Bài viết trình bày việc xác định các đặc điểm kỹ thuật và đánh giá hiệu quả các trường hợp lấy thận phải nội soi để ghép. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả các trường hợp lấy thận phải bằng phương pháp nội soi qua phúc mạc để ghép được thực hiện tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 12/2015 đến tháng 12/2017.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học NỘI SOI LẤY THẬN PHẢI ĐỂ GHÉP TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Lê Nguyên Vũ*, Nguyễn Quang Nghĩa*, Đỗ Trường Thành* TÓM TẮT Mục tiêu: xác định đặc điểm kỹ thuật đánh giá hiệu trường hợp lấy thận phải nội soi để ghép Đối tượng phương pháp nghiên cứu: mô tả trường hợp lấy thận phải phương pháp nội soi qua phúc mạc để ghép thực bệnh viện Việt Đức từ tháng 12/2015 đến tháng 12/2017 Kết quả: 52 bệnh nhận phẫu thuật lấy thận phải để ghép qua nội soi ổ bụng Tuổi trung bình bệnh nhân 35.7± 12.46 tuổi, cao 58 84.61% BN có động mạch, tĩnh mạch 15.39% BN có từ động mạch tĩnh mạch Thời gian mổ trung bình 110 ±25.4 phút, dài 180 thận có nhiều động mạch BN phải mổ mở chảy máu từ nhánh tĩnh mạch nhỏ Chiều dài tĩnh mạch thận 1.6± 0.37cm Không phải chuyển vị mạch máu Thận ghép hoạt động Thời gian nằm viện 5.5 ± 2.5 ngày Khơng có biến chứng tử vong Kết luận phương pháp an toàn có nhiều ưu điểm người cho, thận hoạt động sau ghép Từ khóa: nội soi lấy thận ABSTRACT RIGHT LAPAROSCOPIC LIVING DONOR NEPHRECTOMY Le Nguyen Vu, Nguyen Quang Nghia, Đo Truong Thanh * Ho Chi Minh City Journal Of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 4- 2018: 191 - 200 Objective: The aim of this study was to describe the surgical technique and initial outcomes of right laparoscopic living donor Material and method: From Decembre 2015 to Decembre 2017, right laparoscopic donor nephrectomy was performed for 52 patients strong The patient ages ranged from 21- 58 years The operation was carried out using trocars Stapler vascular is used to cut off the kidney vein Incision of 6cm uper inguinal used to be take out the kidney Results: right laparoscpic donor nephrectomy was sussessfully performed in all patients Operative time range from 90 from 180min (Mean, 110 ±25.4 minutes) The mean hospital stay: 5.5 ± 2.5 days patient who required reoperation for a hemorragie The median length of vein range from 1.6± 0.37cm (1.5- 2) All transplanted kidneys showed immediate function Conclusion: Right laparoscopic living donor nephrectomy is safe procedure, effective and less traumatic approach Keyword: laparoscopic donor nephrectomy, right nephrectomy nhiều nước, kể từ trường hợp Ratner ĐẶT VẤN ĐỀ thực năm 1995(5) Hầu hết phẫu thuật nội Lấy thận nội soi để ghép ngày soi lấy thận thực thận trái lý trở thành phổ biến dần thay phẫu thuật thận phải lấy qua nội soi thường khó mổ mở truyền thống Phẫu thuật trở khăn vướng gan tĩnh mạch thận phải thành tiêu chuẩn lấy thận để ghép ngắn Do định lấy thận phải thường cân * Bệnh viện Việt Đức, Trường Đại Học Y Hà Nội Tác giả liên lạc: BS Lê Nguyên Vũ ĐT: 0972156996 Chuyên Đề Thận – Niệu Email: nguyenvu.urologue@gmail.com 191 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 nhắc Gần nghiên cứu đa trung tâm báo cáo trường hợp lấy thận bên phải để ghép với tỷ lệ thành cơng cao khơng có biến chứng xảy sau mổ.(2,9) Tại bệnh viện Việt Đức bắt đầu tiến hành phẫu thuật lấy thận nội soi qua ổ bụng để ghép từ tháng 12/2015 Với 52 trường hợp thực báo đánh giá kết sau mổ với mong muốn đóng góp thêm kinh nghiệm với loại hình phẫu thuật ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân (BN) khơng có tiền sử bệnh tật, tự nguyện hiến thận BN tiến hành làm xét nghiệm nhóm máu hồ hợp miễn dịch (ABO, crossmatch âm tính, hồ hợp HLA) Các cặp người cho- nhận thông qua hội đồng khoa học hội đồng pháp lý bệnh viện Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, hồi cứu từ 12/201512/2017 Qui trình kỹ thuật Các dụng cụ phẫu thuật cần thiết trình mổ Các loại trocart tiêu chuẩn Storz hệ mới: số lượng 3-4 trocart: trocart 10 mm đặt máy camera, trocart 12 mm để sử dụng dụng cụ mổ, trocart 5mm sử dụng dụng cụ hỗ trợ phẫu thuật Các dụng cụ chuyên dụng: dụng cụ phẫu tích nội soi, dao siêu âm Harmonic, dụng cụ ghim cắt tự động Endo GIA cho cặp cắt TM thận, clip Hem-o-lock (Weck closure system) 400, clip titanium 300, 400, stapler mạch máu chuyên dùng cắt TM thận 192 Qui trình kỹ thuật: gây mê nội khí quản, bệnh nhân nằm nghiêng 450, treo tay độn đệm mềm điểm tỳ đè Trocart 10mm đặt mép bên phải rốn, trocart 5-12mm khác đặt đường đòn, vị trí hố chậu phải trocart 5mm đặt đường trắng rốn trocart 5m đặt dọc theo bờ sườn phải nâng gan Quá trình phẫu thuật thực hoàn toàn phương pháp nội soi Phẫu tích mở dọc mạc Told phải, giải phóng hạ đại tràng phải, niệu quản phẫu tích xuống mức mào chậu Phẫu tích hạ tá tràng bộc lộ mặt trước tĩnh mạch(TM) chủ Phẫu tích cực thận từ bờ phải TM chủ giải phóng hồn tồn cực thận Phẫu tích cuống thận Bộc lộ cân Gerota từ giải phóng hồn tồn thận Phương pháp lấy thận khỏi ổ bụng: Rạch da đường dài 6-8 cm theo đường nếp lằn bẹn phải, phẫu tích đến lớp phúc mạc Tiến hành cắt thận phải, kiểm tra phẫu tích tách riêng biệt thành phần cuống thận Thứ tự xử lý cuống mạch thận sau: Động mạch (ĐM) thận cặp cắt hemolock TM thận cặp cắt stapler mạch máu Roticulator 45/2 Thận đặt túi kéo xuống hố chậu phải, mở phúc mạc đưa thận ngồi, cắm đường truyền dịch rửa liên tục Sau đóng phúc mạc để kiểm tra cầm máu đặt dẫn lưu Trườn hợp thận có ĐM, > TM dùng Handport để nhanh chóng đưa thận ngồi Phân tích thơng kê: ghi nhận thơng tin trước mổ tuổi, giới, mức lọc cầu thận, BMI, nhóm máu hòa hợp tổ chúc, chi tiết mổ thời gian mổ, thòi gian thiếu máu nóng, chiều dài ĐM TM lấy Các thông số sau mổ theo dõi diễn biến người hiến người nhận viện Chuyên Đề Thận – Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Hình 1: Dựng hình ĐM thận A Hình 2: Rạch da đến phúc mạc chờ lấy thận B Hình 3: Thận (P): A) ĐM Nghiên cứu Y học C B) TM C)Mỏm ĐM- TM KẾT QUẢ Bảng Đặc điểm chung 52 bệnh nhân nghiên cứu Tuổi trung bình Giới: Nam/ Nữ BMI Mức lọc cầu thận Thận phải Nhóm máu O/A/B/AB Các thơng số 35.7± 12.46 (21 – 58) 28/24 22.3±2.52 110.2±13.60 (ml/ phút/ 1.73m2 52 30/12/9/1 Bảng Các thơng số q trình phẫu thuật Số trocart Số lượng ĐM thận ĐM - TM ĐM - TM ĐM - TM ĐM - TM Chiều dài ĐM thận sau lấy (cm) Chiều dài TM thận sau lấy (cm) Thời gian mổ trung bình (phút) Thời gian thiếu máu nóng (phút) Số lượng máu (ml) Tai biến mổ Tai biến sau mổ Chuyên Đề Thận – Niệu Thận phải 4* 44 2.06± 0.94(1.8-3.1) 1.6± 0.37 (1.5- 2) 110 ±25.4 (90-180) 3.5 ±1.42 (3 – 5.5) 109.5±86.4 (80- 200) 1** Số ngày dùng thuống giảm đau Gaz (+) Thời gian nằm viện Creatinin máu người hiến ngày Creatinin máu thận ghép (µmol/l) Sau tháng Thận phải 5.5 ± 2.5 110 ± 22.47 410.4 ± 120.35 227.4 ± 44.22 110.6±25.46 Sau tháng: **1 BN chảy máu từ TM nhỏ đổ vào TMCD theo dõi dẫn lưu máu mổ mở cầm máu *: BN có ĐM phải dùng trocar BÀN LUẬN Phẫu thuật lấy thận ghép thực qua nội soi ổ bụng, nội soi sau phúc mạc hay nội soi có hỗ trợ tay Thận trái có xu hướng chọn lựa lấy để ghép với lý TM thận phải ngắn gây khó khăn phẫu thuật viên ghép thận Nếu mổ mở lấy thận, tỷ lệ thận phải lựa chọn khoảng 24-35%, phẫu thuật nội soi lấy thận phải tỷ lệ tương đối thấp chiếm từ 3,5- 11,8% nhiều trung tâm giới (9,3) Năm 2003, theo báo cáo 193 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 bệnh viện trường đại học Maryland có khoảng 4% số 738 trường hợp thực thận phải Sau ngày có nhiều báo cáo với số lượng lớn nội soi lấy thận phải để ghép công bố với kết tốt y văn với tỷ lệ tai biến 0-10%(2) Lind cộng thực 73/101 ca lấy thận nội soi thận phải, kết thu khác biệt tỷ lệ huyết khối, thận ghép hay biến chứng khác so với trường hợp lấy thận trái Hơn thời gian mổ lại ngắn tỷ lệ chuyển mổ mở lại cao 11% so với thận trái 8%(8).Abraham thực 300 trường hợp cắt thận nội soi với 44 trường hợp cắt thận bên phải kết luận cắt thận phải an toàn với người cho, thận phải hoạt động lâu dài, khơng có biến chứng huyết khối TM(1) Một nghiên cứu đa trung tâm công bố kết 722 trường hợp lấy thận để ghép có 448 lấy thận trái 274 trường hợp lấy thận phải khơng có khác biệt kết người nhận(9,3).Tại bệnh viện Việt Đức BN chọn lấy thận phải để ghép theo nguyên tắc ln để lại thận có chức tốt cho người hiến với 140 trường hợp cắt nội soi lấy thận tỷ lệ lấy thận (P) chúng tơi là: 52/140 (37.1%) Tối ưu hóa chiều dài TM thận phải Các kỹ thuật đưa nhiều báo cáo để giải tình trạng ngắn TM thận phải Trung tâm John Hopkin sử dụng Endo GIA Stapler qua trocar đặt hố chậu phải cắt TM thận Mục đích để đoạn ‘khâu mạch’ bình diện song song với TM chủ để lấy TM thận dài có thể(9) Theo tác giả TM thận ngắn sau bộc lộ thận rạch da đường sường đặt dụng cụ kẹp mạch máu chuyên dụng kẹp TM(Satinsky clamp) trước cắt TM Tác giả Turk mô tả việc sử dụng clamp Satinsky nội soi sau đưa thận khâu TM clamp Nếu sử dụng Hemolock TM thận phải có nguy bung hemolock chảy máu mổ thận chưa đưa ngòai lâu dài khơng an tồn 194 BN hiến thận tuột hemolock viện Y văn đề cập khơng thức BN tuột clip mạch máu hiến thận(10,4) Để đạt yếu tố vừa không làm ngắn TM thận vừa không để chảy máu từ TM chủ dưới, bệnh viện Việt Đức chúng tơi phẫu tích bóc tách hết tổ chức xơ dính vị trí TM thận đổ vào TM chủ để cắt TM stapler lấn vào thành phải TM chủ Dụng cụ Stapler làm ngắn chiều dài TM thận so với mổ mở dùng clamp mạch máu cắt lẹm vào TM chủ khoảng 5mm Tuy chiều dài TM trung bình thận phải lấy 1.6± 0.37 cm đảm bảo thuận lợi cho ghép thận Chúng không gặp trường hợp TM thận phải ngắn cần phải tạo hình TM hay chuyển vị Đối với ĐM thận, thường nằm bình diện phía sau TM, chúng tơi phẫu tích ĐM sau lật tồn thận tránh kéo ĐM TM thận gây tượng co thắt ĐM thận mổ Châu Quí Thuận lấy thận nội soi sau phúc mạc TM thận phải trung bình là: 1.7 ± 0.34cm Chúng tơi lấy thận từ người cho chết não TM thận trung bình là: 2.9 ± 0.89cm(4,7) Các trường hợp có TM dùng hemolock cặp cắt TM nhỏ trước sau dùng stapler mạch máu hãng Convidien Johnson có độ an tồn cao để cắt TM Chúng tơi nhận thấy khía cạnh lấy thận phải dường dễ dàng phải giải phóng ruột khơng có tạng lân cận lách, tụy cần phải phẫu tích tránh che lấp thận Thời gian thiếu máu nóng lấy thận khỏi thể trung bình với trường hợp có ĐM – TM là: 3.5 ±1.42 phút Thời gian thiếu máu nóng tăng thận có nhiều TM thời gian thao tác dụng cụ không phút Lựa chọn nội soi lấy thận qua ổ bụng hay sau phúc mạc: Phương pháp lấy thận để ghép người cho sống sau phúc mạc phát triển sau thành công trường hợp nội soi sau phúc mạc cắt thận bệnh lý Guar với phát kiến tạo khoang sau phúc mạc Phương pháp phẫu thuật viên châu Á tiếp cận Chuyên Đề Thận – Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 sau ứng dụng vào dạng bệnh lý tiết niệu Gill cộng tiến hành 28 trường hợp lấy thận sau phúc mạc để ghép nhận xét ưu điểm phẫu thuật tiếp cận trực tiếp vào thận mà bộc lộ tạng xung quanh, phẫu trường quen thuộc với phẫu thuật viên tiết niệu, thận phải dễ tiếp cận với TM thận phải, bộc lộ rõ ĐM thận phải, niệu quản phẫu tích đủ dài, không bị thiếu máu, phẫu thuật tương đối khó khăn dụng cụ thường vướng víu làm phẫu trường nhỏ BN béo(6) Phẫu thuật nội soi qua ổ bụng để lấy thận ghép thực thành công nhiều trung tâm ghép giới xem kỹ thuật tiêu chuẩn thay hoàn toàn phẫu thuật mổ mở kinh điển ưu điểm rõ ràng, xâm lấn, lượng máu ít, thời gian sử dụng thuốc giảm đau sau mổ ít, thời gian hồi phục nhanh, chức thận ghép hồi phục khơng có khác biệt so với phương pháp khác, độ an tồn cao Vì chúng tơi chọn đường mổ qua phúc mạc có nhiều ưu điểm phẫu trường rộng rãi, đảm bảo an toàn cho người bệnh, đảm bảo thận lấy nguyên vẹn để tiến hành ghép thận thuận lợi Nghiên cứu Y học lựa chọn hàng đầu người cho, thận hoạt động sau ghép TÀI LIỆU THAM KHẢO Abrahams HM, Meng MV, Freise CE, et al(2004) Pure laparoscopic right donor nephrectomy: step-by-step approach J Endourol 18: 221–225 Brown W, Biehl T, Rawlings M, et al(2001): Laparoscopic live donor nephrectomy: a comparison of the conventional open approach J Urol 165: 766–770 Buell JF, Abreu SC, Hanaway MJ, et al(2004) Right donor nephrectomy:a comparison of hand-assisted transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic approaches Transplantation 77: 521– Châu Quí Thuận (2012) Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép người cho sống bệnh viện Chợ Rẫy Luận án tiến sỹ y học Eric K, Bartholomew R, Johnah DM et al (2006) Right laparoscopic donor nephrectomy: The washington hospital center experince Urology, 68: 1175-1177 Gill IS, Uzzo RG, Hobart MG et al.(2000).Laparoscopic retroperitoneal live donor right nephrectomy for purposes of allotransplantation and autotransplantation J Urol 164: 1500– 1504 Lê Nguyên Vũ (2014) Đánh giá kết lấy ghép thận từ người cho chết não Luận án tiến sỹ y học Lind MY, Hazebroek EJ, Hop WC et a(2002): Right sided laparoscopic live-donor nephrectomy: is reluctance still justified? Transplantation 74: 1045–1050 Mandal A, Cohel C and Montgomery RA (2001) Should the indications for laparoscopic live donor nephrectomy of the right kidney be the same as for the open procedure? Anamalous left renal vasculature is not a contraindication to laparoscopic lefr donor nephrectomy Transplantation 71: 660 -665 10 Turk IA, Deger S, Davis JW, Giesing M et al (2002) Laparoscopic live donor right nephrectomy: a new technique with preservation of vascular length J Urol 167: 630-633 KẾT LUẬN Kết thu từ 52 bệnh nhân lấy thận phải để ghép phương pháp nội soi qua phúc mạc cho thấy phương pháp an toàn có nhiều ưu điểm an tồn, thẩm mỹ, Chuyên Đề Thận – Niệu Ngày nhận báo: 10/05/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 01/06/2018 Ngày báo đăng: 20/07/2018 195 ... hợp lấy thận để ghép có 448 lấy thận trái 274 trường hợp lấy thận phải khơng có khác biệt kết người nhận(9,3) .Tại bệnh viện Việt Đức BN chọn lấy thận phải để ghép theo nguyên tắc để lại thận. .. có ĐM phải dùng trocar BÀN LUẬN Phẫu thuật lấy thận ghép thực qua nội soi ổ bụng, nội soi sau phúc mạc hay nội soi có hỗ trợ tay Thận trái có xu hướng chọn lựa lấy để ghép với lý TM thận phải. .. trường hợp lấy thận bên phải để ghép với tỷ lệ thành cơng cao khơng có biến chứng xảy sau mổ.(2,9) Tại bệnh viện Việt Đức bắt đầu tiến hành phẫu thuật lấy thận nội soi qua ổ bụng để ghép từ tháng