Các phương pháp hỗ trợ sinh sản

Có nhiều phương pháp KTHTSS nhằm cải thiện tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ cóthai, tỷ lệ có thai dồn, phòng tránh các bệnh di truyền hoặc bảo tồn khả năngsinh sản như: tiêm tinh trùng vào bào tươn

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HỌC PHẦN TỰ CHỌNCÁC PHƯƠNG PHÁP HỖ TRỢ SINH SẢN

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM 3

1 Các khái niệm chung [3], [6], [7], [8] 3

1.1 Khái niệm về thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) 3

1.2 Chỉ định và chống chỉ định 3

1.3 Phác đồ thực hiện TTTON hiện nay 4

1.3.1 Kích thích nang noãn [7], [8] [10], [11] 4

1.3.2 Chọc hút noãn 8

Đánh giá chất lượng của noãn sau khi chọc 9

1.3.3 Chuẩn bị tinh trùng 10

1.3.4 Cho thụ tinh bằng cấy tinh trùng với noãn theo IVF cổ điển hoặc làm ICSI.11 1.3.5 Chọn lựa phôi 11

Đánh giá chất lượng phôi 12

1.3.6 Chuyển phôi 14

1.4 Tỷ lệ có thai 15

2 Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản thông dụng kèm theo TTTON [9], [17], [18] 15

2.1 Đông lạnh phôi 15

2.2 Đông tinh trùng 17

2.3 Đông noãn 17

2.4 Xin, cho phôi, noãn, tinh trùng 18

2.5 Mang thai hộ 19

2.6 ICSI-Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (intra-cytoplasmic sperm injection) 20

2.7 Tiêm tinh trùng chưa trưởng thành vào bào tương noãn [19], [20] 21

2.8 Hỗ trợ phôi thoát màng (assisted hatching) [22], [23], [24] 23

2.9 Chẩn đoán di truyền trước làm tổ - PGD (preimplantation genetic diangosis) 27

2.10 Nuôi cấy noãn non (IVM) 29

2.11 Chuyển phôi nang (blastocyst transfer) 32

2.12 Các kỹ thuật hiếm được sử dụng (thường được thực hiện chủ yếu vì lí do tín ngưỡng): 34

3 Ảnh hưởng của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản lên trẻ ra đời từ các kỹ thuật này 35

KẾT LUẬN 36

TÀI LIỆU THAM KHẢO 37

Tỷ lệ vô sinh hiện nay dao động khoảng từ 10% đến 18% trong đó có

khoảng 40% là do nữ, 40% do nam và 20% không rõ nguyên nhân [1], [2].

Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (KTHTSS) là những kỹ thuật kết hợp giữa y học

và sinh học, can thiệp vào các bước trong sinh lý sinh sản tự nhiên nhằm giúplàm tăng khả năng sinh sản Chính xác hơn KTHTSS là những kỹ thuật cóchọc hút trứng và thao tác trứng bên ngoài cơ thể bao gồm kỹ thuật cơ bản làthụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) và các kỹ thuật có kết hợp hoặc có liên

quan đến TTTON [3].

Thụ tinh trong ống nghiệm là một trong các phương pháp điều trị vô sinhtiên tiến được phôi thai từ những năm 60 của thế kỷ trước trên động vật thínghiệm Đến năm 1978, đứa trẻ đầu tiên ra đời bằng phương pháp thụ tinhống nghiệm ở Anh (Louis Brown) và từ đó về sau các KTHTSS đã hình thành

và không ngừng phát triển

Trên thế giới, theo số liệu của Hiệp hội Sinh sản và Phôi người Châu Âu,ước tính có gần một triệu rưỡi chu kỳ hỗ trợ sinh sản được thực hiện và cho rađời gần 350.000 trẻ mỗi năm [4], [5] Tại Việt Nam, cùng với sự phát triểncủa những trung tâm hỗ trợ sinh sản trong cả nước trong những năm gần đây,ước tính mỗi năm có hàng nghìn em bé thụ tinh ống nghiệm được ra đời

Có nhiều phương pháp KTHTSS nhằm cải thiện tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ cóthai, tỷ lệ có thai dồn, phòng tránh các bệnh di truyền hoặc bảo tồn khả năngsinh sản như: tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (intracytoplasmic sperminjection-ICSI), chuyển phôi nang, đông phôi, đông noãn, đông tinh, hỗ trợphôi thoát màng (assisted hatching), chẩn đoán di truyền tiền làm tổ(preimplantation genetic diagnosis-PGD)

Sự phát triển rất nhanh và đa dạng của các kỹ thuật hỗ trợ cho thụ tinhtrong ống nghiệm đặt ra một vấn đề lớn cho các nhà chuyên môn Ngoài việcchọn chỉ định thích hợp và đánh giá đúng mặt lợi hại của từng kỹ thuật, chúng tacần bảo đảm về mặt y đức của các phương pháp này để không lạm dụng mà pháthuy được hiệu quả tốt của chúng Với mục tiêu trên, chuyên đề này sẽ đề cập đếncác kỹ thuật hỗ trợ cho thụ tinh trong ống nghiệm, bao gồm các phần sau:

•Phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm.

•Các kỹ thuật hỗ trợ cho thụ tinh trong ống nghiệm.

THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM

1 Các khái niệm chung [3], [6], [7], [8]

1.1 Khái niệm về thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON)

TTTON là phương pháp thụ tinh bằng cách cho tinh trùng thụ tinh vớinoãn trong ống nghiệm, bên ngoài cơ thể người phụ nữ Đây là phương phápđiều trị chủ yếu cho các cặp vợ chồng vô sinh khi đã được can thiệp bằng cácKTHTSS khác mà không đạt kết quả

Phác đồ điều trị TTTON bao gồm các quá trình: kích thích nang noãn,chọc hút noãn, cho tinh trùng thụ tinh với noãn trong môi trường ống nghiệmtạo phôi, nuôi cấy phôi, chuyển phôi vào buồng tử cung Quá trình phát triểncủa phôi và thai sẽ diễn ra hoàn toàn bình thường trong tử cung người mẹ Kỹthuật này được thực hiện thành công trên thế giới lần đầu tiên năm 1978 trênngười và thành công lần đầu tiên ở Việt nam năm 1998

1.2 Chỉ định và chống chỉ định

* Chỉ định

Chỉ định ban đầu của TTTON là tổn thương vòi tử cung không có khảnăng hồi phục do bệnh lý vùng chậu hoặc do phẫu thuật trước đó Tuy nhiên,sau đó TTTON được mở rộng cho nhiều chỉ định khác như: rối loạn phóngnoãn, vô sinh nam, vô sinh không rõ nguyên nhân, IUI thất bại 4-6 chu kỳ, lạcnội mạc tử cung…

Theo James McK và cộng sự (1997) [9], chỉ định TTTON gồm:

- Vô sinh do vòi tử cung

- Vô sinh do chồng

- Rối loạn chức năng buồng trứng

- Lạc nội mạc tử cung

- Vô sinh chưa rõ nguyên nhân

*Chống chỉ định: các trường hợp vô sinh do nguyên nhân buồng tử cung

chưa được xử lý

Điều kiện cần để bệnh nhân làm thụ tinh ống nghiệm thành công là chứcnăng buồng trứng còn tốt, buồng tử cung có khả năng mang thai.

Nhờ sự phát triển của TTTON mà hiện nay những trường hợp phụ nữsuy buồng trứng vẫn có thể mang thai nhờ noãn của người cho, thậm chí cóthể thực hiện đối với cả các trường hợp đã mãn kinh Mặt khác, TTTON còn

có ý nghĩa vô cùng nhân văn đối với các bệnh nhân có buồng tử cung bấtthường, không có tử cung bẩm sinh, các trường hợp cắt tử cung sau phẫuthuật Các trường hợp này, nhờ kỹ thuật TTTON vẫn có thể có con bằng noãncủa chính mình sau khi nhờ mang thai hộ

1.3 Phác đồ thực hiện TTTON hiện nay

Một chu kỳ TTTON bao gồm: kích thích nang noãn, chọc hút lấy noãn rangoài cho kết hợp với tinh trùng trong phòng thí nghiệm, nuôi cấy thành phôi

để chuyển trở lại vào buồng tử cung

1.3.1 Kích thích nang noãn [7], [8] [10], [11]

Mục đích của kích thích nang noãn trong TTTON là có nhiều nang noãnphát triển và trưởng thành Ưu điểm của kích thích nang noãn là tạo ra nhiềunoãn để có nhiều phôi Chuyển nhiều hơn một phôi đảm bảo cho tỷ lệ thànhcông của kỹ thuật TTTON Một ưu điểm khác là thày thuốc lâm sàng có thểkiểm soát được cả chu kỳ, các trung tâm có thể chọn giờ và ngày lấy noãn.Kích thích nang noãn thành công khi có ≥ 6 noãn trưởng thành

Tuy nhiên kích thích nang noãn cũng có những nhược điểm Noãn có thểkhông hoàn toàn trưởng thành, trưởng thành không đồng đều…Do vậy noãnthu được không có chất lượng tốt bằng noãn của các chu kỳ tự nhiên Điều đógiải thích tỷ lệ thụ tinh của noãn trong chu kỳ KTBT thấp hơn so với các chu

1.3.1.1 Sử dụng các nhóm thuốc không ức chế gonadotropin nội sinh

Điều trị kích thích buồng trứng bằng cách sử dụng clomiphen citrate từngày thứ 3 đến ngày thứ 7 kết hợp với tiêm hMG hoặc FSH tái tổ hợp vàongày thứ 4, 6 và 8; hoặc sử dụng hMG hoặc FSH từ ngày thứ 2 hoặc thứ 3 củachu kỳ Hiện nay, phác đồ này ít được dùng do không ức chế được đỉnh LHnội sinh, dẫn đến hoàng thể hóa sớm

1.3.1.2 Sử dụng các nhóm thuốc ức chế gonadotropin nội sinh

Mục đích của các phác đồ này là ức chế hiện tượng chế tiết gonadotropincủa vùng dưới đồi, chế ngự quá trình trưởng thành của noãn không bị ảnhhưởng bởi tác động sinh lý của đỉnh LH Để đạt được sự ức chế này, các trungtâm hiện nay đang sử dụng phổ biến các chất đồng vận hormon tăng trưởng(GnRH angonits) Sự kết hợp GnRH với FSH được thực hiện qua 3 phác đồ:

Phác đồ dài:

GnRH được bắt đầu từ ngày thứ nhất của chu kỳ kinh hoặc từ ngày thứ

21 của chu kỳ và liên tục trong 14 ngày Tác dụng điều giáng được thể hiệnbằng xét nghiệm estradiol < 100pmol/l, LH <5 IU/l và progesterone <2mmol/l FSH được sử dụng tiếp theo phối hợp với GnRH cho đến khi tiêmhCG Liều lượng sử dụng FSH dựa trên tuổi và tiền sử của người bệnh

GnRH đồng vận có tác dụng gây điều hòa giảm (down regulation), làmtăng sự tuyển mộ các nang noãn, sự phát triển đồng bộ các nang noãn Hútđược nhiều noãn để làm thụ tinh trong ống nghiệm, nhiều phôi tốt để lựa chọncho chuyển phôi và tỷ lệ có thai sẽ cao hơn Cơ chế tác dụng của thuốc:GnRH agonist vào cơ thể sẽ gắn vào các receptor của GnRH của tuyến yên vàkích thích tuyến yên giải phóng ra FSH và LH (hiệu ứng flare-up) Tác dụngnày đạt cao nhất vào pha nang noãn Sau đó khi sử dụng GnRH agonist kéodài từ một đến 2 tuần thì sẽ đạt được tác dụng ức chế tuyến yên, do thuốc làmgiảm số lượng các receptor của GnRH (điều hòa giảm- down regulation) dẫntới giảm hàm lượng FSH và LH Thuốc hay sử dụng hiện nay là Decapeptyl0,1 mg, Decapeptyl depot 3mg, Suprefact 6mg/6ml …

FSH phổ biến hiện hay là tái tổ hợp FSH (rFSH) như puregon, gonal-fhoặc FSH tinh chế từ nước tiểu phụ nữ mãn kinh như: menopur, fostimon…Thông thường, liều khởi đầu kích thích buồng trứng trong thụ tinh ốngnghiệm là 100-250 IU / ngày Đối với buồng trứng đa nang thì liều khởi đầu

có thể từ 50-100 IU / ngày [12]

Phác đồ ngắn:

Mục đích của phác đồ ngắn là tận dụng tác dụng kích thích của GnRHđồng vận GnRH đồng vận được tiêm cùng với FSH từ ngày đầu của chu kỳ.Đến khi nang noãn đã phát triển, tuyến yên bị giảm nhạy cảm nên có thể tránhđược hiện tượng hoàng thể hóa sớm do LH nội sinh Các phác đồ ngắnthường được chỉ định cho những phụ nữ có dự trữ buồng trứng kém Tuynhiên vẫn còn nhiều tranh cãi xung quanh việc sử dụng phác đồ này

Phác đồ ngắn với GnRH đối vận (GnRH-antagonis):

GnRH đối vận khi gắn vào thụ thể của GnRH và gây ức chế cạnh tranh vớiGnRH, làm giảm ngay lập tức nồng độ gonadotropin tuyến yên chỉ vài giờ saukhi sử dụng GnRH đối vận có thể được dùng một liều duy nhất hay đa liều,theo thời điểm cố định của chu kỳ kích thích buồng trứng (chương trình hoá) haytheo đáp ứng của từng bệnh nhân Nếu điều trị theo chương trình, ngày bệnhnhân bắt đầu dùng FSH được tính là ngày 1, thì GnRH đối vận sẽ cho vào ngày

6, liều duy nhất 3 mg hoặc 0,25 mg/ngày Nếu cho theo đáp ứng bệnh nhân thìGnRH đối vận sẽ được cho khi nang lớn nhất trên siêu âm có đường kính từ 14mm

Sử dụng GnRH đối vận phối hợp với FSH có thể tránh được hoàng thểhóa sớm mà không cần ức chế tuyến yên từ đầu chu kỳ Buồng trứng được

kích thích từ đầu chu kỳ bằng FSH và GnRH được sử dụng vào giai đoạn cuối

để đề phòng đỉnh LH nội sinh Ưu điểm là giảm được số mũi tiêm mà vẫn cóhiệu quả

Việc lựa chọn các phác đồ khác nhau tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụthể và kinh nghiệm của từng trung tâm HTSS

Thuốc kích thích nang noãn tiêm trong khoảng 8-13 ngày Siêu âm theodõi nang noãn thường tiến hành vào ngày thứ 7 hoặc ngày thứ 8 (tuỳ trungtâm) của ngày dùng FSH Vào ngày thứ 7 và thứ 9 của FSH, bệnh nhân phảilàm một số xét nghiệm nội tiết để tiên lượng sự phát triển của các nang noãn:xét nghiệm E2 (estradiol), inhibin B… Từ ngày thứ 8-13 của FSH, thôngthường khi siêu âm có > 1 nang 18mm hoặc > 3 nang noãn kích thước > 16

mm thì cho thuốc rụng noãn HCG Chọc hút noãn sau tiêm HCG 34-36 giờ.Hiện nay, một số trung tâm hỗ trợ sinh sản đã thử nghiệm phác đồ KTBTchỉ cần tiêm thuốc 1 lần cho cả chu kỳ Phác đồ mới này có ưu điểm là đemlại sự tiện lợi và giảm chi phí điều trị cho người bệnh

1.3.1.3 Theo dõi qua siêu âm trong quá trình kích thích buồng trứng

Cần thực hiện siêu âm bằng đầu dò âm đạo để cho kết quả chính xác

* Đánh giá sự phát triển của nang noãn

Bình thường trong phác đồ kích thích buồng trứng có sử dụnggonadotropin, siêu âm được chỉ định vào ngày thứ 7 sau tiêm thuốc Trungbình mỗi ngày nang noãn sẽ phát triển khoảng 1,5 đến 2 mm Nang noãn đạtkích thước từ 18 đến 24 mm sẽ có khả năng phóng noãn, do vậy khi siêu âmnếu đường kính nang to thì sẽ quyết định siêu âm hàng ngày, còn nếu kíchthước nang nhỏ hơn sẽ siêu âm cách ngày

Siêu âm theo dõi nang noãn cần đánh giá số lượng nang noãn, sự đồngđều của các nang Kích thước nang noãn được đo từ bờ trong đến bờ trongcủa nang Nếu nang không tròn đều thì đo hai đường kính rồi lấy giá trị trungbình Trong thụ tinh ống nghiệm, việc theo dõi nang noãn bằng siêu âm rấtquan trọng nhằm mục đích đánh giá sự đáp ứng của buồng trứng để điều

chỉnh liều lượng thuốc kịp thời, phát hiện nguy cơ quá kích buồng trứng vàquyết định thời điểm lấy noãn đúng lúc

* Đánh giá sự phát triển của niêm mạc tử cung

Niêm mạc tử cung cũng phát triển trong quá trình kích thích buồng trứng

vì nó đáp ứng với nồng độ estrogen do nang noãn bài tiết ra Vào thời điểmnang noãn trước phóng noãn niêm mạc tử cung có hình ba lá, với độ dầy trongkhoảng 8-10 mm [1], sau khi phóng noãn niêm mạc đậm âm hơn do chịu tácdụng của progesteron hoàng thể bài tiết ra Trong một số trường hợp niêmmạc tử cung quá mỏng hoặc quá dầy, hoặc không đều thì đều ảnh hưởng đến

tỷ lệ có thai Cách đo niêm mạc tử cung là đo từ bờ ngoài đến bờ ngoài và đochỗ dầy nhất Nhận định kết quả phải có cả độ dầy và đặc điểm của niêm mạc

- Dị ứng thuốc (hiếm): thường là phản ứng tại chỗ như sưng, đau, đỏ, ngứa

- Nguy cơ tắc mạch (hiếm): thường ở người có tiền sử gia đình, béo phì, cócác bệnh có nguy cơ tắc mạch như đái tháo đường, bệnh lý tim mạch…

1.3.2 Chọc hút noãn

Bệnh nhân được gây mê và tiêm thuốc giảm đau Chọc hút noãn đượcthực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm đầu dò âm đạo Một cây kim chọc hútdài sẽ được đưa vào âm đạo, đâm xuyên qua cùng đồ để đi đến 2 buồng trứng

và chọc hút các nang noãn bằng máy hoặc bằng tay Dịch chọc hút sẽ được soidưới kính hiển vi soi nổi để tìm noãn Noãn thu được sẽ ủ ấm trong tủ cấyCO2, 370C khoảng 3-6h trước khi được cấy với tinh trùng hoặc cho thụ tinhbằng kỹ thuật ICSI

Đánh giá chất lượng của noãn sau khi chọc

- Noãn trưởng thành MII:

+ Nhìn đại thể (sau chọc hút noãn): nhiều lớp tế bào hạt toả rộng hình vòngtia (4 -9 lớp hoặc hơn), tế bào hạt màu vàng nhạt, sáng, liên kết với noãn, nhìnthấy bào tương noãn chiết quang sáng, đều, màu vàng nhạt

+ Sau khi tách noãn khỏi tế bào hạt: bào tương đồng đều, chiết quangsáng, màu vàng nhạt, nhìn thấy cực cầu 1

Noãn chưa trưởng thành GV Noãn chưa trưởng thành MI

Noãn trưởng thành MII Noãn thoái hóa

Hình 1: Các giai đoạn trưởng thành của noãn [12]

- Noãn chưa trưởng thành MI

+ Nhìn đại thể: các lớp tế bào hạt không toả rộng, ít lớp bào hạt

+ Tách noãn: không có cực cầu 1, không có GV

- Noãn chưa trưởng thành GV

+ Nhìn đại thể: các lớp tế bào hạt co chặt lại bao quanh noãn, thường

có màu tối Có thể nhìn thấy bào tương noãn hơi tối và nang mầm(GV) ở trong

+ Tách noãn: không có cực cầu 1, nhìn thấy rõ GV và 1 hạt nhân cựclớn trong GV

- Noãn thoái hoá

+ Nhìn đại thể: ít lớp tế bào hạt, các lớp tế bào hạt màu sáng trắngthường rời rạc không bám vào noãn, có dạng như gelatin (nhầysáng) tương nhợt nhạt

+ Tách noãn: bào tương nhợt nhạt, có thể có các điểm thoái hóa trongbào tương

1.3.3 Chuẩn bị tinh trùng

Lấy tinh dịch chồng bằng cách thủ dâm hoặc sử dụng bao cao su chuyêndụng Tinh dịch sẽ được đánh giá để có kỹ thuật lọc rửa chuẩn bị tinh trùngthích hợp Kỹ thuật lọc rửa tinh trùng trong lab thụ tinh ống nghiệm thườngđược áp dụng hiện nay là lọc bằng phương pháp “thang nồng độ” (gradient)

và quay ly tâm để thu được cặn gồm các tinh trùng có chất lượng tốt và sạchnhất, cặn bẩn, tinh trùng chết và lớp tinh tương sẽ được các lớp thang nồng độgiữ lại Sau đó, lớp cặn thu được sẽ được rửa lại bằng môi trường rửa chuyênbiệt để loại bỏ môi trường thang nồng độ (môi trường thang nồng độ có ảnhhưởng không tốt đến tinh trùng và noãn) Nếu tinh trùng có chất lượng tốt, cónhiều tinh trùng tiến tới nhanh đạt tiêu chuẩn của WHO 2010, cặn ly tâm saurửa tinh trùng sẽ được áp dụng kỹ thuật “bơi lên” (swim-up) Các trường hợptinh trùng ít, yếu hoặc hai vợ chồng vô sinh không rõ nguyên nhân sẽ đượcchỉ định làm ICSI (tiêm tinh trùng vào bào tương noãn) Một số trường hợpkhi xuất tinh không có tinh trùng nhưng chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua

da (PESA - Percutanous Epididymal Sperm Aspiration) hoặc chọc hút màotinh vi phẫu (MESA- microsurgical epididymal sperm aspiration) hoặc chọchút tinh trùng từ tinh hoàn (Testicular Sperm Aspiration-TESA) có tinh trùng

sẽ được chỉ định làm ICSI để thụ tinh với noãn Chuẩn bị tinh trùng cho cácmẫu tinh trùng ít yếu này có thể có nhiều cánh khác nhau tùy trung tâm

1.3.4 Cho thụ tinh bằng cấy tinh trùng với noãn theo IVF cổ điển hoặc làm ICSI

- IVF cổ điển: Sau khi swim up trong tủ cấy CO2, 370C trong khoảng 30phút, tinh trùng thu được từ nước nổi của swim up sẽ được nuôi cấy với noãn

ở phòng thí nghiệm Mật độ cấy khoảng 100-150 ngàn tinh trùng/2 noãn/ mộtgiếng môi trường nuôi cấy

- ICSI: dùng hệ thống vi thao tác để tiêm tinh trùng vào bào tương noãn.Các trường hợp tinh trùng ít, yếu, dị dạng vẫn có cơ hội thụ tinh với noãn nhờ

kỹ thuật này

Đánh giá sự thụ tinh:

Đánh giá thụ tinh được tiến hành 18-20h sau cấy với tinh trùng trong kỹthuật IVF cổ điển, 14-16h sau tiêm tinh trùng vào bào tương noãn Đánh giáthụ tinh bình thường khi thấy hai tiền nhân Vị trí của hai tiền nhân phải xuấthiện đồng thời và sát nhau ở vùng trung tâm của noãn hoặc hơi lệch một bênvùng ngoại biên Về kích thước các tiền nhân thường có kích thước gần bằngnhau Nếu kiểm tra thụ tinh sớm hơn thời điểm trên, hai tiền nhân có thể chưaxuất hiện, có thể chỉ thấy một tiền nhân Nếu kiểm tra thụ tinh muộn hơn thờiđiểm trên có thể thấy hai tiền nhân hòa vào nhau – syngamy Khi đó sẽ có thểđánh giá nhầm là noãn không thụ tinh (ngày hôm sau sẽ thấy phôi phân chia).Trong trường hợp đa thụ tinh (thụ tinh bất thường) sẽ thấy ba đến bốn tiềnnhân (do có hơn một tinh trùng xâm nhập vào noãn) Noãn thụ tinh bấtthường cần phải loại bỏ vì chuyển phôi thụ tinh bất thường sẽ gây chửa trứnghoặc sảy thai Kiểm tra thụ tinh muộn sẽ không phát hiện được thụ tinh bấtthường, khó loại bỏ được các phôi bất thường sau đó

1.3.5 Chọn lựa phôi

Hiện nay, các trung tâm HTSS trên thế giới đánh giá chất lượng phôi chủyếu dựa vào hình thái và tốc độ phân chia của phôi Hình thái của phôi đượctheo dõi và đánh giá từ hình thái noãn, hợp tử rồi đến phôi phân chia Đánh

giá hình thái phôi giai đoạn phân chia sớm (ngày 2, 3) dựa vào các chỉ tiêuchính là số lượng phôi bào, độ đồng đều giữa các phôi bào, tỷ lệ các mảnh vỡ(fragment) Các chỉ tiêu phụ gồm có sự phân chia phôi bào đồng thời –synchronise (phân chia 2-4-8), mật độ hạt trong bào tương, số lượng hạt nhân,không bào trong phôi bào Đánh giá hình thái phôi nang dựa vào độ nở rộngcủa phôi, hình thái của khối tế bào nội phôi –ICM (innner cell mass) và màngnuôi-TE (trophectoderm) Các phôi tốt nhất sẽ được chọn để chuyển phôi

Đánh giá chất lượng phôi

- Đánh giá phôi ngày 2:

+ Độ 4 (phôi tốt): có 4 tế bào, các tế bào đồng đều, không có mảnh vỡhoặc tỷ lệ mảnh vỡ < 10%, phân chia đồng bộ

+ Độ 3: Có 3 - 5 tế bào, các tế bào không đồng đều hoặc tỷ lệ mảnh vỡlớn hơn 10% và nhỏ hơn 25%

+ Độ 2: Có tỷ lệ mảnh vỡ trên 25% hoặc bào tương của phôi có dạnghạt (chiết quang tối) hoặc phôi bào đa nhân hoặc có nhiều khôngbào…

+ Độ 1: Tỷ lệ mảnh vỡ trên 50% hoặc hai tế bào

Phôi tốt 2 ngày (4 tế bào) Phôi tốt 3 ngày (8 tế bào)

Hình 1.2 Phôi tốt ngày 2 và ngày 3

- Đánh giá phôi ngày 3: dựa vào tỷ lệ các mảnh vỡ bào tương, tốc độphân chia của phôi và độ đồng đều của các tế bào:

+ Độ 4 (phôi tốt): Có 8 tế bào, các tế bào đồng đều, không có mảnh vỡhoặc tỷ lệ mảnh vỡ < 10%

+ Độ 3: có 6 - 8 tế bào, các tế bào không đồng đều hoặc tỷ lệ mảnh vỡlớn hơn 10% và ít hơn 25%

+ Độ 2: Có ≤ 5 tế bào hoặc tỷ lệ mảnh vỡ trên 25%

+ Độ 1: Có ≤ 4 tế bào hoặc tỷ lệ mảnh vỡ trên 50%

Tỷ lệ phôi tốt = (tổng số phôi độ 4+độ 3) / tổng số phôi

- Phôi ngày 5: KTHTSS ngày càng phát triển cho phép kéo dài thời giannuôi cấy lên giai đoạn phôi nang (phôi ngày 5).Việc kéo dài thời gian nuôicấy đến giai đoạn phôi ngày 5 cho phép thu nhận các phôi có sức sống tốtnhất, loại bỏ những phôi có bất thường về di truyền và có sức sống kém Vìvậy, chỉ những phôi tốt nhất mới có khả năng phát triển đến giai đoạn phôingày 5 Do đó, việc chuyển 1 – 2 phôi ngày 5 trên mỗi chu kỳ giúp làm hạnchế tối thiểu tỷ lệ đa thai đồng thời tỷ lệ thai lâm sàng vẫn được đảm bảo.Đánh giá phôi ngày 5 được tiến hành vào sáng ngày 5 theo tiêu chuẩnđánh giá phôi ngày 5 của Cornell [14] dựa vào các tính chất sau:

- Phôi khoang (cavitating morula): thể tích khoang < 50% thể tích phôi

- Phôi nang (blastocyst): thể tích khoang > 50% thể tích phôi

- Độ nở và thoát màng:

•Phôi nang sớm (early blastocyst): khoang phôi đầy hoặc hơn nửa thểtích của conceptus nhưng không có sự khác biệt về kích thước so với các giaiđoạn trước

•Phôi nang (blastocyst): đã có sự nở rộng về kích thước nhưng chưa có

sự mỏng đi của màng trong suốt (ZP)

•Phôi nang hoàn chỉnh (full blastocyst): kích thước phôi bào nở rộng,khoang phôi nở hoàn toàn, màng trong suốt rất mỏng.

•Phôi nang đang thoát màng (hatching blastocyst) – phôi không sinhthiết, không thực hiện hỗ trợ thoát màng, không tác động lên ZP: lớptrophectoderm cell bắt đầu thoát khỏi màng trong suốt

•Phôi nang thoát màng hoàn toàn - phôi không sinh thiết, không thựchiện hỗ trợ thoát màng, không tác động lên ZP: phôi nang thoát hoàn toànkhỏi màng trong suốt

•Phôi nang đang thoát màng hoặc thoát màng hoàn toàn: do tác động của

vi thao tác, tạo lỗ trên màng trong suốt

- Đánh giá inner cell mass (ICM)

(A) Rất nhiều tế bào, các tế bào gắn kết chặt chẽ

(B) Ít tế bào, các tế bào gắn kết rời rạc

(C) Không phân biệt được ICM

(D) ICM có hiện tượng thoái hóa

- Đánh giá t bào lá nuôi (trophectoderm cell - TE)

(A) Rất nhiều tế bào, gắn kết nhau, xếp thành từng lớp bên ngoài

(B) Ít tế bào nhưng là những tế bào khỏe mạnh, có kích thước lớn

(C) Có rất ít tế bào, kích thước rất lớn hoặc không đều nhau, có thể xuấthiện một vài tế bào bị nén chặt

(D) Tế bào TE có hiện tượng thoái hóa

Hiện nay đa số các trung tâm lớn ở Mỹ và Châu Âu thường chuyển 1-2phôi ngày 5 (phôi nang) và kỹ thuật này cũng đã được ứng dụng tại một sốtrung tâm của Việt Nam

1.3.6 Chuyển phôi

Chọn phôi tốt và chuyển vào buồng tử cung Hai tuần sau khi chuyểnphôi, người phụ nữ được lấy máu để thử thai Nếu kết quả thử thai dương tính

là có thai sinh hóa, 2-3 tuần sau, sản phụ sẽ được siêu âm để xác định túi ối vàtim thai trong buồng tử cung (thai lâm sàng).

Quá trình theo dõi thai sẽ diễn ra bình thường như những thai kỳ khác

1.4 Tỷ lệ có thai

Tỉ lệ thành công của mỗi chu kỳ điều trị TTTON trung bình trên thế giớihiện nay khoảng 25%-70% Tỉ lệ này phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, nguyênnhân vô sinh, chỉ định điều trị và phác đồ điều trị của từng trung tâm [15], [16]

2 Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản thông dụng kèm theo TTTON [9], [17], [18]

2.1 Đông lạnh phôi

Đây là kỹ thuật phổ biến ở hầu hết các trung tâm làm thụ tinh trong ốngnghiệm với mục đích làm giảm chi phí điều trị, cho phép chuyển phôi với sốlượng có hạn để làm giảm tỷ lệ đa thai, giúp tăng thêm cơ hội thụ thai chobệnh nhân, tăng hiệu quả điều trị trong một chu kỳ kích thích Chuyển phôiđông lạnh chiếm khoảng 20% các chu kỳ chuyển phôi với tỷ lệ có thai lâmsàng khoảng 28% (Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương) Nguồn phôi đông lạnhchủ yếu từ các phôi thừa sau chu kỳ chuyển phôi tươi, hoặc từ phôi của cácbệnh nhân vì một số lý do không chuyển được phôi tươi hay từ phôi củangười hiến tặng Phôi có thể được đông lạnh ở các giai đoạn phát triển khácnhau của phôi và bằng các phương pháp đông lạnh khác nhau như đông lạnhchậm, đông phôi thuỷ tinh hoá Trong đó, phương pháp đông phôi thủy tinhhóa là phổ biến nhất hiện nay vì tính tiện lợi, đơn giản mà vẫn đảm bảo tỷ lệphôi sống cũng như tỷ lệ có thai của phôi rã đông Nhiều nghiên cứu trên thếgiới cho thấy các yếu tố chính ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công của chuyểnphôi đông lạnh là tuổi mẹ, chất lượng phôi trước đông, khả năng phân chiatiếp của phôi sau rã đông và chuẩn bị niêm mạc tử cung

Phôi bào thoái hóa

Hình 3 Phôi ngày 3 sau rã đông có 3 phôi bào thoái hóa.

- Chỉ định:

+ Phôi dư sau khi chuyển phôi tươi

+ Hoãn chuyển phôi: do chuẩn bị niêm mạc tử cung chưa tốt, chuyểnphôi khó, tránh tai biến trong trường hợp quá kích buồng trứng.+ Niêm mạc tử cung không đồng bộ giữa người cho và người nhận.+ Hiến phôi…

+ Trước khi điều trị K, hóa trị, xạ trị…

+ Thời điểm đông phôi: phôi ngày 1, ngày 2, ngày 3 hoặc phôi nang + Thời gian đông phôi: thời gian đông phôi càng lâu, chất lượng phôi

rã đông càng giảm

+ Chuẩn bị niêm mạc tử cung trước chuyển phôi

+ Rã đông trước chuyển phôi: đánh giá chất lượng phôi rã đông và trướcchuyển phôi Chọn phôi có chất lượng tốt nhất cho chuyển phôi

+ Chuyển phôi rã đông

2.2 Đông tinh trùng

Kỹ thuật này có thể áp dụng tới các tuyến cơ sở vì kỹ thuật này đơn giản,

dễ thực hiện Tuy nhiên, cần phân tích chất lượng tinh trùng trước đông để khi

rã đông sẽ có những chỉ định thích hợp cho mẫu tinh trùng đó Nếu chất lượngtinh trùng tốt có thể rã đông sử dụng cho IUI, nếu chất lượng kém cần làmIVF hoặc IVF/ICSI để đảm bảo khả năng thụ tinh giữa tinh trùng và noãn Tỷ

lệ tinh trùng sống sau rã đông/ tinh trùng sống trước đông thường đạt > 50%nếu tỷ lệ tinh trùng sống trước đông > 50%

- Chỉ định: chỉ định trong các trường hợp người chồng phải điều trị ảnhhưởng đến số lượng, chất lượng tinh trùng: xạ trị vùng chậu, phẫu thuật trongung thư tinh hoàn, mào tinh, tai nạn giao thông… ngoài ra các trường hợp cónguyện vọng dự trữ tinh trùng cho người trước khi đi công tác xa cũng đượcmột số trung tâm chấp nhận

- Điều kiện: loại trừ bệnh lây truyền qua đường tình dục

- Tóm tắt kỹ thuật:

+ Thường tách hết tế bào hạt quanh noãn trước khi đem đông lạnh.+ Có thể đông noãn bằng phương pháp đông lạnh chậm, nhanh hoặcthủy tinh hóa Hiện nay phổ biến nhất là thủy tinh hóa

+ Noãn sau khi rã đông muốn thụ tinh được phải làm ICSI để khắcphục khả năng thụ tinh thấp do thay đổi cấu trúc màng trong suốtkhi đông lạnh

Năm 1986, đứa bé đầu tiên ra đời từ noãn trữ lạnh Đến năm 2004, trênthế giới có khoảng 40 bé trữ lạnh noãn ra đời và khoảng 60 trường hợp đangmang thai Tỷ lệ thai lâm sàng từ các chu kỳ đông noãn còn thấp Người taước tính phải rã đông khoảng 100 noãn mới có một trường hợp mang thaithành công Nhiều nghiên cứu được tiến hành tại các trung tâm lớn để cảithiện tỷ lệ thành công Noãn có thể được trữ ở giai đoạn GV hoặc trưởngthành MII Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống sau rã đông của noãn giai đoạn GVcao hơn so với giai đoạn MII Tuy nhiên, noãn được đông ở giai đoạn GV saukhi rã lại phải nuôi tiếp trong môi trường IVM đến giai đoạn trưởng thành.Nhìn chung, tỷ lệ noãn sống sau rã đông khoảng 50-70%, tỷ lệ thụ tinhkhoảng 50%, tỷ lệ phôi phân chia tiếp thấp

2.4 Xin, cho phôi, noãn, tinh trùng

Có nhiều trường hợp không có tinh trùng hoặc không có noãn, do vậycần phải dùng noãn hoặc tinh trùng của người cho Một số trường hợp không

có phôi của chính mình mà muốn có con có thể xin phôi hiến Các kỹ thuậtnày được thực hiện với sự tham gia của “người thứ ba”,do vậy có nhiều vấn

đề liên quan về mặt pháp lý, đạo đức và quan niệm xã hội…