BƯỚC đầu ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ của CHIẾN lược ERAS TRONG PHẪU THUẬT đại TRỰC TRÀNG

- Tăng cường phục hồi sau phẫu thuật được bắt đầu từ bệnh nhân phẫuthuật đại trực tràng để giảm căng thẳng sinh lý và rối loạn chức năng các cơquan sau phẫu thuật thông qua tối ưu

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu và Phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp tôi học tập, rèn luyện và hoàn thành luận văn này.

Trong quá trình học tập cũng như thực hiện luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ và động viên từ Thầy Cô giáo, các anh chị em trong Bộ môn, gia đình và bạn bè.

Bằng tất cả sự kính trọng và tình cảm chân thành, tôi xin bày tỏ lòng

biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Toàn Thắng đã tận tình chỉ bảo, cho tôi

những kiên thức quý báu, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành đề tài luận văn tốt nghiệp này.

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới toàn thể các anh chị nhân viên Khoa Gây mê II, các bác sĩ khoa 78, 34, ung bướu, các anh (chị) em nội trú

đã luôn động viên, giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi là Ngô Sỹ Quý, học viên nội trú Khóa 42 - Trường Đại học Y Hà

Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, tôi xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của TS Nguyễn Toàn Thắng.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2019

Tác giả

Ngô Sỹ Quý

ASA American Society of Anesthesiologist

CRP C-reactive protein

ERAS Enhanced Recovery After Surgery

EtCO2 End-tidal CO2

FiO2 Fraction of inspired O2

IBW Ideal body weight

ICU Intensive care unit

NSAIDs Non-Steroidal anti-inflammatory drug

TAP Transversur abdominal plane

SpO2 Oxygen saturation measured by pulse oxymetreVAS Visual analog scale

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Khái niệm và lịch sử của ERAS3

1.2 Các thành phần của ERAS bao gồm 4

1.2.1 Tư vấn trước phẫu thuật 5

1.2.2 Nhịn ăn và uống trước phẫu thuật 6

1.2.3 Cung cấp dịch và carbohydrat trước phẫu thuật 8

1.2.4 Chuẩn bị ruột trước phẫu thuật 8

1.2.5 Kháng sinh dự phòng và chuẩn bị da 10

1.2.6 Cân bằng dịch truyền và điện giải 12

1.2.7 Vai trò của bác sĩ gây mê trong việc giảm stress phẫu thuật và cải thiện sự phục hồi 13

1.2.8 Thuốc mê tác dụng ngắn15

1.2.9 Giải giãn cơ sau mổ 15

1.2.10 Duy trì thân nhiệt 17

1.2.11 Chống buồn nôn và nôn 17

1.2.12 Giảm đau đa mô thức 19

1.2.13 Dinh dưỡng qua đường miệng sớm 27

1.2.14 Vận động sớm 28

1.2.15 Phẫu thuật đại trực tràng 28

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Đối tượng nghiên cứu 34

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 34

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 34

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu 34

2.2.2 Các tiêu chí đánh giá 35

2.2.3 Một số định nghĩa và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 362.2.4 Phương tiện kỹ thuật 39

2.3 Tiến hành nghiên cứu 41

2.4 Thu thập số liệu 45

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 46

2.6 Khía cạnh đạo đức của đề tài 46

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 47

3.1.1 Đặt điểm về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI47

3.2 Đánh giá kết quả của chiến lược ERAS trong phẫu thuật đại trực tràng 523.3 Đánh giá biến chứng của chiến lược ERAS 55

Chương 4: BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm chung 59

4.2 Đánh giá hiệu quả của chiến lược ERAS trong phẫu thuật đại trực tràng 624.3 Đánh giá biến chứng của chiến lược ERAS trong phẫu thuật đại trực tràng 64

KẾT LUẬN 66 KIẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Các thành phần của ERAS 5

Bảng 1.2 Thời gian nhịn ăn và uống của một số nước trên thế giới 6

Bảng 1.3 Khuyến cáo của hiệp hội gây mê châu âu 7

Bảng 2.1 Bảng phân loại BMI theo WHO cho người Châu Á 36

Bảng 2.2 Điểm mức độ nôn, buồn nôn theo Klockgetther – Radke 37

Bảng 2.3 Các thành phần của ERAS 43

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 47

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo cân nặng, chiều cao, BMI 48

Bảng 3.3 Phân bố bệnh theo ASA, loại phẫu thuật, vị trí phẫu thuật, bệnh mãn tính kèm theo, thời gian phẫu thuật và lượng dịch truyền trong mổ 50

Bảng 3.4 Thời gian trung tiện, ăn bằng đường miệng, rút dẫn lưu, đi ngoài 54 Bảng 3.5 Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật 55

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 47 Biểu đồ 3.2 Thời gian nằm viện trung bình sau mổ 52 Biểu đồ 3.3 Điểm VAS trung bình trong 4 ngày đầu 53 Biểu đồ 3.4 Số ngày nằm viện trung bình của nhóm có biến chứng và

không biến chứng 56 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ nôn và buồn nôn sau mổ 57

Hình 1.1 Những thay đổi chuyển hóa và viêm dẫn đến tình trạng kháng

insulin 14

Hình 1.2 Sơ đồ gây tê ngoài màng cứng 23

Hình 1.3 Giải phẫu đại tràng 29

Hình 1.4 Giải phẫu động mạch cấp máu cho đại trực tràng 30

Hình 1.5 Giải phẫu tĩnh mạch của đại trực tràng 31

Hình 2.1 Thước đo điểm đau sử dụng trong nghiên cứu 39

Hình 2.2 Máy theo dõi 40

Hình 2.3 Bộ catheter perifix 40

Hình 2.4 Kim tê tủy sống 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, đã có nhiều cải tiến trong phẫu thuật và gây

mê nhưng vẫn có một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân gặp biến chứng sau phẫu thuậtđường tiêu hóa lớn Trong phẫu thuật đại trực tràng thường gắn liền với thờigian nằm viện kéo dài (8 ngày với phẫu thuật mổ mở và 5 ngày với phẫu thuậtnội soi), chi phí cao [1] và tỉ lệ nhiễm trùng phẫu thuật gần 20% [2] Sau khiphẫu thuật đại trực tràng theo chương trình tỷ lệ nôn và buồn nôn sau phẫuthuật cao khoảng 80% ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhất định [3].Sau khi xuất viện tỷ lệ nhập viện lại cao tới 35,4% [4] Các yếu tố quan trọngdẫn đến hồi phục chậm và kéo dài thời gian xuất viện của bệnh nhân bao gồmđau sau phẫu thuật, liệt ruột, rối loạn chức năng các cơ quan liên quan tớistress phẫu thuật, ngoài ra còn nhiều yếu tố khác tham gia vào như nằm bấtđộng lâu, tồn dừ các thuốc mê, lưu sonde dạ dày, sonde tiểu, sonde dẫn lưulâu Chăm sóc phẫu thuật đã được cải thiện trong 20 năm qua với sự phát triểncủa phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, kỹ thuật gây mê và giảm đau mới và các yếutố khác làm giảm căng thẳng sau phẫu thuật [5] Tăng cường phục hồi sauphẫu thuật (Enhanced recoverry after surgery ERAS) là một phương pháp đaphương thức nhằm tối ưu hóa quản lý phẫu thuật [6] Chương trình bao gồmmột loạt những thay đổi dựa trên các bằng chứng trước trong và sau phẫu thuật

để giảm tối thiểu rối loạn chức năng các cơ quan, đáp ứng với stress phẫu thuật,thúc đẩy phục hồi nhanh [7] Hướng dẫn ERAS đầu tiên được công bố cho phẫuthuật đại trực tràng và trong những năm gần đây đã được phát triển trên nhiềuphẫu thuật khác như phẫu thuât mạch máu, lồng ngực, tiết niệu, phụ khoa vànhiều loại phẫu thuật khác Hiện nay ERAS bao gồm khoảng 15 - 20 yếu tố vàđang tiếp tục bổ sung hoàn thiện thêm Các yếu tố chính bao gồm tư vấn trước

phẫu thuật, bảo tồn chức năng tiêu hóa (uống đường trước phẫu thuật, rút ngắnthời gian nhịn ăn, cho ăn sớm sau phẫu thuật), giảm thiếu rối loạn chức năng các

cơ quan(hạn chế chuẩn bị ruột trước phẫu thuật, hạn chế dịch truyền, không lưusonde dạ dày, tránh hạ thân nhiệt, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu), kiểm soát đausau mổ, vận đông sớm sau mổ [8] Các yếu tố trong ERAS ngày càng được triểnkhai nhiều hơn nhằm nâng cao khả năng phục hồi của bệnh nhân

Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về ERAS đặc biệt trong phẫuthuật đại trực tràng và thu được những kết quả rất tích cực Tại Việt Namchưa có nghiên cứu nào đánh giá về hiệu quả của ERAS trong phẫu thuật đại

trực tràng Do đó chúng tôi làm đề tài: “Bước đầu đánh giá hiệu quả của

chiến lược ERAS trong phẫu thuật đại trực tràng” được tiến hành nhằm 2

mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả của chiến lược ERAS trong phẫu thuật đại trực tràng.

2 Đánh giá biến chứng của chiến lược ERAS trong phẫu thuật đại trực tràng.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

- ERAS là một phương pháp chăm sóc phẫu thuật đa phương thứcđược thiết kế dựa trên các bằng chứng được thiết kế để chuẩn hóa quy trìnhchăm sóc y tế, cải thiện sức khỏe và giảm chi phí chăm sóc sức khỏe Cácthành phần này bao gồm các kỹ thuật dựa trên các bằng chứng nhằm giảmthiểu chấn thương do phẫu thuật, đau sau phẫu thuật, giảm các biến chứng,rối loạn chức năng các tạng và đáp ứng với stress phẫu thuật để thúc đẩyphục hổi nhanh [9]

- Từ năm 1997 Henrik Kehlet đã đề xuất các tiếp cận đa phương thức trênbệnh nhân phẫu thuật nhằm rút ngắn thời gian phục hồi và giảm biến chứng

- Năm 2001 Ken Fearon và Olle Ljungqyvist đề xuất nhóm hợp tác đangành chăm sóc bệnh nhân chu phẫu tại London

- Nằm 2005 nhóm nghiên cứu ERAS công bố đồng thuận đầu tiên dựatrên các bằng chứng cho các bệnh nhân phẫu thuật đại tràng

- Hiện nay: ERAS được phát triền trên phẫu thuật đại trực tràng, phẫuthuật mạch máu, lồng ngực và nhiều loại phẫu thuật khác [9]

- Tăng cường phục hổi sau phẫu thuật là một phương pháp tích hợp đangành, đòi hỏi sự tham gia và cam kết từ bệnh nhân, bác sĩ phẫu thuật, bác sĩgây mê, điều dưỡng, nhân viên vật lý trị liệu

- Tăng cường phục hồi sau phẫu thuật được bắt đầu từ bệnh nhân phẫuthuật đại trực tràng để giảm căng thẳng sinh lý và rối loạn chức năng các cơquan sau phẫu thuật thông qua tối ưu hóa chăm sóc và phục hồi sau phẫuthuật [1], [2], [4] Thông thường các thành phần này bao gồm: sử dụng thuốc

mê tác dụng ngắn, giảm thiểu opioid trong phẫu thuật, phẫu thuật nội soi,tránh ống sonde dạ dày và giảm dẫn lưu bụng, kiểm soát tốt nôn, buôn nônđau sau phẫu thuật, cho ăn bằng đường miệng sớm

- Các mục tiêu của tăng cường phục hồi sau phẫu thuật (ERAS) baogồm làm giảm thiểu các phản ứng căng thẳng do phẫu thuật, giảm thiểu rốiloạn chức năng các cơ quan thông qua các biện pháp can thiệp trước, trong vàsau phẫu thuật Tiêu chuẩn để bệnh nhân xuất viện với ERAS tương tự nhưtiêu chuẩn của chăm sóc truyền thống

- Các thành phần của ERAS bao gồm từ 15 đến 20 yếu tố Các yếu tốnày trải dài từ giai đoạn trước phẫu thuật, trong và sau phẫu thuật Các yếu tốnày khi sử dụng riêng biệt thì thay đổi rất ít nhưng khi được phối hợp cùngnhau chúng có thể làm giảm phản ứng căng thẳng sau phẫu thuật, do đógiảm thời gian có nhu động ruột sau phẫu thuật, biến chứng sau phẫu thuật,đau vết mổ, thời gian phục hồi và xuất viện [1], [2] Trong số 15 đến 20 yếutố được đề xuất, sự đóng góp tương đối của từng yếu tố riêng lẻ là không xácđịnh [5], [6]

Bảng 1.1 Các thành phần của ERAS [10]

Trước phẫu thuật (7)

- Tư vấn trước phẫu thuật

- Cai thuốc lá

- Không/ hạn chế chuẩn bị ruột trước phẫu thuật

- Không nhịn ăn quá lâu

- Cung cấp dịch và đường

- Kháng sinh dự phòng

- Dự phòng huyết khối

Trong phẫu thuật (5)

- Thuốc mê tác động ngắn

- Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu

- Không đặt sonde dẫn lưu

- Cân bằng nước và điện giải

- Tránh hạ thân nhiệt

Sau phẫu thuật (7)

- Giảm đau đa mô thức (giảm đau ngoài màngcứng đoạn tủy ngực, giảm đau no - opioid/NSAIDs đường uống)

- Không ống thông dạ dày

- Chống nôn, buồn nôn

- Rút catheter sớm

- Dinh dưỡng qua đường miệng sớm

- Vận động sớm

- Kích thích nhu động ruột

3 Tư vấn trước phẫu thuật

Tư vấn trước phẫu thuật là một một yếu tố quan trọng trong chương trìnhphuc hồi Nó giúp cho bệnh nhân có một tâm lý thoải mái tốt hơn ít lo lắng,

giảm đau sau phẫu thuật, cải thiện lành vết thương, và rút ngắn thời gian nằmviện [11] Tư vấn trước phẫu thuật để cho bệnh nhân hiểu hơn về bệnh củamình, phẫu thuật như thế nào, gây mê ra làm sao, những việc bệnh nhân phảilàm trước trong và sau phẫu thuật, cho bệnh nhân biết những mục tiêu cần đạtđược của từng ngày từ đó bệnh nhân dễ dàng hợp tác với bác sĩ để nâng caokhả năng phục hồi Cần chú ý ngôn từ trong tư vẫn phải đơn giản dễ hiểutránh để bệnh nhân hiểu nhầm như vậy không những không nâng cao đượchiệu quả điều trị mà ngược lại còn gây hại.

4 Nhịn ăn và uống trước phẫu thuật

Để ngăn ngừa nôn và trào ngược ở bệnh nhân gây mê toàn thân, bệnhnhân thường được yêu cầu nhịn ăn và nhịn uống một thời gian dài trước phẫuthuật Tuy nhiên, trong những năm gần đây không có bằng chứng rõ rànghoặc cơ sở khoa học để thực hiện kéo dài thời gian nhịn ăn và uống trướcphẫu thuật Hơn nữa, uống vào đảm bảo sính lý của cơ thể, tránh sự căngthảng và giảm sự mất nước trước phẫu thuật Dưới đây, là bảng về thời giannhịn ăn và uống của một số nước trên thế giới:

Bảng 1.2 Thời gian nhịn ăn và uống của một số nước trên thế giới

Các nước Thời gian nhịn uống (giờ) Thời gian nhịn ăn (giờ)

Nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đổi chứng ở những bệnh nhânthuộc nhiều nhóm tuổi khác nhau trải qua gây mê toàn thân theo kế hoạch đãrút ngắn thời gian thời gian nhịn ăn nhịn uống của bệnh nhân mà vẫn duy trìsự an toàn của bệnh nhân được đo bằng thể tích tồn dư trong dạ dày và ph của

dạ dày và tỷ lệ mắc viêm phổi do trào ngược [12] Hiệp hội gây mê Mỹ(ASA) công bố hướng dẫn về thời gian nhịn ăn và nhịn uống vào năm 1999[13] và của một số nước Châu Âu xuất bản vài năm qua [14] Các hướng dẫnkhông bao gồm các trường hợp cấp cứu và các trường hợp chậm làm rỗng dạdày Những hướng dẫn này chỉ ra rằng uống được các nước uống (nướcđường, cà phê hoặc trà không có sữa, nước trái cây vắt như nước cam,chanh, ) 2 - 3 giờ trước khi phẫu thuật hoặc một bữa ăn nhẹ lên đến 6 giờtrước phẫu thuật (bảng 1.2) [12]–[14]

Hiệp hội dinh dưỡng và chuyển hóa lâm sàng Châu Âu năm 2009 đã đưa

ra khuyến cáo rằng nhịn ăn nhịn ăn trước phẫu thuật là không cần thiết trong cáctrường hơp (khuyến cáo A), uống chất lỏng trước phẫu thuật không làm tăngnguy cơ trào ngược nhưng ngăn ngừa cảm giác khát ở nhiều bệnh nhân [15]

Bảng 1.3 Khuyến cáo của hiệp hội gây mê châu âu

Uống nước đến 2 giờ trước phẫu thuật 1 ++ A

Có an toàn để sử dụng một lượng

carbohydrat uống 2h trước phẫu thuật

Đồ uống carbohydrat trước khi phẫu thuật

cải thiện sức khỏe, giảm khát và giảm sự

5 Cung cấp dịch và carbohydrat trước phẫu thuật

Các nghiên cứu của Cotton ở Mỹ [5] và Fearon của ở Bắc Âu [6] vớimục tiêu chính là cải thiện phục hồi sau phẫu thuật của bệnh nhân đã khuyếncáo nên uống các đồ uống có hàm lượng carbohydrat cao tới 2 giờ trước phẫuthuật Bằng chứng trên đã chỉ ra rằng uống 800 ml carbohydrat 12,5% đêmtrước và uống 400 ml ít nhất 2 giờ trước khi gây mê sẽ giúp làm giảm sự đềkháng insulin sau phẫu thuật Nhiều nghiên cứu về sự an đã được công bốtrong đó có một nghiên cứu sử dụng đồng vị phóng xạ và chụp ảnh MRI [16].Trong các nghiên cứu, phương pháp thường sử dụng là cho bệnh nhânuống 800 ml nước đường maltodextrin vào lúc tối 22 giờ tối trước phẫu thuật

và 400 ml vào 2 giờ trước phẫu thuật Nhằm mục đích nâng cao khả năngphục hồi của bệnh nhân sau phẫu thuật, giảm sự đề kháng insulin của bệnhnhân sau phẫu thuật, nâng cao sức khỏe và mất nước thiếu dịch của bệnh nhântrước phẫu thuật

6 Chuẩn bị ruột trước phẫu thuật

Trong hơn một thế kỷ trước, các bác sĩ phẫu thuật đã sử dụng chuẩn bịruột trước phẫu thuật để giảm khối lượng phân trong ruột già, giảm số lượng

vi khuẩn trong ruột già và giảm nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật Tronghai thập kỷ qua một số thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên và phân tích gộp lớn

đã không chứng minh được sự giảm nhiễm trùng sau phẫu thuật đại trựctràng ở những bệnh nhân chuẩn bị ruột so với không chuẩn bị ruột[17]–[19] Hơn thế, chuẩn bị ruột còn được báo cáo là làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng[20] Tuy nhiên, rất nhiều bác sĩ phẫu thuật muốn chuẩn bị ruột bệnh nhântrước phẫu thuật Do đó, chúng ta cần phải hiểu rõ những lợi ích và tác hạicủa chuẩn bị ruột

Năm 1971 Nichols và các cộng sự báo cáo ràng chuẩn bị ruột trước phẫuthuật không có kháng sinh làm giảm khối lượng phân nhưng không làm thayđổi số lượng vi khuẩn trong đại tràng [21] Họ cũng báo cáo rằng chuẩn bịruột trước phẫu thuật chỉ làm giảm đáng kể nồng độ trung bình của vi khuẩnE-coli mà thôi, các vi khuẩn kỵ khí thành phần chính của ruột già và các vikhuẩn hiếu khí khác của ruột già không bị ảnh hưởng Tuy nhiên, uốngthuốc kháng sinh không chuẩn bị ruột được chứng minh là ức chế vi khuẩnhiếu khí và kỵ khí [22] Do đó, về mặt lý thuyết chuẩn bị ruột không làmgiảm tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ Nhưng chuẩn bị ruột kết hợp với sử dụngkháng sinh đường uống được chứng mình là làm giảm nhiễm trùng, bụcmiệng nối, nhiễm khuẩn huyết so với những bệnh nhân không sử dụng[23], [24] Tuy nhiên, chỉ sử dụng kháng sinh đường uống cũng được báocáo là giảm tỷ lệ bục miệng nối và nhiễm khuẩn sau mổ ở bệnh nhân phẫuthuật đại trực tràng theo chương trình [25] Do đó, vai trò của chuẩn bị ruộttrước phẫu thuật vẫn chưa rõ ràng.

Ảnh hưởng của chuẩn bị ruột liên quan đến vấn đề bục miệng nối thìnhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng chuẩn bị ruột không ảnh hưởng đến tỷ lệ bụcmiệng nối [18], [26] Tỷ lệ tử vong, phẫu thuật lại và mức độ nhiễm trùngruột không khác nhau giữa những bệnh nhân có hoặc không có chuẩn bị ruột.Bucher và các cộng sự đã báo cáo rằng chuẩn bị ruột không làm giảm tỷ lệbục miệng nối và biến chứng nhiễm khuẩn [27]

Một số nghiên cứu chỉ ra rằng chuẩn bị ruột trước phẫu thuật ảnh hưởngtiêu cực đến sự phục hồi nhu động ruột sau phẫu thuật đại tràng [18], [20]

Tuy nhiên, trong ung thư đại tràng chuẩn bị ruột trước phẫu thuật ảnhhưởng tích cực đến tiên lượng bệnh nhân ung thư đại tràng Nghiên cứu củaCollin chỉ ra rằng tỷ lệ sống sót sau 10 năm của bệnh nhân chuẩn bị ruột trướcphẫu thuật tốt hơn so với bệnh nhân không chuẩn bị [28].

Tóm lại, chuẩn bị ruột trước phẫu thuật giúp làm khối lượng phân giúpcác bác sĩ phẫu thuật tốt hơn Nếu chuẩn bị ruột một mình không làm giảm sốlượng vi khuẩn đường ruột Tuy nhiên, khi chuẩn bị ruột trước phẫu thuật kếthợp với sử dụng kháng sinh làm giảm đáng kể nguy cơ nhiễm trùng sau mổ

và bục miệng nối [29]

7 Kháng sinh dự phòng và chuẩn bị da

Dự phòng kháng sinh trước mổ là một trong những vấn đề quan trọng

giúp phòng ngừa nhiễm trùng sau mổ Tài liệu về “Hướng dẫn điều trị dự

phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật” là một tài liệu đồng thuận và được phát

triển bởi nhiều chuyên khoa [30]

Trong nghiên cứu của Nelson về dự phòng kháng khuẩn trong phẫu thuậtđại trực tràng, tác giả đã kết luận rằng việc sử dụng kháng sinh dự phòng chobệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng là bắt buộc để giảm nguy cơ nhiễm trùngsau phẫu thuật [31] Đối với kháng sinh tiêm tĩnh mạch thời gian tốt nhất là

30 - 60 phút trước khi rạch da [32], liều lặp lại trong các phẫu thuật kéo dài cóthể có lợi [33] Nên sử dụng kháng sinh tiêu diệt được cả vi khuẩn hiếu khí và

kỵ khí [34]

Mục tiêu là để đạt được và duy trì trong huyết thanh và mô đủ nồng độkháng sinh trong suốt thời gian mổ Các kháng sinh cần được nhắc lại khi thờigian phẫu thuật vượt quá nửa thời gian bán thải của thuốc hoặc nếu mất máunhiều (> 1500ml) [35]–[37]

Đây là khoàng thời gian bán thải của một số thuốc kháng sinh dự phòng35):

bi da trước phẫu thuật giúp làm giảm bớt số lượng vi khuẩn trên da trước khirạch da Các chế phẩm phổ biến nhất là Chlorhexidine và Povidone-iodine và/hoặc cồn Để tăng hiệu quả người ta thường kết hợp cồn vời Chlorhexidinehoặc Povidone-iodine Các chế phẩm thương mại có sẵn bao gồm Chloraprep(2% chlorhexidine gluconate và 70% isopropyl alcohol) và DuraPrep (iodinepovacrylex và isopropyl alcohol) [39] Một nghiên cứu so sánh làm sạch dacho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật giảm hơn 40% ở nhóm dùngchlorhexidine so với nhóm dùng povidone-iodine [40] Tuy nhiên chúng lại

có nguy cơ làm tổn thương da nhiều hơn [41]

8 Cân bằng dịch truyền và điện giải

Quản lý chất lỏng đóng vai trò quan trọng trong việc đạt được kết quảtối ưu sau phẫu thuật nhưng vẫn là vấn đề gây tranh cãi nhất trong chăm sócphẫu thuật Thể tích dịch nội mạch là một trong những yếu tố quyết định đếncung lượng tim và cung cấp oxy cho mô Hạ kali máu trong một thời điểm cụthể có thể dẫn đến suy giảm chức năng các cơ quan quan trọng và ruột, có thểdẫn tới biến chứng Tuy nhiên khi sử dụng quá nhiều chất lỏng sẽ dẫn tới phùnề và tăng lượng nước ở tổ chức kẽ, có thể dẫn tới biến chứng [42] Đã cónhững bằng chứng cho thấy cung lượng tim bị giảm do hậu quả sinh lý củachuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật [43] Nên giảm thiểu sự thay đổi chấtlỏng trong cơ thể bằng cách tránh chuẩn bị ruột, duy trì chất lỏng đường uốngtới 2 (giờ) trước phẫu thuật, cũng như giảm thiểu xử lý ruột và tránh mất máu

Đã có nhiều nghiên cứu so sánh một liệu pháp truyền dịch hạn chế có hiệuquả hơn truyền dịch tự do không Tuy nhiên, các định nghĩa về truyền dịchhạn chế và tự do cũng thay đổi rất nhiều giữa các nghiên cứu nên việc so sánhrất khó khăn Nhưng nghiên cứu của Bundgaard - Nielsen M cho thấy rằng dưthừa chất lỏng là bất lợi [44] Varadhan và lobo kiểm tra các bằng chứngtrong các nghiên cứu trước đó và đã kết luận rằng việc phân loại bệnh nhân ởtrạng thái cân bằng hay mất cân bằng chất lỏng là quan trọng hơn [42] Bằngcách sử dụng siêu âm doppler qua thực quản để bù dịch của bệnh nhân mộtphân tích gộp đã chứng minh rằng nó làm giảm biến chứng, chức năng ruộttrở về bình thường nhanh hơn, giảm tỷ lệ nôn và buồn nôn, tỷ lệ suy thận cấpsau phẫu thuật cũng ít hơn và cải thiện sức khỏe sau phẫu thuật [45], [46].Catheter tĩnh mạch trung tâm không được sử dụng thường xuyên để theo dõi

áp lực tĩnh mạch trung tâm vì đây là một yếu tố dự đoán đáp ứng chất lỏngyếu Việc sử dụng độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm để hướng dẫn điều trịchất lỏng đã được xác nhận bởi một số nghiên cứu và có thể có lợi trongtrường hợp bệnh nhân có nguy cơ cao [47], [48] Nhưng bệnh nhân bị hạhuyết áp do giảm đau ngoài màng cứng thì nên được điều trị bằng thuốc comạch mà không phải truyền dịch [49] Nên sử dụng dịch cân bằng hơn làdung dịch NaCl 0,9% để duy trì điện giải và dịch truyền cho bệnh nhân vì nó

đã được chứng minh là có hiệu quả tốt hơn [50] Nên cho bệnh nhân ăn sớmhơn sau phẫu thuật và dịch truyền tĩnh mạch nên ngưng ngay sau đó [34]

9 Vai trò của bác sĩ gây mê trong việc giảm stress phẫu thuật và cải thiện

sự phục hồi

Bác sĩ gây mê chịu trách nhiệm về ba yếu tố chính ảnh hưởng đến kếtquả sau phẫu thuật: các phản ứng stress trong phẫu thuật, kiểm soát chất lỏng

và giảm đau

Các phản ứng stress trong phẫu thuật xảy ra theo hai còn đường nội tiết

do mô bị tổn thương tiết ra các chất gây viêm khác nhau và theo con đườngthần kinh theo tủy sống về vùng dưới đồi làm giải phóng các hormon nội tiếtkhác nhau Sự kết hợp của con đường nội tiêt và thần kinh đã tác động nêncác cơ quan đích bao gồm não, tim, cơ, và gan dẫn đến giải phóng các chấtsinh năng lượng (lipid, glucse, protein) để sử dụng làm nhiên liệu cho các cơquan quan trọng như não, tim, và thận Tác động tiêu cực của phản ứng nàybao gồm lo âu, đau, tổn thương mô, liệt ruột, nhịp tim nhanh, chán ăn, giảmoxy máu, rối loạn giấc ngủ, hạ thân nhiệt, nhiễm toan, tăng đường huyết, giảmkhối lượng cơ thể, rối loạn cân bằng nội môi, thay đổi tiêu hủy fibrin Mức độcủa phản ứng viêm tỷ lệ thuận với mức độ tổn thương trong phẫu thuật [51]

Hình 1.1 Những thay đổi chuyển hóa và viêm dẫn đến tình trạng kháng insulin (Courtesy of McGill University Health Centre Patient Education

Office, Montreal, Quebec, Canada.)

Trong đáp ứng với stress phẫu thuật, các hoạt động của insulin như mộthormon đồng hóa bị giảm xuống để nhanh chóng huy động chất nền nănglượng Một mối tương quan đáng kể đã được chứng minh giữa mức độ nhạycảm insulin của bệnh nhân ở ngày đầu tiên sau phẫu thuật với thời gian nằmviện Ngoài ra, còn một mối liên quan đáng kể giữa mức độ kháng insulin vàbiến chứng Tăng đường huyết và phân hủy protein là hậu quả trao đổi chấtchính của stress phẫu thuật Các tình trạng tiền phẫu như ung thư, béo phì,nhịn đói và đói, đau, nghỉ ngơi, mệt mỏi đều góp phần làm tăng tình trạng đềkháng insulin sau phẫu thuật Do đó, để giảm tình trạng đề kháng insulin sauphẫu thuật chúng ta cần giảm thời gian nhịn ăn trước phẫu thuật, bổ sungcarbonhydrat trước phẫu thuật, giảm đau tốt cho bệnh nhân trong mổ và cho

bệnh nhân vận sớm sau phẫu thuật [52], [53].

10 Thuốc mê tác dụng ngắn

Không có một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng nào so sánh các kỹthuật gây mê tổng quát cho phẫu thuật đại trực tràng Nó có ý nghĩa tốt khi sửdụng các thuốc mê tác dụng ngắn như propofol kết hợp với opioid tác dụngngắn như fentanyl, và thuốc giãn cơ tác dụng ngắn mạch được chỉnh liều bằngmáy theo dõi kích thích thần kinh cơ Duy trì giãn cơ và mê sâu giúp chophẫu thuật tốt hơn Gây mê có thể được duy trì bằng cách sử dụng thuốc mê

hô hấp ngắn như sevoflurane hoặc desflurane Ngoài ra, duy trì mê bằngthuốc mê tĩnh mạch (TIVA) có thể được sử dụng và có thể có lợi ở nhữngbệnh nhân dễ bị nôn và buồn nôn sau phẫu thuật Ở người cao tuổi ngày càng

có nhiều bằng chứng cho thấy việc gây mê quá sâu có thể gây hại và tăngnguy cơ rối loạn sau phẫu thuật Trong phẫu thuật đại tràng mổ mở giảm đaungoài màng cứng kết hợp với gây mê toàn thân giúp giảm sử dụng opioid tĩnhmạch trong và sau phẫu thuật, do đó giúp bệnh nhân nhanh chóng tỉnh lại sauphẫu thuật giảm được tác dụng phụ của oipoid Việc sử dụng thuốc giảm đaungoài màng cứng đã được chứng minh là vượt trội so với sử dụng các opioidtĩnh mạch bao gồm giảm đau, nôn và buồn nôn sau phẫu thuật và biến chứng[54], [55] Trong phẫu thuật nội soi thì các phương pháp giảm đau trong mổthay thế như tê tủy sống, tiêm tĩnh mạch lidocain có thể có hiệu quả tươngđương [56] Ngoài ra, còn làm giảm đáp ứng stress phẫu thuật [57]

11 Giải giãn cơ sau mổ

Thuốc giãn cơ ngày càng được sử dụng rộng rãi trong gây mê hồi sức, nóđem lại nhiều thuận lợi cho phẫu thuật Đặc biệt trong phẫu thuật nội soi cầnphải giãn cơ thật tốt để giảm áp lực bơm hơi ổ bụng và tạo phẫu trường thật

tốt cho phẫu thuật nhưng cũng là một trong những nguyên nhân của các biếnchứng sau mổ Tồn dư giãn cơ sau phẫu thuật là một biến chứng phổ biến sauphẫu thuật và ảnh hưởng tới sự an toàn của bệnh nhân Tồn dư giãn cơ sau mổlàm giảm đáp ứng thông khí với thiếu oxy máu; rối loạn chức năng cơ thanhquản và cơ thắt thực quản trên gây trào ngược, sặc phổi, tăng nguy cơ suy hôhấp sau mổ Làm chậm khả năng phục hồi nhu động ruột sau mổ.

Theo nghiên cứu của tác giả Glenn S.murphy và cộng sự (2015) tỷ lệ tồn

dư giãn cở ở người cao tuổi là 57,7% khác biệt có ý nghĩa thống kê so vớingười trẻ là 30% [58] Vì vậy, giải giãn cơ sau mổ cho các bệnh nhân là thậtsự cần thiết Neostismin là thuốc giải giãn cơ đã được sủ dụng từ lâu với cơchế ức chế men cholinesterase, nhưng thuốc có nhiều tác dụng phụ như rốiloạn nhịp tim, nôn, buồn nôn sau mổ, tăng tiết nước bọt, không có tác dụngkhi mức phong bế thần kinh cơ còn sâu và giải giãn cơ không hoàn toàn nguy

cơ tái giãn cơ lại [59] Sugamadex là loại thuốc giải giãn cơ được với giãn cơ

cơ sâu Cơ chế tác dụng của sugamadex là tạo phức hợp bền vững với cácthuốc giãn cơ không khử cực nhân steroid [60] Sau khi vào tĩnh mạchsugammadex gắn với các phân tử rocuronium tự do trong huyết tương gâygiảm nồng độ tự do của chúng, tạo nên một gradient nồng độ, dẫn đến tăng sựchuyển dịch của rocuronium từ các tiếp hợp thần kinh cơ về huyết tương, lànơi nó bị bao bọc nhiều hơn bởi các phân tử sugammadex Đây là cơ chế tácdụng trực tiếp với thuốc giãn cơ bằng cách bao bọc làm mất tác dụng củathuốc Kết quả là sự ức chế thần kinh cơ nhanh chóng bị chấm dứt [61]

Nghiên cứu của Dương Thị Phương Thảo (2017) đã chỉ ra rằng với liều

2 mg/Kg sugammadex sau phẫu thuật giúp phục hồi TOF sau mổ nhanh và tốt

hơn Giảm tỷ lệ biến chứng nôn và buồn nôn sau mổ, rối loạn huyết đông saurút và không bị tái giãn cơ lại sau rút [62].

1.2.10 Duy trì thân nhiệt

Duy trì thân nhiệt là một điều quan trọng để duy trì cân bằng nội môibình thường Bệnh nhân hạ thân nhiệt (nhiệt đội < 36 độ C) đã được chứngminh là có tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ cao hơn [63], [64], nguy cơ biến cố timmạch và chảy máu [65] Trong giai đoạn hậu phẫu nguy cơ run rẩy làm bệnhnhân tỏa nhiều nhiệt hơn làm tăng tiêu thụ oxy [66] Cảm giác đau cũng tốthơn ở những bệnh nhân không có hạ thân nhiệt Do đó, cần duy trì thân nhiệt

ổn định cho bệnh nhân tránh hạ thân nhiệt Những bệnh nhân được ủ ấm bằngchăn thổi khí ấm trước khi phẫu thuật được chứng minh là cải thiện nhiệt độ

cơ bản trước phẫu thuật [67], [68] Điều này đặc biệt quan trọng đối với nhữngbệnh nhân phâu thuật kéo dài Duy trì thân nhiệt trong quá trình mổ có thể đạtđược bằng cách sử dụng đệm sưởi ấm hoặc chăn có thổi không khí ấm hoặc hệthống máy tuần hoàn nước Tất cả đều đã được chứng minh là có hiệu quả trongviệc duy trì thân nhiệt trong phẫu thuật Ngoài ra, dịch truyền tĩnh mạch cũngnên được làm ấm khi sử dụng Nhiệt độ bệnh nhân cần được theo dõi liên tục để

có thể điều chỉnh tốt nhất tránh hạ và tăng thân nhiệt bệnh nhân

1.2.11 Chống buồn nôn và nôn

Nôn và buồn nôn sau phẫu thuật xuất hiện ở khoảng 25 - 35% số bệnhnhân và là nguyên nhân hàng đầu gây ra sự không hài lòng của bệnh nhân vàlàm kéo dài thời gian xuất viện Nguyên nhân gây buồn nôn và nôn có nhiềuyếu tố nhưng có thể chia làm ba nhóm chính là: bệnh nhân, gây mê và phẫuthuật Bệnh nhân nữ, những người không hút thuốc và những người có tiền sử

say tàu xe là những người có nguy cơ cao Các phẫu thuật ổ bụng lớn chobệnh nhân đại trực tràng thường làm tăng tỷ lệ nôn và buồn nôn sau phẫuthuật một số nghiên cứu khoảng 70% [69] Có rất nhiều hướng dẫn về dựphòng nôn sau phẫu thuật và có thể giảm xuống 40% [70] Các hướng dẫnnày thường ủng hộ việc sử dụng các hệ thống tính điểm (ví dụ như điểmapfel) phân bệnh nhân thành các nhóm nguy cơ thấp đến cao và quyết định dựphòng chống nôn dựa trên các nguy cơ tiền phẫu thuật Trong những năm gầnđây, khái niệm về chống nôn đa mô thức đã được đề ra nó kết hợp giữa việcdùng thuốc chống nôn và không dùng thuốc Các kỹ thuật không dùng thuốcbao gồm tránh các kích thích gây nôn như thuốc mê hô hấp, opioid và việc sửdụng propofol duy trì mê, hạn chế nhịn ăn trước mổ và uống carbohydrate cóthể có tác dụng có lợi [71] Kỹ thuật gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng (TAPblock) được chứng minh là làm giảm sử dụng opioid sau phẫu thuật có thểảnh hưởng tới tỷ lệ nôn sau mổ [72] Việc sử dụng các thuốc chống viêmkhông steroid (NSAIDS) để giảm đau thay thế các thuốc họ morphin cũnglàm giảm tỷ lệ nôn sau mổ Các thuốc chống nôn có thể được phân làm bốnloại chính rựa trên thụ thể mà nó tác động lên: cholinergic, dopaminergic(D2), serotonergic (5-hydroxytryptamine type 3 (5-HT3)) và histaminergic(H1 Mỗi nhóm đều có tác dụng chống nôn vượt trội so với giả dược Ngoài

ra, còn có bằng chứng rõ ràng cho việc sử dụng dexamethesone nó tác độngthông qua cơ chế ngoại vi và trung ương Hiệu quả chống nôn sẽ được nânglên nếu sử dụng kế hợp hai thuốc chống nôn ondasetron hoặc droperidol vớidexamethasone

1.2.12 Giảm đau đa mô thức

Phác đồ giảm đau tối ưu cho bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng lớn phải đảmbảo: giảm đau tốt, cho phép huy động sớm, trả lại sớm chức năng đường ruột

và cho ăn, và không gây biến chứng Ngày càng có nhiều bằng chứng chothấy các phác đồ giảm đau khác nhau phù hợp riêng với từng vết rạch cụ thể.Nền tảng của giảm đau là giảm đau đa mô thức kết hợp giữa giảm đau vùnghoặc các kỹ thuật gây tê cục bộ và cố gắng tránh sử dụng các opioid tiêm.Trong phẫu thuật đại tràng mổ mở kỹ thuật giảm đau ngoài màng cứng là kỹthuật tối ưu Nó cung cấp thuốc giảm đau trong vòng 48 - 72 giờ đầu sau phẫuthuật và trở lại chức năng ruột bình thường sớm hơn Một phân tích meta đãcho thấy kết quả cải thiện của giảm đau ngoài màng cứng so với giảm đauopioid bao gồm: đau, biến chứng, nôn, buồn nôn và kháng insulin [54] Tronggiai đoạn hậu phẫu, một chế độ giảm đau đa mô thức đã được sử dụng nhằmtránh việc sử dụng opioid Paracetamol là một phần quan trọng trong giảmđau đa phương thức Nó có cả đường truyền tĩnh mạch và có thể được dùng1g mỗi lần và ngày 4 lần NSAID cũng là một phần quan trọng của giảm đau

đa mô thức Nó đã được chứng minh là cải thiện giảm đau sau phẫu thuật vàgiảm tiêu thụ opioid NSAID nên được dừng lại hoặc tránh sử dụng trong ởbệnh nhân có rối loạn chức năng thận và có nguy cơ chảy máu cao

 Các thuốc giảm đau toàn thân:

Thuốc giảm đau chống viêm non-steroid (NSAID)

Ưu điểm: có tác dụng giảm đau trung ương và ngoại vi Giảm đau nhẹ vàtrung bình, khi phối hợp với morphin làm tiết kiệm lượng morphin

Nhược điểm: thời gian chờ tác dụng kéo dài và không đủ kiểm soát đaunhiều sau mổ Tác dụng phụ trên tiêu hóa, đông máu và thận

Thuốc nefopam

Là thuốc giảm đau trung ương không thuộc nhóm họ morphin.

Chỉ định: sử dụng giảm đau sau mổ ở mức độ nhẹ và trung bình

Chống chỉ định: động kinh, glocom góc đóng, u xơ tuyến tiền liệt

Các thuốc giảm đau họ morphin

Chuẩn độ morphin ở phòng hồi tỉnh: đây là phương pháp cho phép giảmđau nhanh thích nghi với nhu cầu của bệnh nhân Chuẩn liều morphin là tiêmtĩnh mạch trực tiếp 1 – 2 mg cách nhau 5 – 10 phút cho đến khi điểm đauVAS ≤ 4 Biến chứng: buồn ngủ, suy hô hấp, nôn và buồn nôn sau mổ

Tiêm morphin dưới da:

- Ưu điểm: đây là phương pháp dễ thực hiện, hiệu quả giảm đau khá tốt

- Nhược điểm: nồng độ của thuốc thay đổi rất lớn trong huyết tương, cónhững giai đoạn nồng độ thuốc trên hoặc dưới ngưỡng giảm đau của bệnhnhân, có thiếu sót trong chỉ định (liều không đủ, khoảng cách giữa hai lầntiêm quá dài và không tôn trọng chỉ định bởi các điều dưỡng viên)

Giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát với các thuốc giảm đau họ morphinđường tĩnh mạch (PCA):

- Ưu điểm: đây là phương thức giảm đau tốt, nồng độ morphin tronghuyết tương luôn ổn định nên duy trì hiệu quả giảm đau, tránh được an thầnquá mức hoặc giảm đau không tốt

- Nhược điểm: PCA không có hiệu quả giảm đau gây ra bởi ho, khichuyển động, thay băng, khi làm vật lý trị liệu.

- Chỉ định: giảm đau sau mổ trong trường hợp đau mức độ vừa và nhiều

- Chống chỉ định: suy gan, suy thận, suy hô hấp nặng, bệnh phổi mạntính Bệnh nhân không tỉnh táo hoàn toàn, không hiểu và không hợp tác Cáctrường hợp không được theo dõi và không có phương tiện cấp cứu Các bệnhnhân béo phì có chỉ số BMI > 45, bệnh nhân có giảm khối lượng tuần hoàn vàchấn thương sọ não

Các thuốc họ morphin khác: tramadol, buprenorphin

Các thuốc khác

Thuốc tác động lên thụ thể alpha-2-adrenergic, thuốc tác động lên thụ thểNMDA (ketamin), thuốc họ pabapentin (gabapentin, pregabalin), thuốc têlidocain, thuốc glucocorticoid

 Giảm đau bằng gây tê vùng

Phương pháp gây tê ngoài màng cứng

- Trên thế giới:

Năm 1885, J Leonard Corning là người đầu tiên tiến hành tiêm cocainhydroclorat vào khoang NMC của chó và cho thấy tác dụng giảm đau, khi đóông cho rằng các thuốc đã hấp thu vào hệ thống mạch máu ở trong ống sống.Năm 1931, Dogliotti đã mô tả kỹ thuật mất sức cản để tìm khoang NMC

và thông báo các kết quả nghiên cứu,ứng dụng phương pháp gây tê này và đặttên "gây tê NMC" (extradural block)

Từ những năm 1960, kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi trong giảm đausản khoa ở Mỹ, Úc, Canada và New Zealand

Năm 1971, thụ thể opioid được phát hiện trên cơ thể người và năm 1976,người ta xác định được các thụ thể opioid đặc hiệu trên tủy sống: muy (),kappa (K), sigma () đã mở ra một bước tiến mới cho kỹ thuật gây tê NMC

- Tại Việt Nam:

Năm 1963, Trương Công Trung là người đầu tiên áp dụng và phổ biếnphương pháp gây tê NMC

Năm 1984, Tôn Đức Lang và CS đã nghiên cứu về đặc điểm khoangNMC và ứng dụng vào gây tê NMC

Giải phẫu ứng dụng trong gây tê ngoài màng cứng

- Cột sống và hệ thống dây chằng

Cột sống người gồm có 33 đốt sống: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5đốt sống thắt lưng, 5 đốt cùng và 4 đốt cụt [73][74]

Cấu tạo của mỗi đốt sống gồm có: Thân đốt sống, cung đốt sống, cácmỏm: mỏm gai, mỏm ngang, mỏm khớp và lỗ đốt sống

Cột sống có 4 chỗ cong tạo đường cong sinh lý: cổ và thắt lưng cong ratrước, ngực và cùng cong ra sau Các chiều cong này ảnh hưởng tới sự lan toảcủa thuốc tê Phần cong ra trước nhiều nhất là đốt sống cổ 5 (C5) và đốt sốngthắt lưng 2 (L2), phần cong ra sau nhiều nhất là đốt sống ngực 5 (T5) và đốtcùng 2 (S2)

- Hệ thống dây chằng của cột sống

+ Dây chằng sau gai

+ Dây chằng liên gai

+ Thể tích của khoang NMC được ước lượng là khoảng 100 - 150ml Ởngười Việt Nam là khoảng 120 ml và cứ 1,5 ml thuốc tê có thể lan tỏa đượcmột đốt sống

+ Các đám rối tĩnh mạch dày đặc ở trong khoang NMC là thành phần đóngvai trò quan trọng trong hấp thu và phân bố thuốc tê Do vậy, nếu tiêm thuốc têtrực tiếp vào các tĩnh mạch này có thể gây nguy hiểm, nên cần tiêm liều thửtrước khi gây tê

+ Các rễ trước và rễ sau của thần kinh tủy tạo thành các dây thần kinhtủy sống chạy ra ngoài các lỗ gian đốt chi phối cho vùng thân và chi tươngứng tạo nên các vùng da chi phối, mà dựa vào đó ta có thể đánh giá được tácdụng vô cảm của kỹ thuật gây tê

Hình 1.2 Sơ đồ gây tê ngoài màng cứng

- Chi phối thần kinh theo khoanh tủy

Người làm gây mê cần nắm vững mức chi phối vận động, cảm giác vàthần kinh thực vật tới các tạng và các vùng da của cơ thể để đảm bảo vô cảmđủ hiệu quả và an toàn Một số mốc cơ bản:

- Cơ hoành do các nhánh từ C4 chi phối

+ Vùng hõm ức bụng do các nhánh từ T8 chi phối

+ Vùng rốn do các nhánh từ T10 chi phối

+ Vùng nếp bẹn từ T12 chi phối

 Cơ chế tác dụng của gây tê ngoài màng cứng

- Với thuốc tê

Thuốc tiêm vào khoang NMC lan lên trên và xuống dưới vị trí chọc 3 - 4đốt sống Thuốc ngấm vào khoang và bao phủ toàn bộ các rễ thần kinh tủysống, qua lỗ chia ngấm vào các hạch giao cảm cạnh sống

Thuốc tê gắn vào kênh Na ở mặt trong màng, làm giảm hoặc chặn dòngion Na+ đi vào trong tế bào, làm màng tế bào không khử cực được nên ngănchặn sự dẫn truyền thần kinh

- Với thuốc fentanyl

Sau khi tiêm một phần thuốc hấp thu vào hệ tuần hoàn qua hệ thống tĩnhmạch trong khoang NMC gây tác dụng giảm đau nhanh Một phần thuốc đượchấp thu nhanh qua màng cứng vào dịch não tủy và xâm nhập vào vùngRolando ở sừng sau tủy sống nơi tập trung các receptor morphin 81)

 Các yếu tố ảnh hưởng tới phân bố thuốc tê trong khoang NMC

- Yếu tố kỹ thuật tiêm

+ Vị trí để tiêm thuốc tê

+ Tốc độ tiêm cũng có liên quan, với tốc độ 0,3 - 0,75 ml/s thì mức phânbố thuốc tê rộng hơn khi tiêm nhanh

- Yếu tố thuốc tê

+ Thể tích: thể tích thuốc tê là yếu tố quan trọng nhất xác định số phânđốt bị ức chế Theo nghiên cứu của Tôn Đức Lang và CS, ở người Việt Nam

là cứ mỗi 1,5 ml thuốc tê có thể lan toả được một đốt sống

+ Đậm độ thuốc tê: mức độ ức chế thần kinh hoàn toàn phụ thuộc vàođậm độ của thuốc tê Chỉ có đậm độ của thuốc tê đủ cao mới ức chế hoàn toànthần kinh

+ Sự kiềm hoá dung dịch thuốc tê cho phép tăng tỷ lệ phân bố dạngkhông ion hoá của thuốc tê, làm tăng tốc độ ức chế thần kinh

+ Thêm thuốc co mạch vào dung dịch thuốc tê (adrenalin) làm chậm quátrình hấp thu thuốc tê vào mạch máu do đó làm tăng độ mạnh và thời gian tê

- Yếu tố bệnh nhân

+ Chiều cao: Chỉ ảnh hưởng khiêm tốn đến mức lan rộng của gây tê Tuynhiên, cần tăng thể tích thuốc ở người cao lớn: với 1ml cho 1 đốt sống chobệnh nhân có chiều cao 150 cm và cộng thêm với 0,1 ml cho một đốt sống đốivới mỗi 5cm chiều cao vượt quá 150 cm

+ Tuổi: Thể tích thuốc tê cho mỗi phân đốt tăng dần từ 10 đến 20 tuổi(cao nhất là 1,6 ml/phân đốt), sau đó giảm dần cho tới tuổi 80 (thấp nhất là0,8 ml/phân đốt)

Tác dụng sinh lý của gây tê gây tê ngoài màng cứng

- Ảnh hưởng lên huyết động

+ Gây tê NMC bằng thuốc tê gây ức chế hạch giao cảm cạnh cột sống vàđây chính là ảnh hưởng lớn nhất Khi gây tê NMC bằng các thuốc tê vùnggiữa ngực gây ức chế hoạt tính giao cảm, dẫn tới giãn mạch toàn bộ nửa dưới

cơ thể Giãn tĩnh mạch sẽ làm giảm lượng máu về tim và gây giảm cunglượng tim, hạ huyết áp

- Tác dụng của gây tê NMC lên hô hấp: Gây tê NMC bằng các thuốc têhiếm khi gây ức chế hô hấp ngay Đây chính là ưu điểm của gây tê NMC Diđộng của cơ hoành là do các nhánh thần kinh ở mức cổ C3 - C5 chi phối

- Tác dụng của gây tê NMC lên chức năng tiêu hóa: Gây tê NMC bằngthuốc tê làm giảm hoạt tính giao cảm ở ruột, tăng nhu động và lưu thông củaruột Ngược lại gây tê NMC bằng thuốc họ morphin làm giảm nhu động ruột,gây táo bón và buồn nôn [75]

Gây tê tủy sống

Là phương pháp đưa thuốc tê hoặc dẫn xuất họ morphin vào khoang

dưới nhện để mổ và giảm đau sau mổ ở các phẫu thuật bụng dưới và chi dưới

- Ưu điểm: kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, độ tin cậy cao, tỷ lệ thất bại thấp,

độ mạnh phụ thuộc vào morphin thực hiện và giảm đau kéo dài trong 24 giờ

- Nhược điểm: gây tụt huyết áp, mạch chậm; nôn, buồn nôn; nhức đầu, bí tiểu

- Chống chỉ định: khuyến cáo không nên dùng trong trường hợp (bệnhnhân bị mắc hội chứng ngừng thở khi ngủ hay có bệnh lý hô hấp cấp và mạnhoặc bệnh nhân béo phì)

Đánh giá mức độ đau:

Đây là thang điểm được sử dụng phổ biến nhất trên lâm sàng ThướcVAS được cấu tạo gồm hai mặt Mặt dành cho BN đánh giá ở phía trái ghichữ “không đau” và phía phải ghi chữ “đau không chịu nổi” Để BN có thểxác nhận dễ hơn mức độ đau, sau này người ta đã gắn thêm vào mặt này hìnhảnh thể hiện nét mặt tương ứng với các mức độ đau khác nhau BN tự đánhgiá bằng cách di chuyển con trỏ đến vị trí tương ứng với mức độ đau củamình Mặt dành cho người đánh giá được chia thành 11 vạch đánh số từ 0 đến

10 (hoặc chia vạch từ 0 đến 100 mm) Sau khi BN chọn vị trí con trỏ trênthước tương ứng với mức độ đau của họ, người đánh giá xác nhận điểm đauVAS là khoảng cách từ điểm 0 đến vị trí con trỏ

Thang điểm này có ưu điểm là đơn giản, dễ hiểu đối với BN và có thểthực hiện nhanh và lặp lại nhiều lần để đánh giá mức độ đau và hiệu quả điềutrị, BN chỉ nhìn vào hình đồng dạng tương ứng là có thể diễn tả được mứcđau của mình Thang điểm này cũng có thể áp dụng được cho BN còn ốngNKQ, BN trong đơn vị chăm sóc tăng cường So với các phương pháp khác,cách đánh giá bằng thước này có độ nhạy, tin cậy cao hơn Tuy nhiên, trongkhi đánh giá không được can thiệp hoặc giúp BN di chuyển con trỏ trênthước Thang điểm này cũng có những hạn chế khi áp dụng cho những BN anthần sâu sau phẫu thuật, BN có khó khăn khi tưởng tượng, khiếm thị, khóhoặc không thể giao tiếp và trẻ em dưới 4 tuổi [76].

Dựa vào thang điểm VAS cường độ đau được chia làm 3 mức độ; đau íttương ứng với VAS ≤ 3 cm, đau vừa hay đau trung bình khi VAS trongkhoảng từ 4 đến 7 cm và đau nặng hay đau nhiều khi VAS > 7 cm Trong giaiđoạn hồi tỉnh, BN diễn đạt bằng lời nói bị hạn chế, lúc này VAS được cho làthang điểm thích hợp để đánh giá đau và đa số tác giả thống nhất khi VAS từ

4 cm trở lên là tương ứng với mức độ đau cần điều trị Ngoài ra, khi mộtphương pháp giảm đau có VAS ≤ 3 cm lúc nằm yên và ≤ 5 cm lúc vận độngđược coi là giảm đau hiệu quả Giảm trung bình 30 mm trên thang điểm VAS

100 mm thể hiện khác biệt có ý nghĩa lâm sàng về mức độ đau tương ứng vớicảm nhận giảm đau có hiệu quả của bệnh nhân [77]

1.2.13 Dinh dưỡng qua đường miệng sớm

Cho ăn đường tiêu hóa sớm đã được chứng minh là an toàn và tốt, nódung nạp ở khoảng 80 - 90% bệnh nhân Việc bắt đầu dinh dưỡng hậu phẫusớm làm tăng cường sự thoải mái của bệnh nhân, giảm các biến chứng tạođiều kiện sớm phục hồi nhu động ruột Đối với chăm sóc sau phẫu thuậtkehlet đi tiên phong trong việc thực hiện chế độ ăn sớm trong giai đoạn hậuphẫu Tất cả bệnh nhân đều được cho ăn chế độ ăn uống lỏng (nước, nước trái

cây, nước giàu protein) ngay sau khi tỉnh táo Ở một số trung tâm nhấn mạnhnhiều hơn vào một chế độ ăn bình thường hơn là việc bổ sung đường uống.Điều này giúp bệnh nhân vận động sớm, kích thích nhu động ruột, nhưng vẫn

có một tỷ lệ bị rối loạn chức năng tiêu hóa buôn nôn và nôn Do đó, bệnhnhân cần được giám sát chế độ ăn để tránh sự giãn nở của dạ dày cấp tính

1.2.14 Vận động sớm

Nghỉ ngơi kéo dài làm tăng nguy cơ biến chứng phổi, kháng insulin,giảm khả năng làm việc, giảm trọng lượng cơ thể và sức mạnh cơ bắp Việcvận động sớm sau phẫu thuật là một bước quan trọng trong việc thúc đẩyphục hồi sau phẫu thuật Một nghiên cứu phân tích dữ liệu trong thử nghiệmLAFA đã hộ trợ giả thuyết rằng vận động vào những ngày hậu phẫu 1 - 3 cóliên quan đáng kể đến phục hồi sau phẫu thuật Tuy nghiên, không có địnhnghĩa tiêu chuẩn vận động sau phẫu như thời gian hoặc khoảng cách đi bộ

1.2.15 Phẫu thuật đại trực tràng

Ung thư đại trực tràng thường gặp nhiều ở các nước Tây Âu và Bắc Mỹ, ítgặp hơn ở các nước Châu Phi và Châu Á Ở Việt Nam ung thư đại tràng là loạiung thư thường gặp đứng hàng thứ ba sau ung thư dạ dày và ung thư gan 85)

Giải phẫu đại tràng [73]–[75]

Đại tràng là phần tiếp theo của ống tiêu hoá đi từ cuối hồi tràng (vanBauhin) đến chỗ nối giữa đại tràng sigma và trực tràng, đường kính của đạitràng lớn hơn ruột non và chiều dài ở người sống vào khoảng 100 - 150cm.Các sợi của lớp cơ ngoài tập hợp thành 3 giải dọc có chiều dài ngắn hơn phầncòn lại của ruột, kèm theo có rất nhiều bờm mỡ to hoặc nhỏ, dày hay mỏngtuỳ theo người béo hay gày, do đó thành của đại tràng giữa các giải dọc cóhình dạng như những túi nhỏ.

Đại tràng sắp xếp như một khung hình chữ U ngược bao gôm đại trànglên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma và trực tràng.

Hình 1.3 Giải phẫu đại tràng

Đại tràng có liên quan rộng rãi với hầu hết các cơ quan trong ổ bụng vàsau phóc mạc như : gan, tuỵ, lách, thận, tuyến thượng thận, niệu quản, dạ dày,

cơ hoành, bàng quang, phúc mạc, thành bụng, cơ quan sinh dục nữ

Cấu tạo: thành đại tràng có 4 lớp từ trong ra ngoài:

- Lớp niêm mạc : là lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo nên dễ bị xô đẩy, niêmmạc của đại tràng không có nhung mao, có thể hấp thu được nước, muốikhoáng và 1 phần các chất hữu cơ

- Lớp dưới niêm mạc : là lớp tổ chức liên kết chứa đựng các mạch máu

và thần kinh, ngăn cách giữa lớp niêm mạc và lớp cơ

- Lớp cơ : lớp thớ sợi cơ dọc nằm ở bên ngoài và lớp thớ cơ vòng nằm ởbên trong

- Líp thanh mạc: là lớp mỏng nhất, dày khoảng 0,1mm nằm ngoài cùngthuộc lá tạng của phúc mạc

Mạch máu của đại tràng:

Động mạch: đại tràng được cấp máu từ ĐM MTTT và ĐM MTTD

Hình 1.4 Giải phẫu động mạch cấp máu cho đại trực tràng

- Đại tràng phải: được cấp máu bởi ĐM đại tràng phải, ĐM đại tràng phảigiữa (có khi không có ĐM này), ĐM hồi đại tràng

- Đại tràng trái: được cấp máu bởi ĐM đại tràng trái, ĐM đại tràng tráigiữa (có khi không có ĐM này), ĐM đại tràng Sigma

Mỗi nhánh động mạch khi đi đến gần bờ mạc treo thì chia ra 2 nhánh lên

và xuống tiếp nối với nhau tạo nên các cung viền Từ các cung viền tách racác mạch thẳng đi vào thành đại tràng

Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch của đại tràng bắt nguồn từ lưới mao mạch dướiniêm mạc, đi kèm với các động mạch cùng tên và cuối cùng đổ về gan qua tĩnhmạch cửa

- Các TM của ĐT phải đổ về TMMTTT : ở phía dưới TM hồi đại tràng

đổ về TMMTTT, ở phía trên TM đại tràng phải sẽ hợp nhất với TM vị mạcnối phải tạo thành thân tĩnh mạch Henle đổ vào TMMTTT

- Các tĩnh mạch ĐT trái đổ về TMMTTD, TMMTTD lúc đầu đi ở phíatrái động mạch cùng tên, sau đó chạy vào phía trong động mạch này vòng quagóc tá hỗng tràng rồi tạo nên thân tĩnh mạch lách - mạc treo tràng ở sau tuỵ.

Hình 1.5 Giải phẫu tĩnh mạch của đại trực tràng

Thần kinh chi phối: do đám rối thần kinh ruột điều khiển (đám rốiAuerbach và Meissner)

Bạch huyết của đại tràng: gồm hệ bạch huyết ở thành đại tràng và hệ ở

ngoài thành đại tràng

- Hệ ở thành đại tràng: các đám rối bạch huyết kết hợp với nhau ở dướiniêm mạc và thanh mạc đại tràng, đường bạch huyết đi từ bờ tự do đến bờmạc treo, trên các đường này có những hạch nhỏ

- Hệ ở ngoài thành đại tràng: bạch huyết ở thành đại tràng đổ vào nhữnghạch ở sát hoặc ở gần bờ mạc treo, từ những hạch này chúng đi trong mạc treođại tràng tới những hạch nằm ở chỗ phân chia của các động mạch và được gọi

là những hạch trung gian Từ những hạch trung gian, đường bạch huyết (vẫnnằm trong mạc treo đại tràng) theo các ĐM chính để đi tới những hạch ở trên

ĐM chủ gần chỗ xuất phát của ĐM MTTT và ĐM MTTD, những hạch nàyđược gọi là hạch trung tâm