Đánh giá kết quả kiểm soát hen phế quản bằng ICS và LABA theo hướng dẫn của GINA

Bài viết trình bày đánh giá kết quả kiểm soát hen phế quản bằng ICS và LABA theo hướng dẫn của GINA tại Trung tâm Dị ứng Miễn dịch Lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai trong 3 tháng. Đối tượng và phương pháp: 66 bệnh nhân được chẩn đoán hen phế quản và quản lý tại phòng tư vấn hen, Trung tâm Dị ứng và Miễn dịch lâm sàng - Bệnh viện Bach Mai từ tháng 2 - 2014 đến 8 - 2016.

Tạp chí y - dợc học quân số 8-2019 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KIỂM SOÁT HEN PHẾ QUẢN BẰNG ICS VÀ LABA THEO HƯỚNG DẪN CỦA GINA Nguyễn Giang Nam1; Tạ Bá Thắng2; Nguyễn Văn Đồn3 TĨM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết kiểm soát hen phế quản ICS LABA theo hướng dẫn GINA Trung tâm Dị ứng Miễn dịch Lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai tháng Đối tượng phương pháp: 66 bệnh nhân chẩn đoán hen phế quản quản lý phòng tư vấn hen, Trung tâm Dị ứng Miễn dịch lâm sàng - Bệnh viện Bach Mai từ tháng - 2014 đến - 2016 Bệnh nhân kiểm soát ICS LABA theo GINA 2012 Khám lâm sàng làm xét nghiệm (chức hô hấp, nồng độ interleukine 4, 5, 13, TNF-α huyết thanh) thời điểm nghiên cứu: điều trị trước sau 1, tháng kiểm soát hen Đánh giá kết kiểm soát hen theo hướng dẫn GINA (2011) Kết kết luận: tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát tăng đáng kể, tương ứng 30,3%, 80,3% 80,3% Tỷ lệ bệnh nhân kiểm sốt phần khơng kiểm sốt giảm đáng kể sau tháng kiểm soát Tỷ lệ bệnh nhân béo phì nhóm hen khơng kiểm sốt cao so với nhóm bệnh nhân trạng bình thường (71,5% so với 14,3,5%) (p < 0,01) VC, FVC, FEV1 tăng rõ rệt nhóm bệnh nhân kiểm soát (p < 0,05) Nồng độ IL-4, IL-5, IL-13, TNF-α huyết thay đổi không khác biệt theo mức kiểm sốt Giá trị trung bình TNF-α khác nahu tùy theo mức độ kiemr sốt * Từ khóa: Hen phế quản; Kiểm sốt hen; ICS; LABA; Chiến lược tồn cầu hen phế quản ĐẶT VẤN ĐỀ Hen phế quản (HPQ) bệnh gặp phổ biến giới có xu hướng ngày gia tăng giới [2, 7] Thống kê Tổ chức Y tế Thế giới, 10 năm độ lưu hành bệnh lại tăng 20 - 50%, 20 năm qua, tốc độ ngày nhanh [8] Đáp ứng viêm chế quan trọng bệnh sinh HPQ Đặc trưng bệnh không đồng biểu lâm sàng đợt cấp Kiểm soát hen phương pháp điều trị ban đầu cho người bệnh [2] Sử dụng corticosteroid đường hít (inhaled corticosteroid-ICS) chủ vận β2 tác dụng dài (long acting β2 adrenergic agonist-LABA) chứng minh có hiệu kiểm sốt HPQ: giảm tỷ lệ đợt cấp mức độ bệnh, cải thiện triệu chứng lâm sàng, chức hô hấp chất lượng sống cho người bệnh [10] Chiến lược toàn cầu HPQ (global initiative for asthma - GINA) đưa ICS vào điều trị kiểm soát HPQ từ giai đoạn II bệnh Tuy nhiên, kết kiểm soát ICS LABA khác biệt theo bệnh nhân (BN) [8] Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết kiểm soát hen ICS LABA theo GINA Trung tâm Miễn dịch, Dị ứng Lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai sau tháng Cao đẳng Y Thái Nguyên Bệnh viện Quân y 103 Bệnh viện Bạch Mai Người phản hồi (Corresponding): Tạ Bá Thắng (tabathang@yahoo.com) Ngày nhận bài: 21/08/2019; Ngày phản biện đánh giá báo: 10/10/2019 Ngày báo đăng: 18/10/2019 55 Tạp chí y - dợc học quân số 8-2019 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - BN khám lâm sàng làm xét nghiệm (thông khí phổi, IL-4, IL-5, IL-13, TNF-α huyết thanh) thời điểm nghiên cứu: trước kiểm soát, sau 1, 2, tháng kiểm soát Xét nghiệm nồng độ cytokine huyết phương pháp miễn dịch huỳnh quang hệ thống IMMULITE 1000 Labo - Bộ môn Miễn dịch, Học viện Quân y - Điều trị kiểm soát ICS LABA (seretide) theo hướng dẫn GINA (2012), liều dùng điều chỉnh hàng tháng tùy theo bậc hen Khi BN có đợt cấp hướng dẫn dùng thêm ventolin 200 µg x lần, cách 15 - 20 phút, lần nhát, triệu chứng không giảm đến bệnh viện điều trị Sau tháng, BN tái khám làm xét nghiệm cần thiết để đánh giá mức độ kiểm soát điều chỉnh thuốc điều trị kiểm soát Phân bậc hen theo GINA (2012): bậc I, II, III, IV thời điểm nghiên cứu (trước kiểm soát, sau 1, 2, tháng kiểm soát) Đánh giá kết kiểm soát hen theo GINA (2012) Quản lý xử lý số liệu phần mềm SPSS 12.0 Đối tượng nghiên cứu 66 BN chẩn đoán xác định HPQ, điều trị quản lý phòng tư vấn hen, Trung tâm Dị ứng Miễn dịch Lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai từ tháng - 2012 đến - 2015 * Tiêu chuẩn chọn BN: chẩn đoán xác định HPQ theo tiêu chuẩn GINA (2012), đợt cấp, tuân thủ điều trị kiểm soát ICS LABA, liều lượng tương ứng với mức độ bệnh (theo bậc) theo hướng dẫn GINA, chấp nhận khám xét nghiệm định kỳ hàng tháng theo định bác sỹ * Tiêu chuẩn loại trừ: BN đợt cấp, bị bệnh lý nhiễm khuẩn cấp mũi xoang, mắc bệnh tồn thân phối hợp, khơng tn thủ điều trị kiểm soát ICS LABA xét nghiệm theo định, không chấp nhận tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, tiến cứu theo dõi dọc KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Bảng 1: Tuổi giới Giới Nam Nữ Tổng Tuổi n % n % n % < 20 1,5 1,5 3,0 20 - 29 4,5 12,1 11 16,7 30 - 39 13,6 13,6 18 27,3 40 - 49 1,5 7,6 9,1 50 - 59 3,0 13 19,7 15 22,7 ≥ 60 9,1 12,1 14 21,2 Cộng 22 33,3 44 66,7 66 100 X ± SD 45,3 ± 16,74 Tuổi trung bình BN nghiên cứu 45,3 ± 16,74, tỷ lệ mắc hen nhóm tuổi 20 - 39 chiếm tỷ lệ cao (44%) nhóm tuổi < 20 có tỷ lệ mắc hen thp nht (3,0%) 56 Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 8-2019 Các nghiên cứu trước cho thấy HPQ thường gặp người trẻ tuổi trung tuổi: Nguyễn Văn Đoàn CS (2011) thấy 26% BN từ 21 - 40 tuổi bị hen [1] Chi C.H CS (2016) thấy hen xảy chủ yếu BN từ 24 - 58 tuổi [5] Trong nghiên cứu chúng tôi, 67,9% nữ 32,1% nam Lê Thị Tuyết Lan Huỳnh Anh Kiệt (2013) nghiên cứu 108 BN hen phòng khám hơ hấp, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh thấy tỷ lệ mắc hen nữ 65,74% 34,26% nam giới Bảng 2: Đặc điểm BN trước điều trị kiểm soát Tỷ lệ n = 66 Đặc điểm % 8,44 ± 6,52 Thời gian biểu bệnh ( X ± SD) (năm) Khởi phát bệnh: Sớm 13 19,7 Muộn 53 80,3 Bậc I 10,6 Bậc II 26 39,4 Bậc III 14 21,2 Bậc IV 19 28,8 Mức độ bệnh: Thời gian biểu bệnh trung bình BN 8,44 ± 6,52 năm Khởi phát muộn chiếm ưu (80,3%) Tỷ lệ BN bậc II cao (39,4%) bậc I thấp (10,6%) Chu Thị Cúc Hương (2008) gặp BN chủ yếu hen bậc III IV (lần lượt 41,5% 30,9%) [2] Lê Thị Tuyết Lan CS (2013) thấy 43,52% BN hen bậc I [2] Reed C.E (1999) gặp BN hen bậc III IV cao BN bậc I, II Kết điều trị kiểm soát Bảng 3: Kết kiểm soát sau 1, tháng (n = 66) Thời gian Mức kiểm soát Sau tháng (1) Sau tháng (2) Sau tháng (3) n % n % n % Kiểm soát 20 30,3 53 80,3 53 80,3 Kiểm soát phần 32 48,5 11 16,7 9,1 Không kiểm soát 14 21,2 3,0 10,6 p* (* Chi-squared test) p1,2 < 0,05 p1,3 < 0,05 p2,3 < 0,05 Sau 1, 2, tháng điều trị kiểm soát, số BN kiểm soát tăng dần, tương ứng 30,3%, 80,3% 80,3% (p < 0,05) Số BN kiểm soát phần khơng kiểm sốt giảm rõ rệt sau tháng điều trị: 10,6% BN khơng kiểm sốt sau thỏng iu tr 57 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 8-2019 Theo Vũ Thị Hồng (2015), sau - tháng kiểm soát với ICS LABA, BN kiểm soát kiểm soát phần tăng dần: tỷ lệ BN khơng kiểm sốt giảm so với trước điều trị (p < 0,05) Nguyễn Hoàng Phương (2018) nhận thấy, sau 3, 12 tháng điều trị kiểm soát ICS LABA, tỷ lệ BN kiểm soát tăng dần so với trước điều trị (lần lượt 10%, 33,33% 85%) [3] O’Byrne CS (2005) cho kiểm soát hen cải thiện đáng kể sau điều trị kết hợp ICS LABA Ross K.R CS (2015) thấy kết hợp ICS LAB liều thấp kiểm soát hen giúp tăng cường kiểm soát hiệu so với tăng liều ICS gấp đôi đơn [11] Bảng 4: Mối liên quan mức kiểm soát với đặc điểm lâm sàng sau tháng (n = 66) Mức kiểm soát Đặc điểm lâm sàng BMI Bậc hen Một phần (2) Khơng kiểm sốt (3) n % n % n % Béo phì 13,2 16,7 71,5 Bình thường 42 79,24 83,3 28,5 Gày 3,3 0 0 Trung vị (min - max) Khởi phát Hoàn toàn (1) 20,8 (15,6 - 28,4) 22,0 (18,6 - 25,7) 25,2 (18,8 - 27,7) Sớm 12 22,64 16,7 0 Muộn 41 77,36 83,3 100 I 53 100 50 II 33,33 III 16,67 42,85 IV 0 57,15 p* < 0,05 > 0,05 < 0,05 (*: Chi-squared test) Ở nhóm BN khơng kiểm sốt, tỷ lệ béo phì cao rõ rệt so với nhóm BMI bình thường (71,5% so với 28,5%) (p < 0,01) với trung vị cao (25,2) (p < 0,05) Khởi phát bệnh chưa thấy liên quan có ý nghĩa với mức độ bệnh Theo Novosad S CS (2013), tăng leptin giảm adiponectin BN béo phì dẫn đến khó kiểm sốt hen Theo GINA (2016), hen khởi phát muộn thường gặp hen không dị ứng cần dùng liều ICS cao khơng đáp ứng với corticosteroid gây hen khó kiểm sốt [8] Kết nghiên cứu chúng tơi khơng có khác biệt khởi phát hen theo mức độ kiểm soát Sau tháng kiểm soát, 42,85 - 57,15% BN hen bậc III IV không kiểm soát Gupta P.R CS (2015) nghiên cứu 447 BN hen, sau tháng kiểm soát với flnomasone propionate salmeterol thấy BN điều trị flnomasone propionate salmeterol kiểm soát tốt hơn, mức độ hen nặng (2%) thấp rõ rệt so với nhóm điều trị flnomasone propionate montelukast (6%) [11] 58 Tạp chí y - dợc học quân số 8-2019 Bảng 5: Thay đổi thơng khí phổi theo mức kiểm sốt hen sau tháng (n = 66) Hồn tồn (n = 53) (1) Mức kiểm soát % thay đổi so với trước kiểm soát VC % n % n % < 12% 21 39,62 66,66 74,42 ≥ 12% 32 60,38 33,34 28,58 20,3 (-25,2 - 69,8) 0,3 (-29,9 - 32,0) < 12% 17 32,07 66,66 85,71 ≥ 12% 36 67,93 33,34 14,29 21,6 (-15,1 - 73,6) Trung vị (min - max) FEV1 Khơng kiểm sốt (n = 7) (3) n Trung vị (min - max) FVC Một phần (n = 6) (2) 5,6 (-40,1 - 31,3) 1,35 (-4,9 - 61,3) 5,1 (-0,9 - 32,0) < 12% 11,32 16,66 57,14 ≥ 12% 47 88,68 83,34 42,86 38,8 (-1,2 - 78,2) Trung vị (min - max) 27,3 (-4,6 - 65,3) 11,9 (-13,1 - 50,0) (*: One-Way ANOVA) Sau tháng kiểm soát, VC, FVC, FEV1 tăng rõ rệt nhóm kiểm sốt (p < 0,05) Chi C.H CS (2016) thấy có mối tương quan chức phổi với mức độ kiểm soát hen (p < 0,001) [5] Bảng 6: Thay đổi cytokine huyết theo mức độ kiểm soát sau tháng (n = 66) Mức kiểm soát Trung vị (min - max) Cytokine Khơng kiểm sốt (n = 7) Kiểm sốt phần (n = 6) Kiểm soát (n = 53) IL-4 5,52 (4,46 - 7,64) 5,52 (4,46 - 6,58) 5,52 (2,26 - 12,58) IL-5 0,075 (0,075 - 117,45) 0,075 (0,075 - 16,65) 0,075 (0,075 - 1,82) IL-13 2,26 (1,6 - 53,22) 1,93 (1,6 - 2,26) 1,6 (1,6 - 53,22) TNFα 0,1 (0,1 - 32,31) 0,1 (0,1 - 4,65) 0,1 (0,1 - 1,62) Sau tháng, nồng độ IL-4, IL-5, IL-13, TNF-α thay đổi khơng khác biệt theo mức độ kiểm sốt (p > 0,05) Lee Y.C (2001) cho rằng, có khác biệt nồng độ IL-4 huyết BN hen đợt cấp so với BN hen kiểm soát kiểm soát phần (p < 0,001) Brown K.R CS (2017) cho có khác biệt rõ rệt nồng độ IL-4 BN hen kiểm sốt khơng kiểm sốt (p = 0,03) [4] Theo Brown K.R CS (2017), có khác biệt rõ rệt nồng độ IL-13 BN hen c kim 59 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 8-2019 sốt khơng kiểm sốt (p = 0,03) [4] Janeva E.J CS (2015) nhận thấy mức IL-13 sau tháng kiểm soát ICS LABA cải thiện triệu chứng lâm sàng đạt mức kiểm soát BN [8] Joseph J (2004) thấy nồng độ trung bình IL-13 huyết BN sử dụng ICS thường xuyên cao đáng kể so với BN kiểm soát (p < 0,003) KẾT LUẬN Nghiên cứu kiểm soát ICS LABA BN hen sau tháng, nhận thấy: - Tỷ lệ BN kiểm soát tăng đáng kể, 30,3%, 80,3% 80,3% Tỷ lệ BN kiểm sốt phần khơng kiểm sốt giảm rõ rệt - Tỷ lệ BN béo phì khơng kiểm sốt cao so với BN trạng bình thường (71,5% so với 28,5%) (p < 0,01) VC, FVC, FEV1, tăng rõ rệt nhóm BN kiểm soát (p < 0,05) Nồng độ IL-4, IL-5, IL-13, TNF-α huyết thay đổi chưa khác biệt theo mức kiểm soát BN (p > 0,05) TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Văn Đoàn CS Nghiên cứu thực trạng hen phế quản Việt Nam năm 2009 - 2011 Đề tài Khoa học Công nghệ cấp Bộ Hà Nội 2011 Lê Thị Tuyết Lan, Huỳnh Anh Kiệt Sự tương quan mức độ kiểm soát hen phế quản theo ACT chất lượng sống liên quan sức khoẻ theo AQLQ (S) Y học TP Hồ Chí Minh Chuyên đề Nội I, tập 17, phụ số 1, 2013, tr.137-141 60 Nguyễn Hoàng Phương Điều trị hen phế quản dị ứng dị nguyên Dermatophagoides pteronyssinus liệu pháp miễn dịch đặc hiệu đường lưỡi Luận án Tiến sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 2018 Brown K.R, Krouse R.Z, Calatroni A, Visness C.M, Sivaprasad U, Kercsmar C.M et al Endotypes of difficult-to-control asthma in inner-city African American Children 2017, 12 (7) Chi C.H, Liao J.P, Zhao Y.N et al Effect of inhaled budesonide on interleukine-4 and interleukine-6 in exhaled breath condensate of asthmatic patients Chinese Medical Journal 2016, pp.819-823 Bhat A.C Is there a relation between gender and age of onset of asthma with severity of asthma: A study of 181 cases 2016, ISSN - 2249-555X, Value: 79.96 Janeva E.J, Goseva Z et al The effect of combined therapy ICS/LABA and ICS/LABA plus montelukast in patients with uncontrolled severe persistent asthma based on the serum IL-13 and FEV1 Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences 2015, (2), pp.268-272 Global strategy for asthma management and prevention 2018 update Holguin F, Bleecker A.R, Buss W.W et al Obesity and asthma: An association modified by age of asthma onset J Allergy Clin Immunol 2011, June, 127 (6), pp.1486-1493 10 Sobande P.O, Kercsmar C.M Inhaled corticosteroids in asthma management Respir 2008, 53 (5), pp.652-633 11 Gupta P.R Addition of LABA to low dose ICS in asthma: Is it justified Journal of Respiratory Medicine Research and Treatment DOI: 2015, 10.5171 12 Ross K.R, Hart M.A Assessing the relationship between obesity and asthma in adolescent patients: A review Adolescent Health, Medicine and Therapeutics 2013, pp.39-49  ... để đánh giá mức độ kiểm soát điều chỉnh thuốc điều trị kiểm soát Phân bậc hen theo GINA (2012): bậc I, II, III, IV thời điểm nghiên cứu (trước kiểm soát, sau 1, 2, tháng kiểm soát) Đánh giá kết. .. hen khó kiểm sốt [8] Kết nghiên cứu khác biệt khởi phát hen theo mức độ kiểm soát Sau tháng kiểm soát, 42,85 - 57,15% BN hen bậc III IV không kiểm soát Gupta P.R CS (2015) nghiên cứu 447 BN hen, ... theo tiêu chuẩn GINA (2012), đợt cấp, tuân thủ điều trị kiểm soát ICS LABA, liều lượng tương ứng với mức độ bệnh (theo bậc) theo hướng dẫn GINA, chấp nhận khám xét nghiệm định kỳ hàng tháng theo