Từ trường hợp ghép thận từ người cho sống đầu tiên năm 1992, tại nước ta hiện đã có 13 trung tâm ghép tạng trên người cho còn sống, trong đó có 4 trung tâm ghép tạng trên người chết não (3 nơi ghép thận, 3 nơi ghép tim, 1 nơi ghép gan, 1 nơi ghép tuy). Nhưng có 2 trung tâm “chết” sau vài trường hợp thành công, 1 trung tâm vừa “sống lại” sau hơn 5 năm.
Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 PHÁT TRIỂN THÊM TRUNG TÂM GHÉP TẠNG Ở NƯỚC TA, VẤN ĐỀ CHIẾN LƯỢC Trần Ngọc Sinh ĐẶT VẤN ĐỀ Từ trường hợp ghép thận từ người cho sống năm 1992, nước ta có 13 trung tâm ghép tạng người cho sống, có trung tâm ghép tạng người chết não (3 nơi ghép thận, nơi ghép tim, nơi ghép gan, nơi ghép tuy) Nhưng có trung tâm “chết” sau vài trường hợp thành công, trung tâm vừa “sống lại” sau năm Nhìn qua số trung tâm lạc quan phát triển chuyên ngành gọi kỹ thuật cao Nhưng có vấn đề cần nhìn lại muốn phát triển ngành ghép tạng nói chung Khi nói đến phát triển thêm trung tâm ghép có ý kiến cho nên tập trung vài trung tâm lớn Hà nội, Huế thành phố Hồ Chí Minh, ý kiến khác cho thành phố lớn nên tập trung trung tâm đủ Liệu nước có 90 triệu dân số, với diện tích trãi dài 1.500 km với 67 tỉnh thành có dân số tập trung triệu người Bao nhiêu trung tâm ghép đủ ? Ngược lại nhiều trung tâm, nhiều bệnh viện viện có đủ điều kiện phát triển ngành ghép tạng, có nhiều bệnh nhân chờ ghép, giới chuyên môn mong muốn triển khai học thuật Bài viết xin trình bày vài luận chứng phát triển ngành ghép tạng Việt Nam chiến lược phát triển trung tâm TÍNH BỨC THIẾT Trên giới Trước tiên xin nói bệnh thận mạn giai đoạn cuối (ESKD ESRD) nhiều nguyên nhân yêu cầu để lọc máu thận (thận nhân tạo định kỳ, lọc màng bụng liên tục) ghép thận gọi chung phương pháp điều trị thay thận (renal replacement therapies, viết tắt RRT) Theo thống kê Tổ chức Y Tế Thế giới (WHO, 2014), số lượng bệnh nhân (BN) điều trị thay thận tòan cầu ước tính đạt 1,4 triệu BN, tăng khoảng 8% năm Ở nước có thu nhập cao, có khoảng 150200 BN /1 triệu dân bị ESKD Theo tự nhiên, năm có 40-50 BN mới/ triệu dân Số BN lọc định kỳ chết số mắc bệnh bù nhau, số BN làm RTT tăng dần y khoa ngày tốt bệnh nhân cũ sống lâu Vì trung tâm lọc máu định kỳ ln bị tải, phải mở trung tâm hàng năm Khuynh hướng gia tăng dân số già, bệnh đái tháo đường loại bệnh tăng huyết áp, làm tăng dần ESKD Trong xã hội phát triển ngày nay, nhu cầu RRT bất tận Tôi tạm gọi quy luật bệnh nhân lọc máu ngồi thận tăng dần Thí dụ: thành phố có 10 triệu dân có khoảng 1.500 đến 2.000 BN làm RTT, năm có thêm khoảng 500 BN khộng chết Phải mở trung tâm RTT/năm (cho 200 BN) kèm theo tăng chi phí hàng năm Tại Việt Nam Năm 1968: nói năm thực kỹ thuật chạy thận nhân tạo Việt Nam, Bệnh viện Tổng Y viện Cộng Hòa chế độ cũ miền Nam Việt Nam, Quân Y viện 175, BS Nguyễn Văn Đích, người đặt móng cho ngành thận học phía Nam Những năm việc chạy thận suy thận * BV Chợ Rẫy Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: GS TS Trần Ngọc Sinh, ĐT: 0983723493, Email: tnsinh@hotmail.com Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Tổng Quan kỹ thuật cao cấp, mà nhu cầu bệnh nhân thiết Giáo sư Ngô Gia Hy lần xin chạy thận cho bệnh nhân suy thận cấp, bị từ chối khác: tim, phổi, tụy, ruột non; năm 1913 có 118.127 tạng ghép, tăng 2,98% so với năm 2012, ghép thận 79.325 (67%), ghép gan 25.050 (21%), tạng khác Sau đó, năm 1971, Bệnh viện Bình Dân có thận nhân tạo, dùng cứu người suy thận cấp Bệnh suy thận mạn, thời chờ chết - Ghép tạng tồn cầu đáp ứng ≤10% (WHO, 2012, 2013) nhu cầu điều trị thay tạng nhân loại Đến năm 1981, số người có điều kiện kinh tế đặc biệt tự mua máy chạy thận nhân tạo định kỳ, nước ghép thận…Hướng điều trị suy bệnh suy thận mạn có đường ra, chưa mở rộng nên thiết gây xúc Nhà nước Việt Nam có xúc nên từ năm cuối thập kỷ 80 kỷ trước gửi kíp ghép thận sang Cuba học tập Quỹ bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế Việt Nam đời thập kỹ 90 giúp cho thận nhân tạo định kỳ phát triển nhanh chóng đến tận tuyến sở, địa phương giúp cho người bệnh ESKD sống sót thay chịu chết trước Có thể nói thành tựu lớn lịch sử Y học Việt Nam Rồi ta có trường hợp ghép thận năm 1992 Bệnh viện 103, có tham gia bệnh viện lớn với đạo Giáo sư Lê Thế Trung, Giáo sư Phạm Mạnh Hùng, PGS Tôn Thất Bách GS Chu Shue Lee (Đài Loan) Lúc dư luận giới Y khoa nước nước có ý kiến đồng thuận chống đối, chí chống đối kịch liệt NHU CẦU GHÉP TẠNG Ghép thận - Thế giới: Các trường hợp ghép tạng giới tăng dần hàng năm, tiến Y học cho phép tận dụng nguồn cho tạng, vượt qua rào cản bất tương hợp miễn dịch học Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), năm 1912 có 114.690 tạng ghép, tăng 1,8% so với năm 2011, ghép thận 77.818 (68%), ghép gan 23.986 (21%), tạng - Phần lớn trường hợp ghép gan, thận từ người cho chết não (DBD) chết tuần hoàn (DCD) Ghép thận từ người cho sống chiếm 41% (WHO 2012), 4,32% (WHO 2013); Ghép gan từ người cho sống chiếm 18,2% (WHO 2012), 18,3% (WHO 2013) - Số trường hợp ghép nước phát triển chiếm phần lớn (WHO) Ghép thận ưa chuộng kết hợp với những: Cải tiến đáng kể sống chất lượng sống, Tiết kiệm chi phí đáng kể, so với lọc máu Tại Hoa Kỳ, ESRD ghép thận từ 20-39 tuổi tiên lượng 17 năm sống lâu so với bệnh nhân lại Tại nước phát triển, chi phí hàng năm liên tục trì hoạt động ghép khoảng đến 1/3 đến 1/4 so với chi phí làm RRT Lượng sống tốt nên chi phí rẻ hơn, làm thay đổi dân số lọc máu, nên ghép thận chương trình chăm sóc sức khỏe phủ nước phát triển Trở ngại nước tình trạng khan tạng hiến tặng Ghép tạng khác: gan, tim, phổi, tụy Ghép tạng khác Ghép tim, ghép gan, ghép phổi mang tính cứu mạng Chi phí lớn, nên số lượng khơng nhiều Vì mở rộng việc ghép tạng, số đơng dễ dàng ghép thận: Cứu sống nhiều người, chất lượng tái hòa nhập sống cao Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Giảm gánh nặng tài quỹ bảo hiểm y tế cho lọc máu định kỳ Ghép tạng từ người hiến chết não (người hiến chết não, người hiến tim ngừng tuần hoàn) PHÁTTRIỂNCÁCTRUNGTÂMGHÉPTẠNG Cần đẩy mạnh việc giáo dục ý thức cộng đồng hiến tạng mô chết, đồng thời chống lại việc lợi dụng thương mại hóa Quan điểm có nhiều trung tâm ghép vấn đề Vấn đề - Có quan niệm bảo thủ cho tập trung ghép tạng Bệnh viện lớn Bệnh viện Quân Y, Bệnh viện Việt Đức, Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Huế kỹ thuật cao, cần chuyên viên cao cấp… - Trái lại có quan điểm yếm thế, có ý muốn triển khai ghép tạng, e ngại dù sở có nhu cầu, có đủ lực lượng bác sĩ Quan điểm Trung tâm điều phối ghép tạng phận thể người Việt Nam Thủ tướng ký thành lập làm việc với góp sức Hội Vận động Hiến tạng phận thể người đời MỘT SỐ KINH NGHIỆM TỔ CHỨC TRIỂN KHAITRUNGTÂMGHÉP Cơ chế quản lý Hội đồng ghép thận bệnh viện Cần phát triển ghép tạng trung tâm lớn (bệnh viện trung ương), mà cần mở rộng rãi BV tỉnh có nhu cầu Kinh nghiệm xây dựng trung tâm ghép cho thấy, giám đốc bệnh viện khơng tâm đứng điều động, khó tiến hành Lý + Sau 20 năm ghép thận bước đầu ghép tạng khác, ta có số kinh nghiệm, cần phát triển theo nhu cầu bệnh nhân nên trãi đất nước, nơi có đủ điều kiện vật chất người, tiện lợi cho BN Cần có lãnh đạo tốt để chuyên khoa phối hợp Giáo sư Lê Thế Trung, Giáo sư Trịnh Kim Ảnh không chuyên gia tiết niệu hay thận học, giám đốc bệnh viện biết tận dụng lợi + Ghép thận tiến tới ghép tạng khác, ghép thận từ người cho sống không giải nhu cầu, phải tiến tới ghép người hiến chết não Khi có người hiến chết não, hiến nhiều tạng, tất phải triển khai ghép loại tạng Đó viễn cảnh đẹp hợp lý Nhân chun mơn chỗ, mời hỗ trợ ban đầu kinh nghiệm Học viện Quân Y làm năm 1992 (mời nhân nước + chuyên gia nước ngoài), phải đào tạo nhanh chóng + Hiện việc vận động hiến nhiều khó khăn, theo kinh nghiệm giới, dần lên, phải qua nhiều hệ Việc triển khai nhiều trung tâm góp phần làm cho cơng chúng nhận thức vấn đề nhanh chóng Tiêu chuẩn chuyên môn Hiện Bộ quy định chặt chẻ (tham khảo văn pháp quy) Nguồn tạng hiến tặng: Có nguồn hiến tạng Ghép tạng từ người hiến sống Nhân chun mơn Kinh nghiệm số trung tâm “chết“ sau thành công vài trường hợp không đào tạo người, vay mượn giải pháp thời Khoa chuyên khoa Nên xây dựng ghép đơn vị ghép thận, ghép gan, ghép tim, ghép phổi chuyên khoa liên hệ Cần nhấn mạnh, ghép tạng, trình độ chuyên ngành liên quan lên gấp bội, làm lợi cho bệnh nhân ghép mà trực tiếp làm lợi cho bệnh nhân khác trang bị nâng cao chất lượng chuyên môn Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Khơng có sẵn chun khoa, phải đào tạo thời gian lâu dài Thí dụ: Bệnh viện Việt Đức ghép sau khơng có thận học, bệnh viện Bình dân phải xây dựng lại khoa thận lọc máu Ghép thận: Khoa ngoại (hoặc ngoại tiết niệu), khoa thận học có đơn vị lọc máu ngồi thận, Ghép gan: khoa nội tiêu hóa (hoặc khoa gan mật) ngoại khoa Không nên xây dựng khoa ghép tạng, “ghép đủ thứ”, số nước phát triển làm, tốn khơng phát triển lực lượng chuyên môn, hết ghép, người khơng có việc làm Trang bị vật chất Hiện điều kiện kinh tế khác, muốn có thời gian ngắn: Phòng mổ: phòng mổ phòng săn sóc đặc biệt liên hồn, cải tạo xây thời gian ngắn Tổng Quan KẾT LUẬN Nhu cầu ghép thận ghép tạng lớn nước ta, giới lãnh vực nóng nhạy cảm y tế đại Việc hiến tạng đòi hỏi phải tuyên truyền giáo dục công chúng, cần có giáo dục lâu dài từ tuổi tiếu niên nét văn hóa xã hội đại Chúng cổ vũ cho việc phát triển trung tâm ghép cộng đồng dân cư có nhiều nhu cầu bệnh nhân ngành y có đủ lực Song song với trung tâm ghép hệ thống điều phối ghép thực chủ trương nhân đạo theo quy định Luật hiến, lấy, ghép mô, ghép phận thể người hiến, lấy xác, ban hành năm 2007 TÀI LIỆU THAM KHẢO Máy móc dụng cụ: vậy, có kinh phí có Nghịch lý Ghép thận: muốn tăng thu nhập cho bệnh viện ghép thận Tại nước phát triển, quỹ bảo hiểm Y tế chi mạnh cho ghép thận nhằm giải phóng bệnh nhân lọc máu, nên ghép nhiều có thu nhập nhiều Đối với tạng khác, chi phí cao nên thường phải cho tiêu cụ thể theo ngân sách hàng năm Ngoài nước nghèo: ghép thận đề tìm thu nhập có cách bn bán thận cơng khai hay trá hình Ghép thận Việt Nam: cần sớm khẳng định ghép nhu cầu bệnh nhân, khơng có “thu nhập” Bộ Y Tế: định vv Ban hành Quy định điều kiện sở y tế lấy, ghép mô, phận thể người trình tự, thủ tục cho phép sở y tế hoạt động, số 08/2008/Q§-BYT, ngày 14 tháng 12 năm 2008 Eggers PW: Effect of transplantation on the Medicare endstage renal disease program.The New England Journal of Medicine 1988, 318(4):223-229 Quốc Hội nước Cộng Hòa Xã Hội Chủ nghĩa Việt nam: Luật hiến, lấy, ghép mô, ghép phận thể người hiến, lấy xác, 2007 Salamzadeha J, Foroutana N, Jamshidia HR Rasekha HR, Ghatarib AR, Foroutanc A and Nafar M: Costs of Treatment after Renal Transplantation: Is it Worth to Pay More? Iranian Journal of Pharmaceutical Research (2014), 13 (1): 271-278 Received: May 2013 U.S Department of Health and Human Service: Government Information on Organ and Tissue Donation and Transplantation, The Need Is Real: Data http://www.organdonor.gov/about/data.html White SL, Chadban SJ, Jan S, Chapman JR, Cassa A (2008): How can we achieve global equity in provision of renal replacement therapyBulletin of the World Health Organization | March 2008, 86 (3), pp 229-237 http://www.who.int/bulletin/volumes/86/3/07-041715/en/ WHO 2012: Donation and transplantation http://www.who.int/transplantation/donation/en/ WHO 2013: Donation and transplantation http://www.who.int/transplantation/donation/en/ ... máu, nên ghép thận chương trình chăm sóc sức khỏe phủ nước phát triển Trở ngại nước tình trạng khan tạng hiến tặng Ghép tạng khác: gan, tim, phổi, tụy Ghép tạng khác Ghép tim, ghép gan, ghép phổi... Hiến tạng phận thể người đời MỘT SỐ KINH NGHIỆM TỔ CHỨC TRIỂN KHAITRUNGTÂMGHÉP Cơ chế quản lý Hội đồng ghép thận bệnh viện Cần phát triển ghép tạng trung tâm lớn (bệnh viện trung ương), mà cần mở... hóa Quan điểm có nhiều trung tâm ghép vấn đề Vấn đề - Có quan niệm bảo thủ cho tập trung ghép tạng Bệnh viện lớn Bệnh viện Quân Y, Bệnh viện Việt Đức, Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Huế kỹ thuật