Bài viết đánh giá hiệu quả phương pháp ghép tấm biểu mô được nuôi cấy từ tế bào gốc vùng rìa giác mạc trong phẫu thuật điều trị mộng thịt tái phát.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG GHÉP TẤM BIỂU MÔ ĐƯỢC NUÔI CẤY TỪ TẾ BÀO GỐC VÙNG RÌA GIÁC MẠC TRONG PHẪU THUẬT MỘNG THỊT TÁI PHÁT Diệp Hữu Thắng*, Lê Minh Thơng** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Điều trị mộng thịt tái phát thách thức với bác sĩ nhãn khoa lý hạn chế tái phát tái lập lại bề mặt nhãn cầu Ghép biểu mô phương pháp điều trị thỏa mục đích điều trị Mục tiêu: Đánh giá hiệu phương pháp ghép biểu mô nuôi cấy từ tế bào gốc vùng rìa giác mạc phẫu thuật điều trị mộng thịt tái phát Phương pháp: Nghiên cứu loạt ca, mơ tả can thiệp lâm sàng khơng nhóm chứng 44 bệnh nhân mộng thịt tái phát phẫu thuật ghép biểu mô thời gian từ 01/22012 đến 12/2014 Kết quả: Có 44 mắt 17 nữ 27 nam Tuổi từ 27 đến 85, trung bình 54,57 tuổi Thời gian theo dõi tháng đến 30 tháng Tỷ lệ tái phát chung thời điểm 24 tháng 11,36% 50% tái phát khoảng thời gian 10 tháng sau mổ, tốc độ tái phát trung bình thời điểm tháng 7%, thời điểm 12 tháng 10% An toàn, đáp ứng nhu cầu thực tế cắt mơ rộng tạo hình lại bề mặt nhãn cầu Các yếu tố nguy chủ yếu làm tăng tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật: môi trường làm việc, dính mi cầu trước mổ kích thích dai dẳng sau mổ Kết luận: Ghép biểu mơ ni cấy tế bào gốc vùng rìa giác mạc phương pháp điều trị mộng thịt tái phát có tính an tồn hiệu Từ khóa: Mộng thịt tái phát Tấm biểu mơ ni cấy từ tế bào gốc vùng rìa giác mạc ABSTRACT STUDY OF APPLICATION CULTIVATED LIMBAL STEMCELL AUTOGRAFT TRANSPLANTATION FOR RECURRENT PTERYGIA Diep Huu Thang, Le Minh Thong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 168 - 173 Opening: Treatment of recurrent pterygiumis a challenge to opthalmologists because of recurrence limitation and restructure the cornea Cultivated limbal stemcell autograft transplantation is a new treatment method which is able to meet the treatment purpose Purpose: To evaluate the effectiveness of cultivated limbal stemcell autograft transplantation method for recurrent pterygium surgery Method: Case series Results: There were 44 eyes 17 female and 27 male From 27 to 85 years old, average 54.57 years old months to 30 months follow up General recurrence rate at the month of 24 is 11.36% 50% recurrence rate is 10 month after surgery, average recurrence rate at the month of is 7%, at the month of 12 is 10% Safety, meeting the actual requirement of extended tissue removal and reform eye surface Risky factors mainly made the increase of recurrence rate after surgery: working environment, symblepharon and lengthened excitant after surgery Conclusions: Cultivated limbal stemcell autograft transplantation is a new method to treat recurrent pterygium having safety and effectiveness Key words: recurrent pterygium, cultivated limbal stemcell autograft transplantation * Bệnh viện Mắt TP.HCM ** Trường Đại học Y khoa Phạm ngọc Thạch Tác giả liên lạc: BS: Diệp Hữu Thắng – ĐT: 0903.813247 – Email: diephuuthang65@yahoo.com 168 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học ĐẶT VẤN ĐỀ Phương pháp chọn mẫu Mộng thịt tái phát vẩn thách thức, mộng thịt tái phát tiến triển nhanh, dính chặt vào mơ xơ bên dưới(5) Mục đích phẫu thuật cắt mộng phải lấy hết mơ xơ, tái lập lại vị trí giải phẫu học bình thường vùng rìa(9) Tuy nhiên trường hợp mộng thịt tái phát, đặc biệt trường hợp tái phát nhiều lần kèm theo tình trạng dính mi cầu phương pháp ghép kết mạc rời tỏ ưu mảnh ghép cần phải có kích thước lớn vùng củng mạc để trần, mảnh ghép cần phải mỏng Trong trường hợp đó, biểu mơ ni cấy từ tế bào gốc vùng rìa giác mạc tỏ ưu Từ giả thiết tế bào gốc vùng rìa(2,1) cần mảnh ghép có kích thước đủ lớn phẫu thuật điều trị mộng thịt tái phát nên tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng ghép biểu mơ ni cấy từ tế bào gốc vùng rìa giác mạc phẫu thuật mộng thịt tái phát” Tiêu chuẩn chọn mẫu: Bệnh nhân phẫu thuật mộng thịt trước lần, thời gian phẫu thuật gần nhất sáu tháng bị tái phát Mộng thịt tái phát độ trở lên Chỉ số nhãn áp giới hạn bình thường Bệnh nhân người lớn, hợp tác tốt có điều kiện tái khám Mục tiêu nghiên cứu Xác định tính hiệu an tồn phẫu thuật ghép biểu mô điều trị mộng tái phát Xác định yếu tố nguy gây tái phát ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả can thiệp lâm sàng khơng nhóm chứng Đối tượng nghiên cứu Dân số đích: Những bệnh nhân phẫu thuật mộng thịt tái phát Dân số nghiên cứu: Những bệnh nhân phẫu thuật mộng thịt tái phát bệnh viện Mắt TP.HCM thời gian từ tháng 1/2012 đến tháng 12/2014 Cỡ mẫu Mẫu hàng loạt ca, gồm tất trường hợp mộng thịt tái phát thoả điều kiện chọn mẫu thời gian từ tháng 1/2012 đến tháng 12/2014 Tổng số có 44 ca Tiêu chuẩn loại trừ: mộng thịt giả tái phát Có bệnh lý viêm bề mặt nhãn cầu nặng, khô mắt nặng, quặm mi, sẹo giác mạc dày, tiền viêm giác mạc virus Herpes bệnh glôcôm Bệnh nhân khơng thể lấy tế bào gốc rìa giác mạc Bệnh nhân khơng hợp tác tốt, khơng có điều kiện tái khám Chọn mẫu liên tiếp: Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu khơng có tiêu chuẩn loại trừ đưa vào nghiên cứu Quy trình tạo biểu mơ tế bào gốc Bệnh nhân thỏa điều kiện để nhận vào nghiên cứu tư vấn phương pháp mổ Sau bệnh nhân đồng ý, cho bệnh nhân ký vào tờ cam kết đồng ý phẫu thuật tham gia nghiên cứu Bệnh nhân lấy tế bào gốc vùng rìa giác mạc Bệnh nhân hẹn ngày phẫu thuật sau thời gian lấy tế bào gốc từ tuần đến tuần tùy thuộc vào kết nuôi cấy Tế bào gốc vùng rìa giác mạc gửi đến mơn Mô phôi – Di truyền học Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch để nuôi cấy màng ối Tấm màng ối có tế bào gốc sau nuôi cấy đánh giá đại thể, chuyển lại bệnh viện để phẫu thuật, lấy mẫu làm mô học nhuộm dấu ấn miễn dịch P63 để đánh giá có tế bào có thuộc tính “gốc’ khơng Cách kiểm sốt sai số đo lường: Các quy trình ni cấy tế bào gốc tự thân tuân theo quy trình chuẩn môn Mô phôi – Di truyền học Các quy trình chuyển giao từ Nhật cơng bố tạp chí Giác mạc Phòng thí nghiệm môn đạt tiêu chuẩn chất lượng Bộ Y tế Đã nghiệm thu đề tài cấp Bộ năm 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 169 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Phẫu thuật viên người có kinh nghiệm lâu năm lãnh vực phẫu thuật mộng thịt tái phát /ngày ngày Quy trình phẫu thuật thu hoạch tế bào gốc Thuốc giảm đau Paracetamol 0,5g ngày đầu sau mổ Tê cạnh nhãn cầu mắt cần lấy tế bào gốc Đánh dấu kết mạc rìa cực kích thước 2mm Phẫu tích vào giác mạc vùng rìa 1mm Cắt kết mạc rìa phần giác mạc Mô tế bào gốc cho vào dung dịch bảo quản Khâu phủ kết mạc Quy trình phẫu thuật mộng ghép biểu mô Tách đầu mộng, thân mộng khỏi giác mạc thượng củng mạc Làm mô xơ, sợi mạch thượng củng mạc, vùng rìa để lại lớp củng mạc láng Bóc tách lấy mô xơ, sợi mạch nằm kết mạc thân mộng, thượng củng mạc, phần dính vào bao trực Thì cần phải làm tỉ mỉ cẩn thận, mộng tái phát xuất mơ xơ sợi mạch đáng kể dính chặt với củng mạc bên khắp thân mộng Có thể gặp trường hợp mộng dính vào bao trực bám vào nhu mơ giác mạc phẫu thuật cắt mộng trước sâu qua lớp Bowman Cắt thân mộng thịt rộng: mô mộng phải lấy hết Đốt cầm máu: hạn chế đốt nhiều, đốt điểm chảy máu, đốt nhiều tạo mô sẹo trầm trọng gây thiếu máu trầm trọng gây thiếu máu khu trú rìa Có thể sử dụng Adrenalin nhỏ bề mặt Tráng keo fibrin gồm hai thành phần lên bề mặt cần ghép Dán biểu mô nuôi cấy tế bào Đặt kính áp tròng Thuốc dùng hậu phẫu Kháng sinh nhỏ: Ofloxacin 0,3% nhỏ lần 170 Kháng viêm nhỏ: Flumetholon 0,1% nhỏ lần /ngày đến tuần Xử lý số liệu Số liệu nhập phần mềm Excel Dữ liệu xử lý phần mềm thống kê Stata 12 Các tét thống kê sử dụng tét phi tham số, test Chi bình phương so sánh hai tỷ lệ Nếu biến số phân phối khơng bình thường sử dụng phép kiểm phi tham số So sánh mối liên quan đến yếu tố tái phát phân tích đơn biến (Chi bình phương, Odd ratio) phân tích đa biến để tìm yếu tố thực liên quan đến tái phát KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Bảng Các đặc điểm dịch tễ mẫu nghiên cứu Đặc điểm Giới - Nam - Nữ Tuổi: 54,57 ± 13,85 (27-85) - 60 Môi trường làm việc - Trong nhà - Ngoài trời Mắt bệnh - Mắt phải - Mắt trái Vị trí mộng - Phía mũi - Phía thái dương - Mũi + thái dương Số lượng Tỷ lệ (%) 27 17 61,36 38,64 21 17 13,64 47,73 38,63 34 10 77,27 22,73 21 23 47,73 52,27 38 3 86,36 6,82 6,82 Nhận xét: Giới nam mắc nhiều nữ (61,36% so với 38,64%) Nhóm tuổi 40 – 60 chiếm nhiều Đa số bệnh nhân có mơi trường làm việc nhà (77,27%) Mắt bị mộng khơng có khác biệt mắt phải mắt trái Vị trí mộng thường gặp phía mũi (86,36%) Nhóm nghiên cứu có độ tuổi dao Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 động từ 27 đến 85 tuổi, trung bình 54,57 tuổi (SD = 13,85) Bảng Các đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu Đặc điểm Độ mộng - Độ - Độ - Độ Hoạt tính mộng - Teo - Trung gian - Thân dày Số lượng Tỷ lệ (%) 12 23 27,27 52,27 20,45 31 13 70,45 29,55 Bảng Các đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%) Số lần tái phát - Một lần 15,91 - Hai lần 22 50,00 - Ba lần 14 31,82 - Bốn lần 2,27 Dính mi cầu trước mổ - Có 11,36 - Khơng 39 88,64 Song thị trước mổ - Có 2,27 - Không 43 97,73 Thời gian từ lần mổ trước đến nay: 61,64 tháng ± 38,24 (6 tháng-12 năm) - ≤ năm - > năm 18 40,91 26 59,09 Thị lực trước mổ - Tốt 6,82 - Trung bình 11 25,00 - Thấp 21 47,73 - Kém 20,45 Nhãn áp trung bình 16,07 ± 0,33 mmHg Nhận xét: Đa số bệnh nhân mẫu nghiên cứu có mộng thịt tái phát độ 3, tương đương qua rìa giác mạc từ đến mm (52,27%) Số lượng mộng trung gian chiếm đa số (70,45%), khơng có bệnh nhân mộng tái phát dạng teo Đa số bệnh nhân tái phát từ đến lần, có bệnh nhân (2,27%) tái phát lần thứ tư bệnh nhân nhóm nghiên cứu có tình trạng dính mi cầu trước mổ, chiếm tỷ lệ 11,36% Duy bệnh nhân có tình trạng song thị trước mổ, dính mi cầu nhiều gây Nghiên cứu Y học hạn chế vận nhãn (2,27%) Thời gian từ lần mổ trước đến dao động từ tháng đến 12 năm, trung bình 61,64 tháng (SD = 38,24) 6,82% bệnh nhân có thị lực trước mổ mức tốt, 20,45% có thị lực kém, số lại nằm nhóm thấp đến trung bình, với 47,73% thuộc nhóm trung bình Thay đổi thị lực sau mổ: Sau phẫu thuật, thị lực trung bình bệnh nhân nhóm nghiên cứu 0,43, xấp xỉ 4/10 Có 12 trường hợp khơng tăng thị lực sau mổ, trường hợp tăng thị lực hàng, 15 trường hợp tăng thị lực từ hàng trở lên hàng, trường hợp tăng thị lực từ đến hàng trường hợp tăng thị lực hàng Trước mổ có trường hợp thị lực 8/10 sau mổ có trường hợp thị lực 8/10 Tỷ lệ tái phát: thời gian theo dõi 30 tháng, ghi nhận trường hợp tái phát sau phẫu thuật, tương đương 11,36% Thời gian tái phát dao động từ tháng đến 24 tháng, trung bình 10,2 tháng (SD = 8,31) Bảng Tương quan yếu tố nguy với tái phát Hệ số tương quan r - Môi trường làm việc 0,351 - Phân độ mộng 0,344 - Hoạt tính mộng 0,553 - Dính mi cầu trước mổ 0,549 - Kích thích kéo dài sau mổ 0,580 - Thời gian từ lần phẫu thuật trước -0,301 đến Yếu tố nguy P 0,020 0,022