THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT ĐƯỜNG máu của BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG TYP 2 đến KHÁM tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội THÔNG QUA ĐỊNH LƯỢNG HBA1C TRÊN máy MIỄN DỊCH a1c GEAR

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VIỆN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT ĐƯỜNG MÁU CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP ĐẾN KHÁM TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI THÔNG QUA ĐỊNH LƯỢNG HBA1C TRÊN MÁY MIỄN DỊCH A1C GEAR Chủ đề tài: PGS.TS Vũ Bớch Nga H NI - 2018 thuyết minh đề tài nghiên cứu khoa học cấp sở Tên đề tµi: Thực trạng kiểm sốt đường máu bệnh nhân Đái tháo đường typ đến khám Bệnh viện Đại học Y Hà Nội thông qua định lượng HbA1C máy miễn dịch A1C GEAR Thêi gian thùc hiện: 12 Cấp quản lý: Cấp tháng sở Từ tháng năm 2018 đến tháng năm 2019 Họ tên chủ nhiệm đề tài: V Bớch Nga Học hàm: Phú Giỏo s Học vị: Tin s Chuyên m«n: Nội – Nội tiết Chøc vơ: Viện trưởng Bé m«n: Viện Đái tháo đường Rối loạn chuyển hóa §Þa chØ: Số Tơn Thất Tùng – Đống Đa H Ni ĐT di động: 0913544622 Email: vubichnga116@gmail.com Các cán tham gia nghiên cứu: Họ tên:Nguyn Th Ngc mai Đơn vị: Vin ỏi thỏo ng v Ri lon chuyn húa Các sinh viên tham gia nghiªn cøu (nÕu cã): Hä tªn: …………………………… Líp/tỉ: ……………………… Hä tªn: …………………………… Líp/tỉ: ……………………… Mơc tiªu nghiªn cứu đề tài: Thc trng kim soỏt ng máu bệnh nhân đái tháo đường typ đến khám bệnh viện Đại học Y Hà Nội So sánh độ xác đánh giá tính tương quan kết định lượng HbA1C hai phương pháp sắc kí lỏng cao áp máy Tosoh G8 phương pháp miễn dịch máy A1c Gear Nội dung thực đề tài: CHNG TNG QUAN 1.1 Đái tháo đường: Bệnh đái tháo đường mơ tả từ thời cổ Hy Lạp Bouchadat có lẽ người nhận xét cơng bố tính đa dạng bệnh cảnh lâm sàng sách xuất năm 1875 đưa danh từ “đái tháo đường gày” “đái tháo đường béo” để phân biệt hai thể bệnh đái tháo đường coi đái tháo đường hội chứng bệnh Năm 1985, WHO đưa “đái tháo đường phụ thuộc insulin” “đái tháo đường không phụ thuộc insulin” Năm 1977, hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ đề nghị dùng “đái tháo đường typ 1” “đái tháo đường typ 2” để tránh hiểu lầm lựa chọn thuốc điều trị 1.1.1 Khái niệm: Là tính trạng rối loạn chuyển hóa nhiều nguyên nhân khác đặc trưng tăng đường huyết mạn tính với tính trạng rối loạn chuyển hóa carbohydrate, lipid protid hậu thiếu hụt giảm hoạt động insulin kết hợp hai Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), đái tháo đường hội chứng có đặc tính biểu tăng glucose máu hậu việc thiếu hoàn toàn insulin liên quan đến suy yếu tiết hoạt động insulin 1.1.2 Phân loại: Có nhiều cách phân loại Đái tháo đường, tổ chức Y tế Thế giới phân loại ĐTĐ thành thể sau: Đái tháo đường typ 1: chiếm khoảng 10% nguyên nhân bệnh ĐTĐ, hậu trình phá hủy tế bào beta đảo tụy nguyên nhân tự miễn ĐTĐ typ đặc trưng thiếu hụt insulin trầm trọng, phải sử dụng insulin ngoại sinh để kiểm sốt đường máu, ngăn ngừa biến chứng mê nhiễm toan ceton trì sống Đái tháo đường typ 2: Chiếm khoảng 90% trường hợp bị ĐTĐ Thường gặp người lớn, nhiên gặp số bệnh nhân trẻ Béo phì, khơng hoạt động thể lực tăng tình trạng kháng insulin liên quan đến thiếu insulin tương đối giảm tiết insulin đặc trưng ĐTĐ typ ĐTĐ typ ĐTĐ typ chiếm > 95% trường hợp mắc ĐTĐ Đái tháo đường thai kỳ: ĐTĐ phát lần có thai (loại trừ trường hợp ĐTĐ biết từ trước mang thai), thường xuất vào quý II thai nghén Sau đẻ, có khả năng: trở thành ĐTĐ thực sự, trở thành rối loạn dung nạp Glucose trở bình thường có nguy cao mắc ĐTĐ lần mang thai tiếp mắc đái tháo đường typ tương lai Các thể đặc biệt khác Đái tháo đường: Thiếu hụt di truyền chức tế bào β: Nhiễm sắc thể 12 HNF- 1α ( thể MODY 3), nhiễm sắc thể Glucokinase (Thể MODY 3), nhiễm sắc thể 20 HNF- 4α (Thể MODY 1), AND ty thể Bệnh tuyến tụy ngoại tiết: viêm tụy mạn, xơ sỏi tụy, chấn thương tụy, cắt tụy toàn bộ, ung thư tụy, xơ nang tụy Đái tháo đường thứ phát sau bệnh nội tiết: bệnh to đầu chi, hội chứng Cushing, cường giáp, u tủy thượng thận ĐTĐ thuốc hóa chất: Glucocorticoid, hormon tuyến giáp, Thiazid, Interferon, Diazoxid, Nicotinic… ĐTĐ nhiễm khuẩn: sởi, quai bị, CMV… 1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường Theo ADA (hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ) chẩn đoán bệnh đái tháo đường có tiêu chuẩn sau: - Mức glucose huyết tương thời điểm ≥11,1mmol/L (200mg/dl) kèm theo triệu chứng lâm sàng đái tháo đường - Mức glucose huyết tương lúc đói (nhịn ăn từ – 14 sau ăn) ≥7,0mmol/L (≥126mg/dl) buổi sáng khác - Mức glucose huyết tương ≥11,1mmol/l (200mg/dl) thời điểm sau nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g Glucose - HbA1C (định lượng phương pháp sắc kí lỏng) >6,5% Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ dạng rối loạn dung nạp dựa vào Glucose máu huyết tương tĩnh mạch theo ADA – 2012 : Các dạng tăng Glucose máu ĐTĐ Rối loạn dung nạp Glucose máu Suy giảm dung nạp Glucose máu lúc đói Nồng độ Thời điểm lấy máu Glucose lúc đói Glucose máu sau làm Glucose tĩnh mạch ≥7,0mmol/L ≥11,1mmol/L nghiệm pháp dung nạp Glucose máu Glucose máu lúc đói < 7,0mmol/L Glucose máu sau làm nghiệm 7,8 – 11,1 pháp dung nạp Glucose máu Glucose máu lúc đói Glucose máu sau làm nghiệm pháp dung nạp Glucose máu 1.2 Tình hình dịch tễ học Đái tháo đường Việt Nam: mmol/L 5,6 – 6,9 mmol/L < 7,8 mmol/L Việt Nam 21 quốc gia thuộc vùng Tây Thái Bình – khu vực có số lượng người bệnh ĐTĐ nhiều giới, quốc gia thuộc vùng Đông Nam Á Trong 415 triệu người mắc ĐTĐ giới có đến 153 triệu người thuộc vùng Tây Thái Bình Dương Có 3,5 triệu người mắc ĐTĐ Viêt Nam năm 2015 Tỷ lệ người mắc ĐTĐ Việt Nam 5,6% năm 2015 tương tự số liệu ước tính Philippines (6.0%), Myanmar (5.7%), Thailand (6.4%) thấp so với Đài Loan (9.8%), Australia (10%), Malaysia (10.1%) Tình hình mắc bệnh ĐTĐ Việt nam có chiều hướng gia tăng, đặc biệt thành phố lớn, khu công nghiệp phát triển Vào năm đầu 90 kỷ trước, tỷ lệ ĐTĐ số thành phố lớn Hà nội, Huế TP Hồ Chí Minh vào khoảng 1– 2,5% Đến năm 2000 điều tra khu vực nội thành thành phố lớn Hà nội, Hải Phòng, Đà nẵng TP Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ ĐTĐ độ tuổi 30 – 64 4,0% Năm 2002, Bệnh viện nội tiết Trung ương tiến hành nghiên cứu số vùng sinh thái cho thấy, tỷ lệ ĐTĐ độ tuổi 4,4% thành phố, 2,7% vùng đồng bằng, 2,2% vùng trung du-ven biển 2,1% vùng miền núi Theo kết Điều tra lập đồ dịch tễ học ĐTĐ toàn quốc năm 2012 Bệnh viện nội tiết Trung ương thực hiện, tỷ lệ ĐTĐ lứa tuổi 30 – 69 5,4%, vùng có tỷ lệ ĐTĐ thấp Tây nguyên (3,8%), vùng có tỷ lệ ĐTĐ cao Tây nam Bộ (7,2%) Sau 10 năm, tư 2002 đến 2012, tỷ lệ bệnh ĐTĐ tăng lần, tư 2,7% lên 5,4% Tỷ lệ người bệnh mắc ĐTĐ cộng đồng không phát cao (là 63,6%) so với năm 2002 (64%) Hiện nay, 20 người Việt Nam trưởng thành có người mắc đái tháo đường Số người tiền đái tháo đường cao gấp lần số người mắc bệnh đái tháo đường Biến chứng năng: loét chân, hoại tử dẫn đến cắt cụt chi, bệnh lý tim mạch, mù lòa, suy thận thường gặp BN ĐTĐ Biến chứng nguyên nhân gây chết tàn tật BN ĐTĐ Khoảng 53,458 người chết ĐTĐ năm 2015 Việt Nam Gánh nặng tử vong tàn phế ĐTĐ lớn ĐTĐ nằm số 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nữ giới, năm 10 nguyên nhân gây tàn phế hàng đầu nam nữ giới năm 2008 - 2014 1.3 Các yếu tố nguy ĐTĐ typ - Trên 45 tuổi - Chủng tộc - Thừa cân, béo phì BMI ≥ 23, vòng eo ≥ 80 cm với nữ ≥ 90 cm với nam Tỷ lệ vòng eo/ vòng hơng ≥ 0,95 với nam ≥ 0,8 với nữ - Ít vận động, khơng tập thể dục - Có người thân bố mẹ, anh chị em ruột, mắc bệnh ĐTĐ - Có tiền sử đẻ >3,5kg tiền sử có lần chẩn đốn ĐTĐ thời kỳ mang thai, sảy thai nhiều lần - Tăng huyết áp - Rối loạn mỡ máu Tỷ lệ mắc ĐTĐ đối tượng có yếu tố nguy cao hẳn so với đối tượng khơng có yếu tố nguy Các nghiên cứu chứng minh bệnh ĐTĐ phòng quản lý được, người mang yếu tố nguy điều chỉnh chế độ ăn uống, tập luyện tránh khỏi bệnh ĐTĐ Người bị bệnh ĐTĐ quản lý tốt thuốc, chế độ ăn uống, tập luyện giảm làm chậm xuất biến chứng bệnh 1.3.1 Tuổi Yếu tố xếp hàng đầu yếu tố nguy bệnh ĐTĐ typ tăng dần theo tuổi bắt đầu tăng nhanh lứa tuổi 45 đến 65 Ở nhóm người chiếm tỷ lệ 18,3% tổng số người mắc bệnh ĐTĐ có rối loạn dung nạp Glucose Khi thể già chức tụy suy giảm khả tiết dịch tụy giảm Trong nồng độ Glucose máu có xu hướng tăng đồng thời làm giảm nhạy cảm tế bào đích với kích thích insulin Khi tế bào tụy khơng khả tiết insulin đủ với nhu cầu cần thiết thể, glucose máu lúc đói tăng, bệnh ĐTĐ thực xuất 1.3.2 Giới: Tỷ lệ mắc ĐTĐ type hai giới nam nữ thay đổi tùy theo vùng dân cư khác Theo Paul Zimmet, vùng thị Thái Bình Dương tỷ lệ nam/ nữ 33/1, theo Kenneth Hughes khu vực Trung Quốc, Malaysia, Ấn Độ tỷ lệ mắc giới tương đương Tại Việt Nam, theo nghiên cứu Hoàng Kim Ước cộng sự, tỷ lệ mắc ĐTĐ nam 3,5%, nữ 5,3% Nghiên cứu tình hình ĐTĐ yếu tố nguy tiến hành nước năm 2002 – 2003 cho thấy khơng có khác biệt giới 1.3.3 Thừa cân béo phì: Nhiều nghiên cứu thừa cân béo phì nguy cho tiền ĐTĐ Các mô mỡ nhiều đặc biệt mỡ tạng làm tăng khả đề kháng insulin tế bào 1.3.4 Tiền sử gia đình đái tháo đường: Những người có bố, mẹ anh chị em ruột bị ĐTĐ có nguy mắc bệnh cao gấp – lần người khác Nguy cao hai bên nội ngoại có người mắc bệnh ĐTĐ Khi bố mẹ mắc ĐTĐ tỷ lệ nguy 30% Khi bố mẹ mắc ĐTĐ tỷ lệ nguy 50% Trường hợp sinh đôi trứng, người mắc bệnh người xếp vào nhóm bị đe dọa thật với tiền ĐTĐ bệnh ĐTĐ 1.3.5 Tiền sử đái tháo đường thai kỳ đẻ nặng cân: Nếu người phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ có tiền sử đẻ nặng cân kg nguy xuất ĐTĐ typ lớn người bình thường Khoảng 30 – 50% bà mẹ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ tiến triển thành ĐTĐ vòng – 10 năm sau có thai 1.3.6 Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu: Tỷ lệ mắc tăng huyết áp bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 1,5 đến lần so với nhóm khơng mắc bệnh ĐTĐ ĐTĐ typ tăng huyết áp thường kèm với tình trạng kháng insulin (hội chứng X, hội chứng bao gồm: béo phì, rối loạn mỡ máu, tăng nồng độ insulin máu, tăng huyết áp, bệnh mạch vành Tuy nhiên mối liên hệ kháng insulin tăng huyết áp chưa hồn tồn rõ ràng 1.3.7 Lối sống hoạt động thể lực: Hoạt động thể lực giúp kiểm soát trọng lượng thể, sử dụng hết glucose làm cho tế bào nhạy cảm với insulin, tăng tác dụng insulin Đây tác dụng quan trọng với ĐTĐ typ mà giảm nhạy cảm với insulin chế bệnh sinh gây tăng đường máu Sự phối hợp hoạt động thể lực chế độ ăn làm giảm 58% tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ 1.3.8 Chủng tộc: Người ta nhận thấy người gốc Phi, người gốc Á, dân thuộc đảo Thái Bình Dương, người gốc Tây Ban Nha Bồ Đào Nha, Latinh có nhiều khả phát triển bệnh ĐTĐ 1.4 Biến chứng bệnh ĐTĐ: 1.4.1 Biến chứng cấp tính ĐTĐ khơng chẩn đốn sớm điều trị kịp thời bệnh tiến triển nhanh chóng xuất biến chứng cấp tính dẫn đến tử vong 1.4.1.1 Biến chứng hôn mê tăng áp lực thẩm thấu Do tình trạng tăng đường máu cao, tăng đường niệu, lợi niệu thẩm thấu dẫn đến nước nặng Khi áp lực thẩm thấu lớn 320 – 330 mOsm/kg, nước bị kéo khỏi neuron hệ thần kinh trung ương dẫn đến lú lẫn mê Chẩn đốn tăng áp lực thẩm thấu dựa vào: lâm sàng có triệu chứng tăng đường huyết: mệt, khát nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, có triệu chứng nước: da khô, niêm mạc khô, mạch nhanh huyết áp tụt…, có triệu chứng rối loạn ý thức Xét nghiệm: đường máu cao, áp lực thẩm thấu >320 mOsm/kg 1.4.1.2 Biến chứng hôn mê nhiễm toan ceton Nguyên nhân tăng hormon gây tăng đường huyết thiếu hụt insulin làm tăng sản xuất Glucose, giảm chuyển hóa đường dẫn đến thể tăng ly giải lipid để tạo lượng cho tế bào Quá trình làm tăng tổng hợp thể ceton gây toan ceton, nhiễm độc hệ thần kinh, toan chuyển hóa máu Chẩn đoán nhiễm toan ceton dựa vào dấu hiệu lâm sàng có triệu chứng tăng đường huyết, rối loạn ý thức, toan chuyển hóa: buồn nơn, nơn, thở nhanh nơng, thở có mùi táo thối Xét nghiệm đường máu tăng, pH< 7,3; HCO3 12, ceton niệu (+), ceton máu (+) 1.4.2 Biến chứng mạn tính: 1.4.2.1 Biến chứng vi mạch: a Biến chứng mắt ĐTĐ Xuất năm sau bị ĐTĐ typ xuất chẩn đốn ĐTĐ typ Biến chứng nặng bệnh võng mạc tăng sinh đái tháo đường Các biến chứng mắt bao gồm bệnh võng mạc tăng sinh, bệnh võng mạc không tăng sinh, đục thủy tinh thể, glocoma … b Biến chứng thận ĐTĐ Biến chứng thận bệnh nhân mắc ĐTĐ thường gặp bệnh cầu thận ĐTĐ tiến triển qua nhiều gia đoạn, giai đoạn đầu không triệu chứng, giai đoạn Albumin niệu vi thể, giai đoạn Albumin niệu đại thể, dẫn đến suy thận, bệnh thận giai đoạn cuối Ngồi gặp biến chứng viêm hoại tử nhú thận, tổn thương thận bù sau tiêm thuốc cản quang 1.4.2.2 Bệnh lý mạch mạch máu lớn: Xơ vữa mạch máu sớm lan rộng ảnh hưởng đến mạch máu Các biến chứng mạch lớn bao gồm biến chứng mạch vành, mạch não, bệnh động mạch ngoại vi, tăng huyết áp…Nguy mắc bệnh người ĐTĐ tăng gấp – lần người khơng mắc ĐTĐ diễn biến âm thầm khơng có triệu chứng lâm sàng điển hình 1.4.2.3 Biến chứng thần kinh Bao gồm biến chứng thần kinh ngoại biên, bệnh lý đơn dây thần kinh bệnh lý thần kinh tự động Bệnh lý thần kinh ngoại biên phổ biến hơn, thường đối xứng bên, biểu gồm tê bì, dị cảm, tăng cảm giác đau Đau thường sâu, dội, tăng lên đêm Giai đoạn sau bệnh nhân bị cảm giác Tổn thương nặng dẫn đến hình thành bàn chân Charcot Bệnh lý đơn dây thần kinh gặp Đột ngột xuất liệt thần kinh sọ, liệt cổ tay, bàn chân…thường tự phục hồi sau – tuần Bệnh lý thần kinh tự động gây ảnh hưởng đến nhiều quan phổ biến bệnh nhân ĐTĐ typ typ Một số biểu thường gặp: liệt dày gây đầy bụng chậm tiêu, liệt thực quản gây khó nuốt, liệt đại tràng gây táo bón ỉa chảy, đờ bàng quang, liệt dương, hạ huyết áp tư thế, rối loạn nhịp tim 1.4.2.4 Biến chứng xương khớp: Thường gặp người trẻ gây biến dạng bàn tay biến đổi (đường hóa) collagen protein khác mơ liên kết, gãy xương, chất khoáng 1.4.2.5 Biến chứng bàn chân người ĐTĐ: Tổn thương bàn chân bắt đầu ngón chân, mơ ngón bị cảm giác đặc biệt nơi ngón bị biến dạng và/ thiếu máu Những ngón chân dễ bị chấn thương, hình thành cục chai, ổ loét, nhiễm khuẩn hoại tử tổn thương thần kinh gây giảm tiết mồ hôi, khô da, người bệnh dễ nứt nẻ, loét hoại tử 1.4.2.6 Biến chứng nhiễm khuẩn: Là biến chứng thường gặp người bệnh ĐTĐ Ở da, niêm mạc thường gặp mụn nhọt, viêm cơ, viêm lợi Ở đường hô hấp hay gặp lao phổi, viêm phổi Ở hệ tiết niệu – sinh dục: viêm bàng quang, niệu đạo, viêm đài bể thận  suy thận, viêm âm đạo phần phụ… 1.5 Mục tiêu kiểm soát đái tháo đường: 1.5.1 Mục tiêu kiểm soát bệnh đái tháo đường: - Mục tiêu trị giảm bớt triệu chứng, đạt kiểm sốt đường máu, phòng biến chứng cấp mạn tính bệnh đái tháo đường 1.6.1.2 Phương pháp xét nghiệm: Hệ thống A1c GEAR sử dụng cho phép đo định lượng phần trăm hemoglobin A1c (%HbA1c) từ máu mao mạch đầu ngón tay máu tồn phần tĩnh mạch chống đơng EDTA NAF phản ứng kháng nguyên – kháng thể hay cụ thể phương pháp đo độ đục miễn dịch gắn latex (Latex Agglutination Immunology Turbidimetric) Toàn hệ thống A1c GEAR cấp sáng từ hệ thống đèn LED 660 mm suốt trình đo lường giá trị HbA1C, thiết bị định lượng giá trị HbA1C tổng số hemoglobin tồn phần dựa thơng số thuốc thử thay đổi ánh sáng hấp thụ gây phản ứng kháng nguyên – kháng thể Mục đích nhằm theo dõi mức độ kiểm sốt nồng độ đường máu bệnh nhân đái tháo đường, không sử dụng để sàng lọc hay chẩn đoán bệnh đái tháo đường 16 Quy trình xét nghiệm: 1.6.1.3 Chống định - Phương pháp xét nghiệm không sử dụng để theo dõi ngày mức độ kiểm sốt đường máu 17 - Khơng nên dùng để thay test đường máu mao mạch - Không nên dùng số trường hợp bệnh nhân đặc biệt: bệnh nhân có đời sống hồng cầu ngắn, phụ nữ có thai, số bệnh thiếu máu cấp tính mạn tính - Các bệnh rối loạn Hemoglobin ảnh hưởng kết xét nghiệm: Hb C, Hb D, Hb E, Hb F, Hb S 1.7 Đánh giá phương pháp mặt kĩ thuật So sánh hai phương pháp tức đánh giá hai phương pháp phương diện đó, nên, so sánh hai phương pháp mặt kỹ thuật đánh giá thông số kỹ thuật phương pháp so sánh với Một phương pháp xét nghiệm coi tin cậy đạt đủ hai yếu tố độ xác độ tin cậy chấp nhận Nói cách khác: độ tin cậy = độ xác + độ xác thực 1.7.1 Sai số toàn cho phép 1.7.1.1 Sai số phân tích tồn (Sai số tồn bộ) Năm 1974, Westgard, Carey, Wold giới thiệu khái niệm sai số phân tích tồn (Total Analytic Error – TAE) với nỗ lực cung cấp đường tiếp cận tới chấp nhận phương pháp Vào thời điểm đó, q trình thực hành, phòng thí nghiệm cân nhắc tới độ xác (độ khơng xác) độ xác thực (độ khơng đúng, độ lệch) thành phần riêng tạo nên sai số thiết lập chấp nhận riêng họ Để đưa khái niệm vào thực tế, tác giả khuyến cáo phòng thí nghiệm tính tốn toàn sai số cách kết hợp kết đánh giá độ lệch từ nghiên cứu thực nghiệm so sánh đánh giá độ xác Theo đó, sai số tồn tính sau: Sai số toàn = Độ lệch (bias) + 2SD Sau Westgard, Carey, Wold đề xuất định nghĩa này, số nhà phân tích cho có thành phần bổ sung sai số cần xem xét, chẳng hạn yếu tố nhiễu ảnh hưởng đến mẫu bệnh nhân, gọi sai số ngẫu nhiên Vì vậy, Krouwer đề nghị đánh giá trực tiếp sai số toàn thu cách so sánh với phương pháp tham chiếu Ngày nay, nhà sản xuất thuồng có tuyên bố độ xác 18 độ lệch khơng có sai số tồn Vì vậy, phòng thí nghiệm lâm sàng phải có ước tính cá nhân độ xác độ lệch để xác minh tuyến bố nhà sản xuất 1.7.1.2 Sai số tồn cho phép Mục đích việc đưa thơng số sai số tồn cho phép nhằm đánh giá chất lượng quy trình xét nghiệm, giá trị thực tế phụ thuộc vào việc so sánh với yêu cầu chất lượng cho định hướng sử dụng kết xét nghiệm Nói cách khác, sai số toàn cho phép đề cập đến số lượng sai số cho phép mà lý giải kết xét nghiệm Các chun gia phòng thí nghiệm tìm thấy khuyến nghị cho sai số tồn cho phép nhiều chương trình quốc gia quốc tế Ngoài ra, Ricos đồng nghiệp Tây Ban Nha phát triển sở liệu cho mục tiêu sinh học Cơ sở liệu bao gồm 300 xét nghiệm dựa nghiên cứu công bố biến thiên sinh học (biologic variation) Nó cung cấp khuyến nghị cho SD cho phép, độ lệch cho phép, sai số tồn sinh học Theo đó, xét nghiệm định lượng HbA1c xét nghiệm ổn định, có độ biến thiên sinh học thấp Sai số toàn cho phép xét nghiệm 4.3% 1.7.2 Độ xác Độ xác biết đến độ lặp lại, khảo sát độ xác xem thực nghiệm đánh giá phương pháp Một phương pháp khơng xác khơng xác thực, phương pháp khơng xác khơng cần phải tiến hành tiếp thực nghiệm đánh giá khác Độ xác bao gồm loại : - Độ xác lần chạy (có thể gọi độ xác ngắn hạn): mẫu chạy liên tục lứa, thời điểm - Độ xác lần chạy hay độ xác ngày : mẫu chạy nhiều lần nhiều thời điểm khác ngày - Độ xác dài ngày (có thể gọi độ xác dài hạn) : mẫu chạy lặp lại nhiều lần nhiều ngày Đây thơng số tốt cho đánh giá độ xác nói chung 19 Phần lớn xét nghiệm hóa sinh nên có CV 5% Khảo sát độ xác nên tiến hành mẫu có nồng độ cao, trung bình, thấp Khảo sát độ xác ngắn hạn đặt % CV cho phép, % CV tìm thấy hướng dẫn nhà sản xuất giới hạn tiêu chuẩn định sẵn Độ xác ngắn hạn %CV phải nhỏ 25% sai số toàn cho phép Xét nghiệm định lượng HbA1c có độ biến thiên snh học thấp, sai số tồn cho phép 4,3% điều kiện độ xác ngắn hạn %CV nhỏ hơn25% sai số toàn cho phép 1.075% Khảo sát độ xác dài hạn nên tiến hành thời gian ngày Tiến hành chạy lại mẫu ngày, kết thu dùng để tính tốn thơng số SD, SV, giá trị trung bình Độ xác dài hạn %CV phải nhỏ 33% sai số toàn cho phép 1.7.3 Độ xác thực Khi so sánh phương pháp với nhau, cách đơn giản tiến hành thực nghiệm so sánh mẫu bệnh phẩm Một số mẫu bệnh phẩm định định lượng song song hai phương pháp so sánh kết thu thuật toán thống kê xem kết thu từ phương pháp có tương quan hay khơng Thực nghiệm đòi hỏi tối thiểu 40 mẫu mẫu bệnh phẩm phải đặc trưng cho dải nồng độ rộng, 50% giá trị nằm khoảng tham chiếu CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành Bệnh viện Đại học Y - Trường đại học Y Hà Nội, Viện Đái tháo đường Rối Loạn chuyển hóa Thời gian thu thập số liệu từ 08/2018 đến 6/2019 2.2 Đối tượng nghiên cứu 20 Bệnh nhân ĐTĐ typ đến khám chữa bệnh bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Viện Đái tháo đường Rối Loạn chuyển hóa Tiêu chuẩn chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân chẩn đoán đái tháo đường theo tiêu chuẩn Hội Nội tiết Việt Nam năm 2018 dựa vào tiêu chuẩn sau: [18] + Glucose huyết tương lúc đói ≥7mmol/l Bệnh nhân phải nhịn ăn (khơng uống nước ngọt, uống nước lọc) hoặc: + Glucose huyết tương thời điểm sau nghiệm pháp dung nạp Glucose đường uống 75g ≥ 11,1 mmol/l Nghiệm pháp dung nạp thực theo hướng dẫn tổ chức y tế giới Bệnh nhân nhịn đói qua đêm từ 8-14 trước làm nghiệm pháp, hòa tan 75g glucose khan 250-300 ml n ước, uống phút; ngày trước làm nghiệm pháp bệnh nhân ăn chế độ ăn giàu carbohydrat + HbA1c ≥ 6,5% xét nghiệm thực phòng xét nghiệm chứng nhận NGSP + Bệnh nhân có triệu chứng kinh điển tăng Glucose huy ết, glucose huyết tương thời điểm ≥ 11,1 mmol/l Nếu khơng có triệu chứng tăng glucose máu rõ ràng xét nghiệm chẩn đoán số 1,2,4 cần thực lần để xác định chẩn đoán Tiêu chuẩn loại trừ: - - Bệnh nhân ĐTĐ typ - - Bệnh nhân đái tháo đường thứ phát: u tủy thượng thận, HC cushing… - - Bệnh nhân có thai - - Bệnh nhân có bệnh cấp tính: sốt cao, viêm phổi, rối loạn điện giải… - - Bệnh nhân mắc bệnh máu cấp mạn tính - - Bệnh nhân khơng có khả hợp tác khơng đồng ý tham gia nghiên cứu 2.3 Phương pháp nghiên cứu 21 - Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang - Phương pháp thu thập số liệu: Thu thập thông tin dựa vào thông tin ghi nhận khám bệnh, bệnh án nghiên cứu Bệnh viện Đại học Y Hà Nội vào thời gian từ tháng 8/2018 – 06/2019 2.4 Phương pháp thu thập thông tin: - Thủ tục hành chính: Chuẩn bị đầy đủ cơng văn, tài liệu tuyên truyền, phiếu khám - Hỏi bệnh - Khám lâm sàng: Đo số nhân trắc: bệnh nhân đo chiều cao, vòng bụng, vòng eo, cân nặng vào buổi sáng đói thước đo tính mét, sai số 0.5cm cân bàn đặt vị trí ổn định kết tính kilogam - Xét nghiệm thực labo Bệnh viện Đại học Y Hà Nội: Định lượng Glucose, lipid máu, ure, creatinin máu máy Cobas 41 HbA1C máu tĩnh mạch thực máy Tosoh G8 phương pháp sắc kí lỏng cao áp (HPLC) - Trong trình nghiên cứu sử dụng loại thiết bị đo HbA1C máu mao mạch “A1c Gear & MEDIDAS HbA1C” công ty Sakae Nhật Bản sản xuất Máy xét nghiệm sử dụng 1µL máu tồn phần, công nghệ sử dụng công nghệ phương pháp đo độ đục miễn dịch gắn latex (Latex Agglutination Immunology Turbidimetric) hoàn toàn tự động, khoảng giá trị kết HbA1C từ 4,0 – 12,0%, thời gian kết phút 22 - Bộ kit thuốc thử xét nghiệm bao gồm: hộp thuốc thử chứa đầy thuốc thử: latex (ô R1), kháng thể (ô R2) dung dịch pha loãng, đầu pipet, dụng cụ lấy máu mao mạch Ô R1 chứa latex, triethanilamine, sodium hydrogen carbonate, sodium azide Ô R2 khay thuốc thử chứa kháng thể chuột đơn giòng chống HbA1c người, kháng thể dê chống IgG chuột, sodium clorid Kit thuốc thử cần bảo quản nhiệt độ - 8ºC (36-46ºF) phải sử dụng mở - Quy trình xét nghiệm: 23 Máu mao mạch mao dẫn vào mao quản dụng cụ chứa mẫu Đặt pipet, dụng cụ chứa mẫu vào khay kit thuốc thử Sau đặt tồn khay kít thuốc thử vào máy xét nghiệm, máy tự động phân tích chạy kết Kết hiển thị %HbA1c dang chữ số thập phân s au dấu phẩy Bảng: So sánh nguyên lý hoạt động hệ thống máy định lượng HbA1c Mẫu Máy Tosoh G8 Máu tồn phần chống đơng Máy HbA1c Gear Máu mao mạch Nguyên lý EDTA Phương pháp sắc kí lỏng cao áp: Phương pháp đo độ đục miễn Phân tách loại Hb dựa dịch : khác điện tích Sử dụng kháng thể để nhận chúng Mẫu bơm tự động biết nhóm tận amin tay vào cột chứa glycosl hóa chuỗi beta Resin gel có nhóm Tồn hệ thống A1c GEAR chức điện tích trái dấu với cấp sáng từ hệ thống phân tích Dung dịch đệm với đèn LED 660 mm suốt lực ion tăng dần chảy qua cột trình đo lường giá trị 24 đẩy loại Hb Phần Hb HbA1C, thiết bị định lượng phân tách qua giá trị HbA1C tổng số đầu dò, mật độ quang hemoglobin tồn phần dựa đo quang phổ kế Phần thay đổi ánh sáng hấp mềm tích hợp xử lý số liệu thụ gây phản ứng tính tốn kết Hiện sử kháng ngun – kháng thể dụng máu toàn phần, HPLC phương pháp có độ xác cao có khả phát có mặt biến thể Hb - Bệnh nhân lấy mẫu máu tĩnh mạch mao mạch song song thời điểm xét nghiệm, đối chiếu kết quả, khảo sát độ xác ngắn hạn, dài hạn đánh giá tương quan kết 2.5 Các tiêu chuẩn đánh giá: - Phân loại BMI theo tiêu chẩn IDF năm 2005 cho khu vực Châu Á Thái Bình Dương : BMI (Chỉ số khối thể) = Cân nặng(kg)/[Chiều cao(m)]2 Phân loại BMI < 18,5 18,5 – 22,9 23,0 – 24,9 ≥ 25 Thiếu cân Bình thường Thừa cân Béo phì - - Đo vòng hơng, vòng mơng - - Tính số WHR = Vòng eo (cm) (cm)cho khu vực Châu Á - - Phân loại WHR theo tiêu chẩVòng n IDFmơng năm 2005 Thái Bình Dương - Nữ: > 0,85 cao - Nam: > 0,95 cao 25 - – Giá trị HbA1c: Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ người trưởng thành theo Hội Nội tiết – Đái tháo đường Việt Nam 2018 tốt HbA1c < 7% [18] 2.6 Biến số nghiên cứu Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu Đặc điểm chung đối tượng Biến số Mô tả biến Tuổi Biến rời rạc Giới Biến nhị thức Thời gian mắc bệnh Biến rời rạc Nơi sinh sống, quản lý ĐTĐ BN Biến rời rạc Tiền sử thân Biến rời rạc Biến rời rạc Đặc điểm lâm sàng- CLS Các yếu tố nguy Chiều cao, cân nặng, huyết áp Glucose máu tĩnh mạch, ure, Biến rời rạc creatinin, AST, ALT Cholesterol, triglycerid, LDL-C Biến rời rạc Biến rời rạc Tổng phân tích nước tiểu Biến rời rạc HbA1c máu mao mach Thuốc điều trị Biến rời rạc HBA1c máu tĩnh mạch Biến rời rạc Số loại thuốc Biến rời rạc Tuân thủ điều trị thuốc Biến nhị thức 2.7 Xử lý phân tích số liệu 26 - Nhập xử lý số liệu máy vi tính theo chương trình SPSS 16.0 - Các phép toán áp dụng nghiên cứu: - + Tính tỷ lệ % - + Tính trị số trung bình mẫu nghiên cứu - + Tính độ lệch chuẩn - + So sánh hai số trung bình t-test - + So sánh tỷ lệ, kiểm định tính độc lập hay phụ thuộc test χ2 + Khảo sát độ xác ngắn hạn dài hạn thông qua số giá trị trung bình, SD, CV Phần mềm Analyse – it để đánh giá tương quan kết Sai số toàn cho phép 4,3% , điều kiện độ xác ngắn hạn %CV nhỏ hơn25% sai số tồn cho phép 1.075% Độ xác dài hạn %CV phải nhỏ 33% sai số toàn cho phép - + Độ tin cậy 95%, p< 0,05 khác biệt có ý nghĩa thống kê 2.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành cho phép bệnh viện cách trung thực, tuân thủ nguyên lý đạo đức nghiên cứu khoa học Các thông tin cá nhân đối tượng nghiên cứu đảm bảo giữ tối đa tính bí mật Thơng tin thu thập mã hố, người có trách nhiệm tiếp cận Kết nghiên cứu trình bày dạng vô danh 2.9 Hạn chế nghiên cứu - Thu thập số liệu khám chữa bệnh thời gian khơng dài - Các sai số gặp nghiên cứu: + Sai số lựa chọn, chọn mẫu chủ đích khơng phản ánh đặc điểm đại diện quần thể + Sai số nhập thông tin, số liệu: để khắc phục thơng tin số liệu phải kiểm tra trước sau nhập vào máy TÀI LIỆU THAM KHẢO IDF, Diabetes Atlas 2015 Bộ Y tế, Kỷ yếu hội nghị nội tiết - đái tháo đường toàn quốc lần thứ VI 2011, Hà Nội Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, Cải thiện phòng ngừa bệnh đái tháo đường, chế độ ăn hợp lý tập thể dục 2003: Nhà xuất Y học ADA, Diagnosis and classification of diabetes mellitus Diabetes Care., 2012 35(Suppl 1): p 64–S71 IDF, The growing burden of diabetes in Viet Nam 2016 27 K Hatzimouratidis, et al., Guidelines on Male Sexual Dysfunction: Erectile dysfunction and premature ejaculation European Association of Urology, 2014: p 10-11 Tạ Văn Bình and cs, Dịch tễ học bệnh đái tháo đường yếu tố nguy khu vực nội thành thành phố Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, thành phố Hồ Chí Minh 2002, Hà Nội: Nhà xuất Y học tế, B.Y., Chiến lược quốc gia phòng chống bệnh khơng lây nhiễm gia đoạn 2015- 2025 Ngô Quý Châu and cộng sự, Bệnh học Nội khoa 2016, Hà Nội: Nhà xuất Y học 10 Nguyễn Đạt Anh and Nguyễn Thị Hương, Các xét nghiệm thường quy áp dụng thực hành lâm sàng 2013, Hà Nội: Nhà xuất Y học 11 275-282 Kilpatrick ES, Haemoglobin A1c in the diagnosis and monitoring of 12 diabetes mellitus J Clin Pathol, 2008 61(9): p 977–982 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type diabetes (UKPDS 34) Lancet, 1998 352(9131): p 13 854–865 Nathan DM, et al., Translating the A1C assay into estimated average 14 glucose values Diabetes Care., 2008 31(8): p 1473–1478 Little RR, Glycated hemoglobin standardization-National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) perspective Clin Chem Lab Med, 2003 41(9): p 1191–1198 15 16 ADA, Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care., 2012 35 Lindsey CC, et al., A prospective, randomized, multicentered controlled trial to compare the annual glycemic and quality outcomes of patients with diabetes mellitus monitored with weekly fructosamine testing 17 versus usual care Diabetes Technol Ther, 2004 6: p 370-377 Buse JB, et al., Serum 1,5-anhydroglucitol (GlycoMark ): A short-term glycemic marker 5, 2003: p 355-363 18 Hội nội tiết – Đái tháo đường Việt Nam (2018) Khuyến cáo chẩn đoán điều trị bệnh đái tháo đường 28 Tiến độ thực đề tài (trong 12 tháng) 10 Kinh phí thực đề tài: (triệu đồng) Trong đó: + kinh phí nhà trờng hỗ trợ: (triệu ®ång) + kinh phÝ tõ ngn kh¸c: … (triƯu ®ång) 29 Hà nội, ngày tháng năm 20 ý kiến chủ nhiệm Chủ nhiệm đề tài môn/đơn vị (Ký ghi rõ họ tên) (Ký ghi rõ họ tên) Duyệt Ban giám hiệu Phòng QL NCKH 30 ...thuyết minh đề tài nghiên cứu khoa học cấp sở Tên đề tài: Thc trng kim soỏt ng máu bệnh nhân Đái tháo đường typ đến khám Bệnh viện Đại học Y Hà Nội thông qua định lượng HbA1C m y miễn dịch A1C GEAR. .. tiến hành Bệnh viện Đại học Y - Trường đại học Y Hà Nội, Viện Đái tháo đường Rối Loạn chuyển hóa Thời gian thu thập số liệu từ 08 /20 18 đến 6 /20 19 2. 2 Đối tượng nghiên cứu 20 Bệnh nhân ĐTĐ typ đến. .. kiểm soát đường máu bệnh nhân đái tháo đường typ đến khám bệnh viện Đại học Y Hà Nội So sánh độ xác đánh giá tính tương quan kết định lượng HbA1C hai phương pháp sắc kí lỏng cao áp m y Tosoh G8