Nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả điều trị thủng đại tràng (TĐT) và xác định các yếu tố tiên lượng cho biến chứng và tử vong của thủng đại tràng và giúp chọn lựa phương pháp phẫu thuật thích hợp.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TRONG THỦNG ĐẠI TRÀNG BỆNH LÝ Nguyễn Việt Thành*, Nguyễn Đình Lâm** TĨM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm đánh giá kết điều trị thủng đại tràng (TĐT) xác định yếu tố tiên lượng cho biến chứng tử vong thủng đại tràng giúp chọn ựa phương pháp phẫu thuật thích hợp Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu 90 bệnh án bệnh nhân TĐT bệnh lý điều trị phẫu thuật bệnh viện Nhân Dân Gia Định – Thành phố Hồ Chí Minh khoảng thời gian năm, từ tháng 01 năm 2009 đến cuối tháng 01 năm 2015 Tuổi, giới, phân loại bệnh nặng theo ASA, thời gian bệnh trước phẫu thuật, nguyên nhân thủng, vị trí thủng, mức độ viêm phúc mạc theo phân loại Hinchey, số viêm phúc mạc MPI phân tích tiên lượng với biến chứng tử vong Kết quả: Tỉ lệ biến chứng 33,3%,, tỉ lệ tử vong toàn 15,6% Tỷ lệ tử vong với MPI >21, ASAIII-IV, Hinchey IV sốc trước mổ lượt 37,5%, 40%, 50% 50% Mổ nội soi, cắt nối thường thực bệnh nhân MPI 60, ung thư, sốc trước mổ, MPI ≥ 21, ASA III-IV, Hinchey IV, nhiễm trùng máu suy đa tạng sau mổ yếu tố tiên lượng tử vong hướng dẩn cho phẫu thuật viên chọn phương pháp mổ thích hợp Từ khóa: thủng đại tràng bệnh lý, yếu tố tiên lượng, MPI, ASA, Hinchey ABSTRACT PROGNOSTIC FACTORS FOR COMPLICATION AND MORTALITY OF COLONIC PERFORATION Nguyen Viet Thanh, Nguyen Dinh Lam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - Supplement of No - 2016: 160 - 167 Purpose: The present study was performed toassess the outcomes inpatients with colonic perforation and to determine the prognostic factors for morbidity, mortality and to select the optimal surgical methods for a perforation due to colorectal cancer Methods: The cases of 90 patients who underwent surgery for colonic perforation between Januuary 2009 and January 2015 were retrospectively reviewed Age, sex, American Society of Anesthesiologists (ASA) classification, presence of preoperative shock, duration of symptoms, cause of perforatin, degree of peritonitis, and the Mannheim Peritonitis Index (MPI) score were analyzed for their association with early outcome by using uni –variate analyses Results: The morbidity was 33.3% The postoperative mortality was 13.6% The mortality inpatients with a MPI score of more than 21, ASA III-IV, and with Hinchey stage III or IV peritonitis were 37.5%, 40%, and 50%, respectively (p≤0.001) Laparoscopic surgery, bowel anastomosis were indicated in the patients with a MPI score of more than 21, ASA III-IV, and with Hinchey stage III or IV peritonitis In contrary, open surgery, Hatmann procedure were performed in the patients with a MPI ≥21, ASA IV, Hinchey IV Y, Conclusion: Age over 60, cancer, preoperative shock, a MPI score of more than 21, ASA III-IV and Hinchey stage IV peritonitis were associated with high postoperative mortality in patients with colonic perforation * Bộ Môn Ngoại Đại học Y dược TPHCM Tác giả liên lạc: TS BS Nguyễn Việt Thành 160 Bệnh viện 4, Quân đoàn ĐT: 0913869049 Email: ngvthanh_7@yahoo.com Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Keyword: colonic perforation, prognostic factor MỞ ĐẦU Thủng đại tràng (TĐT) biến chứng gặp biến chứng nặng có tỷ lệ tử vong (15%-36,9%)(1,2,5,3,11) cao nhiều so với thủng phần ống tiêu hóa Các nghiên cứu mối liên quan yếu tố tiên lượng với kết điều trị thủng y văn giới chủ yếu ghi nhận từ nghiên cứu dân số phương Tây Vì chúng tơi tiến hành đánh gái kết phẫu thuật nghiên cứu yếu tố tiên lượng biến chứng tử vong sau mổ Nghiên cứu nhằm giúp cho phẫu thuật viên có để chọn lựa phương pháp mổ thích hợp cho bệnh nhân ĐỐITƯỢNGPHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Chúng tiến hành hồi cứu bệnh án bệnh nhân bị TĐT điều trị phẫu thuật bệnh viện Nhân Dân Gia Định TP HCM khoảng thời gian năm, từ tháng 01 năm 2009 đến cuối tháng 01 năm 2015 Tuổi, giới, phân loại bệnh nặng theo ASA, thời gian bệnh trước phẫu thuật, nguyên nhân thủng, vị trí thủng, mức độ viêm phúc mạc theo phân loại Hinchey, số viêm phúc mạc MPI phân tích tương quan với với phương pháp mổ, biến chứng tử vong sau mổ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chúng thu thập 90 trường thủng đại tràng bệnh phẫu thuật bệnh viện Nhân Dân Gia Định Kết nghiên cứu sau: Tần số(n) Thời gian thủng < 24 23 24 - 72 21 Điểm trung bình MPI Phân loại Hinchey Hinchey II 13 Hinchey III 20 Hinchey IV Tuổi trung bình Giới tính Nam Nữ Phân loại ASA: ASA I ASA II ASA III ASA IV Ngoại Tổng Quát Tần số(n) 52+/- 18 54 36 30 30 27 Tỉ lệ(%) …… 60 40 33,3 33,3 30 3,4 25,6 51,1 23,3 31,7 48,8 19,5 Kết phẫu thuật Bảng Biến chứng sớm sau phẫu thuật Tần số (n) 18 12 16 Chảy máu vết mổ Nhiễm trùng vết mổ Bung vết mổ Xì rò miệng nối Nhiễm trùng máu Suy đa tạng Tỉ lệ (%) 5,6 20 2,2 1,1 13,3 17,8 Nhận xét: Tỉ lệ biến chứng sau mổ 33,3%(30/90) Bảng Tỉ lệ tử vong Khỏi viện Tử vong Nặng xin Tần số (n) 76 13 Tỉ lệ (%) 84,4 14,4 1,2 Tổng (N) 90 100 Nhận xét: Tỉ lệ khỏi viện 84,4%, Tỉ lệ tử vong nặng xin 15,6% Yếu tố tiên lượng Liên quan yếu tố tiên lượng tử vong Bảng Mối liên quan yếu tố tiên lượng tỉ lệ tử vong Đặc điểm lâm sàng Bảng Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân thủng đại tràng Tỉ lệ(%) Tuổi: 60 tuổi Giới: Nam Nữ Nguyên nhân Ác tính Lành tính Thời gian đến nhập viện < 24 > 24 Tần số n(%) 57(63,3) 33(36,7) 54(60) 36(40) Tỉ lệ tử vong n(%) Giá trị p 5(8,8) 9(27,3) 7(13) 7(19,4) p=0,02 25(27,8) 65(72,2) 9(36) 5(7,6) 23(25,6) 67(74,4) 2(8,7) 12(17,9) p=0,41 p=0,002 p=0,06 161 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Sốc trước mổ Suy tạng sau mổ Nhiễm trùng máu sau mổ Chỉ số MPI MPI29 Chỉ số ASA ASA I-II ASA III-IV Hinchey Hinchey II-III Hinchey IV 6(6,7) 16(17,8) 12(13,3) 3(50) 14(87,5) 11(91,7) 66(73,3) 16(17,8) 8(8,9) 0(0) 6(37,5) 8(100) 60(66,7) 30(23,3) 2(3,3) 12(40) 33(80,5) 8(19,5) 0(0) 4(50) p=0,046 p=0,001 p21 có 26,7% (Bảng 1), So Sopheaktra(11) 79% Biến chứng gặp nhiều nhiễm trùng vết mổ chiếm 20% (Bảng 2), chủ yếu nhiễm trùng nông, mức độ nhẹ sau xử lý thay băng, cắt lọc điều trị theo kháng sinh Ngoại Tổng Quát Nghiên cứu Y học đồ ổn định Có trường hợp xì dò miệng nối nhóm cắt nối tử vong Hai trường hợp bung vết mổ cần phải mổ lại để đóng thành bụng với kết tốt Biến chứng nguy hiểm nhiễm trùng máu (3,3%) suy đa tạng sau mổ (17,8%) (Bảng 2) Hai biến chứng ảnh hưởng trực tiếp đến kết điều trị Tỉ lệ tử vong nhóm bệnh nhân có biến chứng nhiễm trùng máu 91,7%(11/12) (Bảng 4) Tỉ lệ tử vong nhóm có biến chứng suy tạng sau mổ 87,5% (14/16) Chúng không gặp biến chứng tắc ruột, xuất huyết tiêu hóa trên, viêm phổi Các yếu tố tiên lượng biến chứng tỷ lệ tử vong Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị như: tuổi, giới tính, thời gian viêm phúc mạc, sốc trước mổ, bệnh lý ác tính, bệnh lý kết hợp, tình trạng viêm phúc mạc… Tuổi giới tính - Chúng tơi ghi nhận tỉ lệ tử vong nhóm tuổi ≥ 60 tuổi 27,3%, nhóm 70 tuổi 37,2% Như tuổi cao nguy tử vong cao khơng có khác biệt nam nữ Sốc trước mổ Sốc thủng đại tràng tình trạng sốc nhiễm trùng, nhiễm độc dịch phân từ đại tràng chứa nhiều vi khuẩn có độc tố cao gây Biến chứng nàyrất nặng nề, ảnh hưởng trực tiếp đến kết điều trị Mặc dù có 6,67% trường hợp có sốc trước mổ tỉ lệ tử vong 50%, cao nhiều so với nhóm khơng có sốc (phép kiểm xác Fisher, p=0,046) (Bảng 4) Trong nghiên cứu So Sopheaktra(11) tỉ lệ bệnh nhân có sốc trước mổ 12%, tỉ lệ tử vong 163 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 nhóm 91,67% Trong nghiên cứu Keon Hwan Park(8) 19,8% Yếu tố tiên lượng MPI Chỉ số viêm phúc mạc MPI đưa dựa việc phân tích bệnh sử 2523 bệnh nhân viêm phúc mạc bệnh viện Mannheim Frankfurt, nước Đức (năm 1981) Sau đó, thang điểm chấp nhận nhiều cơng trình khảo sát nhiều bệnh viện khác(2,4,5,9,10) Đến nay, phân loại MPI sử dụng rộng rãi giới yếu tố tiên lượng bệnh tương đương APACHE II, MOF, SOFA… Từng yếu tố nguy MPI có mức điểm riêng cộng lại với để tính điểm Thang điểm MPI công cụ hữu hiệu để tiên lượng bệnh nhân bị viêm phúc mạc sau mổ Trong số nghiên cứu(2,5,3) với MPI < 21 tỉ lệ tử vong bệnh nhân gần 0%, với MPI > 29 tỷ lệ tử vong bệnh nhân 50% bệnh nhân có viêm phúc mạc Kết cho thấytỉ lệ tử vong nhóm MPI > 29 điểm 100%, giảm xuống 38% nhóm có MPI = 21 – 29 điểm khơng có bệnh nhân tử vong nhóm có MPI < 21 điểm (phép kiểm xác Fisher, p = 0,001) Các nghiên cứu khác ghi nhận tương tự Theo Morris CR(5), có 88 bệnh nhân viêm phúc mạc ung thư đại tràng thủng nhóm có MPI21 tỉ lệ tử vong 70,3% Còn nghiên cứu Ali Yaghoo Notash(7) nhóm có MPI29 100% Tan KK(12) với MPI≥25 tỉ lệ tử vong 60% Park KH(8) nhóm có MPI≥25 tỉ lệ tử vong 57,1% So Sopheaktra(11), nhóm MPI≥21 tỉ lệ tử vong 64,8% Yếu tố tiên lượng ASA Phân loại ASA hệ thống điểm đánh giá thực trạng sức khỏe bệnh nhân trước phẫu thuật theo Hiệp hội bác sỹ gây mê, hồi sức Hoa Kỳ(13) Trong nghiên cứu, tỷ lệ ASA I 33,3%, ASA II 33,3%, ASA III 30%, ASA IV 164 3,4%, khơng có trường hợp ASA V ASA VI (bảng 1) Tỉ lệ tử vong gặp nhóm nhóm ASA I-II 3,3%, nhóm ASA III-IV 40% (Bảng 4) (phép kiểm xác Fisher, p = 0.001) Kết tương tự nghiên cứu khác.Trong nghiên cứu Tan K K(12) nhóm ASA III-I Vchiếm 49%, khơng có ASA V-VI Tỉ lệ tử vong nhóm ASA III-IV 25% Trong nghiên cứu So Sopheaktra(11) nhóm ASA I-II 31%, tỉ lệ tử vong 5%, nhóm ASA III-IV 69%, tỉ lệ tử vong 59,4% Wolters(13) nghiên cứu đặc điểm yếu tố tiên lượng ASA 6301 bệnh nhân trước sau phẫu thuật Kết nhóm ASA I 18% tỉ lệ tử vong 0,1%, nhóm ASA II 42,6% tỉ lệ tử vong 0,7%, nhóm ASA III 34,6% tỉ lệ tử vong 3,5%, nhóm ASA IV 4,6% tỉ lệ tử vong 18,3%, nhóm ASA V 0,2% tỉ lệ tử vong 100% Yếu tố tiên lượng Hinchey Năm 1978, Hinchey(3) phân loại mức độ viêm phúc mạc trong viêm túi thừa biến chứng thủng đại tràng viêm túi thừa Phân loại Hinchey dẫn giúp cho phẫu thuật viên việc lựa chọn phương pháp ngoại khoa điều trị viêm túi thừa Những nghiên cứu cho thấy với Hinchey II trở xuống, phẫu thuật nội soi rửa ổ bụng lựa chọn cho bệnh nhân để tránh mổ mở hậu môn nhân tạo cho bệnh nhân(9,10) Trong nghiên cứu tỉ lệ thủng đại tràng viêm túi thừa 45,6% (41/90) Nhóm Hinchey II 31,7%, Hinchey III 48,8%, Hinchey IV 19,5%, khơng có trường hợp Hinchey I Tỉ lệ tử vong nhóm Hinchey IV 100% khơng gặp trường hợp nhóm Hinchey II-III, (phép kiểm xác Fisher, p = 0.001) (Bảng 4) Theo Park KH(8), tỉ lệ tử vong nguyên nhân túi thừa giai đoạn Hinchey I-II 3,7%, giai đoạn Hinchey III-IV 53,7% (p