Triển khai mô hình thí điểm phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã tỉnh Kon Tum và tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá tác động của mô hình này đối với việc kê đơn thuốc tại một số trạm y tế xã tỉnh Kon Tum năm 2012. Ba xã Ngọc Tụ, Đăk Rơ Nga và Đăk Trăm huyện Đăk Tô được chọn để can thiệp; ba xã Đăk Tre, Đăk Pne và Đăk Kôi huyện Kon Rẫy được chọn làm đối chứng.
TÁC ĐỘNG CỦA MƠ HÌNH THÍ ĐIỂM PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN THEO ĐỊNH SUẤT TRONG VIỆC KÊ ĐƠN THUỐC TẠI MỘT SỐ TRẠM Y TẾ XÃ TỈNH KON TUM Lê Trí Khải 1*, Nguyễn Cơng Khẩn 2, Trần Văn Tiến 3, Hoàng Văn Minh Sở Y tế tỉnh Kon Tum Cục Khoa học công nghệ Đào tạo, Bộ Y tế, Hà Nội Viện Chiến lược Chính sách y tế, Hà Nội Trường Đại học Y Hà Nội TĨM TẮT Chúng tơi triển khai mơ hình thí điểm phương thức tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất số trạm y tế xã tỉnh Kon Tum tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá tác động mơ hình việc kê đơn thuốc số trạm y tế xã tỉnh Kon Tum năm 2012 Ba xã Ngọc Tụ, Đăk Rơ Nga Đăk Trăm huyện Đăk Tô chọn để can thiệp; ba xã Đăk Tre, Đăk Pne Đăk Kôi huyện Kon Rẫy chọn làm đối chứng Thời gian nghiên cứu từ tháng 10/2011 đến tháng 5/2014 Đối tượng nghiên cứu đơn thuốc điều trị ngoại trú năm 2011 năm 2012 trạm y tế xã nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu can thiệp có đối chứng Kết quả: Tỷ lệ đơn thuốc sử dụng kháng sinh nước năm 2012 tỷ lệ gia tăng đơn thuốc có tên thuốc kê theo tên gốc trạm y tế xã thực thí điểm phương thức toán theo định suất (100% 120,5%) cao trạm y tế xã thực phương thức toán theo dịch vụ (98,9% 4%); tỷ lệ gia tăng số đầu thuốc sử dụng bình quân/đơn trạm y tế xã thực thí điểm phương thức tốn theo định suất (2,6%) trạm y tế xã thực phương thức toán theo dịch vụ (5,1%) tỷ lệ gia tăng đơn thuốc có thuốc kháng sinh kê phù hợp với chẩn đốn trạm y tế xã thực thí điểm phương thức toán theo định suất (11,6%) nhiều trạm y tế xã thực hiệnphương thức tốn theo dịch vụ (-1,4%) Từ khóa: phương thức toán theo định suất, kê đơn thuốc, kháng sinh, trạm y tế xã I ĐẶT VẤN ĐỀ Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) quy định phương thức tốn chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT toán theo định suất, toán theo dịch vụ toán theo trường hợp bệnh [1] Liên Bộ Y tế Bộ Tài xác định lộ trình áp dụng toán theo định suất đến năm 2015 tất sở y tế đăng ký KCB ban đầu địa phương thực phương thức toán (PTTT) theo định suất [2] Trạm y tế (TYT) tuyến xã sở đăng ký KCB ban đầu chủ yếu địa phương theo quy định Luật BHYT Năm 2011, số TYT xã thực KCB BHYT 8.656 trạm, chiếm khoảng 80% tổng số TYT xã nước, tăng 28% so với năm 2010 [3] Hiện nay, việc KCB TYT tuyến xã chủ yếu KCB ngoại trú Chính vậy, ngồi việc khám bệnh chẩn đốn bệnh xác, việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú có vai trò quan trọng định đến hiệu điều trị, tiết kiệm chi phí cho người bệnh hạn chế gia tăng chi phí KCB Nhằm cung cấp chứng khoa học cập nhật phục vụ cho việc xây dựng, hồn thiện PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất TYT tuyến xã để áp dụng phạm vi lớn hơn, năm 2012 chúng tơi triển khai mơ hình thí điểm PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất số xã tỉnh Kon Tum [4] tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá tác động mơ hình thí điểm phương thức toán theo định suất việc kê đơn thuốc số trạm y tế xã tỉnh Kon Tum năm 2012 II PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, thiết kế, địa điểm thời gian nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu: Đơn thuốc điều trị ngoại trú năm 2011 năm 2012 TYT xã * Tác giả: Lê Trí Khải Ngày nhận bài: 22/07/2014 Địa chỉ: Sở Y tế tỉnh Kon Tum Ngày phản biện: 10/09/2014 Điện thoại: 0962201999 Ngày đăng bài: 30/09/2014 Email: letrikhai2006@gmail.com 128 Tạp chí Y học dự phòng, Tập XXIV, Số (155) nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp có đối chứng Địa điểm nghiên cứu: xã Ngọc Tụ, Đăk Rơ Nga Đăk Trăm huyện Đăk Tơ chọn để triển khai thí điểm can thiệp; xã Đăk Tre, Đăk Pne Đăk Kôi huyện Kon Rẫy chọn để làm đối chứng n= Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10/2011 đến tháng 5/2014, thời gian tiến hành can thiệp năm 2012 thời gian thu thập số liệu thực địa từ tháng - 7/2013 2.2 Cỡ mẫu Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu so sánh hai tỷ lệ, ta có: {Z1-a/2 √2P(1-P) + Z1-ß√P1(1-P1) + P2(1-P2)}2 (P1-P2)2 Trong đó: n cỡ mẫu tối thiểu Z(1-α/2) = Với khoảng tin cậy 95%, kiểm định phía, Z(1-α/2) = 1,96 p = (p1 + p2) / Z(1-β) = 1-β lực mẫu, trường hợp ta lấy 1-β = 85% p1 = Tỷ lệ kê đơn thuốc hợp lý thời sau can thiệp tăng so với thời điểm trước can thiệp TYT xã can thiệp, dựa kinh nghiệm mong đợi nhóm nghiên cứu, chúng tơi ước tính p1=10% p2 = Tỷ lệ kê đơn thuốc hợp lý thời sau can thiệp tăng so với thời điểm trước can thiệp TYT xã đối chứng, dựa kinh nghiệm mong đợi nhóm nghiên cứu, chúng tơi ước tính p2=3% Thay số liệu vào cơng thức tính cỡ mẫu so sánh hai tỷ lệ phần mềm Sample size determination in health studies Tổ chức Y tế giới (2.2b) ta có n = 222 Vì mẫu cụm, nên ta cần nhân với hệ số thiết kế (de: design effect) ta có cỡ mẫu 444, làm tròn 450 đơn thuốc điều tra thời điểm trước can thiệp 450 đơn thuốc điều tra thời điểm sau can thiệp nhóm Như vậy, TYT xã điều tra 150 đơn thuốc trước can thiệp 150 đơn thuốc sau can thiệp 2.3 Chọn mẫu Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu chọn mẫu cụm có chủ đích theo ba giai đoạn: Giai đoạn chọn huyện can thiệp huyện đối chứng, giai đoạn chọn xã can thiệp xã đối chứng, giai đoạn chọn đơn vị mẫu Chọn đơn vị mẫu: Tất TYT xã nghiên cứu thực KCB ngoại trú Khung mẫu Bảng tổng hợp chi phí KCB BHYT năm 2011 năm 2012 TYT xã nghiên cứu lưu TYT xã Các trường hợp khơng có chi phí KCB BHYT loại bỏ khỏi bảng tổng hợp Bảng tổng hợp chi phí KCB BHYT năm 2011 sử dụng cho khung mẫu điều tra thời điểm trước can thiệp Bảng tổng hợp chi phí KCB BHYT năm 2012 sử dụng cho khung mẫu điều tra thời điểm sau can thiệp Tiến hành chọn đơn vị mẫu theo phương pháp mẫu ngẫu nhiên hệ thống đủ cỡ mẫu xác định cho TYT Trường hợp đơn vị mẫu chọn khơng có kháng sinh (KS) chọn đơn vị mẫu khung mẫu có KS Trên sở danh sách đơn vị mẫu lựa chọn, nhóm nghiên cứu tiến hành thu thập đơn thuốc lưu TYT xã (bản sao) để khảo sát 2.4 Quy trình thu thập số liệu Nhóm nghiên cứu khảo sát đơn thuốc lựa chọn Kết khảo sát đơn thuốc ghi riêng vào Phiếu khảo sát kê đơn thuốc hợp lý Tiêu chuẩn để đánh giá đơn thuốc dựa vào Quy chế kê đơn thuốc điều trị ngoại trú [5] Hướng dẫn chẩn đốn xử trí cấp cứu thơng thường tuyến y tế xã [6] Bộ Y tế ban hành Quy trình lặp lặp lại đủ số lượng mẫu TYT 2.5 Biến số nghiên cứu Các biến số danh mục gồm: Đường dùng thuốc KS, nguồn gốc thuốc KS, tên thuốc KS thuốc KS kê phù hợp với chẩn đoán Các biến số định lượng gồm: Số đầu thuốc sử dụng bình quân (BQ)/đơn, số ngày dùng thuốc KS số ngày dùng thuốc KS BQ/đơn Hiệu mơ hình thí điểm việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú TYT xã đo lường số đầu thuốc sử dụng BQ/ đơn hơn, tỷ lệ đơn thuốc sử dụng KS nước cao hơn, tỷ lệ đơn thuốc KS kê theo tên Tạp chí Y học dự phòng, Tập XXIV, Số (155) 129 gốc cao hơn, tỷ lệ đơn thuốc có số ngày dùng KS từ ngày trở lên cao hơn, tỷ lệ đơn thuốc có thuốc KS kê phù hợp với chẩn đoán cao thời điểm sau can thiệp so với thời điểm trước can thiệp so với nhóm chứng 2.6 Phương pháp quản lý, xử lý phân tích số liệu Tồn thơng tin mã hóa, làm trước nhập chương trình Epidata 3.1, sau sử dụng phần mềm Stata 10.0 để phân tích Cơng thức tính tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011: Tỷ lệ gia tăng (%) = (Chỉ số 2012 - Chỉ số 2011) x 100 Chỉ số 2011 Áp dụng phân tích mơ tả: Tính tần số (n), tỷ lệ phần trăm (%), tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 Để so sánh, tìm khác biệt cho biến định tính nhóm, áp dụng test bình phương (χ2) tần số mong đợi ô lớn hoặc fisher’s exact test tần số mong đợi ô nhỏ Áp dụng test phi tham số (Mann-Whitney test) để so sánh, tìm khác biệt cho biến định lượng nhóm độc lập (2 huyện) Sử dụng Z test để so sánh tỷ lệ gia tăng số huyện Mức ý nghĩa thống kê p