Bài viết trình bày việc xác định hiệu quả của Mycophenolate mofetil (MMF) trong điều trị hội chứng thận hư tái phát thường xuyên tại bệnh viện Nhi Đồng 2.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ VỚI MYCOPHENOLATE MOFETIL TRONG HỘI CHỨNG THẬN HƯ TÁI PHÁT THƯỜNG XUYÊN Hoàng Thị Diễm Thúy*, Nguyễn Huỳnh Trọng Thi*, Lê Triệu Khải* TÓMTẮT Mục tiêu: Xác định hiệu Mycophenolate mofetil (MMF) điều trị hội chứng thận hư tái phát thường xuyên bệnh viện Nhi Đồng Phương pháp nghiên cứu: Đây nghiên cứu cắt ngang mô tả hàng loạt ca thực 12 tháng Tất bệnh nhi thỏa yêu cầu đưa vào nghiên cứu Thông tin thu thập phiếu ghi thông tin Kết quả: Trong 12 tháng thu thập số liệu, có tất 45 bệnh nhi thỏa yêu cầu nghiên cứu Trong bệnh nhi thất bại với điều trị MMF (tỉ lệ 11,1%) Liều Prednisone trước điều trị MMF 1,8 +/- 0,4 mg/kg/cách ngày; sau 12 tháng điều trị MMF 0,7 +/- 0,7 mg/kg/cách ngày Không ghi nhận tác dụng phụ đáng kể trình sử dụng MMF Kết luận: Điều trị MMF hội chứng thận hư tái phát thường xuyên có tỉ lệ thành cơng cao (88,9%), tác dụng phụ đặc biệt khơng gây độc thận MMF lựa chọn tốt cho việc điều trị bệnh thận mạn tính trẻ em Từ khóa: Hội chứng thận hư, hội chứng thận hư tái phát thường xuyên, corticoid, prednisone ABSTRACT OUTCOMES OF MANAGEMENT WITH MYCOPHENOLATE MOFETIL IN CHILDREN’S FREQUENTLY RELAPSING NEPHROTIC SYNDROME Hoang Thi Diem Thuy, Nguyen Huynh Trong Thi, Le Trieu Khai * Ho Chi Minh City Journal of Medicine* Vol 22 - No 4- 2018: 65 – 69 Objectives: Evaluate the effect of Mycophenolate mofetil in management of pediatric frequently relapsing nephritic syndrome at Children’s Hospital Method: cross-sectional study in a period of twelve months All patients who satisfied the criteria were taken into the research Results: In the selected period time, there were 45 children who were taken into the study Among them, patients were not successful in using mycophenolate mofetil (about11.1%) as corticoid sparing agents Before adding MMF, prednisone was used at the dose 1.8 +/- 0.4 mg/kg/alternate day; whereas after twelve months using MMF, the dose of Prednisone was 0.7 +/- 0.7 mg/kg /alternate day No adverse effect was recorded in taking MMF Conclusion: The rate of succeed in using MMF in management of frequently relapsing nephritic syndrome was nearly 88.9%, no remarkable negative effect was recorded, especially no toxin in kidney MMF is a good choice in treatment pediatric chronic renal disease Keyword: Corticoid, prednisone, Mycophenolate mofetil, corticoid-sparing agent * Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: BS Lê Triệu Khải ĐT:02838295723 Email: khailetrieu@gmail.com 65 Nghiên cứu Y học ĐẶTVẤNĐỀ Hội chứng thận hư bệnh lý thận học thường gặp trẻ em(1) Đây bệnh mãn tính, dùng nhiều thuốc ức chế miễn dịch(2), nhiên tiên lượng lâu dài thường tốt Hội chứng thận hư tái phát thường xuyên thường khiến cho bệnh nhi phải sử dụng thuốc corticoid kéo dài dẫn đến nhiều tác dụng phụ khơng mong muốn Việc tìm kiếm thuốc ức chế miễn dịch khác thêm vào corticoid để tránh tượng ưu tiên nhà thận học Do nghiên cứu thực để đánh giá hiệu điều trị Mycophenolate mofetil hội chứng thận hư tái phát thường xuyên Mụctiêunghiêncứu Xác định hiệu Mycophenolate mofetil (MMF) điều trị hội chứng thận hư tái phát thường xuyên bệnh viện Nhi Đồng ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng Tất trẻ chẩn đoán hội chứng thận hưtái phát thường xuyên khoa Thận Nội tiết bệnh viện Nhi Đồng có sử dụng MMF 12 tháng Tiêu chuẩn chọn mẫu Trẻ chẩn đoán hội chứng thận hư tái phát thường xuyên, sử dụng MMF corticoid Tiêu chuẩn loại Không thỏa tiêu chuẩn hội chứng thận hư tái phát thường xuyên; sử dụng thuốc ức chế miễn dịch khác Steroids MMF Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca Cỡ mẫu Tất bệnh nhi thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu 66 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 chọn Phương pháp thu thập số liệu: Mọi trẻ chẩn đoán hội chứng thận hư tái phát thường xuyên đến khám khoa Thận Nội tiết, bệnh viện Nhi Đồng thời gian từ tháng 01/2017 đến tháng 12/2017 thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu ghi nhận lại thông tin qua hồ sơ tái khám ngoại trú, điền vào phiếu ghi thông tin Trong đó, thất bại điều trị với MMF định nghĩa bệnh nhân tái phát thường xuyên, >= lần sau 12 tháng điều trị với MMF KẾTQUẢ Thông qua thu thập số liệu từ hồ sơ ngoại trú bệnh nhi hội chứng thận hư điều trị khoa Thận Nội tiết, bệnh viện Nhi Đồng 2, ghi nhận thông tin 45 trẻ chẩn đoán hội chứng thận hư tái phát thường xuyên có điều trị với Mycophenolate mofetil (MMF) Kết nghiên cứu sau: Đặc điểm dân số nghiên cứu trước dùng MMF Tuổi trung bình dân số nghiên cứu tuổi, nhỏ tuổi, lớn 16 tuổi, với 73% trẻ 10 tuổi Trong 45 trẻ ghi nhận, có 28 trẻ nam 17 trẻ nữ Đặc điểm trẻ lúc chẩn đốn hội chứng thận hư: khơng có trường hợp bị tăng huyết áp, tiểu máu đại thể, suy thận.Thời gian điều trị bệnh trước dùng thêm MMF trải dài từ tháng đến 24 tháng.Số lần tái phát bệnh vòng 12 tháng trước thêm MMF miêu tả bảng sau: Bảng 1: Số lần tái phát 12 tháng trước dùng MMF Số lần tái phát vòng 12 tháng trước dùng MMF lần lần lần > lần Tổng số n % 18 15 45 40% 33,3% 17.8% 8,9% 100% Nhận xét: Bảng miêu tả khoảng 73,3% bệnh nhân có số lần tái phát từ lần trở xuống Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 vòng 12 tháng trước dùng MMF 17,8% bệnh nhân tái phát lần trong12 tháng; 8,9% tái phát lần 12 tháng Liều điều trị Prednisone trước dùng MMF: 1,8 +/- 0,4 mg/kg/cách ngày, với 80% bệnh nhân dùng liều Prednisone mg/kg/cách ngày trước dùng MMF Kết sau điều trị với MMF Thời gian để đạm niệu âm tính sau dùng MMF: Bảng 2: Thời gian để đạm niệu âm tính sau dùng MMF Thời gian < tháng – tháng – tháng > tháng Tổng Số bệnh nhân 36 45 Tỉ lệ % 80% 13,33% 6,67% 100% Nghiên cứu Y học có bệnh nhân sử dụng MMF tháng mà đạm niệu không âm tính Số lần tái phát 12 tháng sau sử dụng MMF 45 bệnh nhi, có bệnh nhân (tương đương 11%) tái phát bệnh từ lần trở lên 12 tháng, 15 bệnh nhân (33,3%) bệnh nhân không tái phát bệnh lần nào, 25 bệnh nhân lại tái phát từ đến lần, miêu tả bảng sau: Bảng 3: Số lần tái phát 12 tháng dùng MMF Số lần tái phát 12 tháng Số lượng Tỉ lệ lần lần lần lần >= lần 15 10 10 5 33,3% 22,2% 22,2% 11,1% 11,2% Nhận xét: 80% bệnh nhân cần tháng sử dụng MMF để đạm niệu âm tính, khơng Hình 2: Liều prednisone theo thời gian dùng MMF Liều Prednisone sau dùng MMF Liều Prednisone thời điểm sử dụng MMF tháng: 1,28 +- 0,58 mg/kg/cách ngày Liều Prednisone thời điểm sử dụng MMF tháng: 0,84 +- 0,6 mg/kg/cách ngày Tác dụng phụ MMF thường gặp giảm bạch cầu hạt rối loạn tiêu hóa Trong 45 bệnh nhi này, khơng ghi nhận trường hợp có tác dụng kể trình theo bệnh khoa Thận Nội tiết Liều Prednisone thời điểm sử dụng MMF 12 tháng: 0,7 +- 0,7 mg/kg/cách ngày Khi tìm mối liên quan việc thất bại điều trị MMF với đặc điểm bệnh trước 67 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học điều trị, ta thiết lập bảng sau: Bảng Thời gian từ lúc chẩn đoán đến dùng MMF Thời gian từ lúc chẩn đoán đến dùng MMF < tháng – 12 tháng 12 – 24 >24 tháng tháng Thành công (n) 12 13 13 Thất bại (n) 2 Sử dụng phép kiểm Pearson chi bình phương: p=0,056 > 0,05 Khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê thất bại điều trị thời gian từ lúc chẩn đoán đến dùng MMF Bảng 5.Số lần tái phát 12 tháng trước dùng MMF Số lần tái phát 12 tháng trước dùng MMF lần lần lần >4 lần Thành công (n) 16 13 Thất bại (n) 2 Sử dụng phép kiểm Pearson chi bình phương: p=0,574 > 0,05 Khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê thất bại điều trị số lần tái phát 12 tháng trước dùng MMF Bảng Liều Prednisone trước dùng MMF Liều prednisone Số lần tái phát trước dùng 12 tháng MMF dùng MMF Liều prednisone trước dùng MMF Số lần tái phát 12 tháng dùng MMF 0,156017503 Hệ số tương quan r = 0,156 < 0,3 Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê thất bại điều trị liều Prednisone trước dùng MMF BÀNLUẬN Đặc điểm dịch tễ học Đặc điểm dịch tễ học trẻ tham gia nghiên cứu tương đối phù hợp với dịch tễ học chung bệnh hội chứng thận hư(3): độ tuổi mắc bệnh thường gặp lứa tuổi học thiếu niên Trong nghiên cứu này, tỉ lệ trẻ cao độ tuổi từ đến 10 tuổi; tỉ lệ trẻ trai mắc hội chứng thận hư nhiều trẻ gái 68 Đặc điểm bệnh nhân trước điều trị Mycophenolate mofetil Tất bệnh nhân nghiên cứu hội chứng thận hư túy (khơng có đặc điểm tiểu máu đại thể, tăng huyết áp, hay suy thận) Khơng có khác biệt đáng kể thời gian từ lúc chẩn đoán đến dùng MMF nhóm bệnh nhân Đa số bệnh nhân dùng MMF thỏa mãn điều kiện định nghĩa hội chứng thận hư tái phát thường xuyên, tái phát >= lần/6 tháng, với tỉ lệ 73% bệnh nhân tái phát lần trở xuống Khơng có mối liên quan việc thất bại điều trị với thời gian từ lúc chẩn đoán đến dùng MMF, số lần tái phát 12 tháng trước dùng MMF Đặc điểm bệnh nhân sau điều trị với Mycophenolate mofetil Còn sau bệnh nhân dùng MMF, có 80% số bệnh nhân cần chưa đến tháng để đạm niệu trở âm tính tồn 45 trẻ lô nghiên cứu đáp ứng với MMF vòng tháng Dù đáp ứng ban đầu tốt theo thời gian theo dõi điều trị, nhận thấy khoảng gần 11% bệnh nhân (5 trường hợp) tái phát nhiều lần 12 tháng – đồng nghĩa với thất bại điều trị MMF – trẻ bị hội chứng thận hư tái phát thường xuyên Trong trường hợp này, có trẻ ngưng sử dụng MMF sau 12 tháng, trẻ tiếp tục sử dụng MMF năm kết số lần tái phát năm giảm dần theo năm (tái phát lần năm thứ 2, tái phát lần năm thứ 3) Xem lại hồ sơ ngoại trú bệnh nhi này: bé gái, tuổi lúc bé chẩn đoán hội chứng thận hư lần đầu, thuộc dân tộc thiểu số Tây Nguyên Trong tháng sau chẩn đoán bệnh, trẻ tái phát lần chẩn đoán hội chứng thận hư tái phát thường xuyên, sử dụng thêm Mycophenolate mofetil Trẻ tiếp tục tái phát lần năm dùng MMF, sau Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học giảm dần số lần tái phát Nguyên nhân việc tái phát nhiều lần không tuân thủ điều trị, bỏ tái khám, dùng thuốc không đều, điều kiện kinh tế gia đình, … Sau trẻ gia đình tuân thủ điều trị nên cải thiện tình trạng bệnh Điều nhắc cần thiết việc giáo dục kiến thức điều trị theo dõi bệnh cho bệnh nhi cha mẹ trẻ Khi gia đình tham gia vào cơng tác theo dõi quản lý bệnh, việc trở nên dễ dàng cho thầy thuốc đứa trẻ mắc bệnh sử dụng MMF Trong nghiên cứu chúng tơi, khơng có trường hợp bị tác dụng phụ đường tiêu hóa huyết học, cỡ mẫu nhỏ chưa đánh giá tổng quát vấn đề Khi phối hợp thêm MMF bên cạnh corticoid, theo thời gian điều trị nhận thấy giảm liều corticoid dần từ 1,8 mg/kg/cách ngày trước điều trị MMF trung bình 0,7 mg/kg/cách ngày sau 12 tháng điều trị MMF Điều giúp hạn chế tác dụng phụ việc sử dụng corticoid dài ngày, dùng liều thấp mà đảm bảo bệnh nhân giai đoạn lui bệnh ổn định TÀILIỆUTHAMKHẢO Ngồi ra, chúng tơi khơng ghi nhận tác dụng phụ thời gian sử dụng MMF 45 bệnh nhi Theo tài liệu Uptodate 2017(4), tác dụng thường gặp dùng MMF rối loạn tiêu hóa giảm bạch cầu hạt Tỉ lệ bệnh nhân bị rối loạn tiêu hóa bắt đầu dùng MMF lên đến 75%, thường nhẹ bệnh nhân dung nạp được; sau vài năm điều trị với MMF tỉ lệ giảm khoảng 20% Giảm bạch cầu hạt cần lưu ý đến hai tuần đầu KẾTLUẬN Điều trị MMF hội chứng thận hư tái phát thường xun có tỉ lệ thành cơng cao (88,9%), tác dụng phụ đặc biệt không gây độc thận MMF lựa chọn tốt cho việc điều trị bệnh thận mạn tính trẻ em Kidney Disease Improving Global Outcomes (2012) “Definition of nephrotic syndrome in children”, Kidney International Supplements, 2, pp 163–171 Niaudet P (2017) Treatment of idiopathic nephrotic syndrome in children Available from http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-idiopathicnephrotic-syndrome-in-children Last updated: Jun29,pp.179 Niaudet PE (2016), Clinical manifestations, and diagnosis of nephrotic syndrome in children Available from http://www.uptodate.com/contents/etiology-clinicalmanifestations-and-diagnosis-of-nephrotic-syndrome-in-children Last updated: Sep 07, pp.112 Phillip S (2017) Mycophenolate: Overview of use and adverse effects in treatment of rheumatic diseases Available from https://www.uptodate.com/contents/mycophenolateoverview-of-use-and-adverse-effects-in-the-treatment-ofrheumatic-diseases.Last updated: Sep12, 2017 Ngày nhận báo: 08/03/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 11/05/2018 Ngày báo đăng: 30/06/2018 69 ... thận học Do nghiên cứu thực để đánh giá hiệu điều trị Mycophenolate mofetil hội chứng thận hư tái phát thường xuyên Mụctiêunghiêncứu Xác định hiệu Mycophenolate mofetil (MMF) điều trị hội chứng. .. Hội chứng thận hư bệnh lý thận học thường gặp trẻ em(1) Đây bệnh mãn tính, dùng nhiều thuốc ức chế miễn dịch(2), nhiên tiên lượng lâu dài thường tốt Hội chứng thận hư tái phát thường xuyên thường. .. bệnh nhi hội chứng thận hư điều trị khoa Thận Nội tiết, bệnh viện Nhi Đồng 2, ghi nhận thông tin 45 trẻ chẩn đốn hội chứng thận hư tái phát thường xun có điều trị với Mycophenolate mofetil (MMF)