bệnh án HSCC p408 mai

BỆNH ÁN I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: PHAN NHẬT PHÚ Tuổi: tháng tuổi Giới tính: Nam Địa chỉ: Diễn Châu, Diễn Xuân, Nghệ An Người liên hệ: Mẹ _SDT: 0353769754 Ngày vào viện: 24/9/2019 Ngày làm bệnh án: 25/9/2019 II CHUN MƠN Lý vào viện: khó thở, ỉa chảy Bệnh sử: Cách vào viện NHP ngày, BN nhà xuất sốt cao 40*C, không co giật, có đáp ứng với thuốc hạ sốt, kèm đại tiện phân vàng, nhầy, khơng lẫn máu, 4-5 lần/ngày BN có ho khan, ho húng hắng, khơng khò khè, khơng khó thở, tiểu tiện bình thường, ăn uống được, khơng nơn, khơng ăn thức ăn hỏng Sau ngày, BN khám viện tỉnh Nghệ An, chẩn đoán viêm tai giữa/ tiêu chảy cấp/ thiếu máu, cho điều trị ngoại trú theo đơn ngày (Halixol + Zithromax + Orezol), không đỡ BN tiếp tục sốt cao 39-40*C, có đáp ứng hạ sốt, đại tiện phân vàng, lỏng, khơng lẫn máu lần/ngày, kèm khó thở, khơng tím tái, ho khan nhiều, ăn uống kém, khơng nơn, tiểu tiện bình thường ->Nhập viện NHP với tình trạng:  Tỉnh, mệt A/AVPU  Suy hơ hấp độ 2: SpO2 tự thở =88%, f thở =       60l/ph, RLLN (+) Phổi thơng khí bên, ran ẩm bên Dấu hiệu nước (+), đại tiện phân lỏng, vàng, không lẫn nhầy máu, lần/ngày Tim đều, rõ, tần số 175l/ph, refill