HÔN MÊ NHIỄM CETON- ACIDHÔN MÊTĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU

HÔN MÊ TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT HÔN MÊ NHIỄM CETON- ACID HÔN MÊTĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU BS LẠI T PHƯƠNG QUỲNH Mục tiêu 1- Chẩn đóan bệnh nhân mê nhiễm ceton acid tăng đường huyết 2-Theo dõi, điều trị bệnh nhân hôn mê nhiễm ceton acid 3- Chẩn đóan bệnh nhân mê TALTTM 4- Theo dõi, điều trị bệnh nhân hôn mê TALTTM ĐẠI CƯƠNG Hôn mê nhiễm ceton acid hôn mê TALTTM tăng đường huyết tình trạng bù cấp xảy bệnh nhân đái tháo đường không ổn định tốt Từ viết tắt:  Nhiễm ceton acid: Nhiễm toan ceton = Diabetic KetoAcidosis (DKA)  Tăng áp lực thẩm thấu máu : TALTTM Hyperosmolar Hyperglycemic State [HHS] ĐỊNH NGHĨA DKA TALTTM > 300mg/dl > 400 mg/dl Giảm < 7,3 Bình thường pH > 7,3 Ceton máu Ceton niệu +++ - hay + ALTT máu bt > 320 kosmol/kg ĐH pH máu DỊCH TỄ HỌC DKA TALTTM Tỷ lệ mắc 4,6-8/1000 bn/ năm 0,6-1/1000 bn/ năm Thường gặp ĐTĐ típ 1> típ Có thể hòan cảnh phát ĐTĐ Đái tháo đường típ  > 50 tuổi  Có bệnh khác kèm Tỷ lệ tử vong 2-5 % (-> 14%) 12-24% (-> 40-50%) Tần suất DKA Mỹ Growth in Incidence Since 1988 140,000 episodes in 2009 CDCP Diabetes data and trends Hospitalization Available from: http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/dkafirst/fig1.htm TỬ VONG DKA Insulin Deficiency Hyperglycemia Hyperosmolality Glycosuria Lipolysis  FFAs Ketones Δ MS Dehydration Renal Failure Shock Electrolyte Losses Acidosis CV Collapse Sinh lý bệnh nhiễm ceton Thiếu insulin Ly giải mơ mỡ ↑ Ly gỉai Glycogen ↑ tân sinh đường ↑ tăng sản xuất Glucose/ gan Giảm thu nạp glucose mô Tăng tạo thể ceton Nhiễm ceton máu Toan chuyển hóa Tăng đường huyết Tiểu nhiều, khát uống nhiều Giảm thể tích nội mạc trầm trọng: M ↑,HA giảm Mệt mỏi,chán ăn Buồn nôn Đau bụng Thở nhanh Kussmaul Rối lọan tri giác Hôn mê nhiễm ceton acid tăng ĐH (DKA) 1- Yếu tố thuận lợi: Gặp ĐTĐ típ típ - Thiếu insulin tương đối: nhiễm trùng, chấn thương, phẩu thuật, ung thư, cường giáp, thuốc ảnh hưởng tiết insulin, bệnh nội tiết, hay bệnh lý nội khoa cấp (stress cấp )… - Thiếu In tuyệt đối: ngưng chích Insulin, ĐTĐ chẩn đóan chưa điều trị 2- Diễn tiến : - Thường triệu chứng tăng ĐH -> hôn mê xảy vài đến ngày Insulin TTM TM 10 UI (Lieàu 0.15 U/kg) Insuli n TDD/ TB Tiêm bắp -10 UI/ Truyền TM 0.1 0,05 UI/kg/g tùy ĐH Nếu glucose huyết không  75 - 90 mg/dL đầu Có thể tăng gấp đơi liều Insulin Tăng liều insulin TB thận trọng Truyền TM Khi ĐH giảm 250mg/dl, DKA – Insulin Đường huyết = 250 mg/dL Giảm dần liều Insulin truyền TM xuống 2-4 UI/giờ => 1-2 UI/ Thêm dd Glucose 5% Duy trì ĐH = 150-200mg/dl Giảm dần ĐH mục tiêu Bn hết toan, ceton âm tính Ăn uống Insulin tiêm da TALTTM (Reproduced from Wachtel TJ, Tetu-Mouradjian LM, Goldman DL, et al Hyperosmolarity and acidosis in diabetes mellitus: a three-year experience in Rhode Island J Gen Intern Med 1991;6:495 , with permission.) Sinh lý bệnh tăng ALTTM Thiếu Insulin Ly giải Glycogen Tân sinh đường Tăng đường huyết ↑ sản xuất glucose từ gan Giảm sử dụng glucose từ mô Uống, bù dịch không đủ Tiểu nhiều thẩm thấu Giảm thể tích trầm trọng Tăng P thẩm thấu máu Chẩn đoán Tăng ALTTM  Đái tháo đường típ 2, lớn tuổi  Diễn tiến : vài ngày -> tuần  Mất nước (+++)  Rối lọan tri giác, ± có dấu TK định vị:…hết sau đtrị  Tắc mạch ±, xuất huyết đông máu nội mạch lan tỏa  Nhiễm trùng: phổi, nt gram âm  Sốt (không nhiễm trùng), nhiễm acid lactic Chẩn đoán Tăng ALTTM  Đường huyết > 600mg/dl  P thẩm thấu > 320mosmol/kg  Ceton âm hay + nhẹ  Na: bt hay tăng  Kali: bt, giảm, tăng  RA> 15mEq/l  Cô đặc máu: BUN, Hct, protid máu tăng Các bệnh cấp, mạn tính         Bệnh thận  Bệnh tim  Tăng HA TBMMN cũ Nghiện rượu  Bệnh tâm thần  Mất cảm giác khát  Nhiễm trùng huyết  Phỏng lan rộng Chấn thương Xuất huyết tiêu hoá TBMMN Nhồi máu tim Viêm tụy THUỐC Glucocorticoids Lợi tiểu Phenytoin Diazoxide xử trí tăng ALTTM Đánh giá ban đầu: hỏi kỹ bệnh sử, khám bệnh kỹ lúc bắt đầu TTM dòch: 1.0 L NaCl 0.9% (15-20 mL/kg/giờ) Insulin (ít hơn) TM 5-10UI Cần nhiều dịch TTM 3-7UI/giờ (8-18 L), ĐH giảm: Duy trì 1-2 UI/ Truyền dịch TM ĐH giảm : thêm Glucose 5% Potassium Tương tự DKA Săn sóc bệnh nhân mê tăng ĐH  Tìm điều trị yếu tố thúc đẩy Kháng sinh nhiễm trùng Bệnh nội khoa khác  Săn sóc bệnh nhân mê Xoay trở chống loét, hút đàm nhớt Đặt ống thông dày: ói nhiều Đặt thơng tiểu : chóang, mê, Bàng quang thần kinh Săn sóc bệnh nhân hôn mê tăng ĐH  Theo - dõi: Mạch, HA, nhịp thở 30-60 phút Nước tiểu/giờ Nhiệt độ /4 ĐH : 1/2giờ - 1giờ - giờ/ lần (tùy mức độ) Ion đồ - 4giờ /lần Toan : pH máu, anion gap: 2- /lần tới pH > XN khác: làm lại cần BẢNG THEO DÕI Nhập viện Giờ/ngày/tháng 1giờ sau sau Mạch HA Vntiểu ĐH pH máu Na K…… Dịch truyền Insulin UI (TM),TTM UI/giờ Kali TTM DIỄN TIẾN mê tăng đường huyết chẩn đốn điều trị : bệnh nhân ổn định sau 24-36 Giáo dục bệnh nhân sau xuất viện Sau xuất viện: - ĐÁI THÁO ĐƯỜNG típ dùng lại thuốc hạ đường huyết uống ổn định - Giáo dục sức khỏe tránh tái phát : uống chích thuốc đặn kiểm tra đường huyết tái khám định kỳ phòng khám Khi có triệu chứng nghi ngờ tăng đường huyết nên đến khám bác sĩ điều trị hay bệnh viện Có nhiễm trùng, viêm họng hay tiêu chảy nên khám BS để đượctheo dõi đường huyết ... CH3 – C – CH2 – C O- Acetoacetate OH H O CH3 – C – CH3 O- -Hydroxybutyrate Acetone 20 4- thể ceton - Ceton máu tăng - Ceton niệu dương tính ACETEST: + (from left to right): trace protein, pH 8.5,... Nhiễm ceton acid: Nhiễm toan ceton = Diabetic KetoAcidosis (DKA)  Tăng áp lực thẩm thấu máu : TALTTM Hyperosmolar Hyperglycemic State [HHS] ĐỊNH NGHĨA DKA TALTTM > 300mg/dl > 400 mg/dl Giảm < 7, 3... Hyperglycemic State [HHS] ĐỊNH NGHĨA DKA TALTTM > 300mg/dl > 400 mg/dl Giảm < 7, 3 Bình thường pH > 7, 3 Ceton máu Ceton niệu +++ - hay + ALTT máu bt > 320 kosmol/kg ĐH pH máu DỊCH TỄ HỌC DKA TALTTM Tỷ lệ