Nhằm đánh giá kết ngắn và trung hạn của phương pháp tái tạo hình chạc ba động mạch chủ chậu cho bệnh nhân có hẹp nặng động mạch chủ chậu.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ TÁI TẠO HÌNH CHẠC BA ĐỘNG MẠCH CHỦ CHẬU DO HẸP NẶNG ĐỘNG MẠCH Nguyễn Anh Trung*, Đỗ Kim Quế*, TÓM TẮT Đặt vấn đề: Hẹp động mạch chủ chậu bệnh lý thường gặp, nguyên nhân xơ vữa động mạch Đa số bệnh phát vào giai đoạn muộn có đe doạ hoại tử chi nên thường gây hậu nghiêm trọng cho người bệnh Phẫu thuật tái thông động mạch phương pháp điều trị triệt bệnh nhân, nhiên phẫu thuật lớn thực bệnh nhân có nguy cao thời gian hồi phục sau mổ dài Can thiệp nội mạch với stent phủ phương pháp thay phẫu thuật cầu nối động mạch chủ - đùi với kết tốt thực số trung tâm tim mạch lớn gần Mục tiêu nghiên cứu: Nhằm đánh giá kết ngắn trung hạn phương pháp tái tạo hình chạc ba động mạch chủ chậu cho bệnh nhân có hẹp nặng động mạch chủ chậu Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả loạt ca Toàn bệnh nhân hẹp nặng động mạch chủ chậu có đe doạ hoại tử chi có nguy phẫu thuật cao can thiệp nội mạch đặt stent phủ Begraft thời gian từ 2017 – 2018 Chẩn đốn dựa dấu hiệu thiếu máu ni, ABI, CTA X quang động mạch Stent phủ Begraft đặt phòng can thiệp mạch với gây tê chỗ máy DSA Sheath 6Fr đặt qua động mạch đùi chung với kỹ thuật đâm kim trực tiếp, Guide wire catheter luồn lên động mạch chủ bơm thuốc cản quang để xác định hình thái, mức độ chều dài đoạn động mạch hẹp Động mạch nong bóng tắc hẹp nặng Stent động mạch chủ đặt nong phần trung tâm Stent động mạch chậu bên đặt đồng thời Kiểm tra hệ động mạch chủ chậu chi sau đặt stent Sheath rút sau kết thúc thủ thuật Đánh giá kết dựa cải thiện triệu chứng thiếu máu nuôi, ABI duplex CTA sau năm nghi ngờ tái hẹp nặng tắc stent Kết quả: Trong thời gian năm từ 10/2018 – 5/2019 có 04 trường hợp tắc động mạch chủ chậu với biểu đe doạ hoại tử chi có nguy phẫu thuật cao can thiệp đặt stent phủ Begraft Bệnh viện Thống Nhất bệnh viện FV Tuổi trung bình 70,4 nhỏ 67 lớn 78 tuổi Cả 04 bệnh nhân nam giới Đau lúc nghỉ ghi nhận tất trường hợp Hoại tử đầu ngón chân ghi nhận bệnh nhân, loét mắt cá chân bệnh nhân lại ABI 08 chi 0,5, chi có ABI Cả 04 bệnh nhân có hẹp nặng động mạch chủ chậu 95%, hẹp động mạch đùi khoeo ghi nhận chi bệnh nhân, tắc động mạch chày trước sau ghi nhận chi bệnh nhân động mạch Bệnh mạch vành ghi nhận bệnh nhân, bệnh nhân đặt stent động mạch vành trước đó, bệnh nhân có nhồi máu tim cũ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có trường hợp Stent phủ Begraft thực gây tê chỗ cho tất bệnh nhân Stent động mạch chủ 16 dùng cho bệnh nhân, trường hợp lại sử dụng stent 18 Kết điều trị sớm: Không tử vong biến chứng sau mổ Tất bệnh nhân giảm triệu chứng đau sau can thiệp, Có trường hợp hết đau cách hồi sau 03 tháng trường hợp cần tháo khớp bàn ngón sau can thiệp tháng ABI cải thiện sau can thiệp tiếp tục tốt lên thêm sau Kết luận: Can thiệp nội mạch dùng stent phủ Begraft động mạch chủ chậu phương pháp thích hợp điều trị hẹp động mạch chủ chậu nặng có đe doạ hoại tử chi Kết ngắn trung hạn tốt, không tử vong biến chứng, cải thiện tốt tình trạng thiếu máu ni chi lâm sàng ABI Từ khóa: tắc động mạch, động mạch chủ chậu, cầu nối động mạch, cầu nối động mạch giải phẫu *Bệnh viện Thống Tác giả liên lạc: PGS TS Đỗ Kim Quế ĐT: 0913 977 628 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 Email: dokimque@gmail.com 179 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 ABSTRACT RESULT OF CERAB FOR VERY SEVERE AORTO ILIAC ARTERY STENOSIS Nguyen Anh Trung, Do Kim Que * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No - 2019: 179 – 183 Background: Aorto iliac stenosis is a quite common disease, the main cause is atherosclerosis Almost patient admit in late stage with critical ischemic conditions Revascularization with aorto bi femoral artery bypass is the best choice for aorto iliac artery stenosis but sometime it is not appropriate for high risk patients CERAB with covered stent is alternative methods for treating aortoiliac artery stenosis and it was performed in several centers Objectives: To evaluate the short and mid-term of CERAB in our hospital Methods: Prospective study Demograhics of patients, medical history, physical examination, clinical catagory of chronic limb ischemia and resting ankle-branchial index (ABI), diameter and length of the stenosis by CTA and angiography were prospectively collected CERAB procedure were performed under local anesthesia in Cathlab During procedure, we assess the lesion area (artery diameter, percentage stenosis and lesion length) After succesful deployed the covered stent in the distal aorta cm above bifurcation of the aoto-iliac, the proximal coverd stent was dilated by baloon Two iliac stents were simultaneously deployed Angiography was performed to evaluate the results and distal run-off lesion The regular follow up to monitor the patients conditions and stenting procedure The primary endpoints are primary patency at month and the freedom of periprocedural Serious Adverse Events (SAEs) The secondary endpoints include primary patency rate at month and month, stent occlusion rate at 1, 3, month follow-up, ABI and amputation rate at 1, 3, month follow-up, technicial success and clinical success at 1, 3, month follow-up Results: There are patients who have severe aortoiliac artery stenosis were treated by CERAB in Thongnhat and FV hospital from 10/2018 to 5/2019 Mean age is 74.2 ( range 72 – 81) All of them are male Rest pain in all of patients, there were limbs had necrosis in toes and foot ABI were lower than 0.5 in all of eight limbs, ABI were in two limbs All of patients had > 90% stenosis of aortoiliac artery Six of eight limbs had femoro-popliteal artery stenosis, two limbs had tibial artery stenosis Three patients had coronary artery diseases, two underwent coronary stenting and one had old MI All of them had COPD The CERAB procedure were performed under local anesthesia for all of patients The 16 mm cover stent were used in cases and one case need 18 mm cover stent No death and no complication Pain relief in all of cases after procedure, claudication disappear in patient after months One patient need toe amputation ABI increase immediately after procedure and improve then Conclusion: CERAB is safe and effective method for severe aorto-iliac artery stenosis, especially in high risk patients The short and mid term results are good, no death and no complications, the ischemic conditions improve very good Key words: arterial occlusion, aortoiliac artery, arterial bypass, extraanatomic arterial bypass Chẩn đoán hẹp động mạch chủ chậu mạn ĐẶT VẤN ĐỀ tính dựa lâm sàng với biểu đau cách Hẹp động mạch chủ chậu mạn tính hồi giai đoạn sớm loét hoại tử chi giai (HĐMCCMT) tổn thương tương đối đoạn muộn Siêu âm Doppler phương tiện thường gặp, nguyên nhân thường gặp xơ vữa chẩn đốn khơng chảy máu Gần với chụp động mạch, viêm xơ hóa bệnh Takayashu Đa CT đa lớp cắt (Multislice) cho phép đánh giá số bệnh nhân tới khám dấu hiệu thiếu xác tổn thương động mạch chủ máu ni mạn tính chân 180 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 nhánh X quang động mạch tiêu chuẩn chẩn đốn vàng thương tổn mạch máu nói chung tắc động mạch chủ chậu nói riêng, ngồi trường hợp chọn lọc điều trị với thủ thuật nội mạch nong đặt stent Phẫu thuật cầu nối động mạch phương pháp điều trị cho trường hợp hẹp/tắc động mạch chủ TASK C D với kết dài hạn tốt Can thiệp nội mạch định cho trường hợp hẹp động mạch TASK A B(1,7) Với dụng cụ can thiệp định can thiệp nội mạch mở rộng cho trường hợp hẹp động mạch chủ chậu phức tạp TASK C D với kết khả quan(4,7) Kỹ thuật tạo hình chạc động mạch chủ chậu với Stent phủ chứng minh cho kết trung hạn tốt tương đương phẫu thuật cầu nối động mạch Chúng thực phương pháp CERAB cho bệnh nhân bị hẹp động mạch chủ chậu nặng từ tháng 10/ 2018 tới với kết trung hạn tốt ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Nghiên cứu Y học lâm sàng, siêu âm Doppler mạch máu màu, ABI CTA động mạch chủ chậu Nong đặt stent động mạch theo phương pháp CERAB cho bệnh nhân hẹp động mạch chủ chậu TASC C, D Đánh giá kết sớm sau mổ Tỉ lệ tử vong, nguyên nhân tử vong Các biến chứng sau mổ Đánh giá kết lâu dài Sự cải thiện tình trạng thiếu máu nuôi chi, ABI, Tỉ lệ hẹp/ tắc tái phát KẾT QUẢ Tuổi giới tính Trong thời gian 06 tháng từ 10/2018 đến tháng 5/2019 điều trị cho bệnh nhân bị HĐMCCMT phương pháp CERAB có BN nam BN nữ, tuổi từ 67 đến 78 Biểu lâm sàng Cả trường hợp vào viện với triệu chứng hoại tử đầu chi, teo đau lúc nghỉ Có bệnh nhân hoại tử đầu chi trường hợp hoại tử bàn chân Đối tượng nghiên cứu Tất trường hợp bị mạch bẹn bên Toàn bênh nhân bị tắc động mạch chủ chậu mạn tính điều trị phương pháp CERAB BV Thống Nhất BV FV ekip từ tháng 10/2018 tới tháng năm 2019 Trong bệnh nhân có trường hợp bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu, trường hợp có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, trường hợp có suy thận mạn giai đoạn Phương pháp nghiên cứu Cận lâm sàng Chúng thực nghiên cứu tiền cứu mơ tả hàng loạt ca Tồn bệnh nhân bị TĐMCCMT đánh giá yếu tố: Siêu âm Doppler động mạch cho thấy có thương tổn xơ vữa động mạch chủ trường hợp Tuổi, giới, trình độ hiểu biết, quan tâm tới bệnh tật ABI chi 0,5, có có chân ABI ABI trung bình chi 0,34 Về chẩn đốn lưu ý tới triệu chứng khởi phát, thời gian bệnh, tần suất triệu chứng thiếu máu nuôi mạn tính, đánh giá giai đoạn thiếu máu ni chi theo phân loại Rutherford Chúng xác định vị trí động mạch tắc dựa CTA cho thấy hẹp nặng động mạch chủ chậu 80% tất trường hợp, có trường hợp hẹp 99% động mạch chậu chi có hẹp động mạch đùi khoeo lan toả Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 181 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Điều trị chi Cả bệnh nhân can thiệp nội mạch đặt stent phủ theo phương pháp CERAB Trong nghiên cứu trường hợp thuộc type III, kết tương tự nghiên cứu khác Brewter, Darling, Nguyễn Hồng Bình, Trần Quyết Tiến(1,6) Phương pháp vô cảm tê chỗ áp dụng cho bệnh nhân Sheath động mạch đùi đặt qua đâm kim trực tiếp Nong bóng trước đặt stent cho trường hợp Kết thủ thuật Thành công thủ thuật 100%, bệnh nhân đặt stent vị trí phục hồi giải phẫu ngã động mạch chủ chậu với tưới máu tốt Khơng biến chứng chảy máu hay bóc tách động mạch ghi nhận Tất trường hợp giảm đau sau can thiệp, ABI cải thiện chi sau can thiệp ngày, chi có ABI bình thường >0,9; chi lại có ABI 0,5 Loét đầu chi lành hoàn toàn bệnh nhân, bệnh nhân phải tháo khớp bàn ngón chân P hoại tử trước can thiệp mỏm cụt lành tốt sau 01 tháng Theo dõi sau mổ từ - tháng không tử vong, bệnh nhân ste thông tốt, không bệnh nhân đau lúc nghỉ, cón trường hợp đau cách hồi xa 800 m BÀN LUẬN Mặc dù HĐMCCMT tương đối gặp gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống bệnh nhân Đa phần xảy bệnh nhân nam lớn tuổi HĐMCCMT thường có tổn thương động mạch chậu đùi với nhiều mức độ khác nhau, đa số tác giả chia hẹp động mạch chủ thành type (1): Type I: tổn thương khu trú động mạch chủ bụng động mạch chậu chung, Type II: tổn thương lan rộng tới động mạch chậu ngồi, khơng có tổn thương động mạch đùi Type III: tổn thương toàn hệ động mạch 182 Tất bệnh nhân nhập viên có triệu chứng lâm sàng, tới trường hợp có dấu hiệu hoại tử đầu chi Theo Brewter Darling(2) 90% trường hợp bệnh lý tắc động mạch chủ chậu có triệu chứng lâm sàng vào viện Chẩn đoán tắc động mạch chủ chậu thường khơng khó, đa số trường hợp xác định chẩn đốn dựa lâm sàng, nhiên để đánh giá xác thương tổn chọn lựa phương pháp phẫu thuật thích hợp cần chụp X quang động mạch Trong – thập niên gần phương pháp chẩn đoán xâm lấn sử dụng rộng rãi cho thấy độ nhậy cảm độ chuyên biệt cao chẩn đoán thương tổn động mạch chủ bụng Về điều trị, phẫu thuật giữ vị trí quan trọng, thủ thuật can thiệp nội mạch áp dụng cách rộng rãi Theo Rholl Breda(7) khả can thiệp nội mạch thành công cho hẹp động mạch chủ lên tới 95%, 20 % bị hẹp tái phát sau năm Phương pháp CERAB với stent phủ đặt động mạch chủ bụng stent phủ đặt động thời động mạch chậu với đầu trung tâm lòng stent động mạch chủ cho thấy có kết trước mặt trung hạn tốt(3,4) Theo Kim Taeymans(5), Sau năm Tỉ lệ động mạch thơng 82%, tỉ lệ giữ chi phương pháp CERAB 97% Kết điều trị khả quan, tỉ lệ tử vong chung 0%, không biến chứng Các vết loét hoại tử lành tốt, ABI cải thiện rõ rệt sau can thiệp tiếp tục tốt thêm sau thời gian theo dõi Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 KẾT LUẬN HĐMCCMT bệnh lý khó xử trí, tỉ lệ bệnh nhân vào viện muộn với chi hoại tử cao Chẩn đốn thường khơng khó, nhiên cần đánh giá kỹ vị trí tình trạng mạch máu ngoại biên trước chọn lựa phương pháp điều trị cho bệnh nhân CERAB phương pháp điều trị tốt cho trường hợp hẹp động mạch chủ chậu có tổn thương chỗ phân chia động mạch chủ chậu TÀI LIỆU THAM KHẢO Brewter DC (1991) Clinical and anatomic considerations for surgery in aortoiliac disease and results of the surgical treatment Circulation, 83: I 42 Brewter DC (2005) Direct reconstruction for aortoiliac occlusive disease in Vascular surgery 6th ed, pp.1106 – 1136 Elservier Saunder, Philadelphia, PA Grimme FA Goverde PC, Verbruggen P et al (2015) Editor’s choice first results of the covered Endovascular Reconstruction Nghiên cứu Y học of the Aortic Bifurcation technique for aortoiliac occlusive disease Eur J Vasc Endovasc, 50(5):638-47 Groot JE, Geimme FA, Goverde PC et al (2015) Geometrical consequences of kissing stents and the covered Endovascular Reconstruction of the Aortic Bifurcation configuration in an invitro model for Endovascular Reconstruction of the Aortic Bifurcation Surg, 61(5):1306-11 Kim T, Erik GJK, Suzan H, et al (2017) Three year outconme of the Endovascular Reconstruction of the Aortic Bifurcation technique for aortoiliac occlusive disease J Vasc Surg, 67(5):14381447 Nguyễn Hồng Bình, Trần Quyết Tiến (2005) Điều trị ngoại khoa tắc động mạch chủ bụng – động mạch chậu mạn tính Y học TP Hồ Chí Minh, 9(PB 1):74 – 82 Rholl KS, Breda A (1994) Percutaneous intervention for Aortoiliac disease In Vascular disease Interventional and surgical treatment Churchill Livingstone Inc, pp.433 – 466 Ngày nhận báo: 01/04/2019 Ngày phản biện nhận xét báo: 05/05/2019 Ngày báo đăng: 10/06/2019 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 183 ... Rutherford Chúng xác định vị trí động mạch tắc dựa CTA cho thấy hẹp nặng động mạch chủ chậu 80% tất trường hợp, có trường hợp hẹp 99% động mạch chậu chi có hẹp động mạch đùi khoeo lan toả Hội Nghị... nhân bị hẹp động mạch chủ chậu nặng từ tháng 10/ 2018 tới với kết trung hạn tốt ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Nghiên cứu Y học lâm sàng, siêu âm Doppler mạch máu màu, ABI CTA động mạch chủ chậu. .. động mạch chủ chậu phức tạp TASK C D với kết khả quan(4,7) Kỹ thuật tạo hình chạc động mạch chủ chậu với Stent phủ chứng minh cho kết trung hạn tốt tương đương phẫu thuật cầu nối động mạch Chúng