Bài giảng chi tiết bộ môn sản Phụ khoa

1/giới thiệu những nét cơ bản trong sản phụ khoa. 2/sinh lý kinh nguyệt 3/sự thụ thai làm tooe và phát triển của trứng .

mục lục

Trang

1 Giới thiệu những nét cơ bản trong Sản phụ khoa Nguyễn Đức Hinh 3

3 Sự thụ thai, làm tổ và phát triển của trứng Nguyễn Việt Hùng 11

4 Tính chất thai nhi và phần phụ đủ tháng Vơng Tiến Hoà 18

5 Thay đổi giải phẫu và sinh lý của ngời phụ nữ khi có thai Phạm Huy Hiền Hào 25

7 Chẩn đoán ngôi, thế, kiểu thế Nguyễn Hữu Cốc 51

8 Cơ chế đẻ nói chung, cơ chế đẻ ngôi chỏm kiểu thế CCTT Nguyễn Ngọc Minh 56

10 Sổ rau thờng và hậu sản thờng Lu Thị Hồng 66

11 Chăm sóc và quản lý thai nghén Vơng Tiến Hoà 80

12 Vô khuẩn trong sản phụ khoa Nguyễn Đức Hinh 94

15 Dân số - Kế hoạch hóa gia đình Vơng Tiến Hoà 110

17 Đẻ khó do cơn co tử cung Cung Thị Thu Thuỷ 119

19 Thai nghén có nguy cơ cao Phạm Huy Hiền Hào 136

21 Chảy máu trong 6 tháng đầu của thời kỳ thai nghén Nguyễn Quốc Tuấn 164

22 Chảy máu trong chuyển dạ và sau đẻ Nguyễn Quốc Tuấn 170

23 Suy thai cấp tính trong chuyển dạ Trần Danh Cờng 177

25 Các yếu tố tiên lợng cuộc đẻ Trần Thị Phơng Mai 207

26 Các chỉ định mổ lấy thai Nguyễn Đức Hinh 214

30 Thai chết lu trong tử cung Nguyễn Đức Hinh 250

34 Nhiễm khuẩn đờng sinh sản Lê Thị Thanh Vân 283

Tên bài: Những nét cơ bản của môn phụ sản

Bài giảng: lý thuyết

Thời gian giảng: 01 tiết

Địa điểm giảng bài: giảng đờng

Mục tiêu học tập: sau khi học bài này, sinh viên phải:

+ Phụ khoa: bệnh của bộ máy sinh dục ngoài thời kỳ thai nghén, sinh đẻ+ Sản khoa là tình trạng thai nghén, sinh đẻ và các bệnh lý liên quan đến sinh

+ Sơ sinh sớm: trong 7 ngày đầu sau khi đẻ

+ Kế hoạch hóa gia đình: các nội dung giúp cho cặp vợ chồng có thể chủ

động về số con, thời gian sinh con bao gồm các biện phá tránh thai, các biệnpháp đình chỉ thai trong trờng hợp xảy ra thai nghén ngoài ý muốn và điều trịvô sinh cho các cặp vợ chồng bị vô sinh

1 Phần sản khoa : sản khoa là môn học về thai nghén, sự sinh đẻ và các

bệnh lý có liên quan tới thai nghén và sinh đẻ Thông thờng sản khoa baogồm 3 phần: sản thờng, sản khó và sản bệnh lý

- Sản thờng nghiên cứu về cơ chế thụ thai, sự phát triển của thai và phần phụcủa thai, các biến đổi của cơ thể ngời mẹ trong thai kỳ, cơ chế chuyển dạ, cơchế đẻ và những thay đổi để trở về bình thờng của cơ quan sinh dục trong thời

kỳ hậu sản

- Sản khó nghiên cứu các trờng hợp đẻ khó vì các nguyên nhân khác nhau làmcho cuộc đẻ diễn ra không bình thờng, phải có sự can thiệp tích cực của ngờicán bộ y tế Nguyên nhân gây ra đẻ khó có thể là từ phía ngời mẹ, từ phía thaihay do các phần phụ của thai

- Sản bệnh lý nghiên cứu diễn biến thai nghén ở những phụ nữ bị mắc cácbệnh lý sẵn có trớc khi có thai hay một số bệnh lý xuất hiện trong thai kỳ

Trong sản khoa nổi bật lên là vấn đề cấp cứu nh: cấp cứu băng huyết,cấp cứu sang chấn sản khoa, cấp cứu nhiễm khuẩn sản khoa Băng huyết vẫnluôn là nguy cơ hàng đầu đe doạ tử vong của ngời mẹ Hầu hết các cấp cứutrong sản khoa là vô cùng cấp thiết Quyết định xử trí rất linh hoạt và thay đổitừng giờ, từng phút tuỳ theo diễn biến của chuyển dạ Mục đích chính của sảnkhoa là “mẹ tròn, con vuông”, mẹ an toàn và con khỏe mạnh

2 Phần phụ khoa : bệnh lý bộ phận sinh dục nữ ngoài thời kỳ sinh đẻ kể cả

bệnh lý tuyến vú Tình trạng sinh lý và bệnh lý của phụ nữ trải qua nhiều thờikỳ: trẻ em, tuổi vị thành niên với biểu hiện dậy thì, tuổi hoạt động sinh sản,tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh,tuổi già Trong từng giai đoạn bệnh lý có thể

là các khối u bao gồm cả u lành tính và u ác tính, các bệnh lý do rối loạn nộitiết Một số bộ phận của phụ khoa nh:

- Phụ khoa khối u lành tính mà phổ biến là khối u của tử cung, buồng trứng vàtuyến vú

- Phụ khoa khối u ác tính (ung th cơ quan sinh dục nữ) nh ung th cổ tử cung,ung th buồng trứng, ung th vú Có một loại khối u ác tính đặc biệt cũng đợcxếp vào đây đó là bệnh lý tế bào nuôi, khá phổ biến ở Việt Nam

- Phụ khoa nội tiết bao gồm các bệnh lý do nguyên rối loạn nội tiết gây ra màchủ yếu hay gặp rối loạn kinh nguyệt và rối loạn chức năng phóng noãn củabuồng trứng gây ra vô sinh

3 Phần sơ sinh : nghiên cứu về sơ sinh bình thờng và sơ sinh bệnh lý trong

vòng 7 ngày đầu sau khi sinh Bao gồm các nội dung:

- Hồi sức thai và hồi sức sơ sinh

- Sơ sinh non tháng

- Sơ sinh bệnh lý

Nội dung sơ sinh là vùng giáp danh giữa sản khoa và nhi khoa, đòi hỏi sựphối hợp chặt chẽ giữa cán bộ của chuyên ngành sản và cán bộ chuyên ngànhnhi

4 Phần kế hoạch hóa gia đình : nghiên cứu các phơng pháp giúp cho các

cặp vợ chồng có thể tự quyết định đợc số con và thời gian sinh con theo ýmuốn Cụ thể là sử dụng các biện pháp tránh thai cho các cặp vợ chồng dễdàng có thai đồng thời điều trị cho các cặp vợ chồng bị vô sinh Phần kếhoạch hóa gia đình gồm có những nội dung sau:

- Dân số học để thấy đợc bức tranh về dân số của nớc ta, tốc độ tăng dân số,qui mô và chất lợng dân số

- Các biện pháp tránh thai có thể áp dụng đợc ở Việt Nam

- Các biện pháp đình chỉ thai nghén áp dụng trong trờng hợp có thai ngoài ýmuốn

- Chẩn đoán và điều trị vô sinh áp dụng cho các cặp vợ chồng bị vô sinh vớimục đích đem lại hạnh phúc cho các gia đình còn cha có con

Ngày nay nội dung học tập của môn phụ sản chính là nội dung củachăm sóc sức khỏe sinh sản phụ nữ vì nó bao gồm việc chăm lo sức khỏe chongời phụ nữ từ thủa dậy thì qua thời kỳ hoạt động sinh sản đến thời kỳ mãnkinh và bớc vào tuổi già nghĩa là suốt cuộc đời ngời phụ nữ từ khi sinh ra cho

đến khi chết

Một số đặc điểm của môn học

- Đối tợng là nữ ở mọi lứa tuổi khác nhau Vì thế cán bộ y tế trong chuyênngành sản cũng nh sinh viên khi học tập môn học này càng phải nâng cao ýthức thơng yêu ngời bệnh, đối xử nhẹ nhàng, nâng niu, ân cần khi tiếp xúc vớingời bệnh Chuyên ngành phụ sản đòi hỏi tính tế nhị trong khi tiếp xúc rấtcao

- Nhiều câu chuyện trong chuyên ngành sản là những câu chuyện hết sứcthầm kín, riêng t Trong nhiều trờng hợp nếu để lộ ra thì có thể ảnh hởngnghiêm trọng đến hạnh phúc gia đình của ngời bệnh Chính vì thế bí mật nghềnghiệp lại càng trở lên hết sức quan trọng Sự kín đáo từ khi hỏi bệnh cho tớikhi thăm khám Quá trình thăm khám của chuyên ngành sản là tiến hành

thăm khám ở những nơi kín đáo nhất của ngời phụ nữ (vú và bộ phận sinhdục)

- Sản khoa là hai tính mạng: tính mạng ngời mẹ và tính mạng của bào thainằm trong bụng mẹ Quyền lợi của cả hai tính mạng đều đợc xem xét mỗi khi

có quyết định thái độ xử trí Trong từng trờng hợp cụ thể có thể u tiên quyềnlợi đến một chừng mực nào đó cho từng bên

- Mang thai và sinh đẻ trong phần lớn các trờng hợp là hiện tợng sinh lý,

đ-ợc thai phụ và mọi ngời xung quanh mong ngóng, chờ đón Chính vì vậy bất kỳ một biến cố hay rủi ro nào đều có thể gây ra những mất mát vô cùng lớn, dễ dàng dẫn đến đến thắc mắc của thai phụ và ngời thân trong gia

đình

Phơng pháp giảng dạy: thuyết trình

Phơng pháp đánh giá: bộ câu hỏi lợng giá

Tài liệu học tập:

- Bài giảng Sản Phụ khoa, tập I, Bộ môn Phụ Sản, Trờng Đại học Y Hà Nội

- Giáo trình phát tay

1 Tên bài: sinh lý kinh nguyệt

2 Bài giảng: lý thuyết

3 Thời gian giảng: 02 tiết

4 Địa điểm giảng bài: giảng đờng

5 Mục tiêu học tập: sau khi học bài này, sinh viên phải:

5.1 Định nghĩa đợc kinh nguyệt (KN) là gì

5.2 Trình bày đợc cơ chế của kinh nguyệt

5.3 Nêu đợc những tính chất của kinh nguyệt

5.4 Kể ra những đặc điểm của kinh nguyệt

6 Nội dung chính:

6.1 Định nghĩa: kinh nguyệt là hiện tợng chảy máu có tính chất chu kỳ

hàng tháng từ tử cung ra ngoài do bong niêm mạc tử cung dới ảnh hởng của

sự tụt đột ngột estrogen hoặc estrogen và Progesteron trong cơ thể

6.2 Cơ chế của kinh nguyệt.

- Hoạt động của hệ trục: Dới đồi - tuyến yên - buồng trứng

+ Vào cuối vòng kinh, dới tác dụng của Progesteron kết hợp vớiestrogen, xuất hiện những xoang nối tiếp động - tĩnh mạch, khiestrogen và Progesteron tụt thấp, máu từ tiểu động mạch dồn mạnh vàotiểu tĩnh mạch làm vỡ xoang tiếp nối này và gây chảy máu kinh

+ Nhiều tác giả nêu nguyên nhân hoại tử và bong niêm mạc tửcung là do các mạch máu bị co thắt gây thiếu máu Cơ chế này không

có cơ sở vững vàng vì nếu mạch máu không bị đứt vỡ thì hiện tợngchảy máu cha chắc đã xảy ra dù niêm mạc tử cung bị hoại tử và bong

6.3 Tính chất của kinh nguyệt

- Niêm mạc tử cung bong không đều tại các vùng khác nhau trong tửcung Có nơi bong rồi, có nơi cha bong và có nơi đang bong, chứ không phải

là bong cùng một lúc Chính vì vậy mà thời gian mỗi đợt hành kinh kéo dài 3

- 5 ngày

- Niêm mạc tử cung bong đến đâu thì tái tạo ngay đến đấy Ngời ta chagiải thích đợc cơ chế của hiện tợng tái tạo nhanh này là do đâu, trong khinồng độ hoócmôn sinh dục cha tăng

- Trong những vòng kinh không phóng noãn, niêm mạc tử cung chỉchịu tác dụng của estrogen, sẽ không có các xoang nối tiếp động - tĩnh mạch

mà chỉ vỡ các tiểu động mạch xoắn ốc nên máu kinh là máu động mạch, cómàu đỏ tơi

- Trong những vòng kinh có phóng noãn, máu kinh thờng thẫm màu,ngả về màu nâu, có lẽ do máu chảy từ các xoang nối tiếp động - tĩnh mạch đ-

ợc hình thành dới tác dụng của estrogen phối hợp với progesteron

- Máu kinh là một hỗn dịch máu không đông trong chứa cả chất nhầycủa tử cung, của cổ tử cung, của vòi trứng, những mảnh niêm mạc tử cung,những tế bào bong của âm đạo, cổ tử cung Máu thực sự chỉ chiếm 40%

+ Máu kinh chứa các chất Protein, các chất men và cácProstaglandin

+ Thông thờng máu đông trong âm đạo chỉ là những tích tụ hồngcầu trong âm đạo chứ không chứa sinh sợi huyết Có hiện tợng tiêu sợihuyết và tiêu Protein mạnh trong buồng tử cung Những sản phẩmgiáng hoá của sinh sợi huyết và sợi huyết cũng là những nhân tố chống

đông máu rất có hiệu quả

+ Máu kinh có mùi hơi nồng, không tanh nh máu chảy donguyên nhân khác

- Chu kỳ kinh có thể thay đổi giữa ngời này, ngời khác, nhng ít thay đổi

ở cùng một ngời ở trong tuổi hoạt động sinh dục

- Lợng máu mất trong mỗi kỳ kinh thay đổi theo tuổi, ở lứa tuổi 50, ợng máu kinh nhiều hơn so với tuổi 15 Nói chung, lợng máu kinh bình thờngvào quãng 60 - 80 ml

l Lợng máu kinh thờng nhiều vào những ngày giữa kỳ kinh, không cómối liên quan nào giữa độ dài của kỳ kinh và lợng máu kinh Lợng máu kinhkhác nhau giữa ngời này và ngời khác, nhng không khác bao nhiêu giữa các

kỳ kinh của mỗi ngời

6.4 Đặc điểm của kinh nguyệt

- Chu kỳ kinh, thời gian hành kinh (kỳ kinh), lợng máu kinh, ngoài ảnhhởng của thay đổi nội tiết sinh dục, còn phụ thuộc vào tình trạng và sự trả lờicủa niêm mạc tử cung Nếu niêm mạc tử cung có tổn thơng nh viêm, u xơ tửcung khiến các vùng của niêm mạc không trả lời đồng đều với các hormonsinh dục, sẽ xảy ra hiện tợng phát triển không đều của niêm mạc, dẫn đếnkinh kéo dài và kinh ra nhiều máu.

- Kinh nguyệt là tấm gơng phản ánh tình hình hoạt động nội tiết củatrục vùng dới đồi - tuyến yên - buồng trứng và tình trạng của niêm mạc tửcung, là thớc đo quá trình diễn biến hoạt động sinh dục của ngời phụ nữ

- Lấy kinh nguyệt làm mốc để chia cuộc đời hoạt động sinh dục củangời phụ nữ thành các thời kỳ khác nhau:

+ Thời kỳ niên thiếu: trớc khi ngời phụ nữ hành kinh lần đầu+ Tuổi dậy thì: đợc đánh dấu bằng kỳ hành kinh đầu tiên

+ Thời kỳ hoạt động sinh sản: là thời kỳ trong đó ngời phụ nữhành kinh đều đặn, vòng kinh có phóng noãn, có khả năng sinh sản

+ Thời kỳ mãn kinh: thời kỳ mà ngời phụ nữ không còn hànhkinh nữa, không còn khả năng sinh sản

7 Phơng pháp giảng dạy:

- Thuyết trình, overhead, sử dụng phơng pháp giảng dạy tích cực, có sơ

đồ mình hoạ, hỏi đáp sinh viên

8 Phơng pháp đánh giá: dựa vào bài tập lợng giá.

9 Tài liệu học tập:

- Điều trị vô sinh - Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh 1998

- Bài giảng Sản phụ khoa - Bộ môn Phụ Sản - Đại học Y Hà Nội

1 Tên bài : Sự thụ thai, làm tổ và phát triển của trứng

2 Bài giảng : Lý thuyết

3 Thời gian giảng bài : 02 tiết

4 Địa điểm giảng bài : Giảng đờng

5 Mục tiêu học tập.

Sau khi học xong bài này, sinh viên phải:

5.1 Định nghĩa đợc sự thụ tinh, sự thụ thai

5.2 Trình bày đợc sự di trú và làm tổ của trứng

5.3 Phân chia đợc các giai đoạn trong sự phát triển của trứng

5.4 Trình bày đợc nội dung sự phát triển của thai và phần phụ của thaitrong từng giai đoạn

6 Nội dung chính

6.1 Định nghĩa:

- Sự thụ tinh là sự kết hợp giữa một giao tử đực là tinh trùng và một giao

tử cái là noãn để hình thành một tế bào mới gọi là trứng

- Sự thụ thai là sự thụ tinh và làm tổ của trứng

6.2 Sự thụ tinh:

6.2.1 Tinh trùng:

- Cấu tạo: mỗi tinh trùng gồm 3 phần đầu, thân và đuôi

- Đặc điểm sinh học: số lợng tinh trùng có từ 60 - 120 triệu/ml tinh dịch,chiều dài tinh trùng là 65m, tỉ lệ hoạt động lúc mới phóng tinh trên80%, tốc độ di chuyển 1,5 - 2,5mm/phút, thời gian sống trong âm đạokhoảng 2 giờ, trong cổ tử cung và vòi trứng đợc 2 - 3 ngày, tỉ lệ dị dạng

< 10%

- Sự phát triển của dòng tinh

Nơi sản xuất ra tinh trùng là tinh hoàn

Tinh nguyên bào có 46 nhiễm sắc thể Phân bào lần thứ nhất ( phân bàonguyên nhiễm) thành tinh bào 1 (46 XY)

Phân bào lần 2 (phân bào giảm nhiễm) từ tinh bào 1 thành tinh bào 2

có 23 nhiễm sắc thể, gồm hai loại 23,X và 23,Y

TInh bào 2 tiếp tục phân bào thành tiền tinh trùng và tinh trùng loại23,X hoặc 23,Y

6.2.2 Noãn bào:

- Nơi sản xuất ra noãn bào là buồng trứng

- Đặc điểm sinh học: Số lợng các nang noãn nguyên thủy ở mỗi buồngtrứng của một bé gái khi mới đẻ có từ 1,2 triệu đến 1,5 triệu Từ khi

dậy thì đến khi mãn kinh chỉ có 400 - 450 nang trởng thành, còn phầnlớn teo đi.

- Sự phát triển của dòng noãn:

Noãn nguyên bào phân chia lần 1 (phân bào nguyên nhiễm) thành noãnbào 1 Noãn bào 1 phân bào lần 2 (phân bào giảm nhiễm) thành noãnbào 2 và cực cầu 1 có 23,X) Noãn bào 2 và cực cầu 1 tiếp tục phânchia thành noãn trởng thành và cực cầu 2

6.2.3 Di chuyển của tinh trùng và noãn:

- Tinh trùng di chuyển từ âm đạo lên vòi trứng nhờ sự tự vận động Thờigian di chuyển từ âm đạo lên tới 1/3 ngoài vòi trứng mất từ 90 phút đến

2 giờ Các yếu tố khác của đờng sinh dục nữ nh t thế của tử cung, độ

mở cổ tử cung, chất nhầy cổ tử cung và sự chênh lệch về độ pH của âm

đạo và cổ tử cung có ảnh hởng đến khả năng di chuyển của tinh trùng

Số lợng tinh trùng giảm dần trong quá trình di chuyển

- Noãn không tự di chuyển đợc Noãn di chuyển đợc nhờ sự vận động cobóp của cơ vòi trứng và nhu động của các nhung mao trên bề mặt niêmmạc vòi trứng Các vận động của cơ vòi trứng và nhung mao niêm mạcvòi trứng đều có hớng di chuyển từ phía loa vòi trứng về phía buồng tửcung Ngoài ra còn có một buồng dịch trong ổ bụng luôn chuyển độnghớng về phía loa vòi trứng nên hút noãn về phía đó

6.2.4 Sự thụ tinh:

- Thời điểm thụ tinh: Ngày thứ 14 của chu kỳ kinh nguyệt 28 ngày

- Vị trí thụ tinh: 1/3 ngoài của vòi trứng

- Quá trình thụ tinh: Tinh trùng và noãn gặp nhau Cực đầu của tinhtrùng tiết ra men để phá hủy lớp tế bào hạt và đi qua lớp màng trongcủa noãn Khi cực đầu của tinh trùng đi qua màng trong thì màng trongthay đổi để không cho tinh trùng khác vào đợc nữa Vào tới màng bàotơng của noãn, cực đầu của tinh trùng mất đi, nhân của tinh trùng nằmtrong bào tơng của noãn Nhân của tinh trùng trở thành tiền nhân đực

và nhân của noãn trở thành tiền nhân cái Hai tiền nhân đực và cái tiếptục phát triển riêng rẽ sau đó xích lại gần nhau rồi kết hợp thành mộtnhân Một tế bào mới đợc hình thành để phát triển thành thai và cácphần phụ của thai, có đầy đủ bộ nhiễm sắc thể (46) gọi là trứng Trứngphát triển và phân bào ngay

- Giới tính của thai đợc quyết định ngay khi thụ tinh Nếu tinh trùngmang nhiễm sắc thể giới tính Y thì sẽ phát triển thành thai trai (46XY).Ngợc lại nếu tinh trùng mang nhiễm sắc thể giới tính X thì sẽ phát triểnthành thai gái (46 XX).

- Các yếu tố ảnh hởng tới sự di chuyển của vòi trứng

Estrogen làm tăng nhu động của vòi trứng do đó sự di chuyển của trứng

đ-ợc nhanh hơn Ngđ-ợc lại, progesteron làm giảm trơng lực cơ, giảm nhu độngcủa vòi trứng nên trứng sẽ di chuyển chậm lại

Vòi trứng quá dài hoặc bị gẫy khúc do dính hoặc bị chèn ép từ bênngoài, vòi trứng bị viêm mãn tính làm cho lòng vòi trứng không đều,hẹp lại - tất cả các nguyên nhân này đều làm cho sự di chuyển trứng bịcản trở, trứng không vào đợc buồng tử cung nên làm tổ ở ngoài buồng

tử cung dẫn đến có thai ngoài tử cung

- Trên đờng di chuyển từ 1/3 ngoài vòi trứng vào buồng tử cung, trứngtiến hành phân bào ngay Từ một tế bào, trứng phân chia lần 1 thànhhai tế bào mầm, sau đó thành 4 tế bào mầm bằng nhau ở lần phân chiathứ 3, trứng tạo thành 8 tế bào mầm không bằng nhau, gồm 4 tế bàomầm nhỏ và 4 tế bào mầm to Các tế bào mầm nhỏ sẽ phát triển thànhlá nuôi, các tế bào mầm to sẽ phát triển thành các lá thai và sau này trởthành thai nhi

Các tế bào mầm nhỏ phát triển nhanh, bao quanh các tế bào mầm to,tạo thành phôi dâu, có 16 - 32 tế bào Trong phôi dần xuất hiện mộtbuồng nhỏ chứa dịch và đẩy các tế bào về một phía để tạo thành phôinang

- Trong quá trình di chuyển, trứng tiếp tục phân bào nhng kích thớckhông thay đổi Khi vào tới buồng tử cung trứng ở giai đoạn phôi nang

và còn tự do 2 - 3 ngày trớc khi làm tổ

6.4 Sự làm tổ của trứng:

- Trứng bắt đầu làm tổ từ ngày 6 - 8 sau khi thụ tinh, thời gian làm tổkéo dài 7 - 10 ngày, kết thúc quá trình làm tổ vào ngày 13 - 14 sau khithụ tinh

- Vị trí làm tổ của trứng thờng ở đấy tử cung Nếu trứng làm tổ ở các vịtrí thấp, đặc biệt là ở sát eo tử cung sẽ trở thành rau tiền đạo

- Niêm mạc tử cung khi trứng di chuyển vào buồng tử cung đang ở giai

đoạn phát triển đầy đủ nhất để chuẩn bị cho trứng làm tổ(giai đoạn hoàithai)

- Quá trình làm tổ: phôi nang dính vào niêm mạc tử cung, các chân giảcủa lá nuôi bám vào niêm mạc, gọi là hiện tợng bám rễ Các tế bào củalá nuôi phá huỷ lớp biểu mô niêm mạc tử cung và phôi nang chui sâuqua lớp biểu mô Ngày 9 - 10 phôi nang chui qua lớp biểu mô trụ nhngcha sâu trong lớp đệm, bề mặt cha đợc phủ kín Ngày 11 - 12 phôi nanghoàn toàn nằm trong lớp đệm Ngày 13 - 14 lớp biểu mô phát triển phủkín vị trí trứng làm tổ

6.5 Sự phát triển của trứng và phần phụ của trứng:

6.5.1 Phân chia giai đoạn: Hai giai đoạn hay hai thời kỳ:

- Thời kỳ sắp xếp tổ chức bắt đầu từ khi thụ tinh cho đến hết tháng thứ 2(8 tuần lễ đầu)

- Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức: từ tháng thứ 3 đến khi đủ tháng

6.5.2 Thời kỳ sắp xếp tổ chức:

Sự hình thành bào thai:

- Khi vào buồng tử cung trứng ở giai đoạn phôi nang Các tế bào mầm tophân chia và phát triển thành bài thai có 2 lớp lá thai ngoài và lá thaitrong Giữa hai lá thai có một khoảng trống, về sau phát triển thành láthai giữa

- Tất cả các bộ phận của cơ thể thai nhi đều do ba lá thai này tạo thành.Lá thai ngoài tạo thành da và hệ thống thần kinh, lá thai giữa tạo thành

hệ thống cơ, xơng, tổ chức liên kết, hệ tuần hoàn, hệ tiết niệu…, lá thai, lá thaitrong tạo thành hệ tiêu hoá và hô hấp

- Bài thai phát triển nhanh và cong lại tạo thành cực đầu và cực đuôi.Cực đầu phát triển nhanh và to do sự hình thành và phát triển của cáctúi não nên đầu cúi gập về phía bụng Bào thai khi mới phát triển là một

đĩa phôi dẹt, có 3 lớp về sau cuộn tròn lại tạo thành một ống hình trụ,gọi là sự khép mình phôi.

Phát triển của phần phụ:

- Nội sản mạc: Một số tế bào của lá thai ngoài ở phía lng bài thai tan ratạo thành một buồng chứa dịch là buồng ối Thành của buồng ối làmàng ối Buồng ối ngày càng phát triển và dần dần thai nhi nằm hoàntoàn trong buồng ối

- Trung sản mạc: Các tế bào mầm nhỏ phát triển thành trung sản mạc.Trung sản mạc có hai lớp, lớp hội bào và lớp tế bào Langhans Thời kỳnày là thời kỳ trung sản mạc rậm hay thời kỳ rau toàn diện

- Ngoại sản mạc: Niêm mạc tử cung biến đổi thành ngoại sản mạc.Ngoại sản mạc có 3 phần: ngoại sản mạc trứng, ngoại sản mạc tử cung

và ngoại sản mạc tử cung - rau

6.5.3 Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức:

- Sự phát triển của thai: Thai nhi đã đợc hình thành đầy đủ các bộ phận

và tiếp tục lớn lên, phát triển và hoàn chỉnh các tổ chức của thai

- Phát triển phần phụ của thai

Nội sản mạc ngày càng phát triển Buồng ối rộng ra và bao quanh thainhi

Trung sản mạc: Trung sản mạc chỉ phát triển ở phần trứng làm tổ và kếthợp với phần ngoại sản mạc tử cung - rau tạo thành bánh rau Các gairau phá huỷ ngoại sản mạc và tạo thành các hồ huyết Trong hồ huyết

có hai loại gai rau, gai rau dinh dỡng và gai rau bám Các phần kháccủa trung sản mạc teo đi thành một màng mỏng

Ngoại sản mạc trứng và ngoại sản mạc tử cung teo mỏng dần và hợpthành một màng Ngoại sản mạc tử cung - rau và một phần trung sảnmạc phát triển thành bánh rau để nuôi dỡng thai

Thai nhi thực hiện việc trao đổi chất qua hệ thống tuần hoàn rau thai

7 Phơng pháp giảng dạy:

Thuyết trình, giảng dạy tích cực, có tranh ảnh minh hoạ

8 Phơng pháp đánh giá: Câu hỏi lựa chọn QCM, câu hỏi đúng, sai.

9 Tài liệu học tập:

- Bài giảng sản phụ khoa, tập I Bộ môn phụ sản trờng Đại học Y Hà Nội

- Giáo trình phát tay

1 Tên bài : Tính chất thai nhi và phần phụ đủ tháng

2 Bài giảng : lý thuyết

3 Thờigian :

4 Địa điểm : giảng đờng

5 Mục tiêu học tập :

5.1 Kể đợc các đờng kính của đầu thai nhi

5.2 Mô tả đợc những nét chính của tuần hoàn thai

5.3 Trình bày đợc cấu tạo và chức năng của bánh rau

5.4 Kể đợc thành phần, chức năng của cuống rốn và nớc ối

6 Nội dung chính.

6.1 Định nghĩa :

- Thời gian: thai nhi đủ tháng là một thai phát triển bình thờng trong tử cung

có thời gian từ tuần thứ 38 cho đến hết tuần thứ 41(trung bình là 40 tuầnnghĩa là 280 ngày)

- Hình thái học : Cấu trúcgiải phẫu gần giốngvà đầy đủ nh ngời lớn Cơ thể

đ-ợc chia làm ba phần : đầu, thân và chi Thai nhi đủ tháng có trọng lợng từ

2500 gam trở lên Trung bình, thai nhi Việt Nam khi đủ tháng có trọng lợngkhi sinh là 3200  200g, chiều dài khoảng 47-50 cm Các chức năng sinh lýcủa các cơ quan của cơ thể cơ bản đã trởng thành và có thể thích ứng với cuộcsống độc lập ngoài cơ thể mẹ sau khi sinh

6.2 Cấu tạo giải phẫu:

Cơ thể đợc chia làm ba phần là đầu, thân và chi trong đó đầu là bộ phậnrắn nhất và quan trọng nhất khi đẻ bởi vì nếu đầu lọt qua tiểu khung và sổ rangoài qua eo dới thì nói chung, vai (đại diện cho thân) và mông (đại diện chochi) cũng sẽ qua đợc và sổ dễ dàng

6.2.1 Cấu trúc của đầu :

- Đầu thai nhi có hai phần bao gồm hộp sọ và mặt Hộp sọ lại đợc chiathành hai vùng :

+ Vùng đỉnh gồm các xơng có các khớp và hội tụ của các khớp tạonên các thóp (thóp trớc và thóp sau), và các rãnh khớp cho phép các khớp x-

ơng vùng này trở thành bán động Nhờ các đờng khớp này và các thóp nên khikhó khăn, các rãnh khớp này giúp cho các xơng chồng lên nhau, đầu thai thunhỏ đờng kính lại để lọt và sổ dễ dàng

+ Vùng đáy sọ gồm các xơng cứng, chắc không thể thu nhỏ lại đợc

- Đầu thai nhi có hai thóp là thóp trớc và thóp sau Thóp trớc có hìnhtrám, nằm phía trớc Thóp sau hình hai cạnh của tam giác, giống hình chữlam- đa () , nằm phía sau là điểm mốc của ngôi chỏm

- Kích thớc của đầu thai nhi đợc thể hiện qua vòng đầu và các đờngkính của đầu Các đờng kính của đầu bao gồm các đờng kính ngang, đờngkính trớc sau và đờng kính trên dới Kích thớc của đầu rất quan trong cơ chế

đẻ

+ Có 5 đờng kính trớc sau:

 Hạ chẩm - thóp trớc : 9,5cm, là đờng kính lọt của ngôi chỏm cúi tốt.

 Hạ chẩm - trán : 11 cm thể hiện đầu cúi vừa

 Chẩm - trán : 13 cm là đờng kính của ngôi thóp trớc

 Thợng chẩm - cằm : 13,5 cm là đờng kính của ngôi trán

+ Có một đờng kính trên - dới:

 Hạ cằm - thóp trớc: 9,5 cm là đờng kính lọt cho ngôi mặt, là một kiểu

ngôi chỏm mà đầu ngửa tốt (ngửa tối đa).

+ Có hai đờng kính ngang :

 Lỡng đỉnh : 9,5 cm

 Lỡng thái dơng 8 cm

+ Có hai vòng đầu :

 Vòng đầu lớn : qua thợng chẩm và cằm dài 34 cm

 Vòng đầu bé : qua hạ cằm và thóp trớc dài 33 cm

+ Cổ của thai nhi giúp cho thai quay đợc dễ dàng để lựa chọn các đờngkính lọt và sổ dễ dàng Cổ thai nhi gồm các đốt sống nối tiếp nhau và chỉ chịu

đựng đợc một lực kéo tối đa là 50 kg Nếu bị kéo mạnh, các đốt sống cổ sẽ bịdãn, làm tổn thơng đến thần kinh hoặc tuỷ, dẫn đến tử vong hoặc liệt

- Khi vòng đầu nằmg trong giới hạn bình thờng thì đầu mới có thể qua

đợc khung chậu bình thờng

- Chỉ khi đầu cúi tốt, hoặc là ngửa tốt (có đờng kính lọt là 9,5cm) đầumới lọt qua đợc eo trên

- Khi đờng kính lỡng đỉnh > 9,5 cm là đầu to, phải xem xét làmnghiệm pháp lọt ngôi chỏm hay là mổ lấy hai

- Khi đờng kính lỡng mỏm vai to, dễ gây mắc vai khi sổ vai phải dùngthủ thuật lấy vai sau

- Khi đỡ đẻ, chú ý thì kéo đầu để tránh sang chấn do chấn thơng tuỷsống và thần kinh cổ

6.3 Chức năng sinh lý của các cơ quan.

6.2.1 Tuần hoàn thai nhi.

- Tim có 4 buồng nhng hai tâm nhĩ thông với nhau qua lỗ Botal

- ống động mạch là cầu nối (shunt) động mạch chủ và động mạchphổi

- Từ động mạch hạ vị có hai động mạch rốn đi đến bánh rau để trao đổichất dinh dỡng và oxy

- Tĩnh mạch rốn từ bánh rau đa máu nhiều chất dinh dỡng và oxy đếnthai nhi.

- Máu giàu chất dinh dỡng

và oxy từ bánh rau, qua ống Arantius đổ vào tĩnh mạch chủ dới, trộn lẫn vớimáu tĩnh mạch từ nửa dới cơ thể đổ vào tâm nhĩ phải, qua lỗ Botal sang tâmnhĩ trái

- Máu từ tâm nhĩ đến tâmthất phải rồi vào động mạch phổi, qua ống động mạch sang động mạch chủ và

đi khắp cơ thể

6.2.2 Bộ máy hô hấp.

- Phổi hầu nh cha hoạt động mặc dù đã có những động tác thở Các phếnang và tiểu phế quản chứa đầy nớc, nhng khi thai sinh ra, các chất dịch trongphế nang và tiểu phế quan nhanh chóng tiêu đi và chất surfactant (chất căng

bề mặt) làm cho các phế nang không bị xẹp lại khi có nhịp thở đầu tiên khi ra

đời

- Sự trao đổi chất đợc thực hiện qua bánh rau

6.2.3 Bộ máy tiêu hoá

Bộ máy tiêu hoá đã hoàn chỉnh nhng cha hoạt động, năng lợng cung cấpcho thai nhi phát triển đều đợc hấp thu qua bánh rau Trong ruột thai nhi cómột ít tế bào niêm mạc đờng tiêu hoá bong ra, sắc tố mật và muối mật do ganbài tiết và các dịch nhầy do các tuyến đờng tiêu hoá tiết ra, tạo nên một chất

đặc quánh là phân su

6.2.4 Bộ máy tiết niệu

Các cầu thận đã xuất hiện từ tuần thứ 22 đến tuần thứ 35, khi đủ tháng đãphát triển hoàn chỉnh, lu lợng máu qua các cầu thận rất ít chỉ để duy trì mứclọc tối thiểu vì bánh rau đảm nhiệm chức năng bài tiết nên thai vẫn sống vàphát triển bình thờng

6.3.1 Bánh rau :

- Cấu tạo giải phẫu : bánh rau tròn giống nh một cái đĩa, có hai mặt, mộtmặt úp vào lớp cơ tử cung còn mặt kia trông vào buồng ối có nội sản mạcbám vào Bánh rau có đờng kính khoảng 15-20 cm và đợc chia ra khoảng 15-

20 múi, mỗi múi đợc phân cách rõ ràng bằng các rãnh nhỏ Bánh rau dầy từtrong trung tâm (khoảng 2-3 cm) và mỏng dần ra mép bánh rau (0,5cm)

 Gai bám nóc có nhiệm vụ treo giữ các múi rau

 Gai dinh dỡng là những gai rau tự do nằm trong các hồ huyết Trong lòngcác gai rau này có các mạch máu làm nhiệm vụ dinh dỡng

 Bề mặt những gai rau này có lớp hội bào thực hiện nhiệm vụ trao đổi chất

và oxy giữa thai với máu mẹ

- Chức năng của bánh rau :

+ Thực hiện nhiệm vụ trao đổi chất chuyển hoá và oxy giữa thai với máu mẹ.+ Chức năng nội tiết : chế tiết hCG và một số steroid khác để tham gia vàoquá trình duy trì và giúp thai phát triển

+ Chức năng bảo vệ :

 Ngăn cản một số mầm bệnh, không cho qua màng rau sang thai nhi để gâybệnh

 Ngăn cản một số thuốc có phân tử lợng lớn tránh gây độc cho thai

 Đa kháng thể từ mẹ sang con để chống lại sự nhiễm khuẩn

6.3.2 Các màng rau : có ba màng rau là nội sản mạc, trung sản mạc và ngoạisản mạc

+ Ngoại sản mạc : phát triển không đều, phần ngoài mỏng Phần rau bám pháttriển rất mạnh tạo thành lớp đáy, lớp đặc và lớp xốp (là ranh giới bánh raubong ra)

+ Trung sản mạc bao bọc và dính chặt với nội sản mạc Phần phát triển mạnhnhất trở thành bánh rau

- Nội sản mạc là màng trong cùng bao bọc buồng ối

6.3.3 Dây rốn

- Dây rốn (còn gọi là cuống rốn), dài từ 45-60 cm, một đầu bám vào rốn thainhi, còn đầu kia bám vào bánh rau (thờng là ở giữa), giống nh một ống thôngnối hai đầu giữa bánh rau và bụng thai nhi

- Trong dây rốn có hai động mạch rốn (mang máu các chất đã chuyển hoá từthai đến bánh rau) và một tĩnh mạch rốn (mang máu giàu oxy và năng lợng từbánh rau) đến nuôi dỡng thai nhi.

- Trong cuống rốn có thạch Wharton, một chất nhầy trong, nuôi dỡng cácmạch máu của dây rốn

- Chức năng của nớc ối là bảo vệ thai nhi khôngbị sang chấn, đẽ cử động nên

dễ bình chỉnh tốt trong tử cung Khi thành lập đầu ôí sẽ nong và góp phần làm

mở CTC

7 Phơng pháp : dạy và học tích cực.

8 Phơng pháp đánh giá: các câu hỏi và bài tập lợng giá.

9 Tài liệu học tập : - Tài liệu phát tay

- Bộ môn phụ sản trờng ĐHYHN

- Dơng Thị Cơng, Nguyễn Đức Hinh : Sản khoa dành cho thày thuốc thựchành, Viện BVBMTSS, 1997

Tên bài: những thay đổi về giải phẫu và sinh lý của ngời phụ

nữ khi có thai

Bài giảng: lý thuyết

Thời gian giảng: 02 tiết

Địa điểm giảng bài: giảng đờng

Mở đầu

Trong khi có thai, cơ thể ngời phụ nữ có những thay đổi lớn lao Toàn cơ thểtham gia vào quá trình thai nghén Tất cả những thay đổi đó đều do nguyênnhân thần kinh và nội tiết gây ra

Cũng vì những chức năng nội tiết đã góp phần quan trọng và quyết

định, nên trớc hết chúng ta đề cập đến những sự thay đổi nội tiết chủ yếu củangời phụ nữ khi có thai, để rồi từ đó rút ra những thay đổi do nội tiết manglại

I Nội tiết học của thai nghén

1.1 Đặc điểm chung về thay đổi nội tiết trong quá trình thai nghén.

1.1.1 Rất nhiều những sự thay đổi về nội tiết xảy ra trong quá trìnhthai nghén, những sự thay đổi quan trọng nhất đó là rau thai sản sinh rahormon hớng sinh dục rau thai (human chorionic gonadotropin - hCG), kíchnhũ tố rau thai ( human placental lactogen - hPL), prolactin, progesteron vàoestrogen Nồng độ hormon của ngời phụ nữ có thai khác với ngời phụ nữkhông có thai và phụ thuộc vào những yếu tố sau:

a Sự tồn thại của rau thai, nguồn dự trữ rất giầu hormon steroid vàhormon peptid

b Sự tồn tại của thai nhi với những tuyến nội tiết hoạt động từ rất sớmbắt đầu từ tuần thứ 11; những tuyến này bao gồm tuyến yên, tuyến giáp trạng,thợng thận, tuỵ, và sinh dục

c Sự tăng những oestrogen lu hành trong máu

d Khả năng của rau thai điều hoà vận chuyển các phân tử trao đổi giữa

mẹ và con

1.1.2 Tính chất của sự thay đổi nội tiết.

Có 5 tính chất quan trọng sau:

a Bản chất hoá học

- Hormon steroid ( thí dụ progesteron và oestrogen)

- Hormon peptid ( thí dụ hCG và prolactin)

b Nguồn gốc

- Rau thai đó là nguồn hormon quan trọng bao gồm hCG và hPL

- Trong giai đoạn đầu của thai kỳ nguồn hormon chủ yếu có nguồn gốc

từ bà mẹ, khi thai nghén tiến triển, sau ba tháng đầu thai nhi sản xuất ranhững hormon của tuyến giáp trạng, hormon hớng tuyến yến, các steroid sinhdục; rau thai vào cuói ba tháng đầu đã sản xuất ra một số lợng lớnprogesteron

- Đôi khi một hormon do rất nhiều nguồn sản sinh ra nh estriol do bà

mẹ, rau thai, thai nhi

c Phơng thức xét nghiệm

- Xét nghiệm nớc tiểu đơn thuần ( xét nghiệm thử thai )

- Xét nghiệm nớc tiểu 24 tiếng ( estriol nớc tiểu )

- Xét nghiệm máu của mẹ ( hCG, estriol )

- Xét nghiệm nồng độ hormon trong nớc ối: xét nghiệm androgen đểxác định giới tính thai và thiểu năng tuyến thợng thận thai

- Xét nghiệm động: nh để xác đinh sự thiếu hụt sulfatasa rau thai, ngời

ta cho bà mẹ dùng dehydroepiandrosterone sulfate (DHEASO4) sau đó đonồng độ estrogen sản sinh ra

d Ngỡng bình thờng: Cần nhận biết ngỡng bình thờng của hormon trongthai nghén bình thờng để phân biệt với thai nghén bất thờng và thai nhi bất th-ờng

e ý nghĩa của hormon:

- hCG rất cao có thể gợi ý nghĩ đến bệnh nguyên bào nuôi do thainghén

- Sự thiếu hụt progesteron trong giai đoạn thai nghén sớm có thể nghĩtới suy hoàng thể thai nghén

1.2 Hormon hớng sinh dục rau thai ( human chorionic gonadotropin - hCG)

a Bản chất hoá học: hCG là một glycoprotein bao gồm hai tiểu đơn vịalpha và beta.Trọng lợng phân tử 35.000 dalton

- Tiểu đơn vị alpha của phân tử hCG có cấu trúc hoá học giống nh tiểu

đơn vị alpha của:

+ Luteinizing hormon (LH)

+ Follicle-stimulating hormon (FSH)

+ Thyroid-stimulating hormon (TSH).

- Tiểu đơn vị beta có cấu trúc hoá học đặc trng cho phân tử hCG

b Nguồn gốc: hCG đợc chế tiết bởi nguyên bào nuôI của:

- Tổ chức rau thai bình thờng từ rất sớm, khoảng 6 đến 8 ngày sau thụtinh

- Từ rất nhiều bánh rau ( đa thai)

- Chửa trứng

- Ung th biểu mô màng đệm

- Chửa ngoài tử cung

c Phơng thức xét nghiệm: Xét nghiệm nồng độ hCG trong máu haytrong nớc tiểu bằng phơng pháp sinh vật hoặc bằng phơng pháp miễn dịch.Phơng pháp xét nghiệm miễn dịch có độ nhạy và độ đặc hiệu lớn hơn so vớiphơng pháp sinh vật và trở thành phơng pháp xét nghiệm thông thờng ngàynay

+ Xét nghiệm ngng kết latex: xác định hCG có trong nớc tiểu; đây

là xét nghiệm nhanh,xét nghiệm hCG dơng tinh sau khi thụ tinh 28 ngày

+ Xét nghiệm miễn dịch phóng xạ, miễn dịch men: xét nghiệm betahCG trong máu, xét nghiệm dơng tính khoảng 8 ngày sau khi thụ tinh

d Ngỡng bình thờng:

- hCG tăng rất nhanh sau khi thụ tinh 8 ngày, cứ 2 đến 3 ngày nồng độhCG lại tăng gấp đôi và đạt đỉnh cao khoảng ngày thứ 80, rồi giảm và diễnbiến bình nguyên trong giai đoạn tiếp theo của thai kỳ hCG có thể đợc pháthiện trong suốt thời kỳ có thai

- hCG tăng trong trờng hợp đa thai

e ý nghĩa:

- Duy trì chức năng của hoàng thể chế tiết ra progesteron

- Kích thích tế bào leydig của thai nhi nam sản xuất ra testosteron, tácdụng này phối hợp với hormon hớng sinh dục của thai nhi Nh vậy hCG có tácdụng gián tiếp lên sự phát triển cơ quan sinh dục ngoài của thai nhi nam

- HCG đợc sử dụng để phát hiện và theo dõi thai nghén

+ Nồng độ hCG trong giai đoạn đầu của thai nghén thấp nói lên chứcnăng bánh rau kém, thờng nghĩ tới xẩy thai hoặc chửa ngoài tử cung

+ Nồng độ hCG cao thờng nghĩ tới đa thai hoặc bệnh nguyên bàonuôi

- Xét nghiệm hCG đợc dùng để theo dõi sau chửa trứng và theo dõi

điều trị bệnh u nguyên bào nuôi

- hCG đợc sử dụng trong lâm sàng để gây phóng nõn trong những trờnghợp không phóng noãn dựa vào tính chất giống nh LH

- hCG có một số hoạt tính giống nh TSH

1.3 Kích nhũ tố rau thai (HPL).

a Bản chất hoá học: HPL là một hormon peptid có tác dụng giống nhhormon tăng trởng ( growth hormon- GH) và prolactin Trọng lợng phân tử22.000 dalton

b Nguồn gốc: HPL đợc sản xuất ra bởi rau thai từ rất sớm, khoảng 3tuần sau khi thụ tinh và đợc phát hiện trong huyết thanh của mẹ vào khoảng

từ 6 tuần Nó mất đi nhanh chóng sau khi đẻ Thời gian bán huỷ khoảng 30phút

c Phơng thức xét nghiệm: HPL đợc xét nghiệm bởi phơng pháp miễndịch phóng xạ

d Ngỡng bình thờng:

- HPL đợc phát hiện trong huyết thanh mẹ từ 6 tuần, tăng từ từ trong 3tháng đầu và 3 tháng giữa, với ngỡng giao động rất ít, và mất đi nhanh chóngsau đẻ

- HPL thay đổi phụ thuộc trực tiếp và thể tích bánh rau và số lợng thai

e ý nghĩa:

- HPL có đặc tính của hormon tăng trởng ở nửa sau của thai kỳ:

+ Gây phân huỷ lipid và tăng lợng axit béo tự do trong huyết tơng,cung cấp năng lợng cho bà mẹ

+ Có tác dụng ức chế hấp thu qua mức glucosa và sinh glucosa cho

b Nguồn gốc: có ba nguồn cung cấp chính trong khi có thai:

- Thuỳ trớc tuyến yên của bà mẹ

- Thuỳ trớc tuyến yên của thai nhi

- Tổ chức màng rụng của tử cung

c Phơng thức xét nghiệm: prolactin trong huyết thanh và trong nớc ối

đợc xét nghiệm bởi phơng pháp miễn dịch phóng xạ

d Ngỡng bình thờng:

- Ngỡng nồng độ prolactin bình thờng ở những phụ nữ không có thai từ

8 đến 25 ng/ml Nếu nồng độ trên ngỡng này có thể liên quan đến những yếu

- Prolactin chuẩn bị cho tuyến vú để chết tiết sữa

- Prolactin trong nớc ối giúp cho điều hoà chuyển hoá muối và nớc đốivới thai nhi

- Nồng độ prolactin của ngời phụ nữ có thai cao hơn so với ngời không

có thai, đó là do sinh lý chứ không phải do u tuyên yên Những trờng hợp utuyến yên tăng tiết prolactin khi có thai thì cần theo dõi vi trờng thị giác đểphát hiện sự phát triển của u

cho đến tận lúc đẻ Hoàng thể thai nghén bắt đầu chuyển giao cho rau thaisản xuất progesteron từ tuần thứ 6, đến tuần thứ 9 thì nguồn progesteron từhoàng thể có ý nghĩa không đáng kể Điểm lâm sàng cần nhấn mạnh làprogesteron đợc sản xuất bởi hoàng thể có ý nghĩa duy trì thai nghén đến tuầnthứ 8.

c Phơng thức xét nghiệm:

- Progesteron đợc định lợng trong huyết thanh bởi phơng pháp miễndịch phóng xạ và phơng pháp miễn dịch men Nhịp ngày đêm không ảnh h-ởng tới nồng độ progesteron trong máu

- Một vài phòng xét nghiệm thích định lợng pregnanediol, đó là sảnphẩm chuyển hoá chính của progesteron, sản phẩm này đợc định lợng trongnớc tiểu 24 tiếng bằng phơng pháp sắc ký đồ

d Ngỡng bình thờng:

- Trong chu kỳ không có thụ tinh progesteron đợc sản xuất bởi hoàngthể, đó là dấu hiệu của sự phóng noãn, sự sản xuất progesteron có thể đạtnồng độ tối đa 25 mg/ngày, và đo ở máu ngoại vi nồng độ khoảng 20 - 25 mg/ml

- Trong chu kỳ có thai, ở giai đoạn hoàng thể, progesteron tăng nhẹ đó

- Nồng độ progesteron tiếp tục tăng cho tới tận lúc đẻ, vào thời điểmnày, rau thai sản xuất khoảng 250 mg/ngày

- Progesteron đợc sản sinh với một khối lợng lớn trong trờng hợp đathai

e ý nghĩa: progesteron có những đặc tính sau:

- Chuẩn bị nội mạc tử cung để cho trứng làm tổ

- Duy trì nội mạc tử cung

- Làm giãn cơ tử cung

- Phòng tránh cơn co tử cung

- Có tác dụng lợi tiểu, kích thích tăng chế tiết aldosteron trong khi cóthai

- Nó đợc coi là nguồn cung cấp steroid cho thai nhi tạo hormon trongkhi có thai:

+ Progesteron của rau thai đợc thai thi sử dụng : ở vỏ thợng thận đểtạo ra corticosteroid, tinh hoàn để tạo ra testosteron

+ Nguồn progesteron của mẹ bổ xung cho thai nhi trong trờng hợpthai nhi thiếu tơng đối men 3-- hydroxysterod dehydrogenasa, men cần thiết

để chuyển steroid thành -4,3-ketosteroid

+ Estradiol là một estrogen mạnh nhất có hai nhóm hydroxyl ở vị tríthứ 3 và 17

+ Estriol là một estrogen rất yếu có ba nhóm hydroxyl ở vị trí 3,17

và 16 Khi có thai, estriol đợc sản xuất với một khố lợng lớn ( gấp 1000 lần

so với khi không có thai), và là hormon đợc sản xuất nhiều nhất so với cácloại estrogen khác

b Nguồn gốc:

- Sự sản xuất estriol phụ thuộc vào sự chuyển hoá của bà mẹ, của rauthai, của thai nhi Quá trình phức tạp này có hai đặc điểm hoá sinh chính:

+ Lợng tiền chất cần thiết đủ lớn để tạo ra steroid đặc hiệu

+ Tổ chức để chuyển tiền chất thành những steroid đặc hiệu phải cónhững men thích hợp:

* Thai nhi có những men sau đây mà không có ở rau thai:

* Rau thai không có khả năng sản xuất ra cholesteron nh bà mẹ và thai nhi

- Những bớc trong tiến trình tổng hợp estriol nh sau:

+ Cholesterol có nguồn gốc chủ yếu từ bà mẹ, nó đợc rau thai chuyểnthành pregnenolone và progesteron

+ Prenenolone rau thai vào trong tuần hoàn thai nhi, cung vớiprenenolone đợc tổng hợp bởi tuyến thợng thận của thai nhi, đợc chuyển hoámột phần thành prenenolone sulfate.

+ Prenenolone sulfate đợc tuyến thợng thận thai nhi chuyển thànhDHEASO4 Đây là tiền chất chính để rau thai tổng hợp nên estrone vàestradiol bởi phản ứng thuỷ phân hoá nhóm sulfate, chuyển DHA thànhandrostenedione và nhân thơm hoá

+ DHEASO4 đợc gan thai nhi chuyển hoá thành 16--hydroxylDHEASO4.

+ 16--hydroxyl DHEASO4 đợc rau thai chuyển hoá thành estriolqua 2 bớc:

* Hoạt động của men sulfatasa sẽ lấy đi gốc sulfate

* Hoạt động của men nhân thơm hoá sẽ biến thành cấu trúc có tính chấtestrogen

+ Estriol chiếm tới 90% thành phần của estrogen đi vào trong tuầnhoàn của bà mẹ

- Sự tạo thành estriol có sự đóng góp của bà mẹ, thai nhi, rau thai

c Phơng thức xét nghiệm: estriol đợc xét nghiệm trong mẫu máu ngoại

vi và nớc tiểu 24 tiếng

- Xét nghiệm estriol trong máu bằng phơng pháp miễn dịch phóng xạ,phơng pháp này cho kết quả nhanh, nhng nồng độ estriol chịu ảnh hởng củanhịp ngày đêm, đỉnh cao thờng vào lúc sáng sớm

- Xét nghiệm estriol trên nớc tiểu 24 tiếng bằng phơng pháp sắc ký đồ,phơng pháp này không bị ảnh hởng bởi nhịp ngày đêm

+ Teo tuyến thợng thận bẩm sinh

+ Thiếu hụt men sulfatasa rau thai

- Nồng độ estriol giảm hoặc không tăng trong các trờng hợp:

+ Mẹ bị bệnh thận.

+ Huyết áp cao khi có thai

+ Tiền sản giật

+ Thai chậm phát triển trong tử cung

- Một lợng lớn estriol đợc sản xuất ra trong trờng hợp đa thai và bất

- Khi nồng độ estriol giảm dới ngỡng bình thờng, hoặc không tăng lênkhi có thai, để đánh giá tình trạng thai và rau cần có những biện pháp thăm dòkhác nh siêu âm, monitoring, chọc và xét nghiệm nớc ối

II/ Thay đổi giải phẫu sinh lý ở bộ phận sinh dục nữ

2.1 Thay đổi ở thân tử cung:

Trong khi có thai và trong khi đẻ, thân tử cung là bộ phận thay đổinhiều nhất của cơ thể Trứng làm tổ ở niêm mạc tử cung, tại đây hình thànhbánh rau, màng rau, làm nên buồng ối chứa thai Trong khi chuyển dạ đẻ thì

tử cung dần dần biến thành ống dẫn thai ra Để đáp ứng yêu cầu đó, thân tửcung thay đổi về kích thớc, tính chất lẫn vị trí

a Trọng lợng: tử cung khi có thai nặng 50 - 60 g Vào cuối thời kỳ thainghén, tử cung cân nặng gần 1000 g Khi cha có thai, chiều sâu buồng tửcung đo đợc 6 - 8 cm, nhng vào cuối thời kỳ thai nghén lên tới 32 cm Thân tửcung cũng phát triển không đều Trong nửa đầu của thời kỳ có thai tổ chức tửcung phát triển mạnh và trọng lợng tăng chủ yếu vào giai đoạn này Vào giữathời kỳ thai nghén, vào các tháng thứ 4 - 5, thành tử cung dầy nhất, khoảng2,5 cm, trong khi không có thai chỉ dầy 1 cm Vào cuối thời kỳ thai nghén,chiều dầy thân tử cung giảm xuống còn 0,5 - 1 cm Sự phát triển quan trọngnày của tử cung là do 3 yếu tố: bản thân các sợi cở tử cung đã sinh sôi nẩy nởhàng loạt, các mạch máu, kể cả động mạch, tĩnh mạch và mao mạch đều tănglên và cơng tụ Cuối cùng, cũng nh toàn bộ cơ thể và các cơ quan khác thuộc

bộ phận sinh dục, tử cung giữ nớc rất nhiều Cơ tử cung to lên còn nhờ ở sựhình thành các sợi cơ mới, đồng thời với sự phì đại của các sợi cơ Các sợi cơ

có thể phát triển theo chiều rộng gấp 3 - 5 lần, theo chiều dài gấp 10 lần.Trong nửa sau của thời kỳ thao nghén, sự tạo thêm các sợi cơ mới đã giảm đi

hoặc chấm dứt Trong giai đoạn này nếu cơ tử cung có lớn hơn trớc cũng chỉ

do phù và phì đại là chủ yếu

b Mật độ: Khi không có thai, mật độ cơ tử cung chắc, nắn có tính đànhồi Nhng trong khi có thai, các tổ chức tế bào xung huyết nhiều nên hoàntoàn mềm, dễ nắn lún xuống Eo tử cung có thể nắn không thấy và khối thân

tử cung tách rời khỏi khối cổ tử cung Đó là dấu hiệu Hegar mà khi chẩn đoánthai nghén trong những tháng đầu hay đợc nhắc tới Trong khi có thai, nhữngcơ trơn khắp cơ thể ngời mẹ đều giảm trơng lực nên tử cung cũng chịu tìnhtrạng chung đó và mềm đi

c Khả năng co rút và co bóp: đã tăng lên rất lớn Đó là dấu hiệu đặc

tr-ng của thai tr-nghén Nếu khôtr-ng có thai, khôtr-ng thay đổi bao nhiêu trotr-ng mộtthời gian tơng đối ngắn Trong khi có thai, thể tích tử cung co lại còn 2/3,

đang từ mềm toàn bộ có thể trở thành rắn chắc lại Khả năng co rút này cũng

có thể áp dụng để chẩn đoán thai nghén Khả năng tăng sự co bóp của tử cung

là do 2 yếu tố: các sợi cơ tử cung đã tăng tình trạng dễ kích thích nên dễ bị cobóp hơn, đồng thời khi có thai, các sợi cơ thờng xuyên ở tình trạng giãn nên

dễ dàng và sẵn sàng để co rút lại

d Hình thể: trong 3 tháng đầu, tử cung tròn nh quả bóng, đờng kính

tr-ớc sau to nhanh hơn đờng kính ngang Phần dới phình to, có thể nắn thấy quacùng đồ âm đạo ( dấu hiệu noble) Trong những tháng này, hình thể tử cungkhông đều vì thai không chiếm toàn bộ buồng tử cung, làm cho tử cungkhông đối xứng Tính chất này cũng có thể dùng để chẩn đoán thai nghén vàgọi là dấu hiệu Piszkacsek Vào 3 tháng giữa, tử cung hình quả trứng, cực nhỏ

ở dới, cực to ở trên Đáy tử cung phình to, nhất là ở mặt sau Về sau khi thai

đã lớn, tử cung có hình dáng in t thế thai nằm bên trong tử cung: hình quảtrứng, hình trái tim, hình bè ngangvv vv

e Vị trí: khi cha có thai, tử cung nằm trong tiểu khung, khi có thai thìlớn lên và tiến vào trong ổ bụng Không kể tháng đầu, tử cung nấp sau khớp

mu, từ tháng thứ hai trở đi, cứ mỗi tháng trung bình tử cung phát triển lênphía trên khớp mu 4 cm Nhờ tinh chất phát triển theo chiều cao của tử cung

nh thế, ngời ta có thể tính đợc tuổi thai theo công thức:

Chiều cao tử cung (cm)

Tuổi thai ( tháng) = -

4

Ngoài ra, trong khi có thai, góc trái của tử cung hơi hớng ra phía trớc, vì ổbụng ở phía bên phải của cột sống rộng hơn nên sừng phải của tử cung chìm

về phía đó sâu hơn Sừng trái của tử cung nhô ra phía trớc

f Kiến trúc: Khi cha có thai, tử cung chia làm 3 phần: thân, eo và cổ.Thành tử cung có 3 phần: phúc mạc, cơ và niêm mạc

- Phúc mạc phì đại theo lớp cơ tử cung ở phần trên của tử cung phúcmạc dính vào lớp cơ ở đoạn dới của tử cung, phúc mạc có thể bóc tách đợc

dễ dàng ra khỏi lớp cơ, vì giữa phúc mạ và lớp cơ có tổ chức liên kết khá dày

Đó là ranh giới để phân biệt đoạn thân tử cung với đoạn dới tử cung ở đờngranh giới này có một tĩnh mạch khá lớn vắt ngang Lợi dụng tính chất bóctách phúc mạc ra khỏi lớp cơ đoạn dới tử cung, ngời ta mổ lấy thai qua đoạndới để có thể phủ đợc phúc mạc sau khi khâu phục hồi các mép rạch của cơ tửcung

- Thân tử cung có 3 lớp cơ: lớp cơ ngoài, lớp cơ trong và lớp cơ đan ởgiữa Lớp cơ đan rất quan trọng, vì trong mạng lới của lớp cơ này có nhiềumạch máu Khi đẻ rồi lớp cơ đan co chặt, thít các mạch máu lại, đảm bảokhông băng huyết Đó là sự cầm máu sinh lý

2.2 Thay đổi ở eo tử cung ( đoạn dới tử cung)

Trớc khi có thai, eo tử cung chỉ là một vòng nhỏ, chiều cao chỉ 0,5 - 1

cm Khi có thai, eo tử cung giãn rộng, dài và mỏng biến thành đoạn dới tửcung Đó là do ngôi thai lọt dần Cho tới khi chuyển dạ, đoạn dới tử cung dàikhoảng 10 cm Nh thế đoạn dới đợc thành lập dần dần trong suốt thời kỳ thainghén Nhng đoạn dới chỉ hình thành hoàn toàn khi có sự chuyển dạ, nhờ sự

co bóp của cơ tử cung Đối với ngời con so, sự thành lập đoạn dới xảy ra từ

đầu tháng thứ 9 ở ngời con rạ, đoạn dới thành lập vào giai đoạn đầu của cuộcchuyển dạ

Đoạn dới tử cung có nhiệm vụ quan trọng trong cuộc đẻ Về cấu trúc

đoạn dới chỉ có hai lớp Lớp cơ ngoài và lớp cơ trong, không có lớp cơ đan ởgiữa Vì vậy, ngoại sản mạc hình thành ở đoạn dới cũng không dầy bằng đoạnthân Cũng do vậy đoạn dới tử cung là phần dễ vỡ nhất trong cuộc đẻ, dễ chảymáu nhất khi có rau bám thấp

2.3 Thay đổi ở cổ tử cung:

Cổ tử cung thay đổi ít hơn thân tử cung Khi có thai, cổ tử cung mềm

ra, mềm từ ngoài đến trung tâm Do đó khi có thai, trong những tuần đầukhám cổ tử cung nh cái trụ bằng gỗ cuốn nhung Cổ tử cung của ngời con rạmềm sớm hơn của ngời con so Vị trí và hớng của cổ tử cung không thay đổi

Nhng khi đoạn dới đợc thành lập, cổ tử cung thờng quay về phía xơng cùng,vì đoạn dới phát triển nhiều ở mặt trớc hơn là mặt sau.

Trong khi có thai, biểu mô của ống cổ tử cung có mầu tím do các mạchmáu ở phía dới bị cơng tụ, đây là dấu hiệu Chadwick đợc bắt đầu xuất hiện từtuần thứ 6 - tuần thứ 8 của thai nghén

Các tuyến trong ống cổ tử cung cũng không chế tiết hoặc chế tiết rất ít.Chất nhầy cổ tử cung đục và đặc tạo thành một cái nút bịt kín lỗ cổ tử cung,bảo vệ không cho thụ tinh lần thứ hai và không cho nhiễm khuẩn bộ phậnsinh dục trên Chỉ khi chuyển dạ cổ tử cung xoá và mở, chất nhầy đợc tống rangoài, ngôn ngữ dân gian thờng gọi là “ra nhựa chuối”

2.4 Thay đổi ở âm đạo, âm hộ:

Trong khi có thai, các lớp biểu mô ở âm đạo không phát triển, khôngtrởng thành để thành những lớp tế bào bề mặt, những nhân đông nh khi cha cóthai Vì thế, phiến đồ âm đạo sẽ cho thấy chỉ số nhân đông rất thấp ở ngờiphụ nữ khi có thai Các tế bào tụ thành mảng có nhiều tế bào hình thoi Dựavào xét nghiệm tế bào học âm đạo có thể đánh giá đợc tình hình hoạt độngnội tiết của thai phụ từ đó tiên lợng về mặt giữ thai Nhng trong khi đó âm đạodài ra và dễ giãn, phần do tính chất đàn hồi của thành âm đạo tăng lên, phầnvì các yếu tố tế bào cũng tăng phát triển Biểu mô âm đạo dầy lên, các nụ âm

đạo phù mọng và đôi khi nổi lên,ở phía dới biểu mô âm đạo có nhiều tĩnhmạch giãn nở làm cho âm đạo có mầu tím Chất dịch trong âm đạo đã toanhơn nên làm cho các mầm bệnh không sinh sôi nẩy nở đợc

Các môi lớn và môi nhỏ có những tĩnh mạch giãn rộng, nhìn mắt thờng cũng

có thể thấy đợc Dới da có những mạng lới tĩnh mạch phong phú làm cho âmvật cũng có mầu tím

2.5 Thay đổi ở buồng trứng:

Trong ba tháng đầu, hoàng thể tiếp tục phát triển, hoàng thể thai nghén

to hơn hoàng thể kinh nguyệt, các bọc noãn không chín, ngời phụ nữ khônghành kinh Tuy nhiên có trờng hợp hành kinh trong khi có thai, mặc dầu đó làhiện tợng không bình thờng Các bọc noãn trong trờng hợp này phát triển đếnmột mức độ nhất định rồi teo đi Buồng trứng trong khi có thai cũng xunghuyết nh những cơ quan sinh dục khác, cũng phù và to lên, nặng lên Có thaitrên 3 tháng, hoàng thể dần dần thoái triển

2.6 Thay đổi ở vòi trứng:

Trong khi có thai, vòi trứng không làm nhiệm vụ gì Tuy thế hiện tợngxung huyết và mềm tổ chức cũng đã xảy ra Một đôi chỗ trên vòi trứng cũng

có thể xuất hiện tình trạng sản bào hoá ( biến thành màng rụng), nhất là khi

thai nghén bắt đầu Hiện tợng sản bào hoá có thể xẩy ra ở một số nơi khác, tạimột số nơi của ổ bụng, nghĩa là ngoài tử cung và vòi trứng.

III/ Thay đổi sinh lý và giải phẫu ngoài bộ phận sinh dục

3.1 Thay đổi ở vú:

Tuyến sữa và ống dẫn sữa phát triển làm vú to và căng lên Ngời phụ nữ

có cảm giác cơng vú Tuần hoàn tăng, tĩnh mạch phồng, núm vú to, quầng vúsẫm mầu, nụ Montgomery nổi Có thể ra sữa loãng khi nắn nhất là vào nhữngtháng cuối

3.2 Thay đổi ở hệ thống xơng:

Đặc biệt là khi khớp mềm và giãn, nhất là ở những khớp khung chậu.Các khớp mu, khớp cùng - cụt đã giãn và mềm ra làm cho khung chậu dễdàng thay đổi và tăng độ rộng giúp cho cuộc đẻ đợc dễ dàng hơn

3.3 Thay đổi ở da:

Da có thể có những vết rám, nhất là ở mặt, hai bên gò má khiến ngờiphụ nữ có mang có một vẻ đặc biệt Ngoài ra vết rám có thể ở thành bụng, ở

đờng trắng giữa Thành bụng giãn nở đột ngột nên bị rạn nứt ra ở ngời con

so, các vết rạn nứt có mầu xanh sẫm do các sắc tố sắt bị đọng lại Sau khi đẻ,các vết rạn không mất đi nhng nhạt mầu dần, để lại mầu trắng xà cừ

4.4 Thay đổi trong hệ tuần hoàn:

a Khối lợng máu: trong khi có thai, khối lợng máu tăng lên khoảng

1500 ml, có khi tăng gấp rỡi so với lúc bình thờng Nghĩa là khi bình thờng cơthể có 4 lít thì khi có thai có thể tăng lên đến 6 lít Nhng tăng nhiều về mặthuyết tơng hơn là huyết cầu Do đó số lợng hồng cầu trong máu hơi giảm, tỷ

lệ huyết sắc tố giảm, tốc độ huyết trầm giảm sự tăng này đáp ứng một phầnnhững đòi hỏi của sự tăng huyết lu, làm cho lu lợng máu trong tuần hoàn tửcung - rau đợc nâng cao

b Sự tăng này còn giải thích hiện tợng loãng máu có xu hớng làm thiếumáu nhợc sắc, và giảm áp suất thẩm thấu

c Tim: cơ hoành bị đẩy lên cao, t thế của tim cũng thay đổi Tim bèngang, bề cao giảm nhng diện tim không thay đổi Cung lợng tim cũng tănglên 50%, tăng cao nhất vào tháng thứ 7, sau đó giảm dần cho tới khi đẻ Nhịptim tăng lên Tiếng thổi tâm thu có thể nghe thấy, tiếng thổi cơ năng vàonhững tháng cuối, có thể do độ nhớt của máu giảm xuống là chính

e Mạch máu: khi có thai nhiều tháng, tử cung to đè vào tĩnh mạch chủdới và các tĩnh mạch tiểu khung làm ứ huyết chi dới, làm cản trở lu thông củatuần hoàn, do đó huyết áp tĩnh mạch tăng lên Huyết áp động mạch khôngthay đổi mặc dầu cung lợng tim tăng lên, vì các mạch máu đã dài và to ra

Các tĩnh mạch phồng lên nhất là những tĩnh mạch ở chi dới và âm hộ Tại trựctràng, vì có phồng tĩnh mạch và táo bón nên sản phụ hay bị trĩ.

3.5 Thay đổi về hô hấp:

Vào những tháng cuối, tử cung to, đẩy cơ hoành lên phía trên, ngời phụnữ thở nông và nhanh ở những ngời có tử cung quá to nh trong trờng hợpthai to, song thai, đa ối, thờng hay có khó thở, thở nhanh

3.6 Thay đổi về tiêu hoá:

Trong ba tháng đầu, thai phụ hay bị nôn, buồn nôn, thích ăn thức ăn lạ,thờng đợc gọi là ăn dở, ăn của chua, quen đợc coi là triệu chứng nghén Có lẽ

là do những rối loạn về nội tiết gây ra Từ tháng thứ 4 trở đi, những triệuchứng trên hết đị, thai phụ ăn uống trở lại bình thờng và sức ăn tăng lên so vớitrớc khi có thai Đai tiện thờng bị táo bón do nhu động ruột bị giảm và đạitràng bị chèn ép

3.7 Thay đổi về tiết niệu:

Niệu quản bị giảm trơng lực cơ, thờng giảm nhu động, dài và congqueo, do đó dẫn lu nớc tiểu kém Nhất là trong khi tử cung phát triển to chèn

ép vào niệu quản, tình trạng ứ nớc tiểu ở bể thận dễ xẩy ra, viêm thận và bểthận do ứ nớc tiểu và nhiễm khuẩn ngợc chiều không phải là hiếm gặp

3.8 Thay đổi về thần kinh:

Trong khi có thai dễ có những thay đổi về tâm lý, cảm xúc Ngời phụnữ hay cáu gắt, trí nhớ bị giảm sút Ngoài ra còn những thay đổi về giao cảm

và phó giao cảm Những triệu chứng kém ăn, mất ngủ, buồn nôn, trong nhữngtháng đầu có thể phần nào do những thay đổi về thần kinh gây ra Những thay

đổi về thần kinh có liên quan mật thiết với những thay đổi nội tiết

IV Thay đổi toàn thân:

Đứng về phơng diện sinh lý, những thay đổi toàn thân đều xuất phát từhiện tợng ứ nớc lan tràn khu vực ngoài tế bào và khu vực huyết tơng

4.1 Cơ chế của sự ứ nớc:

Sự ứ nớc do hai nguyên nhân chính:

- Tăng hút nớc và muối trở lại của các ống thận

- Tăng tiết aldosteron

- Thay đổi sự kiểm tra của hậu yên đối với sự chế tiết nớc tiểu Hình

nh không có sự tăng tiết hormon kháng lợi niệu ở những phụ nữ có thai, mà

có sự tăng nhạy cảm một cách đặc biệt đối với hormon này

4.2 Hậu quả của sự ứ nớc:

a) Tăng khối lợng máu làm loãng máu

b) Tăng giữ nớc ngoài tế bào:

Hiện tợng này gặp trong tất cả các tổ chức và cơ quan Sự tăng giữ nớcngoài tế bào hay gặp nên hiện tợng sinh lý hay gặp là phù, mặc dù phù baogiờ cũng đáng ngại ở ngời có thai Ngoài ra, sự thấm nớc trong khi có thai đãlàm giảm trơng lực và nhẽo các tạng một cách đặc biệt nh:

- Đờng tiêu hoá ( chớng bụng và táo bón)

- Bộ phận tiết niệu ( giãn niệu quản và ứ nớc tiểu)

- Đặc biệt sự biến đổi khác nhau về các thớ sợi của bao khớp, và cácdây chằng khớp, làm cho sự giãn khớp tăng lên, nhất là khớp mu

4.3 Tăng chuyển hoá và thay đổi một số hằng số sinh lý:

Quá trình chuyển hoá tổng hợp chiếm u thế so với quá trình chuyển hoáthoái hoá, thăng bằng nitơ dơng tính mạnh Qua những thay đổi này, một sốhằng số sinh học có sự khác nhau giữa ngời có thai và những ngời không cóthai Sau đây là tóm tắt một số thay đổi quan trọng:

- Nhiệt độ: nhiệt độ trên 370C trong suốt 3 tháng đầu, nghĩa là tiếp tụcnhiệt độ cao nguyên trong thời kỳ thứ hai của vòng kinh Sau đó nhiệt độgiảm xuống dới 370C

- Mạch: hơi tăng nhẹ.

- Huyết áp: huyết áp động mạch hơi thấp, dới những trị số gặp ngoài

thời kỳ thai nghén Huyết áp hơi thấp trong khi thai nghén mới bắt đầu, về sautăng dần, những vẫn trong giới hạn bình thờng Nếu huyết áp trên 140/90mmHg là bệnh lý

- Máu:

* Hematocrtit hơi giảm, giữa 30 và 40%

* Hồng cầu thờng dới 4.000.000 trong 1 mm3

* Bạch cầu từ 8 000 đến 16.000 Công thức bình thờng

* Tiểu cầu tăng từ 300.000 đến 400.000

* Protit từ 60 đến 70 g/lit, tỷ lệ serin/globulin giảm

* Canxi và sắt trong huyết thanh hơi giảm

* Dự trữ kiềm giảm

* pH huyết hơi cao = 7,6

* Ngoài ra ure huyết, iôn-đồ và glucoza huyết thanh không đổi

- Trọng lợng cơ thể: trong 3 tháng đầu tăng không quá 1,5 kg Trong 3

tháng giữa trung bình mỗi tuần tăng 0,5 kg, tổng cộng khoảng 6 kg Trong 3tháng cuối tăng 4 - 5 kg

Đặc biệt phải theo dõi cân nặng trong 3 tháng giữa Nếu tăng đột ngột tronggiai đoạn này phải nghi nhiễm độc thai nghén Trong 3 tháng cuối tăng không

đều Thờng tăng đột ngột 1 - 1,5 kg trong những tuần cuối

- Nớc tiểu: lợng nớc tiểu đào thải tăng tuỳ ngời Tỷ trọng nớc tiểu thấp.

Ure và iôn đồ trong nớc tiểu không thay đổi

- Các xét nghiệm khác:

Tốc độ huyết trầm hơi tăng, từ 10 đến 30 mm trong những giờ đầu

Độ thải lọc urê, PSP bình thờng

Số lợng hồng cầu và bạch cầu trong một phút bình thờng Đồng thời các xétnghiệm gây tăng đờng huyết, thời gian máu chảy, đông máu, tỷ lệ protrombinbình thờng

1 Tên bài: chẩn đoán thai nghén

2 Bài giảng: Lý thuyết

3 Thời gian giảng: 01 tiết

4 Địa điểm giảng bài: giảng đờng

5 Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên phải:

- Viết ra đợc các triệu chứng cơ năng và thực thể để chẩn đoán thainghén trong nửa đầu và nửa sau của thời kỳ thai nghén

- Kể tên các xét nghiệm cận lâm sàng và nêu ý nghĩa của nó trong chẩn

đoán thai nghén

- Kể ra đợc các dấu hiệu chắc chắn có thai

- Viết ra đợc các chẩn đoán phân biệt với một tình trạng thai nghén

6 Nội dung chính

6.1 Đại cơng

- Định nghĩa về thời kỳ thai nghén

Khi có sự thụ thai và làm tổ của trứng, cơ thể của ngời phụ nữ có nhữngthay đổi sinh lý Đó là những thay đổi về hình thể bên ngoài cũng nh các cơquan, thể dịch trong cơ thể Tất cả những thay đổi đó có thể gây nên các dấuhiệu mà ngời ta gọi là triệu chứng thai nghén

Thời kỳ thai nghén là 280 ngày (40 tuần) kể từ ngày đầu tiên của kỳkinh cuối cùng

- Về lâm sàng ta chia thời kỳ thai nghén làm hai giai đoạn:

+ Giai đoạn 4 tháng rỡi đầu: chẩn đoán khó vì các dấu hiệu thainghén là kết quả của những biến đổi cơ thể do hiện tợng có thai gây nên, đó

là những thay đổi sinh lý của ngời mẹ không phải là những dấu hiệu trực tiếpcủa thai nghén gây nên

+ Giai đoạn 4 tháng rỡi sau: chẩn đoán thờng dễ vì các triệu chứng

rõ ràng, lúc này các dấu hiệu trực tiếp của thai khi đã thể hiện rõ ràng trên

lâm sàng nh: cử động của thai nhi, nghe đợc tiếng tim thai, đặc biệt sờ nắn

đ-ợc các phần thai

- Để chẩn đoán thai nghén cần phải dựa vào các triệu chứng lâm sàng

về cơ năng cũng nh thực thể, trong đó những dấu hiệu thực thể đóng vai tròquyết định Ngoài ra trong những tháng đầu, để chẩn đoán thai nghén cần làm

bổ xung thêm một số thăm dò về cận lâm sàng đặc biệt (khi cần có sự chẩn

+ Buồn nôn hoặc nôn vào buổi sáng, nhạt miệng, lợm giọng

+ Đái nhiều lần, đái rắt

+ Dễ bị kích thích, kích động, cáu gắt, hay lo sợ

+ Buồn ngủ, ngủ gà, ngủ nhiều có khi mất ngủ

+ Khó chịu, mệt mỏi, chóng mặt, giảm trí nhớ

Các triệu chứng này thờng sau 12 - 14 tuần tự mất

6.2.2 Triệu chứng thực thể

- Vú: to lên nhanh, quầng vú và đầu vú thâm lại, hạt montgomery nổi

rõ, nổi tĩnh mạch, có thể có sữa non

- Thân nhiệt: thờng trên 370C

- Da: xuất hiện sắc tố ở da, mặt, bụng, rạn da, có đờng nâu ở bụng,

ng-ời ta thờng nói là gơng mặt thai nghén

- Bụng: bụng dới to lên sau 14 tuần thì rõ

- Bộ máy sinh dục:

+ Âm đạo: sẫm màu so với màu hồng lúc bình thờng

+ Cổ tử cung: tím lại, mật độ mềm, kích thớc không thay đổi, chếtiết ít dần, đặc tạo thành nút nhầy cổ tử cung

+ Eo tử cung: có dấu hiệu Hégar: chứng tỏ eo tử cung mềm

Cách xác định (tử cung ngả trớc, tay trong âm đạo cho vào túi cùng

tr-ớc, tử cung ngả sau, tay trong âm đạo cho vào túi cùng sau, kết hợp với hai

đầu ngón tay nắn qua thành bụng có cảm giác nh tử cung và cổ tử cung táchrời nhau và thành hai khối riêng biệt

Dấu hiệu Hégar không nên làm vì dễ gây sẩy thai (ảnh minh họa dấu hiệu Hégar)

+ Tử cung: mật độ mềm rõ rệt

Thân tử cung phát triển đều làm cho hình thể của thân tử cung gần nhmột hình cầu mà ta có thể chạm đến thân tử cung khi để ngón tay ở túi cùngbên âm đạo đó là dấu hiệu Noble: chứng tỏ tử cung to

Thể tích tử cung to dần theo sự phát triển của thai

(ảnh minh hoạ dấu hiệu Noble)

Từ tháng thứ 2, mỗi tháng tử cung cao trên khớp vệ 4 cm

Dấu hiệu Piszkacsek: ở chỗ làm tổ của trứng có thể thấy tử cung hơiphình lên một chút làm cho tử cung mất đối xứng theo trục của nó

Khi thăm khám có thể thấy tử cung co bóp là đặc tính của tử cung khi

có thai, là một dấu hiệu có giá trị (hạn chế thăm khám vì dễ gây sảy thai)

Phản ứng miễn dịch Wide Gemzell

- Doppler khuyếch đại tim thai

- Siêu âm thấy hình ảnh túi ối, âm vang thai, tim thai tuỳ theo tuổithai Các xét nghiệm cận lâm sàng thờng chỉ làm trong những ngày đầu củathời kỳ thai nghén khi triệu chứng lâm sàng cha rõ ràng (nhất là khi cần chẩn

đoán phân biệt với các trờng hợp bệnh lý ở tử cung)

+ ở những ngời có chu kỳ kinh không đều, ngời có sử dụng thuốctránh thai.

+ Mất kinh bệnh lý (cho con bú, rối loạn tiền mãn kinh)

+ Có những ngời đẻ xong không bao giờ có kinh mà nếu có ra máu

là đã có thai (máu bồ câu)

+ Bệnh lý: các trạng thái tâm thần làm cho ngời phụ nữ tắt kinh mộtthời gian, bệnh nhiễm trùng, một số bệnh toàn thân

* Chẩn đoán phân biệt với các triệu chứng thực thể tử cung to và mềm

ra khi có thai cần phân biệt với một số trờng hợp bệnh lý ở tử cung và buồngtrứng nh:

- U nang buồng trứng: u nang nằm sát với tử cung, ngời phụ nữ vẫnhành kinh, không nghén, mật độ tử cung bình thờng, kích thớc tử cung bìnhthờng, di động khối u biệt lập với tử cung, HCG âm tính, siêu âm không cóthai trong tử cung và cạnh tử cung có hình ảnh của u nang buồng trứng

-U xơ tử cung:

+ Rối loạn kinh kiểu cờng kinh: Thời gian thấy kinh dài dần, số lợngkinh tăng dần

+ Không nghén, không có sự thay đổi ở âm đạo, cổ tử cung

+ Thân tử cung to, mật độ chắc, có thể khám thấy sự ghồ ghề củanhiều nhân xơ

+ U xơ tử cung thể tích tử cung phát triển chậm

+ Xét nghiệm hCG trong nớc tiểu thì trong u xơ tử cung hCG (-) + Siêu âm không thấy thai trong tử cung

- U xơ tử cung vừa có thai: dựa vào siêu âm để chẩn đoán

- Ngoài ra còn phân biệt thai nghén bình thờng hay thai nghén bệnh lý:chửa ngoài tử cung, chửa trứng, thai chết lu cần phối hợp các triệu chứng lâmsàng và cận lâm sàng để chẩn đoán phân biệt tuỳ từng bệnh lý cụ thể

6.3 Chẩn đoán thai nghén trong 4 tháng rỡi sau của thời kỳ thai nghén

6.3.1 Triệu chứng

Tắt kinh: vẫn mất kinh

Nghén: thờng giai đoạn này đã hết nghén

6.3.2 Triệu chứng thực thể

- Các thay đổi ở da, vú rõ hơn giai đoạn đầu

- Âm đạo, cổ tử cung: tím rõ, mềm dần

- Thân tử cung to lên từng tuần theo sự phát triển của thai

- Các khối u buồng trứng to:

+ Không có cử động của thai nhi, không nghe đợc tim thai, khôngnắn thấy các phần của thai nhi

+ Thăm khám kỹ và cẩn thận có thể thấy đợc tử cung nhỏ nằm ở dới,khối u to nằm ở trên

+ Dựa vào Xquang, siêu âm và hCG để kết hợp chẩn đoán

Dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán

7 Phơng pháp giảng: thuyết trình, giảng dạy tích cực, Overhead

8 Phơng pháp đánh giá: test trắc nghiệm

9 Tài liệu học tập: sách giáo khoa, tài liệu phát tay.

1 Tên bài: chẩn đoán ngôi, thế, kiểu thế

2 Bài giảng: lý thuyết

3 Thời gian giảng: 01 tiết

4 Địa điểm giảng bài: giảng đờng

5 Mục tiêu học tập: sau khi học bài này, sinh viên phải:

- Viết ra đợc định nghĩa của ngôi - thế - kiểu thế

- Kể ra đợc 5 loại ngôi thai cùng các điểm mốc tơng ứng

- Mô tả đợc cách khám để chẩn đoán ngôi, thế của của thai

- Kể tên các loại ngôi thai có thể đẻ đợc đờng âm đạo

6 Nội dung chính

6.1 T thế thai nhi trong buồng tử cung

- Thai đợc bao bọc bởi một khối lợng nớc ối lớn Thai nằm trong buồng

tử cung theo t thế đầu cúi gập, lng cong, chi trên gấp trớc ngực, chi dới gấptrớc bụng T thế thai nhi có hình giống một quả trứng, hai cực của trứng là

Nh vậy, t thế thai nhi nằm trong buồng tử cung phụ thuộc vào 3 yếu tố

- Hình thể tử cung

- Hình thể thai nhi

- Sự cử động của thai nhi và sự co bóp của tử cung

Nếu một trong 3 yếu tố đó thay đổi thì t thế thai nhi nằm trong buồng

tử cung sẽ không bình thờng Thí dụ đáy tử cung có u xơ, làm cho đáy tử