Quyền được thông tin và cho phép không những là quyền cơ bản của NB được Luật KCB quy định, mà còn là nội dung quan trọng của ATNB. Mục tiêu: Cải tiến chất lượng TTHD NB nội trú và tăng tuân thủ QTKT nhằm cải thiện sự hài lòng và ATNB.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học ĐẢM BẢO QUYỀN THƠNG TIN & AN TỒN NGƯỜI BỆNH NỘI TRÚ Đỗ Văn Niệm*, Nguyễn Thị Cẩm Lệ*, Phan Hữu Nguyệt Diễm*, Nguyễn Thị Rảnh*, Huỳnh Văn Bạn*, Nguyễn Ngọc Tuyền*, Nguyễn Vũ Thanh Nhã*, Nguyễn Thanh Liêm*, Nguyễn Việt Trường*, Ngô Kim Thơi*, Vũ Minh Phúc*, Nguyễn Minh Tuấn* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Quyền thơng tin cho phép quyền NB Luật KCB quy định, mà nội dung quan trọng ATNB Mục tiêu: Cải tiến chất lượng TTHD NB nội trú tăng tuân thủ QTKT nhằm cải thiện hài lòng ATNB Phương pháp: Nghiên cứu can thiệp dựa dân số với thiết kế chuỗi thời gian trước – sau Kết quả: TLTT QTKT; TLTTHQ BS ĐD đạt mức tương ứng 86,1% (2,58); 93,1% (2,98); 95,8% (3,23) giai đoạn can thiệp & ổn định mức tương ứng 88,6% (2,7); 91% (2,84); 95,5% (3,2) giai đoạn trì Điểm HLNB sau cải tiến tăng vượt ngưỡng 3,25 kỳ liên tiếp Kết luận: Lồng ghép nội dung TTHD vào QTKT giải pháp hiệu nhằm đảm bảo chất lượng & quyền thông tin NB Giám sát & phản hồi thường xuyên cần thiết để trì kết hướng đến “văn hố thơng báo trước” bệnh viện Từ khóa: an toàn người bệnh (ATNB), bác sỹ (BS), cải tiến chất lượng (CTCL), dịch vụ y tế (DVYT), điều dưỡng (ĐD), hài lòng người bệnh (HLNB), khám bệnh – chữa bệnh (KCB), người bệnh (NB), Plan-Do-CheckAct (PDCA), quy trình kỹ thuật (QTKT), thân nhân người bệnh (TNNB), thông tin-hướng dẫn (TTHD)) ABSTRACT ENSURING INPATIENT’S COMMUNICATION RIGHT AND SAFETY Do Van Niem, Nguyen Thi Cam Le, Phan huu Nguyet Diem, Nguyen Thi Ranh, Huynh Van Ban, Nguyen Ngoc Tuyen, Nguyen Vu Thanh Nha, Nguyen Thanh Liem, Nguyen Viet Truong, Ngo Kim Thoi, Vu Minh Phuc, Nguyen Minh Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 242 - 248 Introduction: Right to informed consent is not only fundamental patient’s rights stipulated by the Law on Medical Examination and Treatment, but also an important content of patient safety Objectives: To improve patient’s satisfaction & safety by enhancing the quality of communicating with inpatients and families, and the rate of professional procedure compliance Method: We conduct a population-based, “before and after” time series design trial Results: The rates of professional procedure compliance, effective communication of physicians and nurses meet the average of 86.1% (2.58), 93.1% (2.98), 95.8% (3.23) in spreading phase and be stable at 88.6% (2.7), 91% (2.84), 95.5% (3.2) in the maitaining phase Patient satisfaction score increases and be over the threshold of 3.25 in consecutive evaluation cycles Conclusion: Integration of informed consent and professional procedure contents is an effective solution for improving communicative quality and patient’s right Routine supervision and feedback are necessary to * Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: ThS.BS Đỗ Văn Niệm, 242 ĐT: 0909997987, Email: niemdv@nhidong.org.vn Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học maintain the results forward “informed consent culture” in hospital Keywords: patient’s safety, communication, information quality improvement, ĐẶT VẤN ĐỀ Quyền thông tin – báo trước chọn lựa quyền người sử dụng dịch vụ Người bệnh (NB) Việt Nam pháp luật thừa nhận quyền điều (tư vấn) điều 10 (chọn lựa); đồng thời nhân viên y tế có nghĩa vụ đảm bảo quyền NB theo quy định điều 36 Luật Khám bệnh, chữa bệnh(4) Do đặc điểm DVYT đại, định điều trị - chăm sóc khơng phải thực người mà cần phải có phối hợp nhóm – có người bệnh thân nhân, nên việc TTHD hiệu quan trọng ATNB cung cấp dịch vụ y tế Theo thống kê JCI giai đoạn 1994-2005, giao tiếp không hiệu nguyên nhân gốc 86% sai sót báo động (sentinel events) gây chậm trễ điều trị 75% cố báo động liên quan nhiễm khuẩn bệnh viện(2) Trước thực trạng nhiều tình xảy thắc mắc NB giao tiếp, nhằm thực tốt nghĩa vụ pháp lý cung cấp dịch vụ, đảm bảo quyền thông tin người bệnh; nhóm cải tiến triển khai “Chương trình cải thiện chất lượng thông tin – hướng dẫn cho người bệnh nội trú” Đây nội dung trọng điểm thực bệnh viện Nhi Đồng thực vận động “Cải thiện thái độ phục vụ ngành Y tế” Bộ Y tế phát động năm 2015 Mục tiêu nghiên cứu Cải thiện hài lòng & an tồn người bệnh thơng qua việc nâng cao chất lượng TTHD NB hướng đến mục tiêu cụ thể sau: (1) Tăng điểm HLNB 3,25 nội dung TTHD (gọi tắt: ĐHLNB) (2) Tăng tỷ lệ tuân thủ QTKT 95,5% (tương ứng mức 3,2) (gọi tắt: TLTT) Chuyên Đề Nhi Khoa patient’s satisfaction, Plan-Do-Check-Act, (3) Tăng tỷ lệ thông tin hiệu cho TNNB tình hình bệnh, q trình chẩn đốn – điều trị, dự đoán ngày điều trị 93,3% (3) (gọi tắt: TLTTHQ) PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu dựa dân số sử dụng thiết kế chuỗi thời gian trước - sau (before and after time serries design) phương pháp cải tiến liên tục theo PDCA(1,3) Chương trình can thiệp qua giai đoạn sau đây: Giai đoạn 1: Chọn khoa Nội tổng quát 2-Hô hấp làm nơi thí điểm để đánh giá hiệu giải pháp Đây khoa lâm sàng có điểm HLNB thấp nội dung TTHD (2,79) đợt khảo sát vào tháng 9-2012 Giai đoạn 2: Triển khai nhân rộng khoa, khoa Nội tổng quát 2- Hô hấp kết cải tiến giai đoạn khơng trì tốt sau kết thúc thí điểm Giai đoạn 3: Chuẩn hố quy trình thơng tin – hướng dẫn người bệnh (R-HT-03) áp dụng thường quy tồn viện, có khoa thực cải tiến theo PDCA Các hoạt động can thiệp nghiên cứu gồm có Dựa phân tích ngun nhân gốc vấn đề, nhóm đề xuất triển khai giải pháp chính: (1) Bác sỹ điều trị thơng báo chẩn đốn, dự đốn liệu trình điều trị - chẩn đốn; (2) Lồng ghép quy trình TTHD NB vào QTKT ĐD; (3) Quy trình tư vấn trước sau thủ thuật/phẫu thuật; (4) Tổ chức tập huấn triển khai quy trình; (5) Thiết lập hệ thống giám sát phản hồi tuần theo cấp: phản hồi cá nhân, lãnh đạo khoa, giao ban khoa xếp hạng thi đua cá nhân hàng tháng; (6) Công khai QTKT để tạo hệ thống nhắc phát huy vai trò giám sát TNNB 243 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Dân số can thiệp Tồn BS, ĐD chăm sóc, sinh viên tham gia cơng tác chăm sóc NB khoa triển khai thí điểm Phương pháp chọn mẫu & cỡ mẫu đánh giá Để đánh giá TLTT, chọn ngẫu nhiên hệ thống hội nhân viên thực QTKT Mỗi tuần chọn tối thiểu 30 hội cho QTKT khoa Đối với TLTTHQ, chọn ngẫu nhiên 30 TNNB đợt khảo sát từ danh sách NB nằm viện ngày khảo sát khoa, NB chọn tối đa TNNB để khảo sát Tỷ lệ rớt mẫu cho phép 20% (tương ứng cỡ mẫu tối thiểu 30 x 0,8 = 25 chu kỳ đánh giá) ĐHLNB đánh giá định kỳ hàng quý theo QT/Thủ tục khảo sát HLNB nhân viên (P-HT08 (1.0)) dùng câu hỏi CSQ8-m, thang điểm (1-4) Các biến số nghiên cứu theo định nghĩa sau Cơ hội giám sát QTKT (gọi tắt: CHGS) hội nhân viên y tế cần thực bước (kể nội dung TTHD) cho NB theo QTKT & quy định nội khác người đánh giá chọn ngẫu nhiên hệ thống để quan sát Cơ hội tuân thủ QTKT (gọi tắt: CHTT) hội giám sát nhân viên tuân thủ trách nhiệm TTHD & thực bước quy trình Lượt đánh giá hiệu TTHD (gọi tắt: LĐG) lượt NB chọn lựa ngẫu nhiên để đánh giá xem TNNB có biết thông tin quan trọng sau: (1) Tên bệnh & tình hình bệnh, (2) Q trình chẩn đốn & điều trị (sẽ làm CLS gì, dùng thuốc gì?), (3) Thông tin dự báo điều trị (dự báo số ngày nằm viện, dùng thuốc, …) Lượt thông tin hiệu (gọi tắt: LTTHQ): Là lượt đánh giá TNNB trả lời có/đúng thơng tin cần biết (nghĩa tư vấn có hiệu quả) 244 Chỉ số, chuẩn & ngưỡng cần đạt số trình bày bảng Bảng 1: Chỉ số chất lượng, chuẩn & ngưỡng cần đạt Chỉ số chất lượng Chuẩn Ngưỡng đạt ĐIỂM HÀI LÒNG theo thang CSQ84 3,25 (4,5 ) m TLTT (%) = (TS CHTT)*100 / (TS 100% 95,5% (3,2) CHGS) TLTTHQ (%) = (TS LTTHQ)*100 / 100% 93,3% (3,0 ) (TS LĐG) Phân tích số liệu Số liệu phân tích hàng tuần theo số chất lượng Riêng ĐHLNB thực quý Dùng biểu đồ chạy kiểm soát để phân tích khuynh hướng; phân tích Pareto xác định lỗi thường gặp nhằm định hướng hoạt động tiếp theo(1,5) Ngưỡng sigma số xác định từ trung bình số theo cơng thức tính cho hoạt động cải tiến ngắn hạn: 1,5+NORM.S.INV(XÁC SUẤT ĐÚNG) Nhóm thành lập tổ đánh giá độc lập & thực khoa có kết tự đánh giá TLTT, TLTTHQ cao, số gần đạt 100% chuẩn; nhằm đảm bảo tính tin cậy kết đạt KẾT QUẢ & BÀN LUẬN Nghiên cứu trải qua giai đoạn: Thí điểm (1a) khoa NTQ2-Hơ hấp & giai đoạn sau thí điểm (1b); nhân rộng trì kết khoa (2), chuyển giao cho khoa & áp dụng toàn viện (3) Kết số chất lượng cho giai đoạn trình bày biểu đồ (TLTT QTKT), (TLTTHQ bác sỹ), (TLTTHQ điều dưỡng) & (ĐHLNB) Giai đoạn 1: Triển khai thí điểm khoa Nội tổng quát 2-Hơ hấp Can thiệp tuần 44-2012 Có QTKT đưa vào can thiệp: ((1) Hướng dẫn dùng thuốc; (2) Thực CLS; (3) Khí dung; (4) Tiêm thuốc; (5) Truyền dịch; (6) Hạ sốt; (7) Tư vấn BS chẩn đoán, diễn tiến bệnh, CLS điều trị) Mục tiêu giai đoạn tăng TLTT QTKT lên 70% điểm HLNB 3,25 Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Sau tuần, TLTT QTKT tăng dần đạt mục tiêu Từ tuần 49-2012, TLTT trì ổn định gần 100% Điểm HLNB tăng dần 3,25 đạt 3,5 giai đoạn cuối Với thành cơng này, nhóm dự định thực tiếp kế hoạch viện, nhiều lý nên không triển khai Tỷ lệ tuân thủ QTKT điểm HLNB khoa kỳ đánh giá sau tiếp tục giảm thấp (xem khuynh hướng số biểu đồ & giai đoạn 1a 1b), phản ánh giao tiếp quay trở lại Vì vậy, nhóm định can thiệp giai đoạn với số điều chỉnh quy mô rộng Giai đoạn 2: Nhân rộng & trì hoạt động cải tiến khoa lâm sàng Can thiệp tuần 11-2015 Có số điều chỉnh nhỏ phương pháp đánh giá so với giai đoạn Bảng kiểm thống khoa QTKT giai đoạn 1, khoa bổ sung 1-2 QTKT theo đặc thù chuyên khoa (vẫn tập trung vào QTKT có số lượt sử dụng cao) Cứ tuần (1 chu kỳ PDCA), nhóm cải tiến họp phân tích khuynh hướng số để xác định nội dung cần tập trung thay đổi tuần Nghiên cứu Y học TLTT QTKT tăng nhanh giai đoạn tuần 15 (biểu đồ 1) Sau số trì ổn định mức trung bình chung giai đoạn 20 tuần liên tiếp (hiệu ứng lệch chu kỳ) cho thấy can thiệp có hiệu Giá trị trung bình số mức 86,1% (2,58) chưa đạt mục tiêu 95,5% (3,2) Nếu tính riêng số sau ổn định từ tuần 16 mức trung bình 89,8% (2,68) Xét thấy mục tiêu ban đầu cao tính khả thi, nhóm điều chỉnh mức mục tiêu ngưỡng 85% (2,5) cho số từ tuần 28 Dù vậy, so với giai đoạn 1a 1b giá trị trung bình số tăng từ 57,4% (1,68) lên 94,2% (3,01) sau 86% (2,58) Việc đánh giá chi tiết cho công đoạn nhỏ QTKT, với q tải cơng việc nên khó đạt ngưỡng tuân thủ mức cao mục tiêu ban đầu Tuy nhiên, nhóm nhận thấy TLTT đạt 85% cố lâm sàng liên quan xảy ra, bước QTKT có tác dụng kiểm tra lẫn để tự điều chỉnh Duy trì ngưỡng số 85% (2,5) có lẽ mục tiêu thích hợp trước nâng lên ngưỡng 93,3% (3) Biểu Khuynh hướng số TLTT QTKT (p-chart) 94,2 86,1 88,6 57,4 Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn 1b TiLeTuanThu UCL QT (a): Phun khí dung QT (c): truyền dịch QT (e): xử trí trẻ trẻ sốt cao QT (d): lấy máu XN, CLS QT (f): cấp phát, dùng thuốc Phân tích lỗi thường gặp giai đoạn (biểu đồ 2) cho thấy, quy trình lấy máu xét Chuyên Đề Nhi Khoa 2015-38 2015-40 2015-42 2015-44 2015-46 2015-48 2015-50 2015-52 2016-2 2016-4 2016-6 2016-8 2013-22 2013-25 2013-28 2015-12 2015-14 2015-16 2015-18 2015-20 2015-22 2015-24 2015-26 2015-28 2015-30 2015-32 2015-34 2015-36 Giai đoạn 1a 2012-42 2012-44 2012-46 2012-48 2012-50 2012-52 2013-2 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 LCL CL QT (b): tiêm thuốc nghiệm, phun khí dung, truyền dịch dùng thuốc có số lỗi nhiều nhất; chiếm 81% tổng số lỗi 245 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Các bước thường bỏ qua hầu hết liên quan đến việc chào hỏi, báo trước dự đốn tình xảy TLTTHQ BS dù có khuynh hướng chung tăng sau can thiệp giai đoạn (biểu đồ 3); mức trung bình chung giai đoạn giảm so với giai đoạn từ mức > 97% xuống 93,1% (2,98) gần đạt ngưỡng mục tiêu 93,3% (3) Chỉ số bắt đầu tăng ngưỡng từ tuần 23 trì mức cao ngưỡng 10 tuần Ở giai đoạn cuối có tuần giảm thấp có ảnh hưởng hiệu ứng cỡ mẫu nhỏ đánh giá Một yếu tố ảnh hưởng đến việc giảm mức trung bình chung số mơ hình bệnh chun khoa phức tạp nhiều so với bệnh tổng quát giai đoạn làm ảnh hưởng lớn đến việc nắm bắt thông tin TNNB bệnh tật Biểu đồ Khuynh hướng TLTTHQ bác sỹ (p-chart) 93,1 97,4 91,0 97,3 Giai đoạn 1a ThongTinHieuQua.BS 246 Giai đoạn UCL 2015-38 2015-40 2015-42 2015-44 2015-46 2015-48 2015-50 2015-52 2016-2 2016-4 2016-6 2016-8 Giai đoạn 2015-12 2015-14 2015-16 2015-18 2015-20 2015-22 2015-24 2015-26 2015-28 2015-30 2015-32 2015-34 2015-36 2013-22 2013-25 2013-28 Giai đoạn 1b 2012-42 2012-44 2012-46 2012-48 2012-50 2012-52 2013-2 100 95 90 85 80 75 70 LCL CL Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Biểu đồ Khuynh hướng TLTTHQ điều dưỡng (p-chart) 100 95 99,1 98,2 95,8 95,5 Giai đoạn 1a 90 Giai đoạn ThongTinHieuQua.ĐD Khuynh hướng số TLTTHQ điều dưỡng (biểu đồ 4) tương tự TLTTHQ bác sỹ TLTTHQ điều dưỡng tăng dần sau can thiệp, đạt ngưỡng mục tiêu từ tuần 21-2015 với mức trung bình tồn giai đoạn 95,8% (3,23) Sau số trì tương đối ổn định mức cao mục tiêu 11 tuần liên tiếp, tuần cuối thời gian can thiệp có tỷ lệ giảm thấp (tuần 35-2015) dù có ảnh hưởng hiệu ứng cỡ mẫu nhỏ đánh giá tuần Khuynh hướng điểm HLNB tồn viện có xu hướng tăng liên tục kỳ đánh giá sau cải tiến giai đoạn ngưỡng 3,25 (biểu đồ 5) Nhưng số lượng chu kỳ đánh giá (4 kỳ), nên cần tiếp tục theo dõi khuynh hướng năm 2016 để trì kết đạt Chuyên Đề Nhi Khoa UCL 2015-38 2015-40 2015-42 2015-44 2015-46 2015-48 2015-50 2015-52 2016-2 2016-4 2016-6 2016-8 Giai đoạn 2015-12 2015-14 2015-16 2015-18 2015-20 2015-22 2015-24 2015-26 2015-28 2015-30 2015-32 2015-34 2015-36 2013-22 2013-25 2013-28 80 Giai đoạn 1b 2012-42 2012-44 2012-46 2012-48 2012-50 2012-52 2013-2 85 LCL CL Giai đoạn 3: Triển khai áp dụng kết cải tiến toàn viện Sau hoàn thành giai đoạn 2, rút kinh nghiệm từ giai đoạn 1, nhóm thực chuẩn hố nội dung hoạt động “Quy định trách nhiệm thực thông tin, tư vấn cho người bệnh, R-HT-03”, tổ chức hội thảo chia sẻ kinh nghiệm triển khai cải tiến & bảng kiểm Đồng thời cho phép khoa chọn hình thức: (1) tự áp dụng quy định từ sau tuần 292015; (2) cải tiến theo PDCA hỗ trợ nhóm cải tiến Chương trình cải tiến sau chuyển giao cho khoa tự trì hồn tồn từ tuần 38-2015, kết hợp với đánh giá độc lập ngắt quãng Có khoa thêm vào danh sách khoa can thiệp từ tuần 45-2015 Tim mạch & Sốt xuất huyết 247 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Khuynh hướng TLTT QTKT, TLTTHQ bác sỹ điều dưỡng từ tuần 38-2015 ổn định mức tương ứng 88,6% (2,7); 91% (2,84) 95,5% (3,2) Như vậy, khuynh hướng kết cải tiến giai đoạn trì tốt Nhằm tiếp tục trì kết quả, chúng tơi tiếp tục xây dựng ứng dụng giám sát Enketo qua thiết bị Android, giúp khoa đơn giản hố cơng tác giám sát, giảm cơng sức nhập liệu để trì số chất lượng, làm sở để đánh giá chất lượng xác định thời điểm cần can thiệp lại số nội dung theo ưu tiên KẾT LUẬN Lồng ghép nội dung TTHD vào QTKT giải pháp hiệu nhằm đảm bảo chất lượng & quyền thông tin NB Phương pháp giúp nhóm cải tiến gia tăng ngưỡng tuân thủ các số từ 1,68 lên 2,58-3,2 Điểm HLNB tăng vượt ngưỡng 3,25 (thang điểm 1-4) kỳ liên tiếp 248 TTHD nội dung thuộc hành vi giao tiếp, có liên quan chặt chẽ với văn hoá tổ chức Những thay đổi ngắn hạn thường không bền vững, mà cần phải thường xuyên giám sát – phản hồi để bước hình thành “văn hoá báo trước bệnh viện” Kế hoạch tiếp nối cần thiết để trì kết cải tiến TÀI LIỆU THAM KHẢO Đỗ Văn Niệm (2013) Tiếp cận cải tiến chất lượng bệnh viện theo chu trình PDCA Tài liệu tập huấn tổ chức GIZ Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations Sentinel Events Statistics (2005) Root Causes of Sentinel Events, www.jointcommission.org/sentinel_event.aspx Langley GL et al (2009) The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance, 2nd Ed.; Jossey Bass Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 Provost LP; Murray SK (2011) The healthcare Data Guide – learning from data for improvement (Jossey-Bass) QT/Thủ tục khảo sát hài lòng người bệnh & nhân viên (P-HT-08 (1.0)) – Bệnh viện Nhi đồng (2014) Ngày nhận báo: 31/3/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 07/6/2016 Ngày báo đăng: 25/7/2016 Chuyên Đề Nhi Khoa ... ĐỀ Quyền thông tin – báo trước chọn lựa quyền người sử dụng dịch vụ Người bệnh (NB) Việt Nam pháp luật thừa nhận quyền điều (tư vấn) điều 10 (chọn lựa); đồng thời nhân viên y tế có nghĩa vụ đảm. .. báo động liên quan nhiễm khuẩn bệnh viện(2) Trước thực trạng nhiều tình xảy thắc mắc NB giao tiếp, nhằm thực tốt nghĩa vụ pháp lý cung cấp dịch vụ, đảm bảo quyền thông tin người bệnh; nhóm cải... nhóm cải tiến triển khai “Chương trình cải thiện chất lượng thông tin – hướng dẫn cho người bệnh nội trú Đây nội dung trọng điểm thực bệnh viện Nhi Đồng thực vận động “Cải thiện thái độ phục vụ