Các phương pháp hỗ trợ sinh sản

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HỌC PHẦN TỰ CHỌN CÁC PHƯƠNG PHÁP HỖ TRỢ SINH SẢN Họ tên NCS Chuyên ngành Mã số Người hướng dẫn khoa học : Mai Trọng Dũng : Sản Phụ khoa : 62720131 : PGS.TS Phạm Huy Hiền Hào HÀ NỘI – 2017 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM Các khái niệm chung [3], [6], [7], [8] 1.1 Khái niệm thụ tinh ống nghiệm (TTTON) 1.2 Chỉ định chống định 1.3 Phác đồ thực TTTON 1.3.1 Kích thích nang nỗn [7], [8] [10], [11] 1.3.2 Chọc hút noãn Đánh giá chất lượng noãn sau chọc .9 1.3.3 Chuẩn bị tinh trùng .10 1.3.4 Cho thụ tinh cấy tinh trùng với noãn theo IVF cổ điển làm ICSI.11 1.3.5 Chọn lựa phôi .11 Đánh giá chất lượng phôi .12 1.3.6 Chuyển phôi 14 1.4 Tỷ lệ có thai 15 Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản thông dụng kèm theo TTTON [9], [17], [18] .15 2.1 Đông lạnh phôi 15 2.2 Đông tinh trùng 17 2.3 Đơng nỗn 17 2.4 Xin, cho phơi, nỗn, tinh trùng 18 2.5 Mang thai hộ 19 2.6 ICSI-Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (intra-cytoplasmic sperm injection) 20 2.7 Tiêm tinh trùng chưa trưởng thành vào bào tương noãn [19], [20] .21 2.8 Hỗ trợ phơi màng (assisted hatching) [22], [23], [24] 23 2.9 Chẩn đoán di truyền trước làm tổ - PGD (preimplantation genetic diangosis) 27 2.10 Ni cấy nỗn non (IVM) 29 2.11 Chuyển phôi nang (blastocyst transfer) .32 2.12 Các kỹ thuật sử dụng (thường thực chủ yếu lí tín ngưỡng): .34 Ảnh hưởng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản lên trẻ đời từ kỹ thuật 35 KẾT LUẬN 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO 37 ĐẶT VẤN ĐỀ Con tài sản vô giá cha mẹ, cầu nối với tương lai gia đình Do mà việc mang thai sinh người mẹ niềm hạnh phúc vô bờ bến, tiền đề xây dựng hạnh phúc, mục tiêu nhân Chính lẽ đó, cặp vợ chồng vơ sinh ln gặp phải vấn đề nghiêm trọng, trực tiếp ảnh hưởng tính cách, tâm tư tình cảm, tâm sinh lý, việc làm người phụ nữ, người chồng thành viên khác Tỷ lệ vô sinh dao động khoảng từ 10% đến 18% có khoảng 40% nữ, 40% nam 20% không rõ nguyên nhân [1], [2] Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (KTHTSS) kỹ thuật kết hợp y học sinh học, can thiệp vào bước sinh lý sinh sản tự nhiên nhằm giúp làm tăng khả sinh sản Chính xác KTHTSS kỹ thuật có chọc hút trứng thao tác trứng bên thể bao gồm kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm (TTTON) kỹ thuật có kết hợp có liên quan đến TTTON [3] Thụ tinh ống nghiệm phương pháp điều trị vô sinh tiên tiến phôi thai từ năm 60 kỷ trước động vật thí nghiệm Đến năm 1978, đứa trẻ đời phương pháp thụ tinh ống nghiệm Anh (Louis Brown) từ sau KTHTSS hình thành khơng ngừng phát triển Trên giới, theo số liệu Hiệp hội Sinh sản Phơi người Châu Âu, ước tính có gần triệu rưỡi chu kỳ hỗ trợ sinh sản thực cho đời gần 350.000 trẻ năm [4], [5] Tại Việt Nam, với phát triển trung tâm hỗ trợ sinh sản nước năm gần đây, ước tính năm có hàng nghìn em bé thụ tinh ống nghiệm đời Có nhiều phương pháp KTHTSS nhằm cải thiện tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ có thai, tỷ lệ có thai dồn, phòng tránh bệnh di truyền bảo tồn khả sinh sản như: tiêm tinh trùng vào bào tương nỗn (intracytoplasmic sperm injection-ICSI), chuyển phơi nang, đơng phơi, đơng nỗn, đơng tinh, hỗ trợ phơi thoát màng (assisted hatching), chẩn đoán di truyền tiền làm tổ (preimplantation genetic diagnosis-PGD) Sự phát triển nhanh đa dạng kỹ thuật hỗ trợ cho thụ tinh ống nghiệm đặt vấn đề lớn cho nhà chun mơn Ngồi việc chọn định thích hợp đánh giá mặt lợi hại kỹ thuật, cần bảo đảm mặt y đức phương pháp để không lạm dụng mà phát huy hiệu tốt chúng Với mục tiêu trên, chuyên đề đề cập đến kỹ thuật hỗ trợ cho thụ tinh ống nghiệm, bao gồm phần sau: •Phương pháp thụ tinh ống nghiệm •Các kỹ thuật hỗ trợ cho thụ tinh ống nghiệm THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM Các khái niệm chung [3], [6], [7], [8] 1.1 Khái niệm thụ tinh ống nghiệm (TTTON) TTTON phương pháp thụ tinh cách cho tinh trùng thụ tinh với noãn ống nghiệm, bên thể người phụ nữ Đây phương pháp điều trị chủ yếu cho cặp vợ chồng vô sinh can thiệp KTHTSS khác mà không đạt kết Phác đồ điều trị TTTON bao gồm q trình: kích thích nang nỗn, chọc hút noãn, cho tinh trùng thụ tinh với noãn môi trường ống nghiệm tạo phôi, nuôi cấy phôi, chuyển phơi vào buồng tử cung Q trình phát triển phơi thai diễn hồn tồn bình thường tử cung người mẹ Kỹ thuật thực thành công giới lần năm 1978 người thành công lần Việt nam năm 1998 1.2 Chỉ định chống định * Chỉ định Chỉ định ban đầu TTTON tổn thương vòi tử cung khơng có khả hồi phục bệnh lý vùng chậu phẫu thuật trước Tuy nhiên, sau TTTON mở rộng cho nhiều định khác như: rối loạn phóng nỗn, vơ sinh nam, vơ sinh khơng rõ ngun nhân, IUI thất bại 4-6 chu kỳ, lạc nội mạc tử cung… Theo James McK cộng (1997) [9], định TTTON gồm: - Vơ sinh vòi tử cung - Vô sinh chồng - Rối loạn chức buồng trứng - Lạc nội mạc tử cung - Vô sinh chưa rõ nguyên nhân *Chống định: trường hợp vô sinh nguyên nhân buồng tử cung chưa xử lý Điều kiện cần để bệnh nhân làm thụ tinh ống nghiệm thành công chức buồng trứng tốt, buồng tử cung có khả mang thai Nhờ phát triển TTTON mà trường hợp phụ nữ suy buồng trứng mang thai nhờ nỗn người cho, chí thực trường hợp mãn kinh Mặt khác, TTTON có ý nghĩa vô nhân văn bệnh nhân có buồng tử cung bất thường, khơng có tử cung bẩm sinh, trường hợp cắt tử cung sau phẫu thuật Các trường hợp này, nhờ kỹ thuật TTTON có nỗn sau nhờ mang thai hộ 1.3 Phác đồ thực TTTON Một chu kỳ TTTON bao gồm: kích thích nang nỗn, chọc hút lấy nỗn ngồi cho kết hợp với tinh trùng phòng thí nghiệm, nuôi cấy thành phôi để chuyển trở lại vào buồng tử cung 1.3.1 Kích thích nang nỗn [7], [8] [10], [11] Mục đích kích thích nang nỗn TTTON có nhiều nang nỗn phát triển trưởng thành Ưu điểm kích thích nang nỗn tạo nhiều nỗn để có nhiều phơi Chuyển nhiều phôi đảm bảo cho tỷ lệ thành công kỹ thuật TTTON Một ưu điểm khác thày thuốc lâm sàng kiểm sốt chu kỳ, trung tâm chọn ngày lấy nỗn Kích thích nang nỗn thành cơng có ≥ nỗn trưởng thành Tuy nhiên kích thích nang nỗn có nhược điểm Nỗn khơng hồn tồn trưởng thành, trưởng thành khơng đồng đều…Do nỗn thu khơng có chất lượng tốt nỗn chu kỳ tự nhiên Điều giải thích tỷ lệ thụ tinh noãn chu kỳ KTBT thấp so với chu kỳ tự nhiên Kích thích nang nỗn gây q kích buồng trứng, ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe người bệnh Có nhiều phác đồ kích thích buồng trứng khác nhau, chia làm hai nhóm chính: 1.3.1.1 Sử dụng nhóm thuốc khơng ức chế gonadotropin nội sinh Điều trị kích thích buồng trứng cách sử dụng clomiphen citrate từ ngày thứ đến ngày thứ kết hợp với tiêm hMG FSH tái tổ hợp vào ngày thứ 4, 8; sử dụng hMG FSH từ ngày thứ thứ chu kỳ Hiện nay, phác đồ dùng khơng ức chế đỉnh LH nội sinh, dẫn đến hoàng thể hóa sớm 1.3.1.2 Sử dụng nhóm thuốc ức chế gonadotropin nội sinh Mục đích phác đồ ức chế tượng chế tiết gonadotropin vùng đồi, chế ngự trình trưởng thành nỗn khơng bị ảnh hưởng tác động sinh lý đỉnh LH Để đạt ức chế này, trung tâm sử dụng phổ biến chất đồng vận hormon tăng trưởng (GnRH angonits) Sự kết hợp GnRH với FSH thực qua phác đồ: Phác đồ dài: GnRH ngày thứ chu kỳ kinh từ ngày thứ 21 chu kỳ liên tục 14 ngày Tác dụng điều giáng thể xét nghiệm estradiol < 100pmol/l, LH nang 18mm > nang nỗn kích thước > 16 mm cho thuốc rụng noãn HCG Chọc hút noãn sau tiêm HCG 34-36 Hiện nay, số trung tâm hỗ trợ sinh sản thử nghiệm phác đồ KTBT cần tiêm thuốc lần cho chu kỳ Phác đồ có ưu điểm đem lại tiện lợi giảm chi phí điều trị cho người bệnh 1.3.1.3 Theo dõi qua siêu âm trình kích thích buồng trứng Cần thực siêu âm đầu dò âm đạo kết xác * Đánh giá phát triển nang nỗn Bình thường phác đồ kích thích buồng trứng có sử dụng gonadotropin, siêu âm định vào ngày thứ sau tiêm thuốc Trung bình ngày nang nỗn phát triển khoảng 1,5 đến mm Nang noãn đạt kích thước từ 18 đến 24 mm có khả phóng nỗn, siêu âm đường kính nang to định siêu âm hàng ngày, kích thước nang nhỏ siêu âm cách ngày Siêu âm theo dõi nang noãn cần đánh giá số lượng nang noãn, đồng nang Kích thước nang nỗn đo từ bờ đến bờ nang Nếu nang không tròn đo hai đường kính lấy giá trị trung bình Trong thụ tinh ống nghiệm, việc theo dõi nang noãn siêu âm quan trọng nhằm mục đích đánh giá đáp ứng buồng trứng để điều chỉnh liều lượng thuốc kịp thời, phát nguy kích buồng trứng định thời điểm lấy noãn lúc * Đánh giá phát triển niêm mạc tử cung Niêm mạc tử cung phát triển q trình kích thích buồng trứng đáp ứng với nồng độ estrogen nang noãn tiết Vào thời điểm nang noãn trước phóng nỗn niêm mạc tử cung có hình ba lá, với độ dầy khoảng 8-10 mm [1], sau phóng nỗn niêm mạc đậm âm chịu tác dụng progesteron hoàng thể tiết Trong số trường hợp niêm mạc tử cung mỏng q dầy, khơng ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai Cách đo niêm mạc tử cung đo từ bờ đến bờ đo chỗ dầy Nhận định kết phải có độ dầy đặc điểm niêm mạc tử cung 1.3.1.4 Theo dõi tác dụng không mong muốn q trình kích thích buồng trứng - Q kích buồng trứng xảy khoảng 5%, tới 11% bệnh nhân bị buồng trứng đa nang [13] - Dị ứng thuốc (hiếm): thường phản ứng chỗ sưng, đau, đỏ, ngứa - Nguy tắc mạch (hiếm): thường người có tiền sử gia đình, béo phì, có bệnh có nguy tắc mạch đái tháo đường, bệnh lý tim mạch… 1.3.2 Chọc hút noãn Bệnh nhân gây mê tiêm thuốc giảm đau Chọc hút noãn thực hướng dẫn siêu âm đầu dò âm đạo Một kim chọc hút dài đưa vào âm đạo, đâm xuyên qua đồ để đến buồng trứng chọc hút nang noãn máy tay Dịch chọc hút soi kính hiển vi soi để tìm nỗn Nỗn thu ủ ấm tủ cấy CO2, 370C khoảng 3-6h trước cấy với tinh trùng cho thụ tinh kỹ thuật ICSI 25 trí 3h phôi, dung dịch axit bơm từ từ, nhẹ nhàng, tránh để kim chuyên dụng vị trí cố định, di chuyển kim lên xuống nhẹ nhàng đoạn nhỏ màng suốt Người ta hút bớt số mảnh vỡ ngồi phơi bào, phơi bào thối hố phơi rã đơng q trình Sau làm mỏng tạo lỗ đạt yêu cầu cần dừng bơm acid tiếp để tránh cho khoang PVS khỏi bị acid xâm nhập rửa phơi khỏi mơi trường có acid - Làm mỏng màng suốt men pronase Phương pháp sử dụng dễ làm tổn thương phôi dùng cho phôi nang Phôi nang cho vào mơi trường có chứa men pronase nồng độ thích hợp thời gian ngắn (khoảng 10 giây) Dưới tác động men này, màng suốt phơi mỏng hay hồn tồn biến Fong cs 1997 người báo cáo thành công phương pháp [15] - Hỗ trợ phơi màng tia laser Đây phương pháp đời sau xem tiên tiến Tadir cs 1991 người mô tả phương pháp sử dụng hệ thống tia laser trực tiếp Tuy nhiên, đến hệ thống laser không tiếp xúc đời việc ứng dụng hỗ trợ màng tia laser trở nên dễ dàng hiệu Phương pháp giúp thực hỗ trợ phôi màng nhanh xác hơn, chi phí để trang bị thiết bị laser cao, kỹ thuật thao tác cần chuẩn xác để phôi không bị ảnh hưởng nhiệt độ không gây đột biến cho phơi Sử dụng tia laser để hỗ trợ màng có hai loại: (1) tiếp xúc với tia laser: Phôi đặt giọt môi trường đĩa phủ dầu Phôi giữ kim giữ, xung laser truyền qua sợi quang siêu vi tiếp xúc trực tiếp với màng suốt kim Người sử dụng hệ thống Palanker cs Sau đó, nhiều tác giả sử 26 dụng tia laser trực tiếp có cải tiến Nhược điểm dùng tia laser trực tiếp lượng laser theo dõi khó xác, tạo xung laser khơng an tồn Ngồi ra, hệ thống mở nên dễ bị bụi bẩn, tắc nghẽn đầu dây, khó tinh chỉnh, dễ bị ảnh hưởng mơi trường ngồi (2) khơng tiếp xúc với tia laser: hệ thống laser khơng tiếp xúc cho phép vật kính truyền ánh sáng tia laser đến đích Tia laser truyền qua nước, tránh cho tia UV làm đột biến phôi Blanchet cs người sử dụng hệ thống [4] Hiện nay, hệ thống tinh chỉnh độ an toàn tốt để sử dụng cho phơi người Khi có hệ thống này, người làm kỹ thuật thực sinh thiết phôi để lấy tế bào làm chẩn đốn trước sinh dễ dàng hơn, gây tổn thương phôi Nhiều nghiên cứu cho rằng, hiệu phương pháp sử dụng laser xem tương đương với việc sử dụng acid Tyrode Tuy nhiên, dù với phương pháp nào, phác đồ thực hỗ trợ màng tay nghề chun viên phơi học đóng vai trò quan trọng lên tỉ lệ thành công * Các định bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm thực phơi màng Sau 20 năm đời, kỹ thuật hỗ trợ phơi màng nghiên cứu nhiều Tuy nhiên, nghiên cứu giới nhiều tranh cãi xung quanh định hỗ trợ phơi màng Một số trung tâm HTSS định kỹ thuật hỗ trợ phơi màng rộng rãi cho tất trường hợp Ngược lại, có trung tâm không dùng không công nhận hiệu kỹ thuật Nhìn chung, số trường hợp thường đánh giá tỉ lệ có thai cải thiện nhờ hỗ trợ phơi màng, như: •Bệnh nhân thất bại nhiều lần dù chất lượng phơi tốt •Bệnh nhân chuyển phơi đơng lạnh •Bệnh nhân phơi, lớn tuổi 27 •Bệnh nhân có tăng FSH (buồng nỗn suy giảm chức năng) •Bệnh nhân có phơi có màng suốt dày bất thường •Bệnh nhân thực kỹ thuật trưởng thành noãn ống nghiệm (IVM) Báo cáo lớn từ thư viện Cochrane cho thấy hỗ trợ phơi màng giúp tỉ lệ thai lâm sàng thực TTTON tăng lên khoảng 1,3 lần so với bình thường Kết có nghĩa là, trung tâm bình thường có tỉ lệ thai lâm sàng khoảng 25%, với việc áp dụng hiệu kỹ thuật hỗ trợ phơi màng, giúp tỉ lệ thành cơng tăng lên khoảng 39% 2.9 Chẩn đoán di truyền trước làm tổ - PGD (preimplantation genetic diangosis) - Khái niệm: chẩn đoán di truyền trước làm tổ tiến hành nhằm sàng lọc phơi khơng có bất thường di truyền trước chuyển phơi, đơi thực noãn trước cho thụ tinh Kỹ thuật cho phép cặp vợ chồng có nguy truyền bệnh di truyền cho có hội sinh khơng mắc bệnh, bỏ thai thai lớn, tránh hậu xấu ảnh hưởng lên tâm lý người mẹ gia đình Cần phải phân biệt khái niệm PGD PGS(PGS – Preimplantation Genetic Screening): PGD chẩn đốn bất thường di truyền phơi mức độ gen, PGS phát bất thường số lượng nhiễm sắc thể phôi Tuy nhiên, PGS áp dụng nhiều trung tâm TTTON giới PGS mở rộng định thường qui cho số trường hợp TTTON có tiên lượng như: phụ nữ lớn tuổi (tỉ lệ bất thường nhiễm sắc thể cao), tiền sẩy thai liên tiếp, thất bại TTTON nhiều lần - Chỉ định: + Các trường hợp sảy thai liên tiếp + Tiền sử gia đình có bệnh di truyền, có mắc bệnh di truyền… 28 - Tóm tắt kỹ thuật: + Nuôi cấy phôi kỹ thuật TTON + Làm thủng màng suốt phôi, qua lỗ thủng sử dụng kim sinh thiết để hút phôi bào Làm thủng màng suốt thực nhiều cách: phương pháp học acid Tyrodes tia laser Trong dùng tia laser biện pháp an toàn tiện lợi + Sinh thiết tế bào: Sinh thiết tế bào phục vụ cho chẩn đốn di truyền thực giai đoạn khác trình phát triển phôi: Giai đoạn hợp tử: sinh thiết thể cực Giai đoạn phân chia tế bào: phôi ngày 3: sinh thiết 1-2 phôi bào Giai đoạn phôi nang: sinh thiết tế bào TE (trophectoderm) - Chẩn đoán di truyền Chẩn đoán bất thường nhiễm sắc thể: dựa vào kỹ thuật FISH (fluorescence in situ hybridization), thường phát bất thường số lượng nhiễm sắc thể, bất thường nhiễm sắc thể 13, 14, 15, 16, 21 22 (là nguyên nhân thường gặp sẩy thai) Chẩn đoán bất thường gen: microarray kỹ thuật PCR Polymerase Chain Reaction: phản ứng chuỗi trùng hợp hay gọi phản ứng khuếch đại gen Phép lai so sánh CGH (Comparative genomic hybridization): thường sàng lọc dị bội 24 nhiễm sắc thể Khi sinh thiết phôi ngày 3, kết PGD chưa hoàn toàn sinh thiết lấy 1-2 phơi bào, phơi dạng khảm, tế bào phơi chưa có gen giống hồn tồn Nếu sinh thiết phơi ngày 5, khoảng 10-30 tế bào từ màng nuôi TE lấy để 29 chẩn đốn, giúp cho độ xác cao nhiều Kỹ thuật sinh thiết ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai Đối với sở có trang thiết bị tiên tiến kỹ thuật tốt, tỷ lệ có thai tăng lên rõ rệt PGD cơng cụ hữu hiệu để chọn phơi bình thường gen nhiễm sắc thể Thông thường, đa số trung tâm HTSS nay, chọn phôi chuyển chủ yếu dựa vào đánh giá chất lượng phôi tốt mặt hình thái, phơi tốt mặt hình thài chưa bình thường nhiễm sắc thể Tương lai PGD rộng mở TTTON 2.10 Ni cấy nỗn non (IVM) Trưởng thành trứng non (In vitro maturation- IVM) kỹ thuật nuôi trứng non đến giai đoạn trưởng thành môi trường ni cấy chun biệt ngồi thể Trứng sau trưởng thành thụ tinh phương pháp IVF/ICSI nuôi cấy tiếp trường hợp TTTON thông thường Trên giới, năm 1935, Pincus Enzmann lấy noãn non động vật khỏi nang nuôi trưởng thành Năm 1965, Edwards nuôi noãn non trưởng thành người Năm 1991, em bé IVM đời từ noãn non buồng trứng bị cắt (Cha et al.1991) Vài năm sau, nhiều em bé sinh từ noãn non chọc hút qua âm đạo (Trounson et al 1994; Barnes et al.1995; Russel et al 1997) Sau đó, IVM áp dụng nhiều nơi giới, đặc biệt Canada, số nước Bắc Âu Châu Á (Nhật, Đài Loan, Hàn quốc, Việt Nam…) Tại Việt Nam, kỹ thuật IVM triển khai thành công vào năm 1997 Kết nghiên cứu gần cho thấy khơng có khác biệt cân nặng lúc sinh, phát triển tâm thần, thể chất vận động nhóm trẻ sinh từ kỹ thuật IVM so với nhóm trẻ sinh từ chu kỳ TTTON tự nhiên - Ưu điểm IVM: Phác đồ kích thích nang nỗn đơn giản Giảm chi phí điều trị 30 Thời gian tiêm thuốc theo dõi ngắn Giảm nguy QKBT Tuy nhiên, có số liệu khẳng định lợi ích - Nhược điểm IVM: Tỷ lệ có thai tỷ lệ phơi phát triển đến giai đoạn blastocyst thấp Số lượng noãn chọc hút Thời gian ni cấy nỗn mơi trường ngồi lâu -> đòi hỏi nhiều nhân lực hơn, chất lượng lab phải tốt ổn định IVM coi kỹ thuật hứa hẹn thay cho IVF thơng thường có tiến khoa học nghiên cứu trưởng thành nỗn in vitro (ngồi thể) lab thụ tinh ống nghiệm để đảm bảo tỷ lệ thành cơng - Các định IVM: + Nhóm định IVM nhiều bệnh nhân có hội chứng buồng trứng đa nang, đặc biệt trường hợp có nguy cao QKBT sau kích thích nhẹ (kích thích mồi-“priming”) Tỷ lệ hội chứng buồng trứng đa nang chiếm khoảng 20% bệnh nhân điều trị vô sinh Nguy bị QKBT chiếm 6% nhóm bệnh nhân Tỷ lệ phơi phát triển đến blastocyst tỷ lệ có thai nhóm thấp so với TTON phác đồ thông thường nguy sảy thai tăng + Có thể định cho tất đối tượng có định TTTON, đặc biệt phụ nữ lớn tuổi, đáp ứng với KTBT, chất lượng phôi kém, phụ nữ trẻ tuổi có dự trữ buồng trứng tốt…Nhiều báo cáo đến cho thấy tổng liều thuốc kích thích giảm, thời gian tiêm ngắn, phác đồ điều trị đơn giản tỷ lệ noãn trưởng thành thu tỷ lệ có thai chưa cao + Các bệnh nhân sau KTBT thơng thường sau chọc hút nỗn có thu tồn nỗn non số lượng nỗn non nhiều bình 31 thường Các trường hợp gặp Ứng dụng IVM giúp bệnh nhân có hội có thêm phơi Tuy nhiên, có nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phơi phân chia tiếp nỗn non ni trưởng thành thấp so với noãn trưởng thành thu sau chọc hút + Các bệnh nhân trước điều trị ung thư: trữ lạnh noãn non để bảo tồn khả sinh sản trước điều trị ung thư - Tóm tắt kỹ thuật: + Khơng kích thích buồng trứng kích thích nhẹ với liều thấp: tùy định không tiêm tiêm mồi (tiêm liều FSH 150-300 đơn vị vào vòng kinh) + Thường điều trị metformin 1500 đơn vị /ngày x tháng trước định FSH + Theo dõi siêu âm lần thứ vào ngày 6-8 vòng kinh Siêu âm lần thứ để xác định ngày tiêm hCG, định hCG có nang > 8mm, định chuyển phôi niêm mạc > 8mm + Chọc hút noãn kim chọc hút chuyên biệt + Nhặt noãn (thường dùng phin lọc) Nỗn thu khơng cần tách tế bào hạt, để vào môi trường IVM chuẩn bị sẵn (pha sẵn tự pha), nuôi thêm 24-26h Sau đó, đánh giá độ trưởng thành nỗn (tỷ lệ trưởng thành khoảng 60-80%)), tiến hành ICSI thụ tinh cho noãn trưởng thành + Noãn sau thụ tinh nuôi cấy tiếp chuyển phôi IVF thông thường 32 2.11 Chuyển phôi nang (blastocyst transfer) Nhiều trung tâm HTSS nước phát triển (Mỹ, châu Âu ) thực chuyển phôi nang thường quy chu kỳ TTTON Tuy nhiên, Việt Nam, trung tâm HTSS chủ yếu tiến hành chuyển phôi vào ngày 2, ngày Do vậy, chuyên đề tách chuyển phôi nang kỹ thuật liền với TTTON Chuyển phơi giai đoạn giúp chọn phôi tốt phù hợp với sinh lý (“cửa sổ làm tổ” niêm mạc tử cung từ ngày 16-21 vòng kinh) Trong tự nhiên, phơi làm tổ đạt tới giai đoạn phôi nang Tuy nhiên, tất phôi phát triển tới giai đoạn phôi nang, tỷ lệ phôi phát triển thành phôi nang đạt khoảng 30-60% tùy trung tâm - Những ưu điểm kỹ thuật nuôi cấy chuyển phôi blastocyst + Giúp nhận diện phôi phát triển tốt Việc lựa chọn phôi tương ứng với tiềm làm tổ phôi điều tiên cho việc làm tổ thành công hay không Việc chuyển phôi giai đoạn blastocyst hỗ trợ cho trình lựa chọn phơi khơng có khả sống phơi có bất thường nhiễm sắc thể loại trừ suốt q trình ni cấy + Việc thực chuyển phôi nang phương pháp nhằm cải thiện tỷ lệ phôi làm tổ Chuyển phôi ngày cho phù hợp với sinh lý tự nhiên việc chuyển phôi giai đoạn phân chia (phôi 3) Theo chế sinh lý thụ tinh tự nhiên vòi trứng, đến 6, phơi vào tử cung để chuẩn bị làm tổ Vào thời điểm này, nội mạc tử cung chuẩn bị thích hợp (giai đoạn cửa sổ) để đón nhận phôi + Phương pháp giúp giảm thiểu nguy đa thai bệnh nhân chuyển 1-3 phơi tốt vào ngày (thay phải chuyển trung bình từ đến phơi vào 2) 33 + Sự co tử cung ghi nhận cao vào ngày chọc hút giảm dần vào ngày sau So sánh thời điểm với ngày co tử cung giảm thiểu tối đa vào ngày 5, nhờ giảm thiểu rủi ro phôi bị tống xuất - Những hạn chế kỹ thuật + Bệnh nhân khơng có phơi nang để chuyển vào ngày + Số phôi dư trữ đơng vào ngày giảm có số lượng phơi ngày khơng thể tiếp tục phát triển thành phôi nang Tuy nhiên, nhà phôi học giới không ngừng phát triển hệ thống nuôi cấy phôi ngày để giảm thiểu tối đa số phôi bỏ, tăng chất lượng phôi nang giúp cải thiện tỷ lệ có thai chuyển phơi ngày + Làm tăng tỷ lệ song sinh trứng (monozygote twinning) - Chỉ định: + Những bệnh nhân có số lượng nang noãn vào ngày tiêm hCG lớn 10 có nhiều phơi chất lượng tốt vào ngày + Những bệnh nhân thất bại làm tổ liên tiếp sau chuyển phôi với chất lượng phôi chuyển tốt (phôi giai đoạn 3) + Những bệnh nhân mong muốn chuyển phơi để giảm nguy đa thai - Tóm tắt kỹ thuật: Nhiều trung tâm nuôi tất phơi tới ngày 5, sau chọn 1-2 phơi nang tốt để chuyển phơi Các phơi dư đủ tiêu chuẩn đem đơng lạnh Dưới phác đồ cùa kỹ thuật chuyển phôi nang Bệnh viện Phụ sản Trung Ương: 34 + Đánh giá chất lượng phơi: ngày 2: có phơi tốt, ngày có phơi tốt (độ 4) Chuyển phơi sang mơi trường có thêm chất dinh dưỡng vào chiều ngày Nuôi phôi tiếp đến ngày + Đánh giá chất lượng phôi ngày + Chọn 2-3 phơi nang có chất lượng tốt để chuyển phơi Các phơi dư đạt tiêu chuẩn để đơng phơi ngày Tại Việt Nam, Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương nơi tiến hành chuyển phôi nang (phôi ngày 5) từ năm 2006 Trên giới, viện Cochrane phân tích 16 nghiên cứu đạt chuẩn báo cáo tỷ lệ trẻ sinh sống hai nhóm chuyển phơi ngày ngày ngang Nhìn chung, chuyển phơi ngày cho phép chọn phơi có chất lượng tốt để chuyển phôi, giảm nguy đa thai, tăng tỷ lệ có thai 2.12 Các kỹ thuật sử dụng (thường thực chủ yếu lí tín ngưỡng): - Chuyển giao tử vào vòi nỗn (GIFT- gamete intrafalopian transfer): noãn sau chọc hút qua đường âm đạo cấy với tinh trùng đặt trực tiếp vào vòi nỗn qua đường nội soi bụng - Chuyển hợp tử vào vòi nỗn (ZIFT- zygote intrafalopian transfer): noãn chọc hút qua đường âm đạo cấy với tinh trùng cho thụ tinh, noãn thụ tinh (hợp tử) đặt vào vòi nỗn qua nội soi - Chuyển phơi vào vòi nỗn (TET- tubal embryo transfer): noãn chọc hút qua đường âm đạo cấy với tinh trùng cho thụ tinh nuôi tiếp thành phôi giai đoạn phân chia sớm, phôi đặt vào vòi nỗn catheter đưa qua ống nội soi 35 Ảnh hưởng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản lên trẻ đời từ kỹ thuật Cho đến có nhiều nghiên cứu tiến hành trẻ sinh từ thụ tinh ống nghiệm thông thường kết hợp với ICSI Các nghiên cứu phương pháp hỗ trợ kèm theo khác Hầu hết nghiên cứu cho rằng, trẻ đời từ kỹ thuật khỏe mạnh phát triển bình thường Bên cạnh đó, có số nghiên cứu khác ghi nhận số nguy bất thường, giai đoạn sớm trẻ [25] 36 KẾT LUẬN Các phương pháp hỗ trợ sinh sản không ngừng phát triển hồn thiện góp phần lớn thành công thụ tinh ống nghiệm Kể từ kỹ thuật đời, trải qua gần nửa thập kỷ, tỷ lệ thành công ngày cải thiện, đưa khả thụ thai TTTON cao nhiều so với chu kỳ thụ thai tự nhiên bình thường Hàng triệu em bé khỏe mạnh đời từ KTHTSS đem lại niềm hạnh phúc vô bờ bến cho cặp vợ chồng vô sinh toàn giới TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Khắc Liêu (2003) Đại cương vô sinh, Sinh lý kinh nguyệt, Thăm dò nội tiết nữ Chẩn đốn điều trị vô sinh, Viện BVBMTSS, NXB y học: tr - 7, 77 - 80, 88 – 99 Nguyễn Viết Tiến, Ngơ Văn Tồn, Ngơ Thị Ngọc Phụng (2012) Dịch tễ học vô sinh phương pháp điều trị Nhà xuất Y học, Hà Nội David K Gardner et al (2012) Establishing and Maintaining an IVF Laboratory Text book of assisted reproductive technologies, Fourth Edition, CRC press, New York, 1- 31 Kocourkova J, Burcin B, & Kucera T (2014) Demographic Relevancy of Increased Use of Assisted Reproduction in European Countries Reproductive Health, 11(1), 37 doi: 10.1186/1742-4755-11-37 Ferraretti A et all - European Society of Human Reproduction and Embryology (2012) The world's number of IVF and ICSI babies has now reached a calculated total of million Annual Meeting, Istanbul, July 2012 Trounson A, Wood C, Kausche A (1994) In-vitro maturation and the fertilization and developmental competence of oocytes recovered from untreated polycystic ovarian patients Fertil Steril., 62, 353–362 Bộ Y tế (2012) Quy trình kỹ thuật thụ tinh nhân tạo thụ tinh ống nghiệm Thông tư số 12/2012/TT-BYT Nguyễn Viết Tiến (2003) Kích thích buồng trứng Chẩn đốn điều trị vơ sinh, Viện bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh, 203-210 James Mc.K.T & Lawrence M (1997) In vitro fertilisation: indication, stimulation and clinical techniques The Subfertility handbook, Cambridge University Press, Cambridge pp 88-108 10 Mikkelsen AL, Lindenberg S (2001) Benefit of FSH priming of women with PCOS to the in vitro maturation procedure and the outcome: A randomized prospective study Reproduction,122(4), p 587–92 11 Siristatidis CS, Maheshwari A, Bhattacharya S In vitro maturation in sub fertile women with PCOS undergoing assisted reproduction Cochrane Database of systematic Reviews 2009, Issue Art No.: CD006606 12 Cao Ngọc Thành, Christoph Keck (2004) Điều trị kích thích buồng trứng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Nội tiết học sinh sản, Nam học, Nhà xuất y học, Hà Nội-2004, 206-238 13 Nguyễn Xuân Hợi, Phạm Thị Tân (2016) Xác định giá trị tiên lượng nồng độ Estradiol dự báo sớm hội chứng kích buồng trứng thụ tinh ống nghiệm Hội nghị sản phụ khoa Việt - Pháp, tr 107-114 14 Veeck LL, Zaninovic N (2003) Human blastocysts in vitro An atlas of human blastocyst, p99-138 15 Nguyễn Thị Minh (2013) Mối liên quan chất lượng phôi, số lượng phôi chuyển tỷ lệ có thai, Tạp chí Y dược học Quân sự, 38(4), tr 101-104 16 Okimura T, Kuwayama M, Kikuchi M et all (2008) Large scale results for in vitro fertilization (IVF) using mild stimulation, outcome from 19000 cycles Abstract, vol 90 suppl 17 Zegers-Hochschild F, Adamson G, D de Mouzon J et al (2009) The International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the World Health Organization (WHO Revised Glossary on ART Terminology Hum Reprod, 24(11), pp 2683-2687 18 Richard O B., Daniel J S., and Mylene W M Y (2007) Infertility, Berek & Novak's Gynecology,14th 19 Tadir Y, Wright WH, Vafa O, et al Micromanipulation of gametes using laser microbeams Hum Reprod 1991; 6: 1011–16 20 Tadir Y, Wright WH, Vafa O, et al Micromanipulation of sperm by a laser generated optical trap Fertil Steril 1989; 52: 870–3 21 Schiff et all (2005) Success of Testicular Sperm injection and intracytoplasmic sperm inion in men with Klinerfelter Syndrome The journal of clinical endocrinology & metabolism, 90 (11), p 62-63 22 Barnes F.L, Crombie A, Gardner D.K et al (1995) Blastocyst development and birth after in-vitro maturation of human primary oocytes, intracytoplasmic sperm injection and assisted hatching Hum Reprod., 10, 3243–3247 23 Cohen J, Elsner C, Kort H, et al Impairment of the hatching process following IVF in the human and improvement of implantation by assisted hatching using micromanipulation Hum Reprod 1990; 5: 7–13 24 Das S et al Assisted hatching on assisted conception (IVF and ICSI) (Review) The Cochrane Collaboration Copyright 2009, Issue 25 Jane Squires, PhD; Paul Kaplan, MD (2007) Developmental Outcomes of Children born after assisted reproductive technologies Infants & Young Children Vol.20, No.1, pp 2-10 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2008.07.1395 ... cao Cho đến nay, giới có phương pháp áp dụng để hỗ trợ phơi màng học men pronase, acid tyrode tia laser - Hỗ trợ phơi màng phương pháp học Phương pháp cổ điển phương pháp học Người ta sử dụng... bỏ màng suốt Phương pháp sử dụng thơ bạo khó thao tác, dễ làm tổn thương phơi - Hỗ trợ phơi màng acid tyrode Phương pháp hỗ trợ thoát màng sau phương pháp học thường dùng phương pháp sử dụng... hỗ trợ thoát màng” (assisted hatching) 24 Hỗ trợ thoát màng thực từ phơi giai đoạn phân chia sớm đến giai đoạn phôi nang, phương pháp khác nhiều định khác bệnh nhân TTTON * Các phương pháp hỗ