CÁC PHƯƠNG TIỆN HỖ TRỢ NỘI SOI MŨI XOANG X QUANG KINH ĐIỂN
CÁC PHƯƠNG TIỆN HỖ TR NỘI SOI MŨI XOANG X QUANG KINH ĐIỂN Cho đến thời gian gần đây, hình ảnh X quang kinh điển mới được thường xuyên đối chiếu với hình thái cấu trúc và các biểu hiện ghi nhận trong khi phẫu thuật. Hiện nay, kỹ thuật nội soi xoang hàm qua hố nanh giúp bác só so sánh hình ảnh mờ trên phim X quang kinh điển với hình ảnh thực tế. Các kỹ thuật X quang mới càng ngày càng có nhiều giá trò chẩn đoán hơn. Phim CT và phim MRI có những giá trò không thể nghi ngờ, song các phương tiện chẩn đoán cao cấp này không có chỉ đònh cho những trường hợp làm xét nghiệm thường qui ở các trường nghi ngờ có bệnh lý mũi-xoang. X quang kinh điển được chỉ đònh trong chẩn đoán ban đầu, song cần lưu ý các giới hạn của kỹ thuật này. X quang kinh điển dễ có các sai lầm không ngờ tới, song các sai lầm này có thể giảm thiểu khi kết hợp với nội soi trong các trường hợp không có điều kiện chụp các phim Xquang cắt lớp. Sai lầm thường gặp nhất là sự dày bất thường của xương gò má và gờ lợi tạo nên hình ảnh mức nước hơi hay dày niêm mạc giả tạo. Ngách xoang bướm (ngách trên ổ mắt), các tế bào sàng sau hay phần phát triển ra phía ngoài của xoang bướm có thể bò chẩn đoán nhầm với lòng của xoang hàm do có một dải mờ màu xám giống như một niêm mạc tăng sinh. Nhờ quan sát trực tiếp, người ta đặt vấn đề nên xem lại việc điều trò viêm xoang dựa vào hình ảnh xoang bò mờ đặc trên phim X quang kinh điển. Cạm bẫy này có thể tránh được bằng cách gia tăng chất lượng và quan sát cẩn thận hình ảnh X quang. Vấn đề khó hơn khi đọc phim là xác đònh được bản chất của bóng mờ trên phim X quang bởi độ ăn tia của niêm mạc dày, polýp, nang dòch tiết, nang dòch thấm, mủ, máu và mô u đều tương đương nhau. Ngoài ra, một số trường hợp ngoại lệ như dò vật, độ cản quang của dò vật không cho phép bác só dự đoán nguyên nhân tiềm ẩn. Hơn nữa, bóng mờ lan tỏa thường không luôn luôn đặc trưng cho dày niêm mạc, bóng mờ có bờ rõ cũng không đặc trưng cho tình trạng dày niêm cốt mạc, hình ảnh X quang mức nước hơi cũng không đặc trưng cho nang ứ đọng dòch tiết, hình ảnh mờ tròn không luôn luôn là polýp. Mặt khác, hình ảnh X quang xoang hàm bình thường cũng không chắc chắn không có bệnh lý: tình trạng nhiễm trùng ở 1 vách xoang có thể nhầm lẫn với hình ảnh thành xương bên dưới niêm mạc. Khối nhày mủ ở trong xoang hàm có thể được hỉ ra trước khi chụp phim và như vậy trên phim X quang kinh điển không thấy bóng mờ. Trường hợp hiếm, polýp 2 bên không thể hiện trên phim X quang kinh điển nếu chúng có mật độ cản quang thấp và tia X quang chụp có cường độ yếu. Tình trạng mủ chảy ngược vào và đi ra khỏi xoang qua các lỗ xoang cũng không thể nào quan sát được trên phim X quang. Tuy vậy, hình ảnh mờ xoang hàm toàn bộ thường đặc trưng sự tụ mủ hay dày niêm mạc do viêm xoang nhiễm trùng hay có polýp to đặc bít kín lòng xoang hàm. Trogn viêm xoang hoại tử, hình ảnh mờ trong xoang hàm có thể lan rộng đến các cấu trúc 1 trong hốc mũi và xoang sàng, và hình ảnh hủy xương cho gợi ý đến tình trạng u. Việc chẩn đoán được chẩn đoán sau khi có nội soi và sinh thiết. Hình ảnh mờ toàn bộ xoang hàm đồng nhất cũng thường do ứ đầy dòch tiết (không do dày niêm mạc trong xoang hàm), hay do tổn thương lành tính như viêm xoang đã ổn đònh, hình ảnh xoang hàm sau mổ Caldwell-Luc triệt căn. Hình ảnh dày thành xoang hàm thường là hệ quả của sự tăng sinh niêm mạc xoang hàm (có hay không có kèm xuất tiết); hay có thể do nang ứ đọng chất tiết được phủ bởi niêm mạc xoang hàm bình thường, hoặc là dòch tiết ngoài polýp (ở bên cạnh polýp). Bóng mờ không liên tục (một đoạn) ở vùng ngoài xoang hàm, có biểu hiện là đường cong hay vòng tròn với mức độ đậm khác nhau, biểu hiện tình trạng dày niêm mạc khu trú hay tình trạng chất tiết cô đặc. Bóng mờ ở sàn xoang hàm rất khó xác đònh. Nếu bóng mờ có bờ trên ngang hay lõm xuống thì cần phân biệt giữa sự tích tụ của dòch thấm, dòch tiết, mủ, máu với tình trạng dày niêm mạc ở vùng chân răng hàm. Mảng chất tiết có hình dóa do hoạt động của lông chuyển đưa chất tiết từ phía dưới lên trần xoang hàm và lỗ thông tự nhiên. Hình ảnh bóng mờ cong lồi có dạng “mặt trời mọc” thường do polýp mũi tạo nên. Một nang chứa chất nhày hay mủ căng phồng cũng cho hình ảnh trên. Hình ảnh các vật thể cản quang bên trong xoang rất khó xác đònh. Vật lạ, dòch tiết do nấm, kén mỡ, u xương … cần được xác đònh bằng kỹ thuật nội soi xoang hàm. Trong trường hợp có các hình ảnh bóng mờ trên phim khó xác đònh, kỹ thuật nội soi rất hữu ích cho chẩn đoán. Tác dụng hỗ tương giữa 2 phương pháp khảo sát này đã được nhiều tác giả nghiên cứu, đáng chú ý là công trình của R. Jeanneret, đã ghi nhận có sự bất tương hợp giữa 2 phương pháp trong 8% các trường hợp nghiên cứu nếu thực hiện nội soi trong vòng 3 ngày sau chụp X quang, bởi vì quá trình viêm diễn tiến nhanh chóng. Bóng mờ trên phim X quang có thể biến mất sau điều trò; và ngược lại, sự tắc nghẽn lỗ thông có thể gây ra tình trạng tích tụ mủ nhanh chóng mà trước đó vào ngày chưa ghi nhận được trên phim X quang. Sự thiếu tương hợp giữa X quang và nội soi chẩn đoán thể hiện rõ ở trẻ em hơn ở người trưởng thành. ƠÛ trẻ em dưới 5 tuổi, kích htước các xoang nhỏ, độ trương phồng của niêm mạc mũi-xoang hay thay đổi, chất lượng phim có thể giảm do trẻ không hợp tác trong khi chụp. Tuy nhiên, theo L. Schmoll, hình ảnh X quang kinh điển và kỹ thuật nội soi chẩn đoán có mối tương quan tốt, vì thế X quang xoang hàm kinh điển vẫn còn là một phương tiện có giá trò trong chẩn đoán sàng lọc và theo dõi bệnh. Tóm lại, đọc phim X quang đòi hỏi phải chú ý một số điểm. Nếu còn nghi ngờ, hay còn cần có xét nghiệm thêm như trong các trường hợp viêm xoang phức tạp hay viêm xoang nặng thì lúc đó bắt buộc chụp thêm phim CT. Tuy nhiên, chỉ có bóng mờ trên phim X quang kể cả trên phim CT vẫn chưa đủ để chẩn đoán tình trạng bệnh. 2 Hình 4.1: phim Blondeau cho hình ảnh xoang hàm gần như bình thường nhưng khi nội soi xoang hàm trái phát hiện có một nang tròn ở trần xoang hàm chứa dòch đục bên trong. 3 4 Hình 4.2: phim Blondeau cho hình ảnh bìnnh thường nhưng khi nội soi xoang hàm thấy có dày niêm mạc và polyp trong xoang hàm trái. Hình 4.3: trên phim Blondeau cho hình ảnh bình thường, khi nội soi xoang hàm phát hiện có lỗ phụ xoang hàm (bên dưới) và lỗ thông tự nhiên xoang hàm (bên trên), một dòng mủ từ lỗ phụ chảy ngược vào trong xoang ham qua ølỗ chính (hiện tượng dẫn lưu vòng). Hình 4.4: hình trên: hình ảnh mở đặc xoang hàm P và hiện tượng phù nề niêm mạc thoái hoá polyp lẫn mủ trong xoang hàm P dưới nội soi. Hình dưới: hình ảnh mờ đặc xoang hàm P và hiện tượng phù nề niêm mạc và đọng mủ bên trong xoang hàm P dưới nội soi. 5 Hình 4.5: hình ảnh mở đặc, mờ váchh xương giả : trên phim Blondeau có hình ảnh mở đặc lan rộng ra phần ngoài xoang hàm trái do mất vách xương. Khi nội soi xoang hàm chẩn đoán thấy niêm mạc xoang hàm thoái hoá polyp và đọng nhiều mủ, kết quả sinh 6 thiết loại bỏ nguyên nhân u. bệnh nhân có một răng hàm trên chết tuỷ và bò nhiễm trùng. Hình 4.6: Hình trên: mờ đặc xoang do dò ứng: trên phim Blondeau có hình ảnh mờ đặc xoang hàm 1 bên, khi nội soi xoang hàm cho thấy có nang ứ đọng trong xoang hàm do dò ứng tạo nên hình ảnh mức nước hơi nhưng niêm mạc xoang hàm vẫn còn bình thường. Hình dưới: hình ảnh mờ xoang hàm trên một xoang hàm đang ổn đònh: hình ảnh Blondeau cho thấy xoang hàm P của người bệnh bò mờ đặc , khi nội soi xoang hàm cho hình ảnh niêm mạc hoàn toàn bình thường, bệnh nhân đã bò viêm xoang hàm trước đây, hiện niêm mạc xoang hàm đang trong tình trạng ổn đònh. 7 Hình 4.7: 8 Hình trên: mờ đặc xoang hàm sau mổ: bệnh nhân đã được phẫu thuật xoang hàm T trước đây, hiện tại trên phim Blondeau cho thấy hình ảnh mờ đặc xoang hàm T, khi nội soi xoang hàm cho hình ảnh niêm mạc dày xơ vớimột vài chỗ còn xuất tiết du hiện bệnh nhân không có triệu chứng viêm xoang hàm tái phát. Hình dưới: hình ảnh dày vách xoang hàm và bệnh viêm xoang mủ có polyp: trên phim Blondeau cho hình ảnh dày vách xoang hàm. Khi hội soi xang hàm cho thấy có hiện tượng dày niêm mạc dạng polyp làm hẹp lòng xoang hàm và hiện tượng ứ mủ đặc bên trong xoang hàm 9 10 [...]... mọc trong xoang hàm P, nội soii xoang hàm cho thấy có một nang ứ đọng căng phồng trong xoang hàm 11 Hình dưới: hình ảnh mặt trời mọc ở đáy xoang hàm T trên phim Blondeau, nội soi xoang hàm cho thấy có nang mủ đặc căng phồng trong xoang hàm T dù rằng lỗ thông xoang hàm và lỗ phụ xoang hàm vẫn hiện diện 12 13 Hình 4.10: Hình trên: hình ảnh cản quang giống như dò vậ trong xoang hàm, khi nội soi xoang hàm... thành ngoài xoang hàm Đây là một trường hợp viêm xoang do nấm aspergillus Hình dưới: hình ảnh dò vật trong xoang hàm và viêm xoang mạn: trên phim Blondeau cho hình ảnh dò vật cản quang bờ tròn, rõ với hiện tượng dày niêm mạc xung quanh Khi nội soi xoang hàm thấy có hình ảnh dày niêm mạc và một giọt lipiodol tích tụ trong xoang hàm Bệnh nhân đã được chụp xoang hàm có bơm cản quang cách đây 20 năm X T NGHIỆM... viêm xoang do nấm rất giống với viêm xoang nhiễm trùng mạn tính Viêm xoang một bên và có chảy mủ thường là dấu hiệu đặc thù của viêm xoang do nấm, song bệnh nhân cũng có thể không có triệu chứng và được phát hiện bệnh ngẫu nhiên X quang kinh điển có thể cho thấy hình ảnh vôi hóa bên trong xoang, nghi ngờ viêm do nấm Aspergillus, đòi hỏi phải nội soi chẩn đoán xoang hàm Hình ảnh nội soi của viêm xoang... soi chẩn đoán và hình ảnh vi thể niêm mạc xoang đem lại các thông tin hữu ích giúp chẩn đoán phân biệt giữa tình trạng viêm xoang đã lành với xoang bình thường, giữa viêm xoang nhiễm trùng với viêm xoang dò ứng, giữa viêm xoang đơn thuần với viêm xoang nhiễm trùng phức tạp Kết quả sinh thiết có ý nghóa bổ sung cho lâm sàng (giống như các x t nghiệm sinh học, X quang và vi khuẩn học) Kết quả vi thể có... niêm mạc vách xoang hàm và bệnh viêm xoang polyp mũi: Trên phim Blondeau cho hình ảnh dày vách xoang hàm, khi nội soi xoang hàm cho hình ảnh polyp mũi và kén mủ đang trong quá trình hình thành từ niêm mạc còn bình thường về đại thể Hình 4.9: Hình trên: hình ảnh mặt trời mọc trong xoang hàm T trên phim Blondeau, nội soi xoang hàm cho thấy có một khối polyp ở đáy xoang hàm T, niêm mạc xung quanh polyp... thì: xung huyết, xuất tiết và sửa chữa Các hiện tương trên thường có tính hồi phục, x y ra ở cả trong mũi và trong xoang Các biểu hiện xung huyết nặng, phù quanh mao mạch, thâm nhiễm bạch cầu trung tính, tăng tiết các tuyến bắt đầu hồi phục sau vài ngày Việc hồi phục hoàn toàn rất thường x y ra, ngay cả khi có nhiễm trùng thứ phát hay chất tiết trở thành chất nhày-mủ (vi khuẩn, x c tế bào viêm, x c... lượng tế bào đài và x m nhập các tế bào lympho và tương bào vào trong lớp đệm Kết luận: niêm mạc xoang ổn đònh 19 Hình 4.13: bệnh viêm xoang mủ quá phát niêm mạc với phản ứng mô: 20 Đại thể qua nội soi xoang hàm: niêm mạc tăng sinh, xuất tiết mủ Mô học: có hiện tượng tăng sản lớp biểu mô, tình trạng phù nề lớp đệm và x m nhập các tế bào lympho và tương bào vào lớp đệm Kết luận: viêm xoang mạn đang hoạt... lympho và tương bào vào lớp đệm Kết luận: viêm xoang mạn đang hoạt động Hình 4.14: viêm xoang nhày mủ quá phát với phản ứng mô Nội soi: tăng sinh niêm mạc với xuất tiết nhày-mủ Mô học: phù nề lớp đệm, x m nhập nhiều tế bào ái toan Kết luận: viêm mũi dò ứng Hình 4.15: polyp mũi và phản ứng niêm mạc: Nội soi xoang hàm: polyp xoang hàm và nhiều chất tiết nhày mủ Mô học: hiện tượng tăng sản và dò sản lớp biểu... sinh đồ Xoang bình thường cũng có chứa vi khuẩn Các xoang thường được dẫn lưu bởi luồng không khí chứa đầy vi khuẩn, chỉ sống một thời gian ngắn bên trong xoang Streptococcus viridans, Neisseria catarrhalis và Staphylococcus albus là các vi khuẩn 16 cộng sinh, còn các vi khuẩn Staphylococcus aureus, Pneumococci và Haemophilus influenzae là những vi khuẩn gây bệnh Tần suất vi khuẩn gây bệnh xoang khác... khuẩn này chiếm tỉ lệ 50% tổng các trường hợp viêm xoang nhiễm trùng Viêm xoang do nấm gia tăng tần suất trong thời gian gần đây Nấm thường xuất hiện dưới dạng có sẵn trong đường hô hấp trên, sẽ gây bệnh khi sự mất cân bằng giữa số lượng nấm và vi khuẩn do dùng các loại thuốc lâu ngày như kháng sinh, steroid hay các thuốc chống phân bào Các loại u trong xoang là điều kiện thuận lợi để hình thành các u . PHƯƠNG TIỆN HỖ TR NỘI SOI MŨI XOANG X QUANG KINH ĐIỂN Cho đến thời gian gần đây, hình ảnh X quang kinh điển mới được thường xuyên đối chiếu với hình thái. trên phim X quang kinh điển không thấy bóng mờ. Trường hợp hiếm, polýp 2 bên không thể hiện trên phim X quang kinh điển nếu chúng có mật độ cản quang thấp