Đánh giá kết quả kiểm soát hen phế quản bằng ICS và LABA theo hướng dẫn của GINA

Bài viết trình bày đánh giá kết quả kiểm soát hen phế quản bằng ICS và LABA theo hướng dẫn của GINA tại Trung tâm Dị ứng Miễn dịch Lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai trong 3 tháng. Đối tượng và phương pháp: 66 bệnh nhân được chẩn đoán hen phế quản và quản lý tại phòng tư vấn hen, Trung tâm Dị ứng và Miễn dịch lâm sàng - Bệnh viện Bach Mai từ tháng 2 - 2014 đến 8 - 2016.

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KIỂM SOÁT HEN PHẾ QUẢN

BẰNG ICS VÀ LABA THEO HƯỚNG DẪN CỦA GINA

Nguyễn Giang Nam 1 ; Tạ Bá Thắng 2 ; Nguyễn Văn Đoàn 3

TÓM TẮT

Mục tiêu: đánh giá kết quả kiểm soát hen phế quản bằng ICS và LABA theo hướng dẫn của

GINA tại Trung tâm Dị ứng Miễn dịch Lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai trong 3 tháng Đối tượng

và phương pháp: 66 bệnh nhân được chẩn đoán hen phế quản và quản lý tại phòng tư vấn hen,

Trung tâm Dị ứng và Miễn dịch lâm sàng - Bệnh viện Bach Mai từ tháng 2 - 2014 đến 8 - 2016 Bệnh nhân được kiểm soát bằng ICS và LABA theo GINA 2012 Khám lâm sàng và làm các xét nghiệm (chức năng hô hấp, nồng độ interleukine 4, 5, 13, TNF-α huyết thanh) tại các thời điểm nghiên cứu: điều trị trước và sau 1, 2 và 3 tháng kiểm soát hen Đánh giá kết quả kiểm soát hen

theo hướng dẫn của GINA (2011) Kết quả và kết luận: tỷ lệ bệnh nhân được kiểm soát tăng

đáng kể, tương ứng 30,3%, 80,3% và 80,3% Tỷ lệ bệnh nhân được kiểm soát một phần và không kiểm soát giảm đáng kể sau 3 tháng kiểm soát Tỷ lệ bệnh nhân béo phì ở nhóm hen không kiểm soát cao hơn so với nhóm bệnh nhân có thể trạng bình thường (71,5% so với 14,3,5%) (p < 0,01) VC, FVC, FEV1 tăng rõ rệt trong nhóm bệnh nhân được kiểm soát (p < 0,05) Nồng độ IL-4, IL-5, IL-13, TNF-α huyết thanh thay đổi không khác biệt theo các mức kiểm soát Giá trị trung bình TNF-α khác nahu tùy theo mức độ kiemr soát

* Từ khóa: Hen phế quản; Kiểm soát hen; ICS; LABA; Chiến lược toàn cầu về hen phế quản

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen phế quản (HPQ) là một bệnh gặp

phổ biến trên thế giới và có xu hướng

ngày càng gia tăng trên thế giới [2, 7]

Thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, cứ

10 năm độ lưu hành của bệnh lại tăng 20

- 50%, nhất là 20 năm qua, tốc độ ngày

một nhanh hơn [8] Đáp ứng viêm là cơ

chế quan trọng trong bệnh sinh của HPQ

Đặc trưng của bệnh không đồng nhất và

biểu hiện lâm sàng bằng những đợt cấp

Kiểm soát hen là phương pháp điều trị

ban đầu cho người bệnh [2] Sử dụng

corticosteroid đường hít (inhaled

corticosteroid-ICS) và chủ vận β2 tác dụng

dài (long acting β2 adrenergic agonist-LABA)

đã được chứng minh có hiệu quả trong kiểm soát HPQ: giảm tỷ lệ đợt cấp và mức độ bệnh, cải thiện triệu chứng lâm sàng, chức năng hô hấp và chất lượng cuộc sống cho người bệnh [10] Chiến lược toàn cầu về HPQ (global initiative for asthma - GINA) đã đưa ICS vào điều trị kiểm soát HPQ từ giai đoạn II của bệnh Tuy nhiên, kết quả kiểm soát bằng ICS và LABA khác biệt theo từng bệnh nhân

(BN) [8] Mục tiêu của nghiên cứu: Đánh

giá kết quả kiểm soát hen bằng ICS và LABA theo GINA tại Trung tâm Miễn dịch,

Dị ứng Lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai sau 3 tháng

1 Cao đẳng Y Thái Nguyên

2 Bệnh viện Quân y 103

3 Bệnh viện Bạch Mai

Người phản hồi (Corresponding): Tạ Bá Thắng (tabathang@yahoo.com)

Ngày nhận bài: 21/08/2019; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/10/2019

Ngày bài báo được đăng: 18/10/2019

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu

66 BN được chẩn đoán xác định HPQ,

điều trị và quản lý tại phòng tư vấn hen,

Trung tâm Dị ứng Miễn dịch Lâm sàng -

Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 8 - 2012

đến 8 - 2015

* Tiêu chuẩn chọn BN: chẩn đoán xác

định HPQ theo tiêu chuẩn của GINA

(2012), ngoài đợt cấp, tuân thủ điều trị

kiểm soát bằng ICS và LABA, liều lượng

tương ứng với mức độ bệnh (theo bậc)

theo hướng dẫn của GINA, chấp nhận

khám và xét nghiệm định kỳ hàng tháng

theo chỉ định của bác sỹ

* Tiêu chuẩn loại trừ: BN đang trong đợt

cấp, bị bệnh lý nhiễm khuẩn cấp ở mũi

xoang, mắc các bệnh toàn thân phối hợp,

không tuân thủ điều trị kiểm soát bằng ICS

và LABA và các xét nghiệm theo chỉ định,

không chấp nhận tham gia nghiên cứu

2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, tiến cứu và theo

dõi dọc

- BN được khám lâm sàng và làm các xét nghiệm (thông khí phổi, IL-4, IL-5, IL-13, TNF-α huyết thanh) ở các thời điểm nghiên cứu: trước kiểm soát, sau 1, 2, 3 tháng kiểm soát Xét nghiệm nồng độ cytokine huyết thanh bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang trên hệ thống IMMULITE

1000 tại Labo - Bộ môn Miễn dịch, Học viện Quân y

- Điều trị kiểm soát bằng ICS và LABA (seretide) theo hướng dẫn của GINA (2012), liều dùng điều chỉnh hàng tháng tùy theo bậc hen Khi BN có đợt cấp được hướng dẫn dùng thêm ventolin 200 µg x 3 lần, cách nhau 15 - 20 phút, mỗi lần 2 nhát, nếu triệu chứng không giảm sẽ đến bệnh viện điều trị Sau mỗi tháng, BN được tái khám và làm các xét nghiệm cần thiết để đánh giá mức độ kiểm soát và điều chỉnh thuốc điều trị kiểm soát Phân bậc hen theo GINA (2012): bậc I, II, III, IV ở các thời điểm nghiên cứu (trước kiểm soát, sau 1, 2, 3 tháng kiểm soát) Đánh giá kết quả kiểm soát hen theo GINA (2012) Quản lý và xử lý số liệu trên phần mềm SPSS 12.0

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 1: Tuổi và giới

Giới

Tuổi trung bình của BN nghiên cứu 45,3 ± 16,74, trong đó tỷ lệ mắc hen ở nhóm tuổi

20 - 39 chiếm tỷ lệ cao nhất (44%) và nhóm tuổi < 20 có tỷ lệ mắc hen thấp nhất (3,0%)

Các nghiên cứu trước đây cho thấy HPQ thường gặp ở người trẻ tuổi và trung tuổi: Nguyễn Văn Đoàn và CS (2011) thấy 26% BN từ 21 - 40 tuổi bị hen [1] Chi C.H và CS (2016) thấy hen xảy ra chủ yếu ở BN từ 24 - 58 tuổi [5] Trong nghiên cứu của chúng tôi, 67,9% nữ và 32,1% nam Lê Thị Tuyết Lan và Huỳnh Anh Kiệt (2013) nghiên cứu trên 108 BN hen tại phòng khám hô hấp, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh thấy

tỷ lệ mắc hen ở nữ là 65,74% và 34,26% nam giới

Bảng 2: Đặc điểm BN trước điều trị kiểm soát

Tỷ lệ

Khởi phát bệnh:

Mức độ bệnh:

Thời gian biểu hiện bệnh trung bình của BN 8,44 ± 6,52 năm Khởi phát muộn chiếm ưu thế (80,3%) Tỷ lệ BN ở bậc II cao nhất (39,4%) và bậc I thấp nhất (10,6%) Chu Thị Cúc Hương (2008) gặp BN chủ yếu là hen bậc III và IV (lần lượt 41,5% và 30,9%) [2] Lê Thị Tuyết Lan và CS (2013) thấy 43,52% BN hen bậc I [2] Reed C.E (1999) gặp BN hen bậc III và IV cao hơn BN bậc I, II

2 Kết quả điều trị kiểm soát

Bảng 3: Kết quả kiểm soát sau 1, 2 và 3 tháng (n = 66)

Thời gian

Sau 1, 2, 3 tháng điều trị kiểm soát, số BN được kiểm soát tăng dần, tương ứng 30,3%, 80,3% và 80,3% (p < 0,05) Số BN kiểm soát một phần và không được kiểm soát giảm rõ rệt sau 3 tháng điều trị: 10,6% BN không kiểm soát sau 3 tháng điều trị

Theo Vũ Thị Hồng (2015), sau 3 - 6 tháng kiểm soát với ICS và LABA, BN được kiểm soát và kiểm soát một phần tăng dần: tỷ lệ BN không kiểm soát giảm so với trước điều trị (p < 0,05) Nguyễn Hoàng Phương (2018) nhận thấy, sau 3, 6 và 12 tháng điều trị kiểm soát bằng ICS và LABA, tỷ lệ BN được kiểm soát tăng dần so với trước điều trị (lần lượt 10%, 33,33% và 85%) [3] O’Byrne và CS (2005) cho rằng kiểm soát hen cải thiện đáng kể sau điều trị kết hợp ICS và LABA Ross K.R và CS (2015) thấy kết hợp giữa ICS và LAB liều thấp trong kiểm soát hen giúp tăng cường kiểm soát hiệu quả hơn so với tăng liều ICS gấp đôi đơn thuần [11]

Bảng 4: Mối liên quan giữa mức kiểm soát với đặc điểm lâm sàng sau 3 tháng (n = 66)

Mức kiểm soát

p*

BMI

Trung vị (min - max)

20,8 (15,6 - 28,4)

22,0 (18,6 - 25,7)

25,2 (18,8 - 27,7)

< 0,05

Khởi phát

Bậc hen

< 0,05

(*: Chi-squared test)

Ở nhóm BN không kiểm soát, tỷ lệ béo phì cao hơn rõ rệt so với nhóm BMI bình thường (71,5% so với 28,5%) (p < 0,01) với trung vị cao nhất (25,2) (p < 0,05) Khởi phát bệnh chưa thấy liên quan có ý nghĩa với mức độ bệnh

Theo Novosad S và CS (2013), tăng leptin và giảm adiponectin ở BN béo phì dẫn đến khó kiểm soát hen hơn Theo GINA (2016), hen khởi phát muộn thường gặp hen không dị ứng và cần dùng liều ICS cao hơn hoặc không đáp ứng với corticosteroid gây hen khó kiểm soát hơn [8] Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt về khởi phát của hen theo mức độ kiểm soát Sau 3 tháng kiểm soát, 42,85 - 57,15% BN hen bậc III và IV không được kiểm soát Gupta P.R và CS (2015) nghiên cứu trên 447

BN hen, sau 3 tháng kiểm soát với flnomasone propionate và salmeterol thấy những

BN được điều trị bằng flnomasone propionate và salmeterol kiểm soát tốt hơn, mức độ hen nặng (2%) thấp hơn rõ rệt so với nhóm điều trị flnomasone propionate và montelukast (6%) [11]

Bảng 5: Thay đổi thông khí phổi theo mức kiểm soát hen sau 3 tháng (n = 66)

Hoàn toàn (n = 53) (1)

Một phần (n = 6) (2)

Không kiểm soát (n = 7) (3) Mức kiểm soát

% thay đổi so với

VC

Trung vị

(min - max)

20,3 (-25,2 - 69,8)

0,3 (-29,9 - 32,0)

5,6 (-40,1 - 31,3)

FVC

Trung vị

(min - max)

21,6 (-15,1 - 73,6)

1,35 (-4,9 - 61,3)

5,1 (-0,9 - 32,0)

FEV1

Trung vị

(min - max)

38,8 (-1,2 - 78,2)

27,3 (-4,6 - 65,3)

11,9 (-13,1 - 50,0)

(*: One-Way ANOVA)

Sau 3 tháng kiểm soát, VC, FVC, FEV1 đều tăng rõ rệt ở nhóm được kiểm soát

(p < 0,05) Chi C.H và CS (2016) thấy có mối tương quan giữa chức năng phổi với

mức độ kiểm soát hen (p < 0,001) [5]

Bảng 6: Thay đổi các cytokine huyết thanh theo mức độ kiểm soát sau 3 tháng (n = 66)

Trung vị (min - max) Mức kiểm soát

Sau 3 tháng, nồng độ IL-4, IL-5, IL-13, TNF-α thay đổi không khác biệt theo mức độ

kiểm soát (p > 0,05)

Lee Y.C (2001) cho rằng, có sự khác

biệt giữa nồng độ IL-4 trong huyết thanh

của BN hen trong đợt cấp so với BN hen

được kiểm soát và kiểm soát một phần (p <

0,001) Brown K.R và CS (2017) cho rằng

có sự khác biệt rõ rệt về nồng độ IL-4 giữa BN hen được kiểm soát và không kiểm soát (p = 0,03) [4] Theo Brown K.R và CS (2017), có sự khác biệt rõ rệt

về nồng độ IL-13 giữa BN hen được kiểm

soát và không được kiểm soát (p = 0,03)

[4] Janeva E.J và CS (2015) nhận thấy

mức IL-13 sau 6 tháng kiểm soát bằng

ICS và LABA đã cải thiện các triệu chứng

lâm sàng và đạt mức kiểm soát ở những

BN này [8] Joseph J (2004) thấy nồng độ

trung bình của IL-13 trong huyết thanh ở

BN sử dụng ICS thường xuyên cao hơn

đáng kể so với BN được kiểm soát

(p < 0,003)

KẾT LUẬN

Nghiên cứu kiểm soát bằng ICS và

LABA ở BN hen sau 3 tháng, chúng tôi

nhận thấy:

- Tỷ lệ BN được kiểm soát tăng đáng

kể, lần lượt là 30,3%, 80,3% và 80,3%

Tỷ lệ BN kiểm soát một phần và không

kiểm soát giảm rõ rệt

- Tỷ lệ BN béo phì không kiểm soát

được cao hơn so với BN có thể trạng bình

thường (71,5% so với 28,5%) (p < 0,01)

VC, FVC, FEV1, tăng rõ rệt trong nhóm

BN được kiểm soát (p < 0,05) Nồng độ

IL-4, IL-5, IL-13, TNF-α huyết thanh thay

đổi chưa khác biệt theo mức kiểm soát ở

BN (p > 0,05)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Nguyễn Văn Đoàn và CS Nghiên cứu

thực trạng hen phế quản ở Việt Nam năm

2009 - 2011 Đề tài Khoa học Công nghệ cấp

Bộ Hà Nội 2011

2 Lê Thị Tuyết Lan, Huỳnh Anh Kiệt

Sự tương quan giữa mức độ kiểm soát hen

phế quản theo ACT và chất lượng cuộc sống

liên quan sức khoẻ theo AQLQ (S) Y học

TP Hồ Chí Minh Chuyên đề Nội I, tập 17,

phụ bản số 1, 2013, tr.137-141

3 Nguyễn Hoàng Phương Điều trị hen phế

quản dị ứng do dị nguyên Dermatophagoides pteronyssinus bằng liệu pháp miễn dịch đặc hiệu đường dưới lưỡi Luận án Tiến sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 2018

4 Brown K.R, Krouse R.Z, Calatroni A, Visness C.M, Sivaprasad U, Kercsmar C.M et al

Endotypes of difficult-to-control asthma in inner-city African American Children 2017, 12 (7)

5 Chi C.H, Liao J.P, Zhao Y.N et al Effect

of inhaled budesonide on interleukine-4 and interleukine-6 in exhaled breath condensate of asthmatic patients Chinese Medical Journal

2016, pp.819-823

6 Bhat A.C Is there a relation between

gender and age of onset of asthma with severity of asthma: A study of 181 cases

2016, ISSN - 2249-555X, Value: 79.96

7 Janeva E.J, Goseva Z et al The effect

of combined therapy ICS/LABA and ICS/LABA plus montelukast in patients with uncontrolled severe persistent asthma based on the serum IL-13 and FEV1 Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences 2015, 3 (2), pp.268-272

8 Global strategy for asthma management and prevention 2018 update

9 Holguin F, Bleecker A.R, Buss W.W et al

Obesity and asthma: An association modified

by age of asthma onset J Allergy Clin Immunol

2011, June, 127 (6), pp.1486-1493

10 Sobande P.O, Kercsmar C.M Inhaled

corticosteroids in asthma management Respir

2008, 53 (5), pp.652-633

11 Gupta P.R Addition of LABA to low

dose ICS in asthma: Is it justified Journal of Respiratory Medicine Research and Treatment DOI: 2015, 10.5171

12 Ross K.R, Hart M.A Assessing the

relationship between obesity and asthma in adolescent patients: A review Adolescent Health, Medicine and Therapeutics 2013, pp.39-49