... vơi hóa LAD I ( Ca Score=116 ), ECG GS(+), hẹp 85% LAD I MEDIC Vơi hóa ĐMV - Gía trị tiên lượng chiến lược điều trị khuyến cáo: MEDIC Điểm số vơi hóa ĐMV ( điểm số Agatston ) Tần suất biến cố khuyến