Ống ghép để tái tạo đường ra thất phải là một nhu cầu bắt buộc trong phẫu thuật bệnh thân chung động mạch, một bệnh rất nặng và cần mổ sớm ngay khi còn rất nhỏ. Các nghiên cứu về ống ghép thường chỉ tiến hành trên một số lượng không lớn vì tính chất phức tạp của bệnh và chưa khẳng định được sự vượt trội của một loại ống ghép nào.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học TẠO HÌNH ĐƯỜNG RA THẤT PHẢI BẰNG ỐNG GHÉP MÀNG NGỒI TIM CĨ VAN Lê Văn Nam*, Trần Quyết Tiến** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Ống ghép để tái tạo đường thất phải nhu cầu bắt buộc phẫu thuật bệnh thân chung động mạch, bệnh nặng cần mổ sớm nhỏ Các nghiên cứu ống ghép thường tiến hành số lượng khơng lớn tính chất phức tạp bệnh chưa khẳng định vượt trội loại ống ghép Phương pháp nghiên cứu:Ống ghép màng ngồi tim tự thân có van tạo hình cho 15 bệnh nhân, 11 bệnh nhân bị thân chung động mạch bệnh nhân bị thiểu sản đọng mạch phổi kèm thông liên thất., tuổi trung bình khoảng tháng, cân nặng trun gbinh 4,8kg Đánh giá kết qua diễn tiến sau mổ theo dõi siêu âm tim nhằm khảo sát mức độ chênh áp qua ống ghép, qua van, mức độ hở van Kết quả:Ống ghép đảm bảo tốt chức huyết động giải phẫu Sau mổ khơng có tử vong Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo trung bình 150 phút, thời gian kẹp động mạch chủ trung bình 95 phút khơng hở van ĐM phổi, tất trường hợp đảm bảo SpO2 >95%, khơng có trường hợp cao áp ĐM phổi Theo dõi sau tháng chênh áp qua ống ghép không đáng kể, chênh áp qua van mức trung bình Kết luận:Ống ghép màng tim có van phương pháp kinh điển, đơn giản, dễ thực hiện, nhanh chóng Mơ ghép mơ tươi tự thân tránh tượng thải loại hy vọng tồn lâu Hiệu ống ghép tốt, it biến chứng, tử vong thấp, ln có sẵn, đảm bảo tốt chức giải phẫu sau tháng theo dõi Ống ghép màng tim giải pháp chấp nhận đặc biệt điều kiện Việt Nam Từ khóa:Ống ghép, màng tim tự thân, thân chung động mạch, có van ABSTRACT THE PERICARDIAL VALVED CONDUITS FOR PATENT TRUNCUS ARTERIOSUS REPAIR Le Van Nam, Tran Quyet Tien * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No - 2017: 133 - 137 Introduction: The conduit is very important for completely repair of patent truncus arteriosus, a severe disease need surgery as soon as after birth Many researches with not really big number of patients because of the complex of disease haven’t yet determined which conduit is the best Method: The autologous pericardial 3-leaflet valve conduits used to cure completely for 15 infants, 11 with truncus arteriousus, 4pulmonary atresia with VSD Average age months and weight 5kg Clinical symptoms in surgery and echocardiograph used after surgery to evaluate the valve regurgitation, the gradient of conduit and valve Result: The pericardial conduits have good function and anatomy Mortality 0%, CPB time average 150’, aorta-clamp time 95’.Valve regurgitation 0%, all of the patient SpO2 > 95% Pulmonary arterial hypertension 0% Follow up months the conduit gradient is insignificant, Valve gradient is medium Conclusion: Surgical technique of leaflet valve conduit is classic simple technique, easy and fast to The fresh autologous tissue of conduit have function for long time because of no rejection The pericardial conduits * Bộ môn Phẫu thuật Lồng ngực –Tim mạch, ĐHYD TP.HCM ** Bệnh viện Chợ Rẫy; Bộ môn Phẫu thuật Lồng ngực –Tim mạch, ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc: BS Lê Văn Nam ĐT: 0918348009 Email: namlv.md@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 133 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học have good outcome, few complications, low mortality, availability, good dynamic and anatomy function after month follow up Up to now, the pericardial conduits have been acceptable, especially in Vietnam Keywords: Conduit Autologous pericardial, truncus arteriosus, leaflet valve phẫu thuật phải qua nhiều giai đoạn, tiến ĐẶT VẤN ĐỀ hành nghiên cứu riêng Ống ghép phẫu thuật có sửa chữa Kỹ thuật tạo hình ống ghép đường thất phải nhu cầu lớn Tiêu chuẩn điều trị bệnh tim bẩm sinh, liên quan đến việc khơng có hẹp nặng thân van động Đường kính d (mm) phải đảm bảo Z ≥ mạch phổi mà không phẫu thuật kịp Trong Z khảo sát theo biểu đồ thời thường dẫn đến tử vong, đặc biệt bệnh Micheal Petersen (3) thân chung động mạch Chu vi c≥ πd Có nhiều loại ống ghép có van Chiều rộng màng tim chu vi khơng có van áp dụng ống ghép: giới Tuy nhiên ống ghép màng tim tự thân giải pháp áp dụng nhiều Chúng báo cáo 15 trường hợp sử dụng ống ghép màng ngồi tim có van để tái tạo đường thất phải với mục tiêu: Đánh giá thuận lợi khó khăn áp dụng kỹ thuật tái tạo ống ghép màng ngồi tim có van Đánh giá kết ban đầu việc sử dụng ống ghép PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Báo cáo hang loạt ca (series cases report) Hình 1: Màng tim tươi cho ống ghép van Màng tim tươi khâu treo góc (Hình 2) Tạo hình van lá: gấp phần màng tim Chọn bệnh nhân Thời gian tiến hành: từ tháng năm 2009 đến tháng 10 năm 2013 Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhi chẩn đoán bệnh thân chung động mạch thiểu sản ĐM phổi kèm thơng liên thất Khơng có bất thường lớn khác tim gián đoạn ĐM chủ, bất thường mạch vành Tiêu chuẩn loại trừ Đối với bệnh thân chung ĐM, trẻ >1 tuổi không đưa vào lô nghiên cứu vấn đề tăng áp ĐM phổi, định phẫu thuật Đối với bệnh thiểu sản ĐM phổi loại trừ type IV việc 134 Hình 2: Khâu tạo hình ống ghép Phễu thất phải mở vùng có nhánh động mạch vành Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Lổ thông liên thất vá màng ngồi tim có xử lý Glutaraldehyde Nghiên cứu Y học Cân nặng trung bình: Kg Nặng Kg, nhẹ 3Kg Miệng nối xa ống ghép Bảng 1: Phân loại Khâu miệng nối gần ống ghép Phân loại type Thân chung ĐM N 11 Thiểu sản ĐM phổi Bảng 2: Thời gian phẫu thuật Thời gian (phút) Trung bình Thời gian cháy tim phổi máy Thời gian kẹp ĐM chủ 150 95 Ngắn 110 69 Dài 210 120 Bảng 3: Tương quan đường kính ống ghép cân nặng Hình 3: Khâu mặt sau miêng nối ống ghép-thất phải Mảnh vá ống ghép (Hình 4) Cân nặng (Kg) - 4,5 4,5 – D (mm) 12 14 Z score 1,5 - 2,5 1,5 - 2,5 Ghi Z>0 Z>0 Tất đếu trẻ nhỏ, bảo đảm Z > Bảng 4: Kết phẫu thuật N=15 Số lượng % Tỷ lệ tử vong 0 Chảy máu sau mổ 9% Mổ lại 0 Thất bại kỹ thuật phải dùng ống ghép 0 khác Kết tốt Bảng 5: Đánh giá thơng số ống ghép: Hình 4: Khâu mảnh vá màng tim Glutaraldehyde nối ống ghép-thất phải Phương pháp đánh giá hiệu ống ghép Trong sau mổ Thời gian phẫu thuật: Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo kẹp ĐM chủ Tỷ lệ tử vong biến chứng Áp lực ĐM phổi sau mổ Theo dõi thông số ống ghép siêu âm Chênh áp qua van, qua ông ghép Tỷ lệ hở van ĐM phổi KẾT QUẢ N= 15 ca Tuổi trung binh: tháng Nhỏ nhất: tháng, Lớn 12 tháng Chức ống ghép van Van ĐM phổi hở 2,/4 Van ĐM phổi hở >2,/4 Sp02 >95% Cao áp ĐM phổi (>30mmHg) Tỷ lệ 30% 0% 100% 0% Ghi Đạt thông số yêu cầu Bảng 6: Theo dõi chênh áp sau tháng Chênh áp Chênh áp qua van trung bình Chênh áp qua ống ghép Sau mổ 30 mmHg 5mmHg Sau tháng 35 mmHg mmHg Khơng có thay đổi đáng kể BÀN LUẬN Các bệnh cần tạo hình đường thất phải Có nhiều bệnh cần tạo hình đường thất phải Thiểu sản ĐM phổi có kèm thơng liên thất, bệnh thân chung động mạch, teo van ĐM phổi với vách liên thất kín Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 135 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Đối với bệnh thân chung ĐM, việc phẫu thuật đòi hỏi bắt buộc phải tạo hình ĐM phổi ống ghép, tốt có van Đối với bệnh khác thiểu sản ĐM phổi kèm thông liên thất, việc phẫu thuật có nhiều phương án, tạm thời lâu dài Tuy nhiên việc tạo hình ĐM phổi ống ghép có van phương án triệt để Các bệnh tim bệnh tim bẩm sinh phức tạp, nhiều thương tổn Việc phẫu thuật đòi hỏi phải tiến hành từ nhỏ Chính lẽ đó, tạo hình đường thất phải kỹ thuật tinh tế cần thiết điều trị bệnh Ống ghép màng tim Ống ghép màng tim sử dụng 15 bệnh nhân đem lại kết tốt Huyết động dòng máu giải phẫu trả tim bình thường với vòng tuần hồn riêng biệt khơng có tử vong, biến chứng Kỹ thuật thực khơng q khó, van ĐM phổi hoạt động tốt tránh vấn đề suy thất phải sau mổ.Mô ghép mô tươi tự thân sống được, tránh thải loại it thối hóa Một nghiên cứu lớn Richard A Jonas Andress J Chlichter(4)tiến hành 82 bệnh nhân, có 54 bệnh nhân đặt ống ghép thất phải-động mạch phổi màng ngồi tim Các bệnh nhân lại sử dụng ống ghép loài, ống ghép khác loài ống ghép khơng có van Kết ngoạn mục với 95% ống ghép màng ngồi tim có van gia tăng kich thước Sau năm có 6% phải can thiệp lại bệnh nhân lớn lên Tuy nhiên, van ĐM phổi có lá, đảm bảo chức lâu dài nhiều bàn luận(4) heo dõi từ – 18 tháng, hầu hết bị hở 3/4 Kỹ thuật tạo hình van ĐM phổi có bước đầu cho thất kết tốt Kỹ thuật tạo hình ống ghép màng tim Ống ghép màng tim thực 136 với đường khâu liên tục, van tạo hình với nếp gấp màng tim, đường khâu ngắn, thực kỹ thuật khơng q khó, tiến hành nhanh chóng Việc thực tạo hình ống ghép chúng tơi thường thực trước tiến hành thiết lập tuần hồn ngồi thể.Chính lơ nghiên cứu chúng tơi, thời gian chạy tuần hồn ngồi thể thời gian chạy máy thấp, góp phần giảm tỷ lệ biến chứng tử vong Vấn đề khó khăn kỹ thuật tính mềm, lùng nhừng màng tim tươi, khiến cho việc thao tác khó hơn, đòi hỏi mức độ khéo léo định Để dễ dàng thao tác Một số tác giả xử lý màng ngồi tim cách ngâm hóa chất, tạo thành phẳng phiu có độ cứng định Chúng sử dụng màng tim tươi có khó hơn, ống ghép tạo mơ sống, hy vọng tồn lâu dài lớn lên theo tuổi bệnh nhân Về cách tạo hình van, số tác giả tạo hình van cánh, cách van, mặt kỹ thuật dễ làm so với kỹ thuật tạo van Theo số nghiên cứu, tỷ lệ hở thối hóa van (monocups) cao Có ý tưởng cho ống ghép có van màng tim có cuống có khả đảm bảo cho mô thành ống ghép sống được, tránh thối hóa thành ống van tim, tạo ống ghép có van hoạt động dài lâu Trên sở Junzo Iemura tạo hình ống ghép van màng ngồi tim có cuống bệnh nhân phẫu thuật Rastelli(1) Trong số ca, chúng tơi tiến hành tạo hình ống ghép màng ngồi tim có cuống Số lại khơng có cuống(1) Chưa có đủ kiện để khẳng định màng tim có cuống tồn lâu lớn lên theo thời gian, trái lại việc tạo ống ghép có cuống khó khăn nhiều mặt kỹ thuật Chọn loại ống ghép Ngoài ống ghép màng ngồi tim, có nhiều loại ống ghép có van khơng có Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 van nghiên cứu chế tạo sẵn ứng dụng đa dạng giới: Ống ghép sinh học lồi hay khác lồi, thường có van, ống ghép vật liệu tổng hợp PTFE hay Dacron thường khơng có van Ống ghép sinh học đắt, gần khơng có sẵn Việt Nam, cơng tác bảo quản khó khăn nhanh hết hạn Homograft: Thường áp dụng nước phương tây, cho kết tốt Tuy nhiên sau thời gian bị thối hóa cần mổ thay 85,4± 5,6% bị hẹp sau năm(5), 91,7±4% bị hở van từ vừa đến nặng Thời gian tồn 45± 20 tháng(2) Xenograft: (Contegra, Labcor) Ống Contegra có van phổ biến giới.Tuy nhiên, có nhiều biến chứng.như viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, huyết khối, thải loại mảnh ghép, nhiều trường hợp phải mổ lại 75% bị hẹp 74% bị hở van sau năm Ống ghép tổng hợp: Với ưu điểm rẻ hơn, song khơng có khả lớn lên theo thời gian, mau bị tăng sinh xơ, gây hẹp Ống ghép tổng hợp đòi hỏi phải mổ thay nhiều lần.Có nhiều bệnh nhân phải mổ 3-4 lần lúc trưởng thành Vitanova K sử dụng ống ghép Hancook thấy có 69,1 ± 7,9% % bị hẹp 86,9 ± 7,4% bị hở van sau năm Tóm lại, loại ống ghép đa dạng giới việc nghiên cứu tiếp tục tiến hành Tuy nhiên, nhiều tác giả cho ống ghép màng tim tự thân có hiệu tốt so với loại ống ghép trên(4,1) KẾT LUẬN Nghiên cứu Y học phẫu thuật nhanh chóng, khơng bị thải loại, bị thối hóa có hiệu việc tái tạo đường thất phải cách sinh lý với van ĐM phổi hoạt động tốt Tạo hình đường thất phải phẫu thuật triệt để số bệnh tim phức tạp có áp dụng ống ghép màng ngồi tim có van mang lại kết tốt, đưa tim trở với sinh lý giải phẫu thơng thường, tỷ lệ tử vong thấp, bị hở van, chênh áp không cao, đủ lưu lượng máu lên phổi đảm bảo cung cấp oxy tốt Hiện nay, ống ghép màng tim giải pháp kinh điển, đặc biệt Việt Nam, ln có sẵn, tiện lợi, rẻ tiền, cho hiệu cao TÀI LIỆU THAM KHẢO Junzo I, Hidetaka O, Mashaki O (1997) Reconstruction of Right Ventricular Outflow Tract by Pedicled Pericardial Valved Conduit The Annals of Thoracic Surgery, Volume 64, Issue 6, 64: 1849-1851 Lenzi AW, OlandoskiM (2011), Dysfunction of the pulmonary homograft used in the reconstruction of the right ventricle exit tract Arq Bras Cardiol; 96: 2-7 Pettersen MD, Du W, Skeens ME, Humes RA (2008), Regression Equationsfor calculation of Z scores of Cardiac Structures in a large cohort of healthy infants, children and dolescents: An Echocardiography Study Journalof American Societyof Echocardiography Volume 21 number 8: 922-934 Schlichter AJ, Kreutzer C, de C.Mayorquim R (2000) LongTerm Follow-up of Autologous Pericardial Valved Conduits J Thorac Cardiovasc Surg;119:869-879 Vitanova K, Cleuziou J, Horer J (2014),Which type of conduit to choose for right ventricular outflow tract reconstruction in patient below year of age? Eur J Cardiothorac Surg Dec, 46: 961-966 Ngày nhận báo: 15/02/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 28/02/2017 Ngày báo đăng: 05/04/2017 Kỹ thuật tạo hình ống ghép màng ngồi tim tự thân có van tương đối đơn giản, thời gian Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 137 ... Kỹ thuật tạo hình van ĐM phổi có bước đầu cho thất kết tốt Kỹ thuật tạo hình ống ghép màng tim Ống ghép màng tim thực 136 với đường khâu liên tục, van tạo hình với nếp gấp màng tim, đường khâu... van tim, tạo ống ghép có van hoạt động dài lâu Trên sở Junzo Iemura tạo hình ống ghép van màng ngồi tim có cuống bệnh nhân phẫu thuật Rastelli(1) Trong số ca, chúng tơi tiến hành tạo hình ống ghép. .. nhân, có 54 bệnh nhân đặt ống ghép thất phải- động mạch phổi màng tim Các bệnh nhân lại sử dụng ống ghép lồi, ống ghép khác lồi ống ghép khơng có van Kết ngoạn mục với 95% ống ghép màng ngồi tim có