ĐẶC điểm lâm SÀNG và cận lâm SÀNG ở BỆNH NHÂN sốc NHIỄM KHUẨN có rối LOẠN ĐÔNG máu

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THANH BẰNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN CĨ RỐI LOẠN ĐƠNG MÁU ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THANH BẰNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN CĨ RỐI LOẠN ĐƠNG MÁU Chun ngành : Truyền Nhiễm Và Các Bệnh Nhiệt Đới Mã số : 60720153 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN VĂN KÍNH HÀ NỘI - 2017 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT APTT : Activated partial thromboplastin time (Th ời gian thromboplastin ho ạt hóa t ừng ph ần) DIC : Disseminated intravascular coagulation ĐMRRTLM : Đơng máu rải rác lòng mạch FDP : Fibrinogen Degradation Products (Sản ph ẩm giáng hóa c fibrinogen) LPS : Lypopolysacharide PAF : Platelet Agaregation Factor (yếu tố ngưng tập tiểu cầu) PT % : Tỷ lệ Prothrombin RLĐM : Rối loạn đông máu SIRS : Systemic Imflamatory Responde Symdrome SLTC : Số lượng tiểu cầu SNK : Sốc nhiễm khuẩn TNF : Tumor necrosis factor (yếu tố hoại tử u) MAP : Mean arterial pressure HATT : Huyết áp tâm thu DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm khuẩn tình trạng đáp ứng toàn thể vi khuẩn độc tố vi khuẩn gây bệnh dẫn đến tình tạng tụt huyết áp đơi với tình trạng suy đa quan, phủ tạng thiếu máu, thiếu oxy tổ chức dù bù đủ khối lượng tuần hoàn Sốc nhiễm khuẩn hội chứng lâm sàng nặng, thường gặp nguyên nhân gây tử vong cho bệnh nhân điều trị khoa cấp cứu hồi sức tích cực [5],[6],[11], [24],[25],[26],[27],[40] Ngày nay, có nhiều tiến khoa học kỹ thuật sinh bệnh học áp dụng phương pháp điều trị mới, toàn diện, chuyên sâu với hệ thống máy móc đại sốc nhiễm khuẩn có tiên lượng nặng , tỷ lệ tử vong cao lên tới 45-80% [5],[6],[11],[25], [26],[27] Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn rối loạn kèm giai đo ạn sớm giúp nâng cao hiệu điều trị giảm tỷ lệ t vong c bệnh Kết điều trị phụ thuộc vào kết kiểm soát nhiễm khuẩn, đảm bảo huyết động, điều chỉnh rối loạn chức năng, có r ối lo ạn chức hệ thống đông máu Tuy nhiên việc ều ch ỉnh r ối lo ạn đông máu đem lại hiệu đánh giá xác đầy đ ủ r ối loạn [2],[8],[21] Sốc nhiễm khuẩn yếu tố gây s ự ứ trệ tuần hoàn tạo điều thuận lợi cho q trình rối loạn đơng máu phát tri ển Nhiều tác giả giới chứng minh bệnh nhân s ốc nhiễm khuẩn có tượng tăng hoạt hóa hệ thống đơng máu ức chế hệ thống yếu tố chống đông tác dụng cuả vi khuẩn độc tố thơng qua vai trò tế bào n ội mạc, bạch cầu, ti ểu c ầu cytokine…Mặt khác, rối loạn đông máu lại gây nên tình trạng ch ảy máu giảm tưới máu quan thể gây bệnh cảnh suy đa ph ủ tạng tạo điều kiện cho sốc phát triển trì, tạo thành vòng xoắn bệnh lý nặng nề Việc điều chỉnh rối loạn đơng máu kèm sốc nhiễm khuẩn góp phần cắt đứt vòng xoắn bệnh lý, nâng cao khả tỷ lệ điều trị thành cơng sống sót c bệnh nhân [22],[23],[35],[36],[39],[42],[44] Trong đó, ROTEM xét nghiệm tiên tiến khắc phục nhược điểm xét nghiệm đông máu c ổ điển mang lại đưa định điều trị đắn, giúp ngăn c ản phục hồi rối loạn đông máu cách chuẩn xác Tại khoa Cấp cứu khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Bệnh Nhi ệt đới trung ương ngày có bệnh nhân sốc nhiễm khu ẩn ều trị Với mong muốn góp phần nhỏ vào việc thúc đ ẩy tăng cường khả chẩn đoán điều trị thành cơng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có rối loạn đông máu, tiến hành nghiên c ứu đ ề tài “Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân s ốc nhi ễm khuẩn có rối loạn đơng máu” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có rối loạn đơng máu Đánh giá tình trạng rối loạn đơng máu hệ thống máy ROTEM kết điều trị rối loạn đông máu lâm sàng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 10 40 + PT: Kéo dài giây = điểm + Fibrinogen: >1 G/L = điểm; 4g/L Giảm fibrinogen < 2g/L Nghiệm pháp rượu (nghiệm pháp ethanol) Bình thường: nghiệm pháp rượu âm tính Dương tính chất keo xuất chứng tỏ có ph ức h ợp hòa tan mẫu xét nghiệm Định lượng D-dimer Bình thường D-dimer huyết tương : < 500 ng/ml Tăng D-dimer > 500 ng/ml Xét nghiệm ROTEM 42 Dựa bảng tham chiếu (Hình 1.3) để đưa nh ận xét v ề s ự thiếu hụt yếu tố đông máu hay cần thêm chất ức chế ch ống đông 2.6 2.6.1 Phân tích xử lý số liệu Thu thập số liệu Phương tiện thu thập bệnh án mẫu (có kèm theo phần ph ụ lục) Mỗi bệnh nhân có bệnh án nghiên cứu riêng có đầy đủ m ục đáp ứng mục tiêu nghiên cứu 2.6.2 Phân tích số liệu Số liệu thu thập phân tích phần mềm SPSS thuật toán thống kê Các kết nghiên cứu trình bày dạng bảng bi ểu đ 2.7 Hạn chế nghiên cứu Thời gian nghiên cứu chưa đủ dài chưa đại diện cho quần th ể Chưa loại trừ hết bệnh máu, bệnh mãn tính khác ảnh hưởng đến nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân khám sức khỏe định kỳ hạn chế 2.8 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu nhằm nâng cao sức khỏe cộng đồng Nghiên cứu không sử dụng biện pháp xâm hại tới bệnh nhân Các thơng tin có bệnh nhân cung c ấp thu th ập t h sơ bệnh án giữ bí mật 43 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Tỷ lệ giới mắc bệnh Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo giới 3.1.2 Phân bố tuổi mắc bệnh Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi 3.1.3 Các yếu tố bệnh lý Biểu đồ 3.3 Yếu tố bệnh lý Bảng 3.1 Các bệnh lý Bệnh lý Tăng huyết áp Đái tháo đường Gout Viêm gan virus Xơ gan Lao cũ VIêm khớp dạng thấp Số trường hợp (n) Tỷ lệ (%) 44 Đường vào nghi ngờ Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ phân bố ổ nhiễm khuẩn 3.1.4 Tỷ lệ phân lập theo loại vi khuẩn Bảng 3.2 Các nguyên gây bệnh Loại vi khuẩn Tụ cầu vàng S.Suis Số trường hợp (n) Tỷ lệ (%) Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ nguyên kháng thuốc nhạy cảm kháng sinh 3.1.5 Tỷ lệ bệnh nhân tử vong Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân tử vong Bảng 3.3 Tỷ lệ tử vong theo nguyên Loại vi khuẩn Số trường hợp tử vong (n) Tỷ lệ (%) Aeromonas S.Suis Tụ cầu vàng Vibrocholera 3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân SNK có RLĐM Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng Tỷ lệ Có Khơng 45 Biểu n % n % Thiểu niệu Rale phổi Gan to Lách to HCMN Bảng 3.5 Vị trí xuất huyết Biểu Vị trí Dưới da Niêm mạc Nội tạng Xuất huyết n Tỷ lệ % Không xuất huyết n T ỷ lệ % Biểu đồ 3.7 Ngày xuất biểu xuất huyết lâm sàng Đặc điểm xuất huyết da Bảng 3.6 Đặc điểm xuất huyết da Biểu Chấm xuất huyết Nốt xuất huyết Mảng xuất huyết Xuất huyết nơi tiêm truyền N Tỷ lệ % Phân bố xuất huyết nội tạng Bảng 3.7 Phân bố xuất huyết nội tạng Vị trí xuất huyết Tiêu hóa Hơ hấp Tiết niệu n T ỷ lệ % 46 Não – màng não 3.3 Đánh giá kết xét nghiệm đông máu bệnh nhân SNK Số lượng tiểu cầu 3.3.1 Biểu đồ 3.8 Số lượng tiểu cầu bệnh nhân SNK có RLĐM 3.3.2 Các xét nghiệm đông máu 3.3.2.1 Tỷ lệ PT % Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ PT% 3.2.2 Xét nghiệm APTT Biểu đồ 3.10 Đặc điểm APTT 3.2.3 Xét nghiệm fibrinogen Biểu đồ 3.11 Đặc điểm Fibrinogen 3.2.4 Xét nghiệm định lượng D-dimer 3.2.5 Nghiệm pháp rượu 3.3.2.6 Xét nghiệm ROTEM Biểu đồ 3.12 Nghiệm pháp rượu 3.3.3 Mối liên quan biểu xuất huyết xét nghiệm đông máu Bảng 3.8 Mối liên quan SLTC, tỷ lệ PT % m ức đ ộ xu ất huyết Xuất huyết da >150 Xuất huyết niêm mạc Xuất huyết nội tạng 47 Số 100-150 lượng 50-100 tiểu cầu 70 % Tỷ lệ PT 50-70% % 20-50%