NGHIÊN cứu KÍCH THƯỚC gân cơ THON gân cơ bán gân dựa TRÊN CHẨN đoán HÌNH ẢNH và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ tái tạo DCCT BẰNG kỹ THUẬT HAI bó

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ PHẠM NGỌC TRƯỞNG NGHIÊN CỨU KÍCH THƯỚC GÂN CƠ THON GÂN CƠ BÁN GÂN DỰA TRÊN CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁI TẠO DCCT BẰNG KỸ THUẬT HAI BÓ LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM NGỌC TRƯỞNG NGHIÊN CỨU KÍCH THƯỚC GÂN CƠ THON GÂN CƠ BÁN GÂN DỰA TRÊN CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁI TẠO DCCT BẰNG KỸ THUẬT HAI BÓ Chuyên ngành : Chấn thương chỉnh hình tạo hình Mã số : 02720129 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGƠ VĂN TỒN HÀ NỘI – 2019 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu sinh học dây chằng chéo trước .4 1.1.1 Giải phẫu dây chằng 1.1.2 Giải phẫu diện bám DCCT vào lồi cầu xương đùi 1.1.3 Giải phẫu diện bám DCCT vào mâm chày 11 1.1.4 Chức đặc tính sinh học dây chằng chéo trước .14 1.2 Giải phẫu ứng dụng gân thon, gân bán gân .15 1.2.1 Giải phẫu gân thon, gân bán gân 15 1.2.2 Nhánh thần kinh liên quan 16 1.3 Đặc điểm tổn thương đứt dây chằng chéo trước 17 1.3.1 Cơ chế tổn thương dây chằng chéo trước .17 1.3.2 Hậu đứt dây chằng chéo trước 18 1.3.3 Các dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng tổn thương DCCT 18 1.4 Các phương pháp điều trị 21 1.4.1 Điều trị bảo tồn .21 1.4.2 Điều trị phẫu thuật 21 1.5 Các nghiên cứu kích thước mảnh ghép gân thon, bán gân 30 1.5.1 Các nghiên cứu kích thước mảnh ghép giải phẫu 30 1.5.2 Các nghiên cứu dự đốn kích thước mảnh ghép trước mổ 33 1.5.3 Tại Việt Nam 39 1.6 Quá trình phát triển phẫu thuật tái tạo DCCT 39 1.6.1 Trên giới 39 1.6.2 Tại Việt Nam 46 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .50 2.1 Nghiên cứu kích thước gân thon gân bán gân 50 2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 50 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu .51 2.3 Nghiên cứu lâm sàng 56 2.3.1 Đối tượng nghiên cứu 56 2.3.2 Phương pháp nghiên cứu .56 2.2.3 Kỹ thuật phẫu thuật .57 2.2.4 Phục hồi chức khớp gối sau phẫu thuật 62 2.2.5 Kiểm tra theo dõi đánh giá sau phẫu thuật 62 2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu .63 2.3 Khía cạnh đạo đức đề tài 63 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .64 3.1 Kết nghiên cứu kích thước gân thon bán gân 64 3.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 64 3.1.2 Kết nghiên cứu .66 3.3 Kết nghiên cứu ứng dụng lâm sàng 70 3.3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân mổ kỹ thuật bó .70 3.3.3 Đánh giá lúc mổ 74 3.3.4 Kết sau mổ 77 3.3.5 Phân loại kết chung 79 3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật 81 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 88 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 88 4.2 Về kết nghiên cứu kích thước gân thon gân bán gân 92 4.3 Về nghiên cứu ứng dụng đánh giá kết nhóm bệnh nhân lựa chọn phẫu thuật tái tạo bó DCCT 95 4.3.1 Đặc điểm lâm sàng định phẫu thuật 95 4.2.2 Kết phẫu thuật 98 4.2.3 Các yếu tố liên quan đến kết chức khớp gối 102 4.2.4 Biến chứng 102 KẾT LUẬN 103 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 3.23 Bảng 3.24 Bảng 3.25 Đặc điểm LS mẫu nghiên cứu (n=90) 64 Đặc điểm CLS mẫu nghiên cứu (n=90) 65 Kích thước mảnh ghép gân thon gân bán gân mổ n=90 65 Mối tương quan kích thước gân với số nhân trắc .66 Mối tương quan kích thước gân với thăm dò chẩn đốn hình ảnh .67 Đặc điểm theo nhóm tuổi (n=43) 70 Chiều cao 70 Trọng lượng .71 Đặc điểm theo nguyên nhân 71 Thời gian từ bị chấn thương đến phẫu thuật 72 Tổn thương sụn chêm kèm theo (Biểu đồ hình tròn) 72 Liên quan tổn thương sụn chêm thời gian từ bị chấn thương đến phẫu thuật 72 Độ di lệch mâm chày trước đo máy KT1000 so với chân lành .73 Dấu hiệu Pivot-Shift 73 Thang điểm Lysholm BN trước mổ 74 Bảng đánh giá theo IKDC 74 Hình thái tổn thương DCCT 74 Hình thái tổn thương sụn chêm 75 Chiều dài mảnh ghép gân bán gân 75 Chiều dài mảnh ghép gân thon 75 Đường kính mảnh ghép gân bán gân 76 Đường kính mảnh ghép gân thon cho bó sau ngồi .76 Chiều dài đường hầm xương đùi .76 Chiều dài đường hầm xương chày 76 Thời gian tiến hành phẫu thuật 77 Bảng 3.26 Vị trí đường hầm XQ 77 Bảng 3.27 Độ di lệch mâm chày trước đo máy KT1000 thời điểm tháng so với chân lành 78 Bảng 3.28 Dấu hiệu Pivot-Shift 78 Bảng 3.29 Thang điểm Lysholm BN sau mổ .78 Bảng 3.30 Bảng đánh giá theo IKDC thời điểm tháng .79 Bảng 3.31 Đánh giá kết chung theo Lysholm 79 Bảng 3.32 Đánh giá kết chung theo IKDC 80 Bảng 3.33 Tỷ lệ quay lại hoạt động thể thao 80 Bảng 3.34 Thời gian quay lại hoạt động thể thao .80 Bảng 3.35 Mức độ hoạt động thể thao (Noyes 1990) 81 Bảng 3.36 Ảnh hưởng thời gian từ bị chấn thương đến phẫu thuật theo thang điểm Lysholm 81 Bảng 3.37 Ảnh hưởng thời gian từ bị chấn thương đến phẫu thuật theo thang điểm IKDC .81 Bảng 3.38 Liên quan thời gian từ chấn thương với mức độ hoạt động thể thao 82 Bảng 3.39 Ảnh hưởng tổn thương sụn chêm kèm theo tới kết phẫu thuật theo thang điềm Lysholm 82 Bảng 3.40 Ảnh hưởng tổn thương sụn chêm kèm theo tới kết phẫu thuật theo thang điềm IKDC .82 Bảng 3.41 Liên quan tổn thương sụn chêm với mức độ hoạt động thể thao 83 Bảng 3.42 Liên quan kích thước mảnh ghép bó trước tới kết phẫu thuật theo thang điểm Lysholm 83 Bảng 3.43 Liên quan kích thước mảnh ghép bó sau tới kết phẫu thuật theo thang điểm Lysholm 83 Bảng 3.44 Liên quan kích thước mảnh ghép bó trước tới kết phẫu thuật theo thang điểm IKDC .84 Bảng 3.45 Liên quan kích thước mảnh ghép bó sau ngồi tới kết phẫu thuật theo thang điểm IKDC .84 Bảng 3.46 Liên quan kích thước mảnh ghép AM với mức độ hoạt động thể 84 Bảng 3.47 Liên quan kích thước mảnh ghép PL với mức độ hoạt động thể thao 85 Bảng 3.48 Liên quan vị trí đường hầm xương đùi với kết Lysholm 85 Bảng 3.49 Liên quan vị trí đường hầm xương chày với kết Lysholm 85 Bảng 3.50 Liên quan vị trí đường hầm xương đùi tới kết phẫu thuật theo thang điểm IKDC 86 Bảng 3.51 Liên quan vị trí đường hầm tới kết phẫu thuật theo thang điểm IKDC 86 Bảng 3.52 Liên quan vị trí đường hầm xương đùi với kết mức độ hoạt động thể thao theo Noyes 1990 86 Bảng 3.53 Liên quan vị trí đường hầm xương chày với kết mức độ hoạt động thể thao theo Noyes 1990 87 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Hình 1.2: Hình 1.3: Hình 1.4: Hình 1.5: Hình 1.6: Hình 1.7: Hình 1.8: Hình 1.9: Hình 1.10: Hình 1.11: Hình 1.12: Hình 1.13 Hình 1.14 Hình 1.15 Hình 1.16 Hình 1.17: Hình 1.18 Hình 1.19: Hình 1.20: Hình 1.21: Hình 1.22: Giải phẫu bó DCCT người trưởng thành Hình ảnh vi thể vị trí bám DCCT Phân bố mạch máu cho DCCT Các dạng diện bám DCCT vào lồi cầu đùi Gờ Resident’s ridge Lateral bifurcate rigde tiêu lát cắt mô học Gờ liên lồi cầu ngồi (mũi tên đen) gờ chia đơi (mũi tên trắng) nhìn qua nội soi Tương quan vị trí tâm bó trước sau ngồi mặt phẳng đứng ngang (Hình minh họa cho gối trái) 10 Hình ảnh minh họa tâm vị trí bó XQ CT3D dựa vào đường Blumensat theo Bernardvà Forsythe .11 Hình minh họa diện bám DCCT mâm chày tương quan với mốc giải phẫu 12 Sơ đồ minh họa vị trí gờ RER (điểm g), 12 Các dạng diện bám DCCT vào mâm chày 13 Sơ đồ minh họa vị trí tâm bó sau ngồi (điểm f) tâm bó trước (điểm e) đường Amis Jacob CT3D 14 Giải phẫu gân thon, gân bán gân .16 Các nhánh thần kinh liên quan đến gân thon, gân bán gân 17 Dấu hiệu Lachman 18 Dấu hiệu bán trật xoay trước 19 Dấu hiệu ngăn kéo trước .19 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ khớp gối 20 Dụng cụ dẫn đường để khoan tạo đường hầm xương đùi 22 Hình minh họa mũi khoan từ Sung-Gon Kim mũi khoan Dual Retrocutter hãng Arthrex 23 Hình minh họa mũi khoan Flipcutter 23 Kỹ thuật TT DCCT khoan qua đường hầm mâm chày .25 Hình 1.23: Hình 1.24: Hình 1.25: Hình 1.26: Hình 1.27: Hình 1.28: Hình 1.29: Hình 2.1: Hình 2.2: Hình 2.3 Hình 2.4: Hình 2.5 Hình 2.6: Hình 2.7 Hình 2.8 Hình 2.9 Hình 2.10 Hình 2.11 Hình 2.12 Hình 2.13: Hình 2.14 Hình 3.1 Hình 3.2 Hai bó DCCT sau tái tạo 26 Thiết diện gân thon gân bán gân siêu âm 34 Thiết diện gân thon, gân bán gân siêu âm 34 Gân thon, gân bán gân CT3D 36 Thiết diện (CSA) gân thon, gân bán gân MRI 37 Thiết diện (CSA) gân thon, gân bán gân MRI 37 Thiết diện gân thon gân bán gân tương quan giải phẫu MRI 38 Đo đạc chiều dài tuyệt đối xương đùi, xương chi DXA 52 Hình ảnh dựng hình 3D CT đo chiều dài gân trước mổ .53 Đo đường kính gân MRI 53 Minh họa gân bán gân chập 3, gân thon chập 54 Đo chiều dài đường kính mảnh ghép 55 Hình ảnh thực tế lấy gân, đo trực tiếp .55 Bộ định vị khoan bó lồi cầu đùi xương chày 58 Tư bệnh nhân phẫu thuật .58 Đường mổ nội soi khớp .59 Đường rach da lấy gân thon, gân bán gân .60 Khoan đường hầm đùi bó trước sau 60 Khoan tạo đường hầm mâm chày cho bó AM PL 61 Luồn cố định mảnh ghép bó trước sau ngồi 61 Hai bó DCCT sau tái tạo 61 Biểu đồ tương quan chiều dài gân thon mổ 3DCT.67 Biểu đồ tương quan chiều dài gân bán gân mổ 3DCT 68 ĐẶT VẤN ĐỀ Đứt dây chằng chéo trước (DCCT) tổn thương thường gặp nhiều lứa tuổi nhiều nguyên nhân tai nạn thể thao, tai nạn giao thông, tai nạn lao động nói chung Nhưng lực lượng cơng an nhân dân (CAND) tổn thương DCCT thường gặp tuổi trẻ rèn luyện võ thuật hoạt động đặc thù nghề nghiệp (Thao diễn, diễn tập, trực tiếp chiến đấu, truy bắt tội phạm, cứu hộ…) Đứt DCCT lực lượng CAND gặp tổn thương đơn có tổn thương kết hợp với dây chằng khác, sụn chêm… Tổn thương đứt DCCT gây vững khớp gối ảnh hưởng đến hoạt động chạy nhảy, tập luyện võ thuật…Hậu dẫn đến tổn thương thứ phát thành phần khớp gối cuối dẫn đến thối hóa khớp gối Trong chuyên ngành CTCH, phẫu thuật tái tạo DCCT phương pháp điều trị có hiệu lựa chọn cần thiết để phục hồi tổn thương Kỹ thuật tái tạo DCCT qua nội soi phân nhiều phương pháp dựa số lượng bó dây chằng tái tạo, cách thức tạo đường hầm xương, chất liệu mảnh ghép, cách thức cố định mảnh ghép Kết điều trị không ngừng cải thiện thập kỷ qua Tuy nhiên, theo nghiên cứu meta-analysis, với tất kỹ thuật tái tạo DCCT, tỷ lệ trở lại tập luyện thi đấu thể thao khoảng 80% tỷ lệ đứt lại sau tái tạo lên tới 5,2% Nhiều nghiên cứu tái tạo DCCT bó phục hồi tối đa giải phẫu tối ưu hóa mảnh ghép nhằm tăng hiệu điều trị Các nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng cho thấy phẫu thuật tái tạo DCCT bó phục hồi vững khớp gối tốt so với phẫu thuật tái tạo DCCT bó Tỷ lệ đứt lại dây chằng sau tái tạo nhóm bệnh nhân tái tạo DCCT bó giảm so với nhóm tái tạo bó Hình Chức khớp gối sau mổ 26 tháng BỆNH ÁN MINH HỌA THỨ HAI Họ tên: Đinh Quốc H Tuổi: 27 Giới tính: Nam Địa chỉ: Quán Thánh _ Ba Đình - HN Ngày vào viện 18/12/2017 Số bệnh án: 31 Ra viện: 05/01/2018 Số lưu trữ: 34929 Chẩn đoán vào viện: Đứt dây chằng chéo trước gối P tai nạn thể thao Tóm tắt bệnh án trình điều trị: Cách nhập viện tháng, BN bị tai nạn thể thao chấn thương gối P Sau tai nạn, thấy sưng đau hạn chế vận động khớp gối P Bệnh nhân chọc hút dịch máu khớp gối, nẹp cố định khớp gối Sau tuần, khớp gối đỡ sưng nề, BN bắt đầu lại được, đau hạn chế vận động khớp gối Sau tháng bệnh nhân lại khớp gối yếu, không vững trước, BN vào Bệnh viện 198 điều trị ngày 18/12/2017 tình trạng: khớp gối trái khơng sưng nề, dấu hiệu ngăn kéo trước (2+), dấu hiệu Lachman (2+), dấu hiệu Bán trật xoay trước (2+) Lysholm đạt 56 điểm, IKDC loại C Phẫu thuật ngày 26/12/2017: Nội soi kiểm tra thấy DCCT bị đứt hoàn toàn điểm bám lồi cầu xương đùi Rách sụn chêm vùng rìa hình tia, DCCS, sụn chêm sụn khớp bình thường Được phẫu thuật tái tạo DCCT bó gân bán gân gân thon Mảnh ghép gân bán gân dùng tái tạo bó trước dài 8,0cm, đường kính mm, mảnh ghép gân thon dùng tái tạo bó sau ngồi dài cm, đường kính 5,0 mm Cố định mảnh ghép trước đường hầm đùi nút treo gân loại Endobutton, chiều dài dây treo gân 20mm, đường hầm chày mảnh ghép cố định vít tự tiêu cỡ x 30 mm Cố định mảnh ghép sau đường hầm đùi chày nút treo gân loại Tightrope Sau mổ bất động nẹp đùi cổ chân gối duỗi thẳng tuần Sau phẫu thuật: từ ngày thứ 2, bệnh nhân tập gồng tứ đầu đùi nẹp, nâng chân dạng khép đùi, lắc di động xương bánh chè Diễn biến sau mổ thuận lợi, bệnh nhân viện sau phẫu thuật 24 ngày Kiểm tra sau tuần: khớp gối gấp 1200, duỗi gối 00 Đi lại giữ nẹp Kiểm tra sau tháng: khớp gối gấp duỗi bình thường, lại bình thường Sẹo mổ liền đẹp, khơng có dị cảm da Dấu hiệu Lachman (-), bán trật xoay trước (-), dấu hiệu ngăn kéo trước (-) Kiểm tra sau mổ tháng: BN lại, lên xuống bậc thang bình thường, dấu hiệu Lachman (-), dấu hiệu ngăn kéo trước (-) dấu hiệu Bán trật xoay trước (-) Lysholm đạt 91 điểm Kiểm tra sau phẫu thuật 12 tháng: lại, chạy, nhảy lên xuống bậc thang bình thường, tự đánh giá chân gần Dấu hiệu Lachman (-), dấu hiệu ngăn kéo trước (-) dấu hiệu Bán trật xoay trước (-).Lysholm 99 điểm, IKDC loại A Kiểm tra sau phẫu thuật 23 tháng: lại, chạy, nhảy hồn tồn bình thường.Lysholm 99 điểm, IKDC loại A Bệnh nhân hài lòng với kết phẫu thuật Hình Hình ảnh đứt DCCT gối T qua nội soi Hình Khoan đường hầm bó trước sau ngồi xương đùi Hình Hình ảnh khoan đường hầm trước sau xương chày Hình Hình ảnh bó DCCT XQ kiểm tra sau mổ Hình Hình ảnh bó MRI sau mổ 18 tháng Hình Hình ảnh lâm sàng sau mổ 18 tháng BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số NC: I Số BA vào viện: Mã lưu trữ: HÀNH CHÍNH Họ tên: ………………………….…… Tuổi: … … Giới: Nam  Nữ  Nghề nghiệp: …………………… ………….……………………… Địa chỉ: Điện thoại: II BỆNH SỬ 2.1 Thời điểm chấn thương:…………… Ngày vào viện: …/……/ …………… Ngày phẫu thuật: …/……/………… Ngày viện: …….…/……/ …………… 2.2 Khả hoạt động trước bị chấn thương: Mức I Mức II Mức III Mức IV 2.3 Khả hoạt động trước phẫu thuật: Mức I Mức II Mức III Mức IV 2.3 Nguyên nhân: TNTT  TNGT  TNSH  Khác  2.4 Tình trạng tổn thương: Khớp gối bị tổn thương: Phải Trái Cả bên 2.5 Điều trị trước phẫu thuật:……………………… 2.6 Chẩn đoán sau mổ:.……………………………………………………… 2.7 Thời gian phẫu thuật: III ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 3.1 Đặc điểm hình thái: a Chiều cao (m) b Cân nặng (kg) c Chỉ số BMI (Cân nặng (kg) / chiều cao(m)2) d Chiều dài chân (Đo từ GCTT đến đỉnh mắt cá trong) e Chiều dài đùi(Đo từ GCTT đến khe khớp gối trong) f Chu vi đùi bên mổ (15cm khe khớp gối trong) g Chu vi đùi bên không mổ (15cm khe khớp gối trong) 3.2 Triệu chứng năng: 3.2.1 Triệu chứng: a Lỏng khớp: Có Khơng b Chấn thương gối tái phát: Có Khơng c Đau khớp lại: Có Khơng d Kêu lục khục hay kẹt khớp: e Khó lên xuống cầu thang: Có Khơng Có Khơng f Khơng thể trụ chân bị tổn thương: Có Khơng 3.2.2 Hồn cảnh xuất triệu chứng: Sinh hoạt bình thường Lên xuống cầu thang Hoạt động gắng sức thể thao 3.3 Triệu chứng thực thể: a Tràn dịch: Khơng Ít Vừa Nhiều b Teo đùi: Khơng Có Đo .cm c Biên độ vận động: Bên lành G/ D:… /… Bên bệnh G/ D::… /… d Dấu hiệu ngăn kéo trước: Âm tính Độ I Độ II Độ III e Dấu hiệu Lachmann: Âm tính Độ I Độ II Độ III f Dấu hiệu Pivot- shift: Độ Độ I Độ II Độ III 3.4 Cận lâm sàng chẩn đoán tổn thương 3.4.1 Xquang: a Thối hóa khớp đùi chày b Thối hóa khớp đùi chày ngồi c Thối hóa khớp đùi bánh chè 3.4.2 Hình ảnh DCCT MRI a Đứt DCCT: Đứt hoàn toàn  Đứt bán phần  b Đứt DCCS: Khơng  Có  c Rách sụn chêm: Khơng  Sụn chêm  Sụn chêm  Cả hai sụn chêm  3.5 Hình ảnh học gân Hamstring 3.5.1 Hình ảnh gân Hamstring CT Scanner a Chiều dài gân thon CT: b Chiều dài gân bán gân CT: c Đường kính gân thon CT: Vị trí cách khe khớp cm: Vị trí 6cm: Vị trí 12cm: d Đường kính gân bán gân CT: Vị trí cách khe khớp cm: Vị trí 8cm: Vị trí 16cm: 3.5.2 Hình ảnh gân Hamstring MRI: e Thiết diện mặt cắt gân thon MRI (vị trí 3cm khe khớp gối): f Thiết diện mặt cắt gân bán gân MRI (vị trí 3cm khe khớp gối): 3.6 Chức khớp gối trước mổ: a) Đánh giá chức khớp gối theo thang điểm Lysholm:……… …….… b) Đánh giá chức khớp gối theo IKDC: A B C D IV PHẪU THUẬT: 4.1 Các tổn thương khớp: b Màng hoạt dịch: Bình thường Xuất huyết c Chuột khớp: Có Khơng Viêm d Tổn thương sụn khớp: e Rách sụn chêm: Khơng Sụn chêm ngồi Có Khơng Sụn chêm Cả hai sụn chêm 4.2 Hình thái tổn thương DCCT qua nội soi: Type I - Dính với DCCS Type II - Dính với đỉnh Notch Type III - Dính với thành Notch  Type IV - Đứt hoàn toàn 4.3 Phương pháp điều trị: a Lựa chọn mảnh ghép: Gân bán gân gân thon b Kích thước mảnh ghép: Độ dài gân bán gân(từ điểm bám tận đến phần gân đủ dầy khâu bện): Độ dài gân thon (từ điểm bám tận đến phần gân đủ dầy khâu bện) Đường kính gân thon: Vị trí 6cm: Vị trí 12cm: Vị trí 18cm: Mảnh ghép hồn thành: Đường kính gân BG: Vị trí 8cm: Vị trí 16cm: Vị trí 18cm: Mảnh ghép hồn thành: c Chiều dài đường hầm: (cm) Đường hầm đùi: Trước trong…… Sau ngoài…… Đường hầm chày: Trước trong… Sau ngoài…… d Đường kính đường hầm: (mm) Đường hầm đùi: Trước trong…… Sau ngoài…… Đường hầm chày: Trước trong… Sau ngoài…… e Cách cố định mảnh ghép: Phía lồi cầu đùi: Bó trước trong… Sau ngồi……………… Phía mâm chày: Bó trước trong… Sau ngồi……………… f Kiểm tra dây chằng có bị cọ sát với rãnh liên lồi cầu duỗi gối? Có Khơng g Các thủ thuật kết hợp: Lấy chuột khớp Cắt plica Cắt lọc hoạt mạc viêm Sụn chêm trong: Sửa bờ tự Cắt bán phần Sụn chêm ngoài: Sửa bờ tự Cắt bán phần Sụn khớp: Cắt gần hoàn toàn Cắt gần hồn tồn Khơng can thiệp Mài nhẵn sụn vùng thối hóa Khoan kích thích Tạo hình hố liên lồi cầu Tạo hình trần rãnh liên lồi cầu Dẫn lưu: Khớp Chỗ lấy gân V KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ: 5.1 Kết gần: a Dẫn lưu: Số lượng:…………….ml Rút sau:………… ngày b Tràn máu khớp: Khơng Có c Chọc hút khớp: Khơng Có Số lần:…… d Vết mổ: Vết mổ nội soi: Khô Chảy dịch Nhiễm trùng Vết mổ lấy gân: Khô Chảy dịch Nhiễm trùng Cắt sau phẫu thuật:…………… ngày e Tê, dị cảm vùng lấy gân: Không Có f Đau vùng lấy gân: Khơng Có g Thời gian nằm viện:……… ngày h Kiểm tra Xquang khớp gối: Vị trí hướng đường hầm:Chính xác Khơng Vị trí vít chèn đường hầm chày:Chính xác Vị trí nút treo gân: Áp sát vỏ xương Không Không áp sát i Bệnh nhân tập luyện thụ động sau mổ: Ngày thứ……… … 5.2 Sau phẫu thuật tháng: a Vết mổ: Vết mổ nội soi: Liền sẹo tốt Viêm rò Vết mổ lấy gân: Liền sẹo tốt Viêm rò b Tràn dịch khớp: Khơng Có c Đau mặt trước khớp gối: Khơng Có d Tê, dị cảm vùng lấy gân: Khơng Có e Đau vùng lấy gân vận động: Khơng Có f Biên độ vận động khớp gối: Gập/Duỗi:………… g Tình trạng dây chằng: Dấu hiệu ngăn kéo trước: Âm tính Độ I Độ II Độ III Dấu hiệu Lachmann: Âm tính Độ I Độ II Độ III Dấu hiệu Pivot- shift: Âm tính Độ I Độ II Độ III h Xử trí biến chứng:………………………………………………… 5.3 Kết sau 06 tháng a Tràn dịch khớp: Khơng Có b Đau mặt trước khớp gối: Khơng Có c Tê, dị cảm vùng lấy gân: Khơng Có d Đau vùng lấy gân vận động: Khơng Có e Biên độ vận động khớp gối: Gấp/Duỗi:………… f Tình trạng dây chằng: Dấu hiệu ngăn kéo trước: Âm tính Độ I Độ II Độ III Dấu hiệu Lachmann: Âm tính Độ I Độ II Độ III Dấu hiệu Pivot- shift: Âm tính Độ I Độ II Độ III h Mức độ di lệch trước mâm chày đo máy KT1000 Chân lành:……………………mm Chân bệnh:.………………… mm i Chức khớp gối theo thang điểm Lysholm:………………… k Chức khớp gối IKDC: A  B  C  D  5.4 Kết sau 12 tháng a Tràn dịch khớp: Khơng  Có b Đau mặt trước khớp gối: Khơng  Có c Tê, dị cảm vùng lấy gân: Khơng  Có d Đau vùng lấy gân vận động: Khơng  Có e Biên độ vận động khớp gối: Gấp/Duỗi:………… f Tình trạng dây chằng: - Dấu hiệu ngăn kéo trước: Âm tính  Độ I  Độ II  Độ III  - Dấu hiệu Lachmann: Âm tính  Độ I  Độ II  Độ III  - Dấu hiệu Pivot- shift: Âm tính  Độ I  Độ II  Độ III  g Mức độ di lệch trước mâm chày đo máy KT1000 Chân lành:……………………mm Chân bệnh:.………………… mm h Chức khớp gối theo thang điểm Lysholm:………………… i Chức khớp gối IKDC: A  B  C  D  k Mức độ hoạt động TDTT theo Noyes Mức I  Mức II  Mức III  Mức IV  l Thời điểm bắt đầu trở lại hoạt động TDTT: ………………………     Người lập bệnh án Thang điểm Lysholm Họ tên:………………………………………………………….……… Ngày mổ:………………………………………………………………… Ngày đánh giá:…………………………………………………………… Khập khiễng điểm Không Nhẹ, Nặng, thường xuyên Cần dụng cụ hỗ trợ điểm Không Nạng hay gậy 5 Đau 25 điểm Khơng Đau nhẹ, thấy hoạt động nặng Đau nhiều hoạt động nặng Đau nhiều khi/sau >2 km Đau nhiều khi/sau >2 km Đau thường xuyên 25 20 15 10 Không thể chống chân Kẹt khớp 15 điểm Khơng Có cảm giác vướng, khơng kẹt khớp Thỉnh thoảng có kẹt khớp Thường có kẹt khớp Kẹt khớp thăm khám Lỏng khớp 25 điểm Không lỏng Hiếm hoạt động nặng Thường xuyên hoạt động nặng Thỉnh thoảng hoạt động hàng ngày 15 10 25 20 15 10 Thường có hoạt động hàng ngày Ln có bước Kết quả: Sưng gối 10 điểm Khơng Có hoạt động nặng Có hoạt động bình thường Sưng thường xuyên Đi cầu thang 10 điểm Bình thường Hơi khó khăn Phải bước Khơng thể Ngồi xổm điểm Dễ dàng Hơi khó khăn Không thể gấp 900 10 10 Không thể Rất tốt tốt từ 84 - 100 điểm Trung bình từ 65 - 83 điểm Xấu < 65 điểm Bảng đánh giá theo IKDC Họ tên:………………………………………………………… Ngày mổ:………………………………………………………………… Ngày đánh giá:…………………………………………………………… Các tiêu để đánh giá A D C D Tổng hợp 1.Tràn dịch khớp gối 2.Mất VĐ thụ động Khơng Vừa Nhiều Hạn chế duỗi < 30 - 50 6- 100 > 100 Hạn chế gấp < 50 - 150 16- 250 > 250 Khám Test Ra trước Độ lỏng dây chằng Lachman Ngăn kéo trước Ngăn kéo sau Há khớp Há khớp Test pivot shift Khám khớp Khớp đùi bánh chè Khớp đùi chày Khớp đùi chày Nhảy chân bệnh (% so với bên lành) 6.T.hoá Xquang Hẹp khe khớp Hẹp khe khớp Hẹp khớp đùi b chè Vùng lấy gân (đau ấn) A: Bình thường -1- 2mm Chắc 3- mm 6- 10mm >10 mm Lỏng 0- mm 0- mm 0- mm 0- mm 3-5 mm 3-5 mm 3-5 mm 3-5 mm 6- 10mm 6- 10mm 6- 10mm 6- 10mm >10 mm >10 mm >10 mm >10 mm Không đau Không đau Không đau > 90 % Không Không Không Không + đau nhẹ đau nhẹ đau nhẹ 76- 89% Thay đổi Thay đổi Thay đổi Nhẹ ++ đau vừa đau vừa đau vừa 50- 75% Rõ Rõ Rõ Vừa +++ đau nhiều đau nhiều đau nhiều < 50% Rất rõ Rất rõ Rất rõ Nhiều C: Khơng bình thường B: Gần bình thường D: Rất khơng bình thường Thang điểm mức độ hoạt động thể thao theo Noyes 1990 Họ tên:………………………………………………………………… Ngày mổ:…………………………………………………………………… Ngày đánh giá: …………………………………………………………… Mức độ hoạt động thể thao (Noyes 1990) Độ I: Tham gia từ - ngày tuần Điểm - Nhảy cao, trụ xoay giao bóng, nhảy cắt hay đập bóng (Bóng chuyền, bóng đá, bóng rổ, thể dục dụng cụ) - Chạy, xoay, trụ chân xoay (tennis, bóng chuyền, bóng đá, võ) - Khơng chạy, khơng nhảy, không xoay (chạy, xe đạp, bơi) 100 95 90 Độ II: Tham gia từ - ngày tuần - Nhảy, trụ xoay, nhảy cắt hay đập bóng (Bóng chuyền, bóng đá, 85 bóng rổ, thể dục dụng cụ) - Chạy, xoay, trụ chân xoay (tennis, bóng chuyền, bóng đá, võ) - Khơng chạy, khơng nhảy, khơng xoay (chạy, xe đạp, bơi) Độ III: Tham gia từ 1- ngày tháng - Nhảy, trụ xoay, nhảy cắt hay đập bóng (Bóng chuyền, bóng đá, 80 75 65 bóng rổ, thể dục dụng cụ) - Chạy, xoay, trụ chân xoay (tennis, bóng chuyền, bóng đá, võ) - Không chạy, không nhảy, không xoay (chạy, xe đạp, bơi) Độ IV: Không chơi thể thao - Sinh hoạt hàng ngày khơng có vấn đề sảy - Có triệu chứng lỏng gối sinh hoạt hàng ngày - Có triệu chứng lỏng gối nặng sinh hoạt hàng ngày, dùng nạng 60 55 40 20 ...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM NGỌC TRƯỞNG NGHIÊN CỨU KÍCH THƯỚC GÂN CƠ THON GÂN CƠ BÁN GÂN DỰA TRÊN CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁI TẠO DCCT BẰNG KỸ THUẬT... hình ảnh, đánh giá kết tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối kỹ thuật hai bó ” với mục tiêu sau: Nghiên cứu kích thước gân thon gân bán gân dựa chẩn đốn hình ảnh Đánh giá kết phẫu thuật tái tạo. .. Hình 2.12 Hình 2.13: Hình 2.14 Hình 3.1 Hình 3.2 Hai bó DCCT sau tái tạo 26 Thiết diện gân thon gân bán gân siêu âm 34 Thiết diện gân thon, gân bán gân siêu âm 34 Gân thon, gân bán gân CT3D