Quan điểm mới điều trị hen nhũ nhi

QUAN ĐIỂM MỚI VỀ ĐIỀU TRỊ HEN NHŨ NHI PGS.TS Phạm Thị Minh Hồng Phó Trưởng Bộ mơn Nhi – Đại học Y Dược TPHCM TUYÊN BỐ VỀ LỢI ÍCH Bài báo cáo tài trợ MSD & AstraZeneca Tơi khơng có lợi ích tài công ty MSD & AstraZeneca sản phẩm hai công ty công ty khác tiếp thị cho thuốc điều trị hen PRETEST Phải theo dõi chiều cao năm cho trẻ bắt đầu ICS chiều cao giảm sau điều trị: A tháng - năm đầu B - năm đầu C - năm đầu D Lũy tiến theo thời gian PRETEST Phải theo dõi chiều cao năm cho trẻ bắt đầu ICS chiều cao giảm sau điều trị: A tháng - năm đầu B - năm đầu  C - năm đầu D Lũy tiến theo thời gian PRETEST Phòng ngừa hen tiên phát bao gồm nội dung sau đây, trừ: A Khuyến khích sinh thường B Không để bà mẹ mang thai trẻ sau sinh hít khói thuốc C Bú sữa mẹ D Khơng khuyến khích sử dụng rộng rãi kháng sinh phổ rộng, paracetamol cho trẻ năm đầu đời E Giảm cân cho trẻ thừa cân/béo phì PRETEST Phòng ngừa hen tiên phát bao gồm nội dung sau đây, trừ: A Khuyến khích sinh thường B Khơng để bà mẹ mang thai trẻ sau sinh hít khói thuốc C Bú sữa mẹ D Khơng khuyến khích sử dụng rộng rãi kháng sinh phổ rộng, paracetamol cho trẻ năm đầu đời E Giảm cân cho trẻ thừa cân/béo phì  PRETEST Phòng ngừa hen thứ phát bao gồm nội dung sau đây, trừ: A Tránh tiếp xúc khói thuốc lá, khói bếp B Tránh tiếp xúc với dị nguyên môi trường, bụi nhà, phấn hoa dị nguyên khác C Giảm cân cho trẻ thừa cân/béo phì D Khơng khuyến khích sử dụng rộng rãi kháng sinh phổ rộng, paracetamol cho trẻ năm đầu đời E Tránh thuốc chống viêm giảm đau non-steroid; thuốc chẹn beta; thức ăn, chất phụ gia biết chất gây triệu chứng hen PRETEST Phòng ngừa hen thứ phát bao gồm nội dung sau đây, trừ: A Tránh tiếp xúc khói thuốc lá, khói bếp B Tránh tiếp xúc với dị nguyên môi trường, bụi nhà, phấn hoa dị nguyên khác C Giảm cân cho trẻ thừa cân/béo phì D Khơng khuyến khích sử dụng rộng rãi kháng sinh phổ rộng, paracetamol cho trẻ năm đầu đời  E Tránh thuốc chống viêm giảm đau non-steroid; thuốc chẹn beta; thức ăn, chất phụ gia biết chất gây triệu chứng hen NGUYÊN LÝ CHUNG TRONG XỬ TRÍ HEN • • Mục tiêu lâu dài: - Kiểm sốt tốt triệu chứng - Giảm thiểu:  Nguy lên hen tương lai  Giới hạn luồng khí cố định  Tác dụng phụ thuốc Xử trí hen hiệu cần cộng tác bệnh nhân hen (cha mẹ/người chăm sóc) NVYT NGUYÊN LÝ CHUNG TRONG XỬ TRÍ HEN • • • Dạy kỹ giao tiếp cho NVYT  tăng hài lòng bệnh nhân, đạt kết sức khỏe tốt giảm sử dụng nguồn lực chăm sóc y tế Giáo dục bệnh nhân  định sức khỏe thích hợp Xử trí dựa kiểm sốt: chu kỳ liên tục gồm đánh giá, điều chỉnh điều trị xem xét đáp ứng (kiểm soát triệu chứng nguy tương lai) CÁC BIỆN PHÁP PHỊNG NGỪA  Phòng ngừa hen tiên phát: • Khuyến khích sinh thường, khơng nên sinh mổ • Khơng để bà mẹ mang thai trẻ sau sinh hít khói thuốc • Bú sữa mẹ • Khơng khuyến khích sử dụng rộng rãi kháng sinh phổ rộng, paracetamol cho trẻ năm đầu đời CÁC BIỆN PHÁP PHỊNG NGỪA  Phòng ngừa hen thứ phát: • Tránh tiếp xúc khói thuốc lá, khói bếp, dị ngun mơi trường, bụi nhà, phấn hoa dị nguyên khác • Giảm cân cho trẻ thừa cân/béo phì • Tránh thuốc chống viêm giảm đau non-steroid; thuốc chẹn beta; thức ăn, chất phụ gia biết chất gây triệu chứng hen Phân loại kiểu nào? HỘI CHỨNG HEN Các triệu chứng hen, tắc nghẽn luồng khí thay đổi ĐẶC ĐIỂM KIỂU HÌNH HEN (PHENOTYPE) Những đặc điểm quan sát được, không liên quan đến tiến trình bệnh, bao gồm sinh lý học, yếu tố khởi phát, thông số viêm ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC HEN (ENDOTYPE) Một nhóm kiểu hình, việc phân nhóm dựa chế sinh học đặc hiệu Endotype Endotype Endotype Endotype Endotype Adapted from J Allergy Clin Immuno 2011; 127: 355-60 Phân loại kiểu nào? KIỂU HÌNH HEN & ENDOTYPE TƯƠNG ỨNG Hen dị ứng Hen nội Hen hướng Neutrophil Hen bất dung nạp Aspirin Hen tổ chức lại hoàn toàn -Tăng eosinophil -Viêm qua Th2 -Đáp ứng Steroid -Đáp ứng MD đặc hiệu KN -Đáp ứng Anti IgE -Đáp ứng Anti IL5 -Đáp ứng Anti IL4/IL13 -Tăng eosinophil -Tăng neutrophil -Đi kèm tự KT/siêu KN -Đáp ứng Steroid -Kháng Steroid -Hoạt hóa đáp ứng miễn dịch tự nhiên -Lôi kéo bất thường HDAC2 -Tăng sống sót neutrophil -Kháng Steroid -Đáp ứng KS/chống oxy hóa -Đáp ứng Anti TNF -Đáp ứng với chất điều hòa HDAC (Theophyllin) -Tăng eosinophil -Thay đổi chuyển hóa eicosanoid/độ nhạy với Leucotrien C4, D4 E4 -Đáp ứng Steroid -Đáp ứng LTRA -Thiếu tình trạng viêm/tổ chức lại hồn tồn -Hoạt tính EMTU bất thường -Bất thường ASM -Khiếm khuyết chế sửa chữa -Kháng Steroid -Đáp ứng với  nhắm vào ASM -Đáp ứng với  nhắm vào MMP -Đáp ứng với Antiangiogenic Adapted from Allergy 2012; 67: 835-846 Up To Date, May 2017 XỬ TRÍ HEN Ở TRẺ < TUỔI Điều trị theo mức độ kiểm soát triệu chứng Bước Bước Bước Bước Cân nhắc trẻ có Khò khè không thường xuyên nhiễm virus, đợt triệu chứng Thuốc phòng ngừa ưu tiên LTRA (2-4 tuần) Thuốc thay Thuốc cắt Không   Kiểu triệu chứng phù hợp hen triệu chứng hen khơng kiểm sốt tốt, có ≥ cấp/năm; Kiểu triệu chứng không phù hợp với hen đợt khò khè xuất thường xuyên (mỗi 6-8 tuần) Điều trị thử tháng ICS liều thấp hàng ngày LTRA Chẩn đốn hen, khơng kiểm soát tốt với ICS liều thấp ICS liều trung bình ICS liều thấp + LTRA Hen khơng kiểmsốt tốt với liều ICS trung bình Tiếp tục ICS liều TB + chuyển chuyên gia - Thêm LTRA - Tăng liều ICS Thuốc đồng vận beta2 tác dụng ngắn hít cần (đối với trẻ em) Lưu ý cho trẻ: em  Đánh giá kiểm soát triệu chứng, nguy sau, bệnh kèm.theo  Kỹ tự xử trí: giáo dục sức khỏe, kỹ thuật hít, bảng kế hoạch xử trí hen, tuân thủ điều trị  Thường xuyên đánh giá: đáp ứng điều trị, tác dụng phụ, thiết lập điều trị hiệu với liều tối thiểu  Kiểm sốt mơi trường : khói thuốc lá, dị ngun, nhiễm khơng khí nhà, ngồi trời Quyết định điều trị cho trẻ 0-2 tuổi Thuốc chọn lựa Đánh giá sau tuần Hen khởi phát virus LTRA Có đáp ứng Khơng đáp ứng: tốt: ngưng Chuyển sang ICS thuốc Khám chuyên khoa theo dõi Hen khởi phát nhiều yếu tố hay có chứng dị ứng Hen dai dẳng ICS liều thấp Có đáp ứng Khơng đáp ứng: tốt: tiếp tục Khám chuyên khoa đủ tháng ICS liều trung bình ngưng Hoặc phối hợp thuốc LTRA Liều lượng thuốc cho trẻ 0-2 tuổi Thuốc Fluticasone propionate MDI (HFA) Beclomethasone dipropionate MDI (HFA) Budesonide MDI + buồng đệm Hoặc phun KD qua máy/oxy Montelukast Liều lượng (mcg/ngày) Thấp Trung bình Cao 100 200 400 100 200 400 200 400 800 Trẻ từ tháng - tuổi: mg/ngày uống vào buổi tối ĐIỀU TRỊ HEN THEO TỪNG CÁ THỂ Hiện tương lai     Th2 cao: ↑ eosinophil, FeN0, periostin Anti-IgE: Omalizumab Anti-IL4: Dupilumab Anti-IL5: Mepolizumab Anti-IL13: Lebrikizumab, Tralokinumab, Anrukinzumab ĐIỀU TRỊ HEN THEO TỪNG CÁ THỂ Hiện tương lai Th2 thấp Biomarkers: chưa biết CẦN NHIỀU NGHIÊN CỨU HƠN! TÀI LIỆU THAM KHẢO Hướng dẫn chẩn đoán điều trị hen trẻ tuổi – Bộ Y tế 9/2016 GINA 2017 Up to date May 2017 Pediatric Pulmonology 2017 ICPP 2017 ERS 2016 WAC 2015 ... cá nhân: chọn phương pháp điều trị dựa đặc điểm/ kiểu hình (tiên đốn đáp ứng) ưa thích bệnh nhân (kỹ thuật hít, tuân thủ, giá thành) ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN ĐIỀU TRỊ  Điều trị cắt cơn: Cơn nhẹ (PIS... gây triệu chứng hen Phân loại kiểu nào? HỘI CHỨNG HEN Các triệu chứng hen, tắc nghẽn luồng khí thay đổi ĐẶC ĐIỂM KIỂU HÌNH HEN (PHENOTYPE) Những đặc điểm quan sát được, không liên quan đến tiến... hoạch xử trí hen, tuân thủ điều trị  Thường xuyên đánh giá: đáp ứng điều trị, tác dụng phụ, thiết lập điều trị hiệu với liều tối thiểu  Kiểm sốt mơi trường : khói thuốc lá, dị ngun, nhi m khơng