Kết quả phẫu thuật triệt để bệnh lý hẹp đường ra thất phải

Nội dung bài viết có mục tiêu nhằm đánh giá kết quả ngắn hạn và trung hạn của phẫu thuật mở rộng đường ra thất phải tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh; xác định tỷ lệ hẹp tồn lưu, tái hẹp; xác định tỷ lệ bảo tồn van và vòng van động mạch phổi.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ BỆNH LÝ HẸP ĐƯỜNG RA THẤT PHẢI Nguyễn Văn Nghĩa* TÓM TẮT Mở đầu & Mục tiêu: Đánh giá kết ngắn hạn trung hạn phẫu thuật mở rộng đường thất phải Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh; Xác định tỷ lệ hẹp tồn lưu, tái hẹp; Xác định tỷ lệ bảo tồn van vòng van ĐMP Phương pháp : Hồi cứu hàng loạt trường hợp lâm sàng từ 1992 đến 2009 số liệu thu thập từ 181 bệnh nhân phẫu thuật hẹp đường thất phải khám lại Kết quả: Theo dõi ngắn hạn trung hạn: Tỷ lệ tử vong bệnh viện thấp 3,3%; chảy máu 2,2%; nhiễm trùng 2,2%; khơng có trường hợp tái hẹp phải mổ lại; chênh áp TP – ĐMP sau mổ giảm, trung bình 33,29 mmHg Tỷ lệ bảo tồn van vòng van ĐMP: 1,6% cắt van, lại xẻ mép van; hẹp vòng van hẹp phễu thất phải: 19,89% trường hợp xẻ vòng van Kết luận: Phẫu thuật mở rộng đường thất phải cho kết tốt, biến chứng, chênh áp TP - ĐMP sau mổ thấp tương ứng với đánh giá nhiều tác giả khác Tuy nhiên, cần nghiên cứu theo dõi lâu dài để đánh giá đầy đủ bệnh lý Từ khóa: Hẹp van động mạch phổi, Hẹp đường thất phải ABSTRACT RESULTS OF THE REPAIRED OPERATION OF RIGHT OUTFLOW TRACT OBSTRUCTION Nguyen Van Nghia * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 331 - 337 Objectives: To present short-term and mid-term follow-up results of the repaired operation of Right Outflow Tract Obstruction in Ho Chi Minh city Heart Institute; The ability of residual or recurrent stenosis of Right Outflow Tract; The ability of pulmonary valve and annulus preservation Materials and Methods: Retrospective study of the patients underwent the operation of Right Outflow Tract Obstruction from 1992 to 2009 Results and discussion: Hospital mortality was 3.3% overall Hemorrhage 2.2%, Infection 2,2%, Good pressure gradient after operation between Right ventricle and Pulmonary artery : 33.29mmHg Resection of Pulmonary valve 1.6%, 98.4% pulmonary valve preservation with commissurotomy For stenosis at Right ventricle and infundibulum: 19.89% commissurotomy Conclusions: This study showed excellent mortality and morbidity outcomes with The repaired operation of Right Outflow Tract Obstruction over follow-up, confirming reliablility and durability of this technique for the patients This showed a good solution, especially for young children by safe technique, and increase feasibility of the repairing of Outflow Tract Obstruction of Right Ventricle Good result of pressure gradient after operation as well Key words: right outflow tract obstruction, pulmonary valve stenosis vị trí: vùng phễu thất phải, vòng van ĐẶT VẤN ĐỀ động mạch phổi, van, thân nhánh Hẹp đường thất phải (HĐRTP) động mạch phổi Bệnh có tần suất từ 8%-12% bệnh tim bẩm sinh phổ biến, hẹp * Khoa Phẫu thuật - Viện Tim TP.HCM Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Văn Nghĩa Phẫu Thuật Lồng Ngực ĐT: 0937.907568 Email: nghiajpn@yahoo.com 331 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 số bệnh tim bẩm sinh, xếp thứ hai dị tật tim bẩm sinh có vách liên thất bình thường Tổn thương van động mạch phổi (VĐMP) chiếm 85-90%, gồm hai loại dính mép van loạn sản mơ van Bệnh phát lứa tuổi trẻ sơ sinh người lớn Ở Việt Nam, nhiều trường hợp HĐRTP chẩn đoán giai đoạn muộn bệnh diễn tiến nặng với dấu hiệu tím, suy tim tồn Trường hợp khơng điều trị bênh nhân tử vong hạ Oxy máu, đặc biệt trẻ sơ sinh sau ống động mạch bít lại (6) Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết ngắn hạn trung hạn phẫu thuật mở rộng đường thất phải Xác định tỷ lệ bảo tồn van vòng van ĐMP Xác định tỷ lệ hẹp tồn lưu, tái hẹp PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu hàng loạt trường hợp lâm sàng Đối tượng nghiên cứu Dân số nghiên cứu Tất trường hợp bệnh nhân có hẹp đường thất phải phẫu thuật Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh từ năm 1992 đến cuối tháng năm 2009 Dân số chọn mẫu Những bệnh nhân hẹp đường thất phải có độ chênh áp tâm thu tối đa thất phải ĐMP ≥ 50mmHg Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh nhân phẫu thuật đầu phương pháp khác (Blalock Taussig shunt), nong van ĐMP bóng qua thơng tim can thiệp Các bệnh lý HĐRTP có kèm theo Thơng liên thất (Tứ chứng Fallot, TLT có Hẹp van ĐMP, ) 332 Phương pháp thu thập xử lý số liệu Thời gian Bắt đầu nghiên cứu từ tháng 04/2009 kết thúc vào tháng 01/2010 Cỡ mẫu thu thập 181 trường hợp Địa điểm Tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh Phương pháp tiến hành Máy siêu âm tim dùng nghiên cứu: Loại máy Philips HD7 Siêu âm tim đo chênh áp tâm thu tối đa thất phải ĐMP Sử dụng siêu âm Doppler, mặt cắt cạnh ức trục ngang qua gốc động mạch chủ Kích thước vòng van nhánh ĐMP đo siêu âm Sử dụng siêu âm 2D, mặt cắt cạnh ức trục ngang qua gốc động mạch chủ thời kỳ tâm trương Phương pháp mổ Mở ngực theo đường giữa, mở màng tim tiếp cận thương tổn Trước ngưng tim Đo chênh áp tâm thu tối đa thất phải ĐMP trực tiếp phương pháp đâm kim trực tiếp vào thất phải ĐMP (2) Công thức: Chênh áp TP–ĐMP = áp lực thất phải – áp lực ĐMP (mmHg) Khi tim ngưng đập Đo kích thước vòng van nhánh ĐMP trực tiếp: Dùng dụng cụ Hegar, chọn kích cỡ dụng cụ Hegar theo cân nặng bệnh nhân Khi tim đập lại * Sử dụng dụng cụ Hegar đo kích thước vòng van, nhánh ĐMP phễu thất phải sau mổ * Đo chênh áp TP-ĐMP trực tiếp sau mổ Hiệu mở rộng ĐRTP theo tiêu chuẩn Hiệp hội tim mạch Alain Carpentier (Pháp)(8): < 15mmHg : Rất tốt Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học 15 - < 30 mmHg : Tốt Biểu đồ 1: Đặc điểm nhóm tuổi 30 - < 50 mmHg : Trung bình Bảng 1: Chênh áp TTTĐ TP-ĐMP theo nhóm tuổi  50 mmHg Nhóm tuổi : Khơng tốt Theo dõi ngắn hạn * Sau mổ từ đến ngày, theo dõi biến chứng phẫu thuật: Chảy máu, đau sau mổ CATTTĐ TP-ĐMP (mmHg) < 80  80 (6.3) 15 (93.8) 50 (30.3) 115 (69.7) 51 (28.2) 130 (71.8) 120mmHg, phải mổ cấp cứu lên tím, huyết động khơng ổn định TH tuổi, 2TH người lớn có chênh áp TP-ĐMP nặng > 100mmHg Sau mở van ĐMP, giải phóng đường TP, tử vong xảy tình trạng suy TP, suy tim tồn bộ, thường xảy bệnh nhân thuộc nhóm phân độ bệnh nặng(7) Nghiên cứu Y học chứng phẫu thuật nặng bệnh não, viêm xương ức Theo John W Kirlin, nghiên cứu 247 bệnh nhân, có 3TH tử vong muộn (1TH thiểu sản TP, 2TH suy tim) Bệnh viện Mayo theo dõi bệnh nhân phẫu thuật HĐRTP, sau 25 năm, tỷ lệ sống 91%(4) Chúng tơi khơng có trường hợp tử vong muộn theo số tác giả, tử vong muộn hẹp phễu thất phải, hẹp vòng van bệnh nhân hẹp van ĐMP loạn sản tổ chức van Chính điều cần theo dõi định kỳ sau mổ SA Doppler từ tháng đến năm/ lần để đánh giá tiến triển bệnh, phát tổn thương hẹp phễu, hẹp vòng van để có định điều trị hợp lý Khơng có suy tim, xương ức liền tốt, khơng có di chứng màng phổi, màng tim (dầy dính màng phổi, viêm màng tim co thắt …) Thay đổi tiếng tim rõ rệt, hầu hết số bệnh nhân kiểm tra thấy cường độ tiếng thổi tâm thu nhẹ số khơng có nghe tiếng thổi tâm thu Tỷ lệ hẹp tồn lưu tái hẹp Sau mổ 31TH có chênh áp tồn lưu TP – ĐMP cao > 50 mmHg (26 TH thuộc nhóm có chênh áp trước mổ cao, TH thuộc nhóm có chênh áp trung bình trước mổ) John W Kirlin cộng nghiên cứu phẫu thuật 137 TH bị HĐRTP, có TH tử vong sớm (5 TH suy tim, TH bị nhiễm trùng huyết) Đối với nghiên cứu phẫu thuật tim sơ sinh Hanley cộng sự, tỷ lệ tử vong sớm vòng 30 ngày 10%, tỷ lệ tử vong muộn sau năm theo dõi 19%(4) Ngoại trừ trường hợp tử vong bệnh viện, lại 175 trường hợp (100%) cho kết trước mắt tốt Điều trị thơng thường dùng kháng sinh dự phòng theo đường tĩnh mạch trước mổ 24-48 sau mổ Thời gian nằm viện trung bình sau mổ 13 ngày, khơng có di Phẫu Thuật Lồng Ngực Biểu đồ 1: Sự cải thiện chênh áp TP-ĐMP Riêng hở van động mạch phổi sau mổ 100% TH có kết tốt, mức độ hở ¼, khơng có TH mổ lại chênh áp cao tồn lưu nguyên nhân khác 335 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Thống kê Tandon cộng cho thấy 10% đường thoát TP hẹp tồn lưu sau mổ, tỷ lệ hở van ĐMP sau mổ thấp, 10% Rao cộng nghiên cứu phẫu thuật 80 bệnh nhân HĐRTP, suốt thời gian theo dõi sau mổ 10 năm, 84%TH không cần can thiệp phẫu thuật Mặc dù chưa có thống kê cho thấy tỷ lệ hẹp lại van ĐMP sau mổ dính mép van ĐMP, lý thuyết, người ta cho tỷ lệ vào khoảng 5% viêm nội tâm mạc sau mổ, mảng sùi van ĐMP gặp bệnh nhân Do vậy, người ta khuyên nên sử dụng kháng sinh dự phòng giống phòng thấp hẹp van tim nói chung, đặc biệt trẻ nhỏ Hanley cộng nghiên cứu nhóm bệnh sơ sinh phẫu thuật mở rộng đường thoát TP ghi nhận 26% phải mổ lại tái hẹp(3) So với tác giả khác, tuổi mổ bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi cao hơn, trung bình 11 tuổi, thấp tháng tuổi Không có trường hợp tái hẹp phải mổ lại Tác giả Lê Ngọc Thành ghi nhận trường hợp phải theo dõi định kỳ sau mổ chênh áp 60mmHg, trường hợp khác không tái hẹp sau mổ(5) Theo báo cáo bệnh viện Mayo Clinic, phẫu thuật hẹp van ĐMP đơn đạt thành công gần hồn tồn, khơng mổ lại, khơng tái hẹp Tương tự với kết luận Kopecky : bệnh lý HĐRTP không kèm thiểu sản TP, mổ trước 21 tuổi kết phẫu thuật nhóm bệnh nhân tốt, tử suất thấp gần khơng có tử vong khơng có tái hẹp phải mổ lại Trong đó, tác giả khác phẫu thuật bệnh lý chủ yếu giai đoạn trẻ sơ sinh, nên kết tái hẹp có khác Sự phát triển thể học tái cấu trúc tim sau phẫu thuật trẻ sơ sinh trẻ nhỏ có nhiều thay đổi so với người trưởng thành Chính vậy, khả tái hẹp cao 336 nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật mở rộng đường thoát thất phải Blalock đề cập vấn đề có thiểu sản thất phải kèm bệnh lý làm tăng tỷ lệ tái hẹp sau mổ, đặc biệt xảy trẻ sơ sinh(1) Tổn thương theo tác sau: Kirklin 14%, Coles 12% Ngồi ra, có dầy thất phải, không cắt bỏ bè thất phải làm tăng tỷ lệ tái hẹp sau Tỷ lệ theo Tandon 10% Tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh: Tỷ lệ bệnh lý đường thất phải liên quan đến vòng van ĐMP hẹp phễu thất phải thấp tác giả khác Phương pháp mổ lựa chọn theo khuynh hướng bảo tồn van vòng van tối đa Phần lớn trường hợp có dầy thất phải kèm cắt bỏ bè thất phải Đối với trường hợp không giữ vòng van, phương pháp tạo hình van ĐMP áp dụng Qua đó, góp phần vào kết mổ tốt so với tác giả khác So sánh CATTTĐ TP-ĐMP trước viện kiểm tra xa cho thấy CATTTĐ cải thiện rõ theo thời gian Vì sau mổ, hiệu mở van tốt, tim phải chưa ổn định, tình trạng dầy thất phải giảm dần, kèm theo giảm chênh áp TP-ĐMP sau năm theo dõi định kỳ KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Chênh áp TP-ĐMP sau mổ giảm rõ rệt từ 103,02mmHg trung bình trước mổ, sau mổ sớm 33,29 mmHg Sau mổ tháng, số TH chênh áp cao, cần thời gian để thất phải phục hồi, cải thiện chênh áp sau mổ Sau mổ năm, chênh áp trung bình thấp (14,95 mmHg) Khơng có TH tồn lưu chênh áp lớn 80 mmHg Trong nghiên cứu này, đa số trường hợp bảo tồn vòng van thơng qua nhiều phương pháp mổ khác nhau, khoảng 20% TH khơng bảo tồn vòng van thương tổn nặng Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Khơng có TH tồn lưu chênh áp lớn 80 mmHg Khơng có trường hợp tái hẹp phải mổ lại Sau mổ 10 ngày, có 31/181TH có chênh áp tồn lưu > 50 mmHg, sau tháng, 1TH sau năm TH cải thiện chênh áp hoàn toàn Siêu âm tim cần lưu ý TH hẹp van ĐMP đơn thuần, kèm theo hẹp vòng van ĐMP tránh sai lệch so với thực tế mổ Phẫu thuật mở rộng đường thất phải cần nghiên cứu theo dõi lâu dài để đánh giá đầy đủ bệnh lý TÀI LIỆU THAM KHẢO Blalock A, Fieffer RF Jr (1950) “Valvulotomy for the relief of congenital valvular pulmonary stenosis with intact ventricular septum” Report of nineteen operations by the Brock method Ann Surg 1950;132:496 Đào Hữu Trung (2001) “Hẹp van động mạch phổi Siêu âm tim bệnh lý tim mạch tập I” Tái lần II TP Hồ Chí Minh Nhà xuất Y học; 2001 Phẫu Thuật Lồng Ngực Nghiên cứu Y học Hanley FL, Sade RM, FreedomRM, Blackstones EH, Kirklin JW (1993) “Outcomes in critically ill neonates with pulmonary stenosis and intact ventricular septum: a multiinstitutional study” Congenital Heart Surgeons Society J Am Coll Cardiol 1993;22:183 Kirlin JW, Barratt - Boyes BG (2003) ”Pulmonary stenosis and intact ventricular septum” Cardiac Surgery 3rd edition Pennsylvania: Churchill Livingstone; 2003: 1075 - 1095 Lê Ngọc Thành (2001) “Luận án Tiến sỹ Y học”: Trường Đại học Y Hà Nội, 2001 Nguyễn Khánh Dư (1983) “Bệnh Hẹp Động mạch Phổi đơn thuần”: 72-75 Phẫu thuật bệnh tim Nhà xuất Y học; 1983 Phạm Nguyễn Vinh (2001) “Bệnh tim bẩm sinh người lớn Siêu âm tim bệnh lý tim mạch tập I” Tái lần II Tp.Hồ Chí Minh Nhà xuất Y học; 2001 Phan Kim Phương (2008) “Điều trị phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh thường gặp”: 265-282 Điều trị học ngoại khoa Lồng ngực – Tim mạch Đại học Y Dược TP HCM; 2008 Ngày nhận báo: Ngày phản biện nhận xét báo: Ngày báo đăng: 15/01/2015 337 ... cứu Tất trường hợp bệnh nhân có hẹp đường thất phải phẫu thuật Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh từ năm 1992 đến cuối tháng năm 2009 Dân số chọn mẫu Những bệnh nhân hẹp đường thất phải có độ chênh... thành Chính vậy, khả tái hẹp cao 336 nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật mở rộng đường thoát thất phải Blalock đề cập vấn đề có thiểu sản thất phải kèm bệnh lý làm tăng tỷ lệ tái hẹp sau mổ, đặc biệt xảy... Coles 12% Ngồi ra, có dầy thất phải, không cắt bỏ bè thất phải làm tăng tỷ lệ tái hẹp sau Tỷ lệ theo Tandon 10% Tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh: Tỷ lệ bệnh lý đường thoát thất phải liên quan