Ca lâm sàng: Sốc nhiễm khuẩn trên bệnh nhân có bệnh lý tim mạch

Sốc nhiễm khuẩn điển hình là một dạng sốc phân phối với cung lượng tim cao và giảm sức cản ngoại biên. Tuy nhiên tình trạng cung lượng tim thấp cũng khá thường gặp. Thuốc tăng co bóp như dobutamine có thể cải thiện được các thông số huyết động đại thể và được khuyến cáo sử dụng khi chỉ số tim < 2,5 lít/phút/m2 hoặc thể tích nhát bóp < 35 ml.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học CA LÂM SÀNG: SỐC NHIỄM KHUẨN TRÊN BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ TIM MẠCH Lê Hữu Thiện Biên*, Phan Vũ Anh Minh, Bùi Thị Hạnh Duyên, Lê Cẩm Tú, Trương Quang Bình TĨM TẮT Sốc nhiễm khuẩn điển hình dạng sốc phân phối với cung lượng tim cao giảm sức cản ngoại biên Tuy nhiên tình trạng cung lượng tim thấp thường gặp Thuốc tăng co bóp dobutamine cải thiện thông số huyết động đại thể khuyến cáo sử dụng số tim < 2,5 lít/phút/m2 thể tích nhát bóp < 35 ml Hiệu dobutamine tuần hoàn vi thể, tưới máu nội tạng kết cục sau chưa chứng minh rõ ràng Bệnh nhân có cung lượng tim thấp khơng đáp ứng với dobutamine thường có tiên lượng xấu Từ khóa: sốc nhiễm khuẩn, cung lượng tim thấp, thuốc tăng co bóp ABSTRACT CASE STUDY OF SEPTIC SHOCK IN A PATIENT WITH CARDIOVASCULAR DISEASE Le Huu Thien Bien, Phan Vu Anh Minh, Bui Thi Hanh Duyen, Le Cam Tu, Truong Quang Binh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 409 - 413 Septic shock is a typically distributive shock with high cardiac output and low peripheral vascular resistance However, a low cardiac output state is not uncommon An inotrope, e.g dobutamine, can improve macrocirculatory hemodynamic parameters and is recommended in patient with low cardiac index < 2.5 litre/min/m2 or stroke volume < 35 ml Effects of dobutamine on microcirculatory hemodynamic, splannich perfusion and final outcome is still controversy Failure to respond to dobutamine implies a worse outcome Key words: septic shock, low cardiac output, inotrope sẵn có Trong nghiên cứu Vieillard-Baron, ĐẶT VẤN ĐỀ khảo sát chức tim huyết động Sốc nhiễm khuẩn loại sốc thường gặp Doppler qua thực quản bệnh nhân sốc hồi sức(3) Về mặt huyết động, sốc nhiễm khuẩn khơng có tiền sử bệnh tim mạch, nhiễm khuẩn xem loại sốc phân tác giả ghi nhận có đến gần 60% bệnh nhân bị phối với tình trạng giảm sức cản ngoại biên rối loạn chức tăng tâm thu với phân suất tống tăng cung lượng tim(8,14) Vì theo hướng dẫn máu thấp 45% bệnh nhân điều trị Surviving sepsis campaign 2012 nên có số tim thấp đáng kể so với bệnh dùng loại thuốc vận mạch nhân không bị rối loạn chức tâm thu(5) norepinephrine hay dopamine huyết áp Gần đây, Deep ghi nhận bệnh nhi bị sốc thấp sau bù dịch(5) nhiễm khuẩn mắc phải cộng đồng, hầu Tuy nhiên số bệnh nhân sốc nhiễm hết có số tim thấp (< 3,3 lít/phút/m2 da) khuẩn có rối loạn huyết động khơng điển sức cản ngoại biên bình thường(4) Mặt khác, hình với cung lượng tim thấp sức cản ngoại Raper ghi nhận bệnh nhân sốc biên cao Rối loạn huyết động khơng điển hình nhiễm khuẩn có tiền sử bệnh mạch vành có rối loạn chức tim cung lượng tim thấp đáng kể so với bệnh nhiễm khuẩn huyết bệnh lý tim mạch nhân khơng có tiền sử bệnh mạch vành(11) * Bộ môn HSCCCĐ, Khoa Y, ĐH Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: Ths.BS Lê Hữu Thiện Biên ĐT: 0903644931 Email: bien.le@umc.edu.vn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 409 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Sau chúng tơi trình bày bệnh án trường hợp sốc nhiễm khuẩn xảy bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch vành với bệnh cảnh huyết động khơng điển hình làm thay đổi việc lựa chọn thuốc vận mạch so với phác đồ thông thường Bệnh nhân dùng thêm norepinephrine 0,3 mcg/kg/phút thay đổi kháng sinh (meropenem levofloxacin) BỆNH ÁN Bệnh nhân NGUYỄN THỊ N, nữ, 86 tuổi, có tiền sử bệnh tim thiếu máu cục tăng huyết áp, điều trị nifedipine 40mg/ngày Nhập viện ngày 10/09/2015 bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM Trước nhập viện ngày, bệnh nhân bắt đầu có sốt ho đàm Bệnh nhân có điều trị nhà triệu chứng không cải thiện Vào ngày nhập viện bệnh nhân ho đàm khó thở nhiều Tại khoa Cấp Cứu ghi nhận bệnh nhân tỉnh, sốt 38,5oC, thở co kéo 34 lần/phút, nhịp tim 124 lần/phút, huyết áp 150/80 mmHg, độ bão hòa oxy theo mạch đập (SpO2) ban đầu 56% sau tăng lên 88% với oxy canula lít/phút Xét nghiệm ban đầu có bạch cầu 8,2 K/l (N 87%), hemoglobin 9,1 g/dl, tiểu cầu 240 K/l, ure 72 mg/dl, creatinine 1,58 mg/dl Khí máu động mạch sau thở oxy cho thấy có toan hơ hấp cấp với pH 7,25, pCO2 73,4 mmHg, pO2 358 mmHg, AaDO2 228 X quang phổi cho thấy bóng tim to thâm nhiễm rải rác đáy phổi (Hình 1) Procalcitonin 3,99 ng/ml Troponin T hs 0,172 ng/ml, NTproBNP 26640 pg/ml Điện tâm đồ có nhịp nhanh xoang với sóng T âm chuyển đạo II, III aVF (hình 2) Điều trị ban đầu khoa Cấp Cứu gồm thở oxy, kháng sinh ceftazidim tiêm mạch, sau bệnh nhân chuyển đến khoa Hồi Sức Tích Cực Tại khoa Hồi Sức Tích Cực, bệnh nhân thở gắng sức nhiều nên đặt nội khí quản Ngay thời điểm nhập khoa, huyết áp bắt đầu tụt xuống 40/30 mmHg, bệnh nhân bù dịch nhanh natricloride 0,9% 200 ml vòng 15 phút huyết áp không cải thiện Bệnh nhân đặt catheter tĩnh mạch trung tâm đo áp suất tĩnh mạch trung tâm mmHg 410 Hình X quang ngực thẳng (10/09/2015 – khoa Cấp Cứu) Sau dùng norepinephrine, huyết áp bệnh nhân ổn định tần số tim nhanh 120 lần/phút Bệnh nhân đặt catheter động mạch theo dõi huyết động phương pháp phân tích biểu đồ sóng huyết áp (arterial waveform analysis) với monitor Edward EV1000 (các thơng số huyết động xử trí tóm tắt bảng 1) Tình trạng huyết động bệnh nhân ổn định với dobutamine Các xét nghiệm cấy đàm, cấy máu âm tính Giá trị Troponin T hs thay đổi sau: 0,172 ng/ml (17:28 ngày 10/09) → 0,211 ng/ml (00:59 ngày 11/09) → 0,097 ng/ml (ngày 12/09) → 0,097 ng/ml (ngày 13/09) → 0,906 (ngày 22/09) Siêu âm tim (ngày 14/09) thấy chức tâm thu thất trái bình thường (EF Teichholz = 62%) kèm hở van động mạch chủ 1,5/4 thối hóa van Ngày 16/9 bệnh nhân sốt, kết cấy đàm lần thứ hai Acinetobacter baumannii nhạy cefoperazone/sulbactam, colistin kháng meropenem Bệnh nhân thay đổi kháng sinh: cefoperazone/sulbactam colistin Ngày 20/9 huyết áp tụt trở lại, không đáp ứng với bù dịch thuốc vận mạch Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Hình Điện tâm đồ (10/09/2015 – khoa Cấp Cứu) Bảng Một số thông số huyết động bệnh nhân cách thức xử trí Nhịp tim (lần/phút) Huyết áp trung bình (mmHg) CVP (áp suất tĩnh mạch trung tâm, mmHg) SV (thể tích nhát bóp, ml) CO (cung lượng tim, lít/phút) SVR (sức cản ngoại biên, dyn.s/cm ) Xử trí 19: 30 11/09 102 70 21:00 11/09 126 78 10:00 20/09 98 55 14 27 2,1 2807 31 3.1 2239 Ngưng norepinephrine Duy trì dobutamine 3,3 mcg/kg/phút 36 4,3 1100 Lactate Ringer Norepinephrine 0,33 mcg/kg/phút Giảm liều norepinephrine Dobutamine 3,3 mcg/kg/phút BÀN LUẬN Chúng tơi trình bày trường hợp lâm sàng sốc nhiễm khuẩn có bệnh cảnh huyết động khơng điển hình với cung lượng tim thấp sức cản ngoại biên cao Trường hợp điển hình sốc nhiễm khuẩn “sốc ấm” với sức cản ngoại biên thấp cung lượng tim cao Tuy nhiên, sốc nhiễm khuẩn biểu “sốc lạnh” với cung lượng tim thấp gặp đến khoảng 15%(10) Tình trạng cung lượng tim thấp gặp nhiều sốc nhiễm khuẩn nhi (với tỷ lệ 40%)(4,2) Tình trạng cung lượng tim thấp sốc nhiễm khuẩn tiền tải thấp (bù dịch chưa đầy đủ) sức co bóp tim Trong trường hợp này, áp suất tĩnh mạch trung tâm thời điểm đo cung lượng tim lần 14 mmHg gợi ý bệnh nhân có khả bị giảm tiền tải Sốc nhiễm khuẩn bệnh lý gây tổn thương nhiều quan, tim quan đích Tình trạng ức chế chức tim nhiễm khuẩn huyết nhiều chế khác nhau, chủ yếu rối loạn chức kênh calci, cytokines nitric oxide(1) Bệnh cảnh lâm sàng phức tạp thêm sốc nhiễm trùng xảy bệnh nhân có sẵn bệnh Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 411 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 lý tim mạch Theo nghiên cứu Scott, bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có tiền sử bệnh tim mạch (ví dụ: bệnh mạch vành, suy tim) có cung lượng tim thấp đáng kể so với bệnh nhân khơng có tiền sử bệnh tim mạch, đồng thời có tỷ lệ tử vong cao gần gấp ba lần(12) Mặc dù bệnh nhân chúng tơi có tiền sử bệnh mạch vành khơng có triệu chứng suy tim trước đây, nên hình ảnh sung huyết Xquang ngực cung lượng tim ban đầu thấp gợi ý tình trạng suy tim bệnh tim nhiễm khuẩn huyết Sau ghi nhận cung lượng tim thấp, bệnh nhân dùng dobutamine liều thấp làm cải thiện đáng kể cung lượng tim (tăng 47%) huyết áp trung bình, ngưng norepineprine Tình trạng tăng cung lượng tim chủ yếu tăng tần số tim nhiều tăng thể tích nhát bóp Theo hướng phác đồ điều trị nhiễm khuẩn huyết 2012 nên dùng dobutamine sốc nhiễm khuẩn kèm theo cung lượng tim thấp Tuy nhiên hướng dẫn điều trị dựa chứng yếu (mức độ chứng C) không xác định rõ mức cung lượng tim để định dùng dobutamine Trong phác đồ ổn định huyết động cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, Marik gợi ý dùng dobutamine số tim < 2,5 lít/phút/m2 thể tích nhát bóp < 35 ml(9) Nói chung việc sử dụng dobutamine cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn nhiều bàn cãi Như bệnh nhân này, nhiều nghiên cứu cho thấy dobutamine làm cải thiện chức tâm thu tim thông số huyết động đại thể(7,6) Tuy nhiên, nghiên cứu Hernandez, dobutamine không cải thiện thơng số đánh giá tuần hồn vi thể (tỷ trọng mao mạch, tỷ lệ tưới máu mao mạch) mà làm giảm số đánh giá tưới máu nội tạng số thải indocyanine thời gian hồi phục bão hòa oxy bàn tay Gần hơn, nghiên cứu Wilkman cho thấy việc sử dụng dobutamine làm tăng tỷ lệ tử vong bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, 412 bệnh nhân không cải thiện thể tích nhát bóp sau dùng dobutamine(15) KẾT LUẬN Về mặt huyết động, sốc nhiễm khuẩn điển hình có tăng cung lượng tim giảm sức cản ngoại biên; nhiên, tình trạng cung lượng tim thấp thường gặp bệnh nhân Thuốc tăng co bóp tim dobutamine cải thiện cung lượng tim thơng số huyết động đại thể Vì việc dùng dobutamine chưa chứng minh có cải thiện thông số tưới máu nội tạng huyết động vi thể bệnh nhân khơng có cung lượng tim thấp, nên dùng dobutamine trường hợp có số tim < 2,5 lít/phút/m2 thể tích nhát bóp < 35 ml Ngồi ra, bệnh nhân khơng tăng thể tích nhát bóp nên cân nhắc ngưng dobutamine việc tiếp tục dùng dobutamine trường hợp làm tăng nguy tử vong TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Antonucci E, Fiaccadori E, Donadello K Myocardial depression in sepsis: From pathogenesis to clinical manifestations and treatment Journal of critical care 2014;29:500 Brierley J, Peters MJ Distinct hemodynamic patterns of septic shock at presentation to pediatric intensive care Pediatrics 2008;122:752 De Backer D, Biston P, Devriendt J et al Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock New England Journal of Medicine 2010;362:779 Deep A, Goonasekera CDA, Wang Y, Brierley J Evolution of haemodynamics and outcome of fluid-refractory septic shock in children Intensive Care Medicine 2013;39:1602 Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A et al Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 Critical Care Medicine 2013;41:580 Herhandez G, Bruhn A, Ince Effects of dobutamine on systemic, regional and microcirculatory perfusion parameters in septic shock: a randomized, placebo-controlled, dounleblind, crossover study Intensive care medicine 2013;39:1435 Kumar A, Schupp E, Parillo JE Cardiovascular response to dobutamine stress predicts outcome in severe sepsis and septic shock Critical care 2008;12:R35 Marik PE Early management of severe sepsis: concepts and controversies Chest 2014;145:1407 Marik PE Noninvasive Cardiac Output Monitors: A State-of the-Art Review Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia 2013;27:121 Nguyen HB, Rivers EP, Abrahamian FM et al Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the literature and emergency Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 11 12 13 department management guidelines Ann Emerg Med 2006;48:28 Raper RF, Sibbald WJ The effects of coronary artery disease on cardiac function in normotensive sepsis Chest 1988;94:507 Scott EC, Ho HC, Chapital AD et al Pre-existing cardiac disease, troponin I elevation and mortality in patients with severe sepsis and septic shock Anaesth Intensive Care 2008;36:51 Vieillard-Baron A, Caille V, Charron C et al Actual incidence of global left ventricular hypokinesia in adult septic shock Critical Care Medicine 2008;36:1701 14 15 Nghiên cứu Y học Vincent JL, De Backer D Circulatory shock New England Journal of Medicine 2013;369:1726 Wilkman E, kaukonen KM, Varpula M Association between inotrope treatment and 90-day mortality in patients with septic shok Acta anesthesiology of Scandinavia 2013;57:431 Ngày nhận báo: 15/03/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 01/04/2016 Ngày báo đăng: 15/04/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 413 ... 2016 lý tim mạch Theo nghiên cứu Scott, bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có tiền sử bệnh tim mạch (ví dụ: bệnh mạch vành, suy tim) có cung lượng tim thấp đáng kể so với bệnh nhân tiền sử bệnh tim mạch, ... trình bày trường hợp lâm sàng sốc nhiễm khuẩn có bệnh cảnh huyết động khơng điển hình với cung lượng tim thấp sức cản ngoại biên cao Trường hợp điển hình sốc nhiễm khuẩn sốc ấm” với sức cản ngoại... bày bệnh án trường hợp sốc nhiễm khuẩn xảy bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch vành với bệnh cảnh huyết động khơng điển hình làm thay đổi việc lựa chọn thuốc vận mạch so với phác đồ thông thường Bệnh