Bài viết trình bày đánh giá giá trị của điện tâm đồ trong dự đoán vị trí tắc động mạch liên thất trước ở các bệnh nhân nhồi máu cơ tim trước vách cấp.
14 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Nghiên cứu lâm sàng Vai trò điện tâm đồ dự đốn vị trí tắc động mạch vành bệnh nhân nhồi máu tim trước vách cấp có tổn thương động mạch liên thất trước TS Phạm Thị Hồng Thi Viện Tim mạch Quốc Gia Việt nam Tóm tắt bệnh nhân nhồi máu tim trước vách cấp, vị trí tắc động mạch liên thất trước có liên quan chặt chẽ đến phạm vi hoại tử tim tiên lượng bệnh nhân Mục tiêu: Đánh giá giá trị điện tâm đồ dự đoán vị trí tắc động mạch liên thất trước bệnh nhân nhồi máu tim trước vách cấp Phương pháp: 48 bệnh nhân nhồi máu tim trước vách cấp lần đầu bị tổn thương động mạch liên thất trước kết chụp động mạch vành chọn lọc làm điện tâm đồ trước chụp can thiệp động mạch vành Biến đổi đoạn ST đánh giá điện tâm đồ đối chiếu với vị trí tắc động mạch liên thất trước: đoạn gần chỗ xuất phát nhánh vách nhánh chéo (S + D), gần chỗ xuất phát nhánh vách (S), gần chỗ xuất phát nhánh chéo (D), xa chỗ xuất phát nhánh vách nhánh chéo (N) Kết quả: ST chênh xuống DII, DIII, aVF có giá trị dự đốn tắc đoạn gần động mạch liên thất trước vị trí S+D, S, D với độ nhậy tương ứng 81%, 51% 63%, độ đặc hiệu tương ứng 74%, 73%, 77%, p tương ứng 0,001, 0,03 0,01 ST chênh lên chuyển đạo V1= 3mm sau điểm J 80ms có độ đặc hiệu cao (98%) dự đốn vị trí tắc gần chỗ xuất phát nhánh vách ST chênh lên chuyển đạo aVR có độ đặc hiệu cao (91%) dự đốn vị trí tắc đoạn gần chỗ xuất phát nhánh vách nhánh chéo Đối với dự đốn vị trí tắc đoạn gần chỗ xuất phát nhánh vách, độ đặc hiệu ST chênh lên chuyển đạo aVR 92% độ nhậy lại thấp (34%) Kết luận: bệnh nhân nhồi máu tim trước vách cấp tổn thương động mạch liên thất trước, điện tâm đồ phương pháp chẩn đốn có giá trị dự đốn vị trí tắc mối liên quan vị trí tắc với nhánh động mạch Từ khóa: Điện tâm đồ, nhồi máu tim, chụp động mạch vành 15 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 55 - 2010 Đặt vấn đề bệnh nhân nhồi máu tim cấp, vị trí tắc động mạch liên thất trước có liên quan chặt chẽ đến phạm vi hoại tử tim tiên lượng bệnh nhân Cho đến nay, có số nghiên cứu giá trị điện tâm đồ (ĐTĐ) chẩn đốn vị trí tắc động mạch liên thất trước bệnh nhân (BN) nhồi máu tim (NMCT) trước vách Tuy nhiên, kết nghiên cứu có khác chút khác số lượng động mạch vành (ĐMV) bị tổn thương, việc có hay khơng có tuần hồn bàng hệ, động mạch vành ưu năng(1-6) Mục tiêu nghiên cứu phân tích giá trị ĐTĐ dự đốn vị trí tắc động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) BN NMCT trước vách có ĐMLTTr bị tổn thương Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu: Chúng nghiên cứu 48 BN Viện Tim mạch Việt nam chẩn đoán NMCT trước vách cấp thời gian từ tháng 12/2004 đến tháng 11/2006 Các đối tượng nghiên cứu chúng tơi có tổn thương ĐMLTTr kết chụp ĐMV chọn lọc Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT: dựa theo tiêu chuẩn Tổ chức y tế giới (TCYTTG) năm 1971, bệnh nhân có NMCT cấp có hai ba tiêu chuẩn sau: - Lâm sàng: Cơn đau thắt ngực kéo dài 30 phút không dùng Nitroglycerin - Tăng men tim đặc hiệu: CK, CKMB, SGOT, LDH, TnT (TroponinT) - Điện tâm đồ: Có biểu NMCT ĐTĐ, cụ thể biến đổi đoạn ST-T xuất sóng Q hoại tử theo mã Minnesota Tiêu chuẩn loại trừ: Các BN có dày thất trái ĐTĐ, BN có NMCT cũ NMCT bán cấp Phương pháp nghiên cứu: * Phương pháp ghi phân tích ĐTĐ: - Chúng tơi phân tích ĐTĐ BN nhập viện Các ĐTĐ ghi 12 chuyển đạo, vận tốc ghi 25mm/giây, 1mV = 10 mm - Các thơng số phân tích ĐTĐ gồm: Sự thay đổi đoạn ST sau điểm J 80ms, dẫn truyền thất, sóng Q Về thay đổi đoạn ST, đặc biệt lưu ý: ST chênh lên chênh xuống DII, DII, aVF, ST chênh lên chênh xuống DI aVL, ST chênh lên aVR, ST chênh lên V2 nhiều V3, ST chênh lên V1 > mm, ST chênh lên chênh xuống V4, V5, V6 - Mức độ chênh ST đo tay chuyển đạo với thước đo điện tim - Mỗi thông số đo lần lấy giá trị trung bình * Chụp động mạch vành: Đánh giá vị trí, mức độ tổn thương ĐMV theo Hội Tim mạch Hoa kỳ 16 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Xử lý số liệu: Các số liệu xử lý thuật toán thống kê y học máy vi tính phần mềm SPSS 10.0 EPIINFO 2000 Tổ chức Y tế giới Kết nghiên cứu 48 bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có tuổi trung bình 57 ( 12 Số bệnh nhân nam 37 (77%) Trên kêt chụp ĐMV chọn lọc, có 15 BN bị tắc ĐMLTTr gần nhánh vách nhánh chéo, 11 BN bị tắc ĐMLTTr đoạn gần chỗ xuất phát nhánh vách, xa chỗ xuất phát nhánh chéo, 12 BN bị tắc ĐMLTTr đoạn gần chỗ xuất phát nhánh chéo, xa chỗ xuất phát nhánh vách, 10 BN bị tắc ĐMLTTr xa chỗ xuất phát nhánh vách nhánh chéo Như vậy, số BN có vùng tim bị tổn thương vị trí tắc gần nhánh vách nhánh chéo (S + D) 15, số BN có vùng tim bị tổn thương tắc gần nhánh vách (S) 26, số BN có vùng tim bị tổn thương tắc gần nhánh chéo (D) 27, 10 BN khơng có vùng tim thuốc phạm vi cấp máu nhánh vách nhánh chéo bị tổn thương (N) (Bảng 1) Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm BN S + D (n = 15) S (n = 26) D (n = 27) N (n = 10) p Tuổi trung bình 62 (45 - 67) 60 (47 - 65) 56 (46 - 61) 59 (45 - 63) > 0,05 Nam giới (%) 88 90 78 80 > 0,05 ĐM vành ưu (ĐMVP/ĐMVT/ cân bằng) 12/2/1 10/9/7 14/9/4 7/2/1 > 0,05 Tuần hoàn bàng hệ 10 11 > 0,05 Giá trị ST chênh xuống (ST ↓) chuyển đạo DII, DIII, aVF: Chúng tiến hành đo đoạn ST vị trí điểm J vị trí sau điểm J 80ms giá trị dự đốn vị trí tắc đoạn gần chỗ xuất phát nhánh vách, đó, ST ? =1mm điểm J có độ nhậy 59%, độ đặc hiệu 73%, p = 0,03 ST ↓ DII, III, aVF có giá trị dự đốn vị trí tắc ĐMLTTr đoạn gần chỗ xuất phát nhánh chéo với độ nhậy 63%, độ đặc hiệu 77%, p = 0,01 ST ↓ =1mm điểm J có giá trị dự đốn tắc ĐMLTTr vị trí đoạn gần chỗ xuất phát nhánh vách nhanh chéo với độ nhậy 81%, độ đặc hiệu 74%, p = 0,001 Giá trị ST chênh lên (ST ↑) chuyển đạo aVR: ST ↓ DII, III, aVF cho dù đo điểm J hay sau điểm J 80ms có ST ↑ chuyển đạo aVR có độ đặc hiệu cao (91%) dự đốn vị trí tắc đoạn 17 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 55 - 2010 gần chỗ xuất phát nhánh vách nhánh chéo Đối với dự đốn vị trí tắc đoạn gần chỗ xuất phát nhánh vách, độ đặc hiệu ST ? chuyển đạo aVR 92% độ nhậy lại thấp (34%) ST ↑ chuyển đạo V1= 3mm sau điểm J 80ms có độ đặc hiệu cao (98%) dự đốn vị trí tắc gần chỗ xuất phát nhánh vách, độ nhậy 29% Giá trị ST chênh lên chuyển đạo V1: Bảng 2: Giá trị ĐTĐ dự đốn vị trí tắc ĐMLTTr ST ↓ DII, DIII, aVF ST ↑ aVR ST ↑ V1 =1mm điểm J ≥0,5 mm điểm J ≥0,5 mm sau điểm J 80ms ≥0,5 mm sau điểm J 80 ms ≥ 3mm sau điểm J 80ms S+D Độ nhậy Độ đặc hiệu p 81% 74% 0,001 88% 52% 0,02 89% 53% 0,04 45% 91% 0,03 40% 87% 0,4 S Độ nhậy Độ đặc hiệu p 59% 73% 0,03 73% 62% 0,08 75% 66% 0,02 34% 92% 0,04 29% 98% 0,01 D Độ nhậy Độ đặc hiệu p 63% 77% 0,01 71% 63% 0,04 65% 61% 0,02 24% 87% 0,8 18% 85% 0,6 N Độ nhậy Độ đặc hiệu p 25% 47% 0,21 38% 39% 0,06 27% 31% 0,02 12% 81% 0,4 11% 89% 0,2 Vị trí tắc ĐMLTTr Bàn luận Dự đốn vị trí tắc đoạn gần ĐMLTTr BN NMCT cấp giúp tiên lượng đua biện pháp điều trị tái tưới máu kịp thời cho BN Trong nghiên cứu chúng tôi, dấu hiệu ST ? DII, DIII, aVF có giá trị dự đoán tắc đoạn gần ĐMLTTr với độ nhậy độ đặc hiệu cao (Bảng 2) Giải phẫu học hệ động mạch vành cho thấy số BN, nhánh vách có vị trí xuất phát gần trước chỗ xuất phát nhánh chéo số 18 BN, vị trí xuất phát lại nằm xa vị trí xuất phát nhánh chéo Dấu hiệu ST ? V1 = 3mm sau điểm J 80ms có độ đặc hiệu cao dự đốn vị trí tổn thương gần chỗ xuất phát nhánh vách Dấu hiệu ST chênh lên chuyển đạo aVR có độ đặc hiệu cao dự đốn vị trí tổn thương gần chỗ xuất phát nhánh vách Nghiên cứu tương tự với số nghiên cứu giới nhận thấy BN NMCT trước vách, dấu hiệu ST ? DII, DIII, aVF (kể đo điểm J sau điểm J 80ms) có giá trị dự đoán tắc đoạn gần ĐMLTTr, nơi gần chỗ xuất phát nhánh vách và/hoặc nhánh chéo Nhiều nghiên cứu nhận thấy dấu hiệu ST chênh xuống chuyển đạo vùng sau có liên quan đến vị trí tắc đoạn gần ĐMLTTr, với mức độ chênh lên ST chuyển đạo trước tim, với mức độ nặng thiếu máu thành trước, với diện tích ổ nhồi máu, với tỷ lệ tử vong với biến chứng nặng BN NMCT (5,6,8,9,10,11,13) Dấu hiệu có liên quan đến tỷ lệ BN bị tổn thương nhánh ĐMV (4,14,15) Dấu hiệu ST ? V1 = 3mm sau điểm J 80ms có độ đặc hiệu cao dự đốn tổn thương đoạn gần chỗ xuất phát nhánh vách Nghiên cứu Engelen cho thấy ST ? V1 = 2,5 mm kèm với ST ? V5 có giá trị dự đốn tổn thương đoạn gần chỗ xuất phát nhánh vách (4) Nghiên cứu Engelen cho thấy ST ? chuyển đạo aVR đặc hiệu dự đốn vị NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG trí tắc đoạn gần chỗ xuất phát nhánh vách nhánh chéo, đoạn gần chỗ xuất phát nhánh vách Khi nghiên cứu tình trạng tuần hồn bàng hệ BN, nhận thấy BN có tuần hồn bàng hệ khơng có ST chênh lên aVR cho dù nhánh vách có bị tổn thương hay khơng BN khơng có tuần hồn bàng hệ, dấu hiệu ST chênh lên aVR có độ đặc hiệu 93% dự đốn vị trí tắc gần chỗ xuất phát nhánh vách Các nghiên cứu trước cho thấy sóng Q V4 đến V6 khơng có liên quan chặt chẽ đến vị trí tổn thương ĐMLTTr Trong nghiên cứu chúng tơi, sóng Q chuyển đạo trước tim có BN, khơng có liên quan đến mức độ vị trí tổn thương động mạch vành việc có hay khơng có tuần hồn bàng hệ Kết luaän: bệnh nhân nhồi máu tim trước vách cấp tổn thương động mạch liên thất trước, điện tâm đồ phương pháp chẩn đoán có giá trị dự đốn vị trí tắc mối liên quan vị trí tắc với nhánh động mạch TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 55 - 2010 19 Abstract Usefulness of the electrocardiogram in predicting the occlusion site in acute anterior myocardial infarction with isolated disease of the left anterior descending coronary artery Introduction and objectives: In acute anterior myocardial infarction (AMI), the site of occlusion in the left anterior descending coronary artery (LAD) is related to the extension of myocardial necrosis and the prognosis The aim of this study was to assess the value of the electrocardiogram (ECG) as a predictor of the LAD occlusion site in patients with anterior AMI Methods: 48 consecutive patients with a first anterior AMI and isolated disease of the LAD were included We evaluated retrospectively the ECG with the most pronounced ST-segment changes before reperfusion and correlated the findings with the site of LAD occlusion in angiography before hospital discharge in relation to the first dominant septal and first diagonal branch: first septal affected (S), first diagonal affected (D), both affected (S + D), or neither affected were considered Results: ST depression in leads II, III, or aVF strongly predicted proximal LAD occlusion in S + D, S, and D (p = 0,001, p = 0,03, and p = 0,01, respectively) ST elevation ≥ mm in lead V1 was a specific predictor of occlusion proximal to first septal (S, p = 0,01) ST elevation in aVR was associated with proximal LAD occlusion in S + D and S (p= 0,03 and p = 0,04, respectively) Conclusions: In anterior AMI and isolated LAD disease, the ECG can be useful in predicting the LAD occlusion site in relation to its major side branches Key words: Electrocardiography Myocardial infarction Coronary angiography Tài liệu tham khảo Gaudron P, Eilles C, Kugler I, Ertl G Progressive left ventricular dysfunction and remodeling after myocardial infarction: potential mechanisms and early predictors Circulation 1993;87:755-63 Jeremy RW, Allman KC, Bautovitch G, Harris PJ Patterns of left ventricular dilation during the six months after myocardial infarction J Am Coll Cardiol 1989;13:304-10 Pirolo JS, Hutchins GM, Moore GW Infarct expansion: pathologic analysis of 204 patients with a single myocardial infarct J Am Coll Cardiol 1986;7:349-54 Engelen D, Gorgels A, Cheriex E, De Muinck E, Oude A, Dassen W, et al Value of the electrocardiogram in localizing the occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute anterior myocardial infarction J Am Coll Cardiol 1999;34:389-95 Arbane M, Goy JJ Prediction of the site of total occlusion in the left anterior descending coronary artery using admission electrocardiogram in anterior wall acute myocardial infarction Am J Cardiol 2000;85:487-91 Birnbaum Y, Slarovsky S, Solodky A, Tschori J, Herz I, Sulkes J, et al Prediction of the level of left anterior descending coronary artery obstruction during anterior wall acute myocardial infarction by the admission electrocardiogram Am J Cardiol 1993;72: 823-6 Birnbaum Y, Solodky A, Herz I, Kusniec J, Rechavia E, Sulkes J, et al Implications of 20 10 11 12 inferior ST-segment depression in acute anterior myocardial infarction: electrocardiographic and angiographic correlation Am Heart J 1994;127:1467-73 Tamura A, Kataoka H, Mikuriya Y, Nasu M Inferior ST-segment depression as a useful marker for identifying proximal left anterior descending coronary artery occlusion during acute anterior myocardial infarction Eur Heart J 1995;16:1795-9 Birnbaum Y, Solodky A, Herz I, Kusniec J, Rechavia E, Sulkes J, et al Implication of inferior ST-segment depression in anterior acute myocardial infarction: electrocardiographic and angiographic correlation Am Heart J 1994;127:1467-73 Lew AS, Hod H, Cercek B, Shah PK, Ganz W Inferior ST segment changes during acute anterior myocardial infarction: a marker of the presence or absence of concomitant inferior wall ischemia J Am Coll Cardiol 1987;10:519-26 Haraphongse M, Tanomsup S, Jugdutt BI Inferior ST segment depression during acute anterior myocardial infarction: clinical and angiographic correlations J Am Coll Cardiol 1984;4:467-76 Willens JL, Willems RJ, Willems GM, Arnold AER, Van de Werf F, Verstraete M Significance of initial ST segment elevation and depression for the management of thrombolytic therapy in acute myocardial infarction Circulation 1990;82:1147-58 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 13 Kyriakidis M, Antonopoulos A, Barbetseas J, Aspioris N, Georgiakodis F, Sfikakis P, et al Correlation of reciprocal STsegment depression after acute myocardial infarction with coronary angiographic findings Int J Cardiol 1992;36:163-8 14 Fletcher WO, Gibbons RJ, Clements IP The relationship of inferior ST depression, lateral ST elevation, and left precordial ST elevation to myocardium at risk in acute anterior myocardial infarction Am Heart J 1993;126:526-35 15 Quyyumi AA, Crake T, Rubens MB, Levy RD, Rickards AF, Fox KM Importance of reciprocal electrocardiographic changes during occlusion of the left anterior descending coronary artery: studies during percutaneous transluminal coronary angioplasty Lancet 1986;15:347-50 16 Sapin PM, Musselman DR, Dehmer GJ, Cascio WE Implications of inferior STsegment elevation accompanying anterior wall acute myocardial infarction for the angiographic morphology of the left anterior descending coronary artery morphology and site of occlusion Am J Cardiol 1992;69:860-5 ... trí tổn thương động mạch vành việc có hay khơng có tuần hồn bàng hệ Kết luaän: bệnh nhân nhồi máu tim trước vách cấp tổn thương động mạch liên thất trước, điện tâm đồ phương pháp chẩn đoán có giá... nay, có số nghiên cứu giá trị điện tâm đồ (ĐTĐ) chẩn đốn vị trí tắc động mạch liên thất trước bệnh nhân (BN) nhồi máu tim (NMCT) trước vách Tuy nhiên, kết nghiên cứu có khác chút khác số lượng động. .. TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 55 - 2010 Đặt vấn đề bệnh nhân nhồi máu tim cấp, vị trí tắc động mạch liên thất trước có liên quan chặt chẽ đến phạm vi hoại tử tim tiên lượng bệnh nhân Cho