Nghiên cứu phẫu thuật giải ép lối trước và cố định lối sau trong điều trị lao cột sống ngực, thắt lưng có biến chứng thần

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lao cột sống ghi nhận xuất xác ướp Ai Cập cổ đại 5000 năm Bệnh mô tả lần đầu năm 1779 Percival Pott LCS chiếm đến 2% bệnh lao nói chung[1] Đặc điểm lâm sàng LCS đa dạng tùy theo thể bệnh, giai đoạn bệnh biểu người, dễ nhầm lẫn với bệnh lí khác cột sống nên người thầy thuốc cần có hiểu biết sâu, rộng lao cột sống để chẩn đoán sớm điều trị kịp thời Từ sau phát thuốc chống lao, điều trị lao cột sống có bước tiến đáng kể, phẫu thuật viên mạnh dạn định phẫu thuật Cùng với phát triển khoa học kỹ thuật, chuyên ngành phẫu thuật cột sống có bước tiến vượt bậc với ‘cuộc cách mạng’ đường mổ vào cột sống đặt dụng cụ cột sống Phẫu thuật LCS phát triển thu nhiều thành cơng, góp phần đáng kể đưa lao cột sống khơng cịn bệnh nguy hiểm đáng sợ trước Trên giới, tác giả thực phẫu thuật LCS với nhiều phương pháp khác nhau: đường mổ lối trước, đường mổ lối sau kết hợp hai Mỗi phương pháp có ưu, nhược điểm riêng Phẫu thuật hai đường mổ lối trước lối sau phẫu thuật triệt để, vừa làm tổn thương, vừa chỉnh hình cột sống tư ban đầu Tại Việt Nam, chưa có tác giả nghiên cứu phẫu thuật Chuyên đề nhằm hệ thống lại đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu chức phương pháp phẫu thuật LCS ngực, thắt lưng cho đề tài: “Nghiên cứu phẫu thuật giải ép lối trước cố định cột sống lối sau điều trị lao cột sống ngực, thắt lưng có biến chứng thần kinh” NỘI DUNG LỊCH SỬ PHÁT HIỆN VÀ ĐIỀU TRỊ LCS - Lao cột sống tìm thấy xác ướp Ai Cập 5000 năm - Năm 1779, bệnh mô tả lần đầu Percivall Pott: “bệnh gây yếu chi dưới, thường kèm theo gù cột sống” - Năm 1882, Robert Koch phát trực khuẩn lao - Năm 1945, sử dụng BCG phòng lao - Năm 1947-1965, kháng sinh chống lao quan trọng phát sử dụng Streptomycin (1947); P-aminosalicilic acid (1949); Isoniazid (1952); Pyrazinamid (1952); Ethambutol (1961); Rifampicin (1965).[2] - LCS bệnh lao thứ phát, trực khuẩn lao sau vào thể qua đường hô hấp đến cư trú gây bệnh cột sống qua đường máu, bạch huyết lân cận - Điều trị LCS chia làm thời kì: thời kì trước có thuốc chống lao: điều trị chủ yếu nằm bất động, phơi nắng Phẫu thuật thời kì cho tỉ lệ tử vong cao; Thời kì sau có thuốc chống lao: điều trị lao cột sống thuốc phẫu thuật, bệnh nhân khỏi hoàn toàn trở lại sống ban đầu [2] ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN LCS 2.1 Các biểu lâm sàng LCS Lao cột sống diễn biến chậm âm thầm, thời gian để bệnh tồn phát từ vài tháng tới vài năm, trung bình từ đến 11 tháng, triệu chứng khởi đầu thường đau mỏi cột sống vận động, dễ nhầm lẫn với bệnh lí đau cột sống chấn thương, viêm khác thối hóa Thơng thường, bệnh nhân tìm đến bác sĩ đau trở lên dội có dấu hiệu biến dạng cột sống, chức thần kinh [3],[4] Theo Trần Ngọc Ân[5], lâm sàng LCS diễn biến qua giai đoạn: giai đoạn khởi phát; giai đoạn toàn phát giai đoạn cuối Mỗi giai đoạn có triệu chứng tiên lượng khác Bệnh chẩn đoán sớm, điều trị tiên lượng tốt 2.1.1 Giai đoạn khởi phát Tổn thương lao khu trú thân đốt sống, chưa gây thay đổi cấu trúc cột sống, thời gian trung bình 4-11 tháng[3] * Triệu chứng tồn thân - Sốt nhẹ vừa chiều tối, sốt kéo dài - Mệt mỏi, ăn ngủ - Gầy sút cân - Da xanh tái, mồ hôi trộm * Triệu chứng Chủ yếu đau: đau chỗ đau theo kiểu rễ - Đau chỗ: đau vùng cột sống tổn thương, cường độ hay nhiều tùy trường hợp, đau tăng vận động, mang vác, giảm nghỉ ngơi Dùng thuốc giảm đau đỡ không hết hẳn - Đau kiểu rễ: tổn thương kích thích vào vài nhánh rễ thần kinh Nếu tổn thương vùng ngực, đau lan theo dây thần kinh liên sườn Nếu tổn thương thắt lưng, đau lan xuống chân * Triệu chứng thực thể - Co cạnh sống: khám thấy căng cạnh sống, hạn chế động tác cúi, ngửa, nghiêng, quay - Gõ, nắn vào đốt sống tổn thương thấy đau tăng - Chưa thấy biến dạng cột sống 2.1.2 Giai đoạn toàn phát Tổn thương phát triển, phá hủy cấu trúc đốt sống, đĩa đệm dây chằng, tạo áp xe lạnh, gây vững, biến dạng cột sống, chèn ép tủy sống, rễ thần kinh * Đau cột sống: Lúc đầu đau tăng vận động, lại, mang vác, giảm nghỉ ngơi, sau đau tăng dần, đau liên tục, thuốc giảm đau có kết Đau cột sống vững chèn ép tủy sống, rễ thần kinh Cột sống vững thường đau chỗ tổn thương Chèn ép rễ đau lan theo hướng dây thần kinh [3],[6],[7] * Lồi cột sống phía sau (gù cột sống)[8]: Đốt sống bị phá hủy trình tiến triển bệnh dẫn đến xẹp thân đốt sống gây biến dạng nặng, điển hình gù Lồi cột sống phía sau biến dạng thường gặp bị lao cột sống vùng chuyển tiếp vùng chuyển tiếp cổ-ngực; ngực-thắt lưng Lồi cột sống phía sau phần đốt sống ngực lồng ngực biến dạng dẹt theo hướng trước-sau, xương sườn nghiêng chếch xuống thấp, đầu xương ức gồ cao lên Ở người lớn, lồi cột sống phía sau thường xuất muộn Lồi cột sống phía sau đoạn ngực xuất sớm đoạn thắt lưng * Áp xe cạnh sống: Trong LCS, áp xe cạnh sống thường xác định phương tiện chẩn đốn hình ảnh, số trường hợp áp xe di chuyển phía trước sau, khám thấy khối sưng nề, mềm khơng nóng, đỏ, áp xe bị vỡ gây đường dị ngồi Tỉ lệ dò áp xe từ 18-26% [3], [9],[10] * Hội chứng chèn ép tủy sống[3],[10],[11]: Hội chứng chèn ép tủy sống gây nên nhiều chế dẫn đến hậu cuối liệt tổn thương thần kinh Các chế gây chèn ép tủy bao gồm:  Chèn ép tủy áp xe màng cứng, u hạt, mảnh xương đĩa đệm lồi vào lòng ống tủy  Chèn ép tủy đốt sống đĩa đệm bị phá hủy nhiều gây di lệch, lún có xu hướng trượt sau  Chèn ép tủy viêm lao qua màng cứng gây viêm màng não (hoặc) viêm màng não tủy gây phù nề, ứ trệ tuần hoàn độc tố viêm Hội chứng chèn ép tủy dễ xuất cột sống ngực, đặc biệt đoạn đoạn ống sống hẹp * Dấu hiệu khởi phát hội chứng chèn ép tuỷ[3],[12],[13]: Đau: thường đau kiểu rễ vùng ngực, bụng, chi với đặc điểm: - Cơn đau thường kịch phát - Đau tăng ho, hắt - Thường đau nằm Rối loạn vận động phản xạ: xảy giai đoạn khởi phát - Rối loạn vận động kiểu rễ: liệt nhẹ nhóm bị chèn ép rễ - Rối loạn vận động phản xạ kiểu tủy + Giảm nhẹ vận động: có dấu hiệu Barré hay Mingazzini dương tính + Chứng tập tễnh lúc: thường khởi đầu bên, sau lan sang bên + Rối loạn vòng bàng quang, trực tràng + Các rối loạn cảm giác: rối loạn cảm giác đau, nhiệt tổn thương bó gai-đồi thị, chèn ép bên cho hội chứng Brown-Sequard Dấu hiệu cột sống[13],[14] - Cứng cột sống: thường khó xác định chèn ép tuỷ sống vùng ngực - Đau ấn vào mỏm gai cạnh sống Dấu hiệu thường thấy chèn ép khởi phát xương * Giai đoạn tiến triển hội chứng chèn ép tuỷ Liệt hai chi dưới[13],[14]: Liệt xuất chèn ép trực tiếp vào sừng trước tuỷ sống vào rễ vận động Tùy theo vị trí tổn thương, bệnh nhân có triệu chứng khác Tổn thương vùng ngực thắt lưng cao thường gây liệt hai chi Tổn thương đoạn thắt lưng thấp thường gây hội chứng ngựa Liệt giai đoạn đầu, chưa có tổn thương thực thể tủy sống hồi phục can thiệp đúng, kịp thời Theo Seddon (1956)[15], hy vọng phuc hồi biến chứng liệt hoàn toàn sau tháng mong manh Liệt sau năm hồn tồn khơng thể hồi phục dù có can thiệp phẫu thuật Theo Kasab (1981) [16], liệt kéo dài 12 tháng khó có hy vọng hồi phục Khả phục hồi liệt phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác như: Tuổi bệnh nhân: tuổi trẻ, khả phục hồi tốt Mức trầm trọng liệt: theo Kassab (1981)[16], liệt mềm khó hồi phục liệt cứng, liệt phần có khả phục hồi cao liệt hoàn toàn Cách xuất liệt: Liệt sớm, phát triển nhanh, liệt hồn tồn có khả phục hồi tốt Liệt muộn, liệt dần dần, liệt phần khả phục hồi Phân loại liệt: Nhiều tác giả đưa bảng phân loại liệt lao cột sống[7] Ménard (1900), phân loại dựa cấu trúc thể học Sorrel, Dejerine (1932), phân loại dựa thời gian khởi bệnh Seddon (1935), thêm vào thời gian khởi bệnh tiêu chuẩn phát triển liệt Hodson (1967) Webber (1978), đề nghị bảng phân loại liệt chi tiết Kassab (1981-1982), đề nghị bảng phân loại dựa vào nguyên nhân gây liệt Phân loại liệt: bảng phân loại liệt theo ASIA impairment scale, cải tiến từ bảng phân loại liệt Frankel sau[17]: A: liệt hoàn toàn, hoàn toàn vận động, cảm giác từ vị trí tổn thương đến vùng chi phối S4-S5 B: liệt khơng hồn tồn, cịn cảm giác, vận động từ vị trí tổn thương đến vùng chi phối S4-S5 C: liệt khơng hồn tồn, cịn chức vận động độ khỏe D: liệt khơng hồn tồn, cịn chức vận động vị trí tổn thương, độ khỏe lớn E: bình thường, vận động, cảm giác bình thường Mức độ liệt theo Tuli, bổ xung Jain: Theo bảng phân loại liệt ASIA, trầm trọng liệt phụ thuộc vào mức độ chèn ép thần kinh tầng cột sống tổn thương, tổn thương vị trí cao mức độ liệt trầm trọng Để đánh giá riêng mức độ chèn ép thần kinh đoạn cột sống ngực, thắt lưng dùng bảng phân loại mức độ liệt theo Tuli, bổ xung Jain sau[13]: + Giai đoạn I: Bệnh nhân bị chức thần kinh, bác sĩ khám thấy duỗi gan chân (hoặc) giật mắt cá + Giai đoạn II: bệnh nhân có co cứng yêú vận động được, điểm vận động[18] 80-100 điểm, giảm cảm giác chèn ép sừng bên tủy sống + Giai đoạn III: nằm liệt giường, điểm vận động[18] 50-80 điểm, điểm cảm giác giống giai đoạn II + Giai đoạn IV: nằm liệt giường, bệnh nhân cảm giác nặng loét mục, điểm vận động[18] 50 điểm, chức cảm giác sừng bên sừng sau tủy sống + Giai đoạn V: giống giai đoạn IV kèm theo chức bàng quang trực tràng co gấp 2.1.3 Giai đoạn cuối Khi LCS không điều trị, thể suy yếu, bệnh nặng dần, liệt nặng, lao lan sang phận khác lao màng não tủy, lao màng tim, màng phổi, chết nhiễm khuẩn phụ, suy mịn 2.1.4 Các dấu hiệu toàn thân Các dấu hiệu chung bệnh lao sốt nhẹ chiều, ăn kém, gầy sút, suy mòn Có thể có loét nằm lâu Có thể thấy tổn thương lao quan khác phổi, hạch, màng[19] 2.2 Triệu chứng cận lâm sàng lao cột sống 2.2.1 Các xét nghiệm xác nhận trực khuẩn lao 2.2.1.1 Phản ứng Mantoux[20] Bản chất đưa kháng nguyên lao vào thể cách tiêm tubeculin vào lớp trung bì phía trước cẳng tay trái Đánh giá phản ứng thể cách đo đường kính cục sẩn sau 48-72 giờ, qua đánh giá đáp ứng miễn dịch thể kháng nguyên lao Phản ứng có độ nhạy cao, độ đặc hiệu thấp Chính vậy, khơng thể dựa đơn vào phàn ứng Mantoux để chẩn đoán bệnh lao 2.2.1.2 Tìm trực khuẩn lao dịch áp xe chọc sinh thiết nhuộm soi trực tiếp nuôi cấy * Nhuộm soi trực tiếp[19] [21]: dùng phương pháp nhuộm ZielNeelsen nhuộm huỳnh quang, miễn dịch * Nuôi cấy trực khuẩn lao[21] Vi khuẩn lao thuộc loại vi khuẩn ưa khí, nhiệt độ thích hợp 37 0c, vi khuẩn lao phát triển chậm, thời gian phân chia khoảng 18 giờ, không nuôi môi trường thông thường, phải nuôi môi trường đặc biệt giàu chất dinh dưỡng - Nuôi cấy môi trường đặc: mơi trường Lowenstein- Jensen gồm khoai tây, lịng đỏ trứng gà, asparagin, glycerin 0,75%, sau 4-6 tuần vi khuẩn lao hình thành khuẩn lạc điển hình Khuẩn lạc dạng R, sần sùi hình hoa lơ - Ni cấy môi trường lỏng: môi trường MGIT (mycobacterium growth indicator) Ưu điểm trực khuẩn lao mọc nhanh hơn, sau 1-2 tuần 2.2.1.3 Xét nghiệm mô bệnh học [22] * Đại thể: - Tổn thương thân đốt sống: có dạng tổn thương + Dạng lan tỏa nông: tổn thương lao nông, bề mặt Y văn gọi trực khuẩn lao ”liếm” bề mặt đốt sống + Dạng tạo hang khu trú: thân đốt sống bị hủy hoại tạo hang, xung quanh vùng thâm nhiễm.; - Tổn thương đĩa đệm: sau tuổi, đĩa đệm khơng cịn mạch máu ni khơng có lao đĩa đệm đơn người lớn Tấm sụn khơng bị nhiễm lao trực khuẩn lao khơng có yếu tố tiêu hủy colagen Vi khuẩn lao phát triển bên đĩa đệm, phá hủy cấu trúc xương hệ thống mạch máu làm cho đĩa đệm không hấp thu dinh dưỡng từ xương bên * Tổn thương vi thể: nang lao điển hình gồ có: trung tâm chất hoại tử bã đậu, tế bào khổng lồ (tế bào Langhans); tế bào bán liên, lympho bào tạo thành vành đai bao quanh, tế bào xơ - Hoại tử bã đậu: hoại tử đặc biệt tổn thương vi khuẩn lao Các tế bào chết đơng lại, dính vào làm thành đám vụn vỡ, lổn nhổn bã đậu Lúc đầu xám nhạt, sau trở thành vàng nhạt mủ hóa vàng xẫm Chất bã đậu bắt màu eosin - Tế bào khổng lồ: Sinh từ tế bào dạng biểu mơ Có thể chúng sát nhập nhân nguyên sinh chất vào để hợp thành tế bào lớn, 10 chúng tế bào bệnh lí phân chia theo kiểu gián phân Nguyên sinh chất toan tính, biểu tế bào đà thối hóa hoại tử - Tế bào bán liên: tế bào sáng, nhân hình bầu dục, vặn vẹo vỏ đỗ hay đế dép, nguyên sinh chất không rõ, nối đuôi thành mạng lưới - Lympho bào: tế bào trịn nhỏ, nhân đặc, bào tương - Tế bào xơ: tế bào hình thoi, bào tương hẹp, sáng màu, nhân hình trịn bầu dục Hình 2.1: Tổn thương vi thể nang lao điển hình 2.2.1.4 Tìm kháng nguyên kháng thể kháng lao huyết thanh, dịch áp xe[21],[23] * Các kỹ thuật phát kháng nguyên trực khuẩn lao bao gồm: - Các kháng nguyên chất protein - Các kháng nguyên chất glycolipid lipopolysarcaride * Các xét nghiệm xác định kháng thể kháng lao 51 W Parke, C Bono S Garfin (2006) The Spine: Applied Anatomy of the Spine” 5th ed Rothman-Simeone, the spine H.N Herkowitz, R.H Rothman, and F.A Simeone Philadelphia: Saunders Elsevier 52 Yoganandan N et al (2005) Spine Surgery: Practical Anatomy and Fundamental Biomechanics 2nd ED Spine Surgery: Techniques, Complication Avoidance, and Management, ed B EC 2005, Philadelphia, Pa.: Churchill Livingstone., 53 H F Fabian (2015) Anatomy and Pathology of Spine Surgery Steamboad Spring central, Colorado, 54 G F dommisse (1974) the blood supply of the spinal cord- A Critical Vascular Zone in Spinal Surgery J bone and Joint, Vol 56b, no 2, May, 55 Crock H V a Yoshizawa H (1977) The blood supply of the vertebral column and spinal cord in man Springer Verlag, Wien and New York, 56 C L Hoehman., K Hitscheric et al (2016) The Artery of Adamkiewicz: Vascular Anatomy, Clinical Significance and Surgical Considerations Int J Cardiovasc Res 2016, 5:6., 57 M T Milen et al (1999) Albert Adamkiewicz (1850-1921) his artery and its significance for the retroperitoneal surgeon World J Urol, 1999 17(3): p 168-70., 58 O V Batson (1940) The Function of the Vertebral Veins and Their Role in the Spread of Metastases Ann Surg, 1940 112(1): p 138-49., 59 Alan C Masquelet., Leon D (1999) Surgery of the vertebral column -Transpleural approach to the dorsal rachis by thoracotomy An Atlas of Surgical Anatomy, chapter 6, pp120, 60 Justin M., Winder R.J ,McClelland (2014) Three Dimensional Digital Modelling of Human Spine Anthropometrics and Kinematics from MetaAnalysis How Relevant is Existing Anatomical Research? J Spine, 2015, Vol 4:1 Journal of Neurosurgery: Spine, Apr 2014, Vol 20 , No , Pages 400-403., 61 S H Stern (2001) Spinal Surgery, Key Techniques in Orthopaedic Surgery” Thieme, Chapter VII, p 264-294., 62 Torphong Bunmaprasert et al (2014) Safety Entry Point, Size and Direction for Placement of Thoracic Pedicle Screw - A Cadaveric Study J Med Assoc Thai 2014; 97 (12): 1344-51., 63 H V CROCK (1981) A description of the normal anatomy of the lumbar spinal nerve root canals” British Editorial Society of Bone and Joint Surgery 0301 -620XJ81/4051, VOL 63-B, No 4., 64 Gardocki R (2008) Spinal Anatomy and Surgical Approaches 11th ed Campbell's operative orthopaedics, ed W.C Campbell, S.T Canale, and J.H Beaty Vol 2008, Philadelphia, PA: Mosby/Elsevier., 65 Moon S P., Seong-Hwan Tae-Hwan K “ (2015) Surgical Anatomy of the Uncinate Process and Transverse Foramen Determined by Computed Tomography” Global spine journal Global Spine J 2015;5:383-390., 66 Heinz Feneis, W Dauber (2000) Pocket Atlas of human Anatomy, 4th Edition P54-334., 67 Penti M, Rissanen (1960) The Surgical Anatomy and Pathology of the Supraspinous and Interspinous Ligaments of the Lumbar Spine with Special Reference to Ligament Ruptures Acta Orthopaedica Scandinavica, 68 R A McKenzie (1981) The Lumbar Spine, Mechanical Diagnosis and Therapy P.O Box 93, Waikanae, Wellington, Newzealand., 69 N Bogduk (2005) Clinical Anatomy of Lumbar spine and Sacral Fourth Edition Elsevier., 70 Risko T Novoszel T (1963) Experiences with radical operations in tuberculosis of the spine J bone joint surg Am, 45, p.53-68, 71 Aguilar F., Acosta A.C cộng (1968) An evaluation of surgical treatment of Pott’s disease in the Philippines The 4th Pan Pacific rehabilitaion conference proceedings, p 428-432., 72 Hoàng Tiến Bảo, Nguyễn Văn Điền, Nguyễn Thành Hiệp cộng (1976) Nhận xét 100 trường hợp mổ lao cột sống người lớn dùng lối vào trước Tập san Y Học Việt Nam, số 1, tr 1-15., 73 Đoàn Lê Dân (1994) Một số nhận xét điều trị lao cột sống có chèn ép tủy Báo cáo hội nghị chấn th¬ương chỉnh hình Việt-Mỹ lần thứ nhất, 74 Campos O.P (1955) “Bone and joint tuberculosis and its treatment J bone joint surg Am, 37, p.937-966., 75 A A Adeolu A L Azeez (2013) Evaluation of spinous process wiring techniques for accidental canal penetration J Neurosci Rural Pract Apr-Jun; 4(2): 156-158., 76 C R Berkin Hull (1968) Harrington’s instrumentation as a salvage procedure for pseudarthroses in spine fusions for scoliosis The journal of bone and joint surgery, 50b 77 Nguyễn Thế Luyến (1996) Góp phần nghiên cứu điều trị góc gù lao cột sống , Luận án thạc sĩ khoa học Y Dược, Chuyên ngành phẫu thuật đại cương, Trường đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, 78 M B Kabin J N Wenstein (1991) The history of vertebral screw and pedical screw fixation Iowa orthopaedic Journal, vol 11, 127-135., 79 M Turgut (2001) Spinal tuberculosis (Pott’s disease): its clinical presentation, surgical management, and outcome A survey study on 694 patients Neurosurg Rev (2001) 24:8-13., 80 W Lin, S Wang1 Q Ke (2017) Single-Stage Anterior Debridement, Autogenous Bone Grafting and Anterior or Posterior Instrumentation for Spinal Tuberculosis Annals of Orthopedics and Musculoskeletal Disorders Journal, 1:1,, 81 Hodgson A.R Stock F.E (1960) Anterior spine fusion for the treatment of tuberculosis of the spine J bone joint surg, 42, p.295-310., 82 Võ Văn Thành (1995) “ Điều trị lao cột sống dùng lối vào trước Luận án tiến sĩ Y học, trường Đại Học Y dược Thành Phố Hồ Chí Minh, 83 Võ Văn Thành (2007) LỊCH SỬ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN NGÀNH CỘT SỐNG VIỆT NAM TRONG HƠN BA MƯƠI NĂM QUA (1975-2006) TẠI TP HỒ CHÍ MINH 84 Klưckner, C MD R M Valencia (2003) Sagittal Alignment After Anterior Debridement and Fusion With or Without Additional Posterior Instrumentation in the Treatment of Pyogenic and Tuberculous Spondylodiscitis Spine, Volume 28 - Issue 10 - p 1036-1042, 85 U Talu, A Gogus C Ozturk (2006) The Role of Posterior Instrumentation and Fusion After Anterior Radical Debridement and Fusion in the Surgical Treatment of Spinal Tuberculosis: Experience of 127 Cases J Spinal Disord Tech, Volume 19, Number 8, December., 86 Olga M., Arizono T cộng (1993) Evaluation of the risk of instrumentation as a foreign body in spinal tuberculosis Clinical and biologic study Spine (Phila Pa ) Oct 1;18(13):1890-4., 87 Hung Y.G Ha K.Y (1999) Adherence and Biofilm Formation of Staphylococcus epidermidis and Mycobacterium tuberculosis on Spinal Implant J Korean Soc Spine Surg May;6(1):47-56 Korean., 88 Dadi Jin, Dongbin Qu, J Chen cộng (2004) One-stage anterior interbody autografting and instrumentation in primary surgical management of thoracolumbar spinal tuberculosis Eur Spine J (2004) 13:114-121., 89 Benjamin UL, Marcus R Georg K (2005) Distractible vertebral body replacement for the thoracic and lumbar spine ” Acta Orthop Belg , 2005, 71, 467-471., 90 Chen, Wen-Jer, Wu Chi-Chuan (2002) Combined Anterior and Posterior Surgeries in the Treatment of Spinal Tuberculous Spondylitis Clinical Orthopaedics & Related Research, May 2002 - Volume 398 - Issue - pp 50-59, 91 V Laheri (2001) Single stage decompression, anterior interbody fusion and posterior íntrumentation for tuberculosis kyphosis of the dorsolumbar spine Spinal cord, 424-436, 92 B Jadav M Prabhakar (2007) Primary Posterior Fixation For Tuberculosis Of The Spine The Internet Journal of Orthopedic Surgery Volume 10 93 Pandey BK et al (2011) Single state posterior instrumentation and anterior interbody fusion for tuberculosis of dosal and lumbar spines” Nepal Orthopaedic Association Journal, Volume 2, Number 1, 2011., 94 Âu Dương Huy (2008) Phẫu thuật nội soi với đường mổ nhỏ cho lao cột sống thắt lưng., Luận án chuyên khoa cấp II, Trường đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh., 95 Nitin Gark (2014) Minimally Invasive Surgical Approaches in the Management of Tuberculosis of the Thoracic and Lumbar Spine Clin Orthop Relat Res 472:1855-1867, 96 Myung-Sang Moon, Sung-Soo Kim Young-Wan Moon (2014) Surgery - Related Complications and Sequelae in Management of Tuberculosis of Spine Asian Spine J., 345-445 97 Kush Kumar (1985) Aclinical study and classification of posterior spinal tuberculosis” International orthopaedic 1985, vol 9, 147-152., 98 Mehta J.S Bhojraj S.Y (2001) Tuberculosis of the thoracic spine, A clasification based on the selection of surgical strategies” “, Journal of bone and joint surgery, Bristish volume., 99 Oguz E, Sehirlioglu A Altinmakas M (2008) A new classification and guide for surgical treatment of spinal tuberculosis Int Orthop 2008; 32: 127-133., 100 Jutte PC, Van Loenhout, Rooyacker J.H (2006) Routine surgery in addition to chemotherapy for treatingspinal tuberculosis (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews, 101 X Cui, Y Zheng, M X Chen cộng (2013) Outcomes of Different Surgical Procedures in the Treatment of Spinal Tuberculosis in Adults Med Princ Pract ;22:346-350, 102 A Gupta, P Jain Ravikant T (2017) Posterior only debridement and instrumentation in thoracolumbar spinal tuberculosis” International Journal of Orthopaedics Sciences 2017; 3(2): 38-42., 103 Kamrul Ahsan Najmus Sakeb (2016) Single-stage posterior instrumentation for progressive tubercular thoracic and thoracolumbar kyphosis Journal of Orthopaedic Surgery 2016;24(3):344-9., 104 ZhiliLiu1, JiamingLiu AifengPeng (2014) “One-Stage Posterior Debridement and Transpedicular Screw Fixation for Treating Monosegmental Thoracic and Lumbar Spinal Tuberculosis in Adults Scientific World Journal Volume 2014, 105 Z XU, X WANG X SHEN (2015) Two one-stage posterior approaches for treating thoracic and lumbar spinal tuberculosis: A retrospective case-control study experimental and therapeutic medicine 9, 2269-2274 106 Ma YZ, Cui X, li HW cộng (2012) Outcomes of anterior and posterior instrumentation under different surgical procedures for treating thoracic and lumbar spinal tuberculosis in adults Int Orthop 2012;36(2):299-305 Feb , CHỮ VIẾT TẮT AFB : Acid fast bacillus (trực khuẩn kháng cồn kháng a xít) APA : Antiphospholipid antibody (kháng thể kháng phospholipid) CT : Computed tomography: chụp cắt lớp vi tính CHT : Chụp cộng hưởng từ Elisa : Enzyme- Linked Immunoabsobent assays: xét nghiệm miễn dịch gắn men KDa : Killo dalton L : Lumbar (đốt sống thắt lưng) LCS : Lao cột sống MGIT: Mycobacterium growth indicator: môi trường thị trực khuẩn lao MIS : Minimal invasive surgery (Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu) PCR : Polymerase chain reaction: phản ứng chuỗi polymearase PHCN : Phục hồi chức PT : Phẫu thuật T : Thoracic (đốt sống ngực) HIV : Human immunodeficiency virus (vi rút HIV) UV : Ultra violet: tia cực tím MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG .2 LỊCH SỬ PHÁT HIỆN VÀ ĐIỀU TRỊ LCS 2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN LCS .2 2.1 Các biểu lâm sàng LCS 2.1.1 Giai đoạn khởi phát 2.1.2 Giai đoạn toàn phát 2.1.3 Giai đoạn cuối 2.1.4 Các dấu hiệu toàn thân 2.2 Triệu chứng cận lâm sàng lao cột sống 2.2.1 Các xét nghiệm xác nhận trực khuẩn lao 2.2.2 Xét nghiệm máu, dịch não tủy 12 2.2.3 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh 12 2.2.4 Sinh thiết cột sống 16 2.3 Chẩn đoán lao cột sống 16 2.3.1 Chẩn đoán xác định 16 2.3.2 Chẩn đoán sớm lao cột sống 17 2.3.3 Chẩn đốn lao cột sống có biến chứng thần kinh 17 2.3.4 Chẩn đoán phân biệt 19 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, CHỨC NĂNG CỘT SỐNG NGỰC, THẮT LƯNG 24 3.1 Đặc điểm giải phẫu chung đoạn cột sống ngực, thắt lưng .24 3.1.1 Các đặc điểm chung đốt sống ngực 24 3.1.2 Các đặc điểm chung đốt sống thắt lưng 24 3.1.3 Ống sống lỗ liên hợp 25 3.2 Giải phẫu chức cột sống ngực, thắt lưng ứng dụng phẫu thuật vào lối trước cột sống 26 3.2.1 Thân đốt sống, đĩa đệm dây chằng .26 3.2.2 Mạch máu nuôi dưỡng cột sống tủy sống 33 3.2.3 Các liên quan phía trước cột sống 37 3.3 Giải phẫu, chức cột sống ngực, thắt lưng ứng dụng phẫu thuật vào lối sau cột sống 47 3.3.1 Cuống sống 47 3.3.2 Diện khớp mấu khớp 51 3.3.3 Mỏm ngang 52 3.3.4 Khớp sườn-đốt sống .52 3.3.5 Cung sau mỏm gai .54 3.3.6 Các dây chằng phía sau cột sống 54 3.3.7 Các phía sau cột sống 54 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT LCS NGỰC, THẮT LƯNG 55 4.1 Phẫu thuật lao cột sống lối vào sau .55 4.1.1 Phẫu thuật cắt cung sau để giải ép phía sau 55 4.1.2 Phẫu thuật giải ép phía sau bên cắt nửa cung sau 57 4.1.3 Phẫu thuật giải ép phía trước bên 57 4.1.4 Các Phẫu thuật hàn xương lối sau 58 4.1.5 Các phẫu thuật đặt dụng cụ hàn xương lối sau 60 4.2 Phẫu thuật LCS lối trước 63 4.2.1 Phẫu thuật lối trước giải ép hàn xương đơn .63 4.2.2 Phẫu thuật đặt dụng cụ lối trước .65 4.3 Phẫu thuật giải ép lối trước, đặt dụng cụ chỉnh hình lối sau hệ thống vít qua cuống .68 4.3.1 Phẫu thuật cố định, chỉnh hình cột sống lối sau hệ thống vít qua cuống 68 4.3.2 Phẫu thuật giải ép lối trước .69 4.4 Phẫu thuật nội soi, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu lao cột sống 71 4.5 Các tai biến, biến chứng phẫu thuật lao cột sống 72 4.5.1 Các tai biến, biến chứng phẫu thuật lao cột sống lối trước.72 4.5.2 Các tai biến, biến chứng phẫu thuật lao cột sống lối sau 74 4.5.3 Các tai biến, biến chứng phẫu thuật lao cột sống lối trước lối sau lần mổ 74 4.6 Phân loại LCS định phẫu thuật 75 4.6.1 Phân loại LCS 75 4.6.2 Chỉ định điều trị LCS 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 4.1: Các tai biến phẫu thuật cột sống lối trước 73 Bảng 4.2: Các biến chứng sau phẫu thuật cột sống lối trước 73 Bảng 4.3: Phân loại LCS theo GATA 76 DANH MỤC HÌNH Hình 2.1: Tổn thương vi thể nang lao điển hình .10 Hình 2.2: Vị trí định khu hội chứng nón tuỷ hội chứng ngựa 19 Hình 2.3: Viêm đốt sống vi khuẩn sinh mủ, đĩa đệm bị phá hủy hoàn toàn 20 Hình 2.4: Viêm đốt sống vi khuẩn sinh mủ với áp xe đĩa đệm 21 Hình 3.1: Sự biến đổi hình thái thân đốt sống ngực, thắt lưng 27 Hình 3.2: Biểu độ thay đổi đường kính thân đốt sống .28 Hình 3.3: Biểu đồ thay đổi chiều cao thân đốt 28 Hình 3.4: Biểu đồ mức độ chịu lực thân đốt sống .29 Hình 3.5: Tổn thương thân đốt sống ngực lao CT 30 Hình 3.6: Đĩa đệm cấu trúc liên quan 31 Hình 3.7: Phía trước ống tủy với dây chằng dọc sau B: phía sau ống tủy với dây chằng vàng 33 Hình 3.8: Thiết đồ hệ thống mạch máu cấp máu cho cột sống 34 Hình 3.9: Thiết đồ chi tiết hệ thống động mạch cấp máu cho cột sống 35 Hình 3.10: Các ngoại lai vùng ngực .38 Hình 3.11: Cơ gian sườn ngồi 40 Hình 3.12: Cơ gian sườn 40 Hình 3.13: Cơ gian sườn 41 Hình 3.14: Cơ sườn .41 Hình 3.15: Cơ ngang ngực 42 Hình 3.16: Cơ nâng sườn 42 Hình 3.17: Các gấp cột sống 45 Hình 3.18: Biểu đồ thay đổi chiều rộng cuống sống theo tầng 48 Hình 3.19: Biểu đồ thay đổi chiều cao cuống sống theo tầng .49 Hình 3.20: Biểu đồ thay đổi góc tạo cuống sống- thân đốt mặt phẳng ngang 49 Hình 3.21: Các mốc xác định điểm bắt vít vào cuống đốt sống ngực 50 Hình 3.22: Các mốc bắt vít cột sống thắt lưng 50 Hình 3.23: Hai cách bắt vít qua cuống đốt sống ngực 51 Hình 3.24: Cắt đầu sườn vào lỗ liên hợp qua đường trước bên 53 Hình 3.25: Đốt sống ngực nhìn nghiêng với mạch máu chuỗi hạch giao cảm phía màng phổi thành 53 Hình 4.1: Minh họa phẫu thuật mở cung sau 56 Hình 4.2: Minh họa phẫu thuật giải ép phía trước bên 58 Hình 4.3: XQ buộc cố định gai sau theo Roger (A) Adeolu (B) 60 Hình 4.4: XQ sau phẫu thuật Harrington 61 Hình 4.5: XQ sau phẫu thuật Luque 62 Hình 4.6: Bắt vít qua cuống theo Roy-Camille Margel 62 Hình 4.7: Minh họa phẫu thuật giải ép phía trước đoạn ngực-thắt lưng 64 Hình 4.8: Phẫu thuật thay thân đốt sống nhân tạo .67 Hình 4.9: Phẫu thuật hai đường mổ phía trước phía sau 71 Hình 4.10: Phẫu thuật nội soi lao cột sống ngực 72 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN KHẮC TRÁNG CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT LAO CỘT SỐNG Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Công Tô Cho đề tài: “Nghiên cứu phẫu thuật giải ép lối trước cố định lối sau điều trị lao cột sống ngực, thắt lưng có biến chứng thần kinh” Chuyên ngành Mã số : Chấn thương chỉnh hình Tạo hình : 62720129 TIỂU LUẬN TỔNG QUAN HÀ NỘI – 2017 10,19-21,27-31,33-35,38,40-42,45,48-50,53,56,58,60-62,64,67,71-72 1-9,11-18,22-26,32,36-37,39,43-44,46-47,51-52,54-55,57,59,63,65-66,68-70,7335,38,40-42,45,71 ... ngồi cột sống có hướng chéo *Cơ thắt lưng chậu thắt lưng bé - Cơ thắt lưng chậu gồm phần: thắt lưng lớn chậu Cơ thắt lưng lớn bám vào mỏm ngang thân đốt sống từ T12 đến L4; chậu bám vào mào chậu... bám vào mấu chuyển bé, động tác gấp đùi vào thân - Cơ thắt lưng bé: nhỏ trước thắt lưng lớn, từ thân đốt sống T12 bám tận lồi chậu mu Trong lao cột sống thắt lưng, áp xe hay lan vào thắt lưng. .. hợp chứng xét nghiệm: tốc độ máu lắng tăng; CRP tăng; Quantiferon dương tính.[21] 2.3.3 Chẩn đốn lao cột sống có biến chứng thần kinh 18 - Lao cột sống có biến chứng thần kinh giai đoạn muộn lao