Tổng quan về thuốc điều trị bệnh loạn nhịp tim

Tổng quan về thuốc điều trị bệnh loạn nhịp tim Tổng quan về thuốc điều trị bệnh loạn nhịp tim Tổng quan về thuốc điều trị bệnh loạn nhịp tim Tổng quan về thuốc điều trị bệnh loạn nhịp tim Tổng quan về thuốc điều trị bệnh loạn nhịp tim Tổng quan về thuốc điều trị bệnh loạn nhịp tim Tổng quan về thuốc điều trị bệnh loạn nhịp tim Tổng quan về thuốc điều trị bệnh loạn nhịp tim Tổng quan về thuốc điều trị bệnh loạn nhịp tim Tổng quan về thuốc điều trị bệnh loạn nhịp tim Tổng quan về thuốc điều trị bệnh loạn nhịp tim Tổng quan về thuốc điều trị bệnh loạn nhịp tim Tổng quan về thuốc điều trị bệnh loạn nhịp tim Tổng quan về thuốc điều trị bệnh loạn nhịp tim Tổng quan về thuốc điều trị bệnh loạn nhịp tim Tổng quan về thuốc điều trị bệnh loạn nhịp tim Tổng quan về thuốc điều trị bệnh loạn nhịp tim Tổng quan về thuốc điều trị bệnh loạn nhịp tim Tổng quan về thuốc điều trị bệnh loạn nhịp tim Tổng quan về thuốc điều trị bệnh loạn nhịp tim Tổng quan về thuốc điều trị bệnh loạn nhịp tim Tổng quan về thuốc điều trị bệnh loạn nhịp tim Tổng quan về thuốc điều trị bệnh loạn nhịp tim Tổng quan về thuốc điều trị bệnh loạn nhịp tim Tổng quan về thuốc điều trị bệnh loạn nhịp tim Tổng quan về thuốc điều trị bệnh loạn nhịp tim Tổng quan về thuốc điều trị bệnh loạn nhịp tim

Bộ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI MAI HUY HIỆU TỔNG QUAN VỂ THUÔC ĐlỂư TRỊ BÊNH LOAN NHIP TIM (KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược sĩ KHOÁ 2002 - 2007) Người hướng dẫn : PGS.TS Trần Đức Hậu Nơi thực hiện : Bộ môn Hoá Dược Trường Đại học Dược Hà Nội Thời gian : Thực hiện 8/2005 - 5/2007 HÀ NỘI, THÁNG 5 - 2007 LỜI CẢM ƠN Trước hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới PSG.TS Trần Đức Hậu người thầy trực tiếp hướng dẫn, đã dành nhiều công sức giúp đỡ và truyền đạt những kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành khoá luận tốt nghiệp. Tôi xin cảm ơn các thầy cô giáo, cán bộ kỹ thuật viên của bộ môn Hoá Dược- Trường Đại học Dược Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ tạo điều kiện để tôi hoàn thành khoá luận. Trong quá trình thực hiện khoá luận này tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ tận tình của các thầy cô giáo ở trường Đại học Y Hà Nội và các bác sĩ ở Khoa tim mạch bệnh viện Bạch Mai. Tôi xin chân thành cảm ơn. Cuối cùng tôi xin cảm ơn gia đình, bạn bè và người thân đã động viên và hết lòng giúp đỡ để tôi hoàn thành khoá luận này. Hà Nội, tháng 5 năm 2007 Mai Huy Hiệu MỤC LỤC Trang Đặt vấn đề 1 Phần một. Đại cương 2 1.1. Định nghĩa 2 1.2. Giải phẫu hệ dẫn truyền 2 1.3. Điện sinh lý hoạt động của tim 3 1.3.1. Điện thế nghỉ 3 1.3.2. Điện thế hoạt động 4 1.3.3. Sự lan truyền xung tác và điện tim 7 1.3.4. Ảnh hưởng của hệ thần kinh thực vật trên sự khử cực của nút nhĩ- thất 7 1.4. Cơ chế gây loạn nhịp tim 8 1.4.1. Rối loạn tạo xung tác 8 1.4.2. Rối loạn dẫn truyền 8 1.5. Các thể rối loạn nhịp tim cụ thể 9 1.5.1. Rối loạn nhịp trên thất 9 1.5.2. Rối loạn nhịp thất 11 1.5.3. Những rối loạn nhịp khác 13 1.6. Chẩn đoán bệnh loạn nhịp tim 15 1.7. Các phương pháp điều trị bệnh loạn nhịp tim 17 1.7.1. Điều trị loạn nhịp tim bằng thuốc 17 1.7.2. Điều trị loạn nhịp tim bằng đốt ống thông năng lượng tần số cao radio 18 1.7.3. Điều trị loạn nhịp tim bằng sock điện 20 1.7.4. Điều trị loạn nhịp tim bằng cấy máy sock điện tự động 21 1.7.5. Điều trị loạn nhịp tim bằng đông y châm cứu 22 Phần hai. Thuốc điều trị loạn nhịp tim 23 A. Thuốc tân dược 23 1. Phân loại 23 2. Các nhóm thuốc cụ thể 23 2.1. Thuốc nhóm 1 24 2.1.1. Thuốc nhóm I-A 24 2.1.2. Thuốc nhóm I-B 32 2.1.3. Thuốc nhóm I-C 39 2.2. Thuốc nhóm II (Nhóm thuốc ức chế thụ thể beta) 43 2.3. Thuốc nhóm in 48 2.4. Thuốc nhóm IV 54 2.5. Một số thuốc khác 56 B. Thuốc đông dược 61 1. Các hoạt chất tự nhiên từ thực vật sử dụng trong điều trị 61 2. Một số bài thuốc đông y 63 Phần ba. Bàn luận 66 3.1. Xu hướng phát triển và đặc điểm dịch tễ của bệnh lý 66 3.2. Các xét nghiệm đánh giá và kỹ thuật chẩn đoán 66 3.3. Những phương pháp điều trị mới và thách thức về tài chính 67 Phần bốn. Kết luận và đề xuất 68 4.1. Kết luận 68 4.2. Đề xuất 68 Tài liệu tham khảo. CHỮ VIẾT TẮT ACC American College of Cardiology ( Chuyên khoa tim mạch Hoa Kỳ) AHA American Heart Association ( Hội bệnh tim mạch Hoa Kỳ ) NYHA New York Heart Association ( Hiệp hội tim mạch New York ) TKTCHL/ĐTHĐTB Thời kì trơ có hiệu lực/ Điện thế hoạt động tế bào. ĐẶT VẤN ĐỂ Trong cuộc sống hiện đại, con người được tận hưởng cuộc sống đầy đủ về vật chất và tinh thần. Vấn đề sức khoẻ và tuổi thọ ngày càng được quan tâm, xã hội càng phát triển thì yếu tố con người càng được chú ý. Mặc dù chất lượng cuộc sống tăng lên về mọi mặt nhưng chúng ta luôn phải đương đầu với những khó khăn mới. Bệnh tật con người luôn là thách thức lớn của toàn nhân loại, một trong những bệnh tật có xu hướng tăng là bệnh rối loạn nhịp tim. Theo nghiên cứu Framingham Heart Stydy theo dõi trong 22 năm, tỉ lệ rung nhĩ ở nam là 2,1%, nữ là 1,7%. Tỉ lệ mắc rung nhĩ tăng lên theo độ tuổi, cứ sau mỗi thập kỉ thì tỉ lệ mắc bệnh tăng gấp đôi. Rung nhĩ làm tăng 3 đến 5 lần nguy cơ tai biến mạch máu não, tăng 3 lần nguy cơ suy tim ứ huyết và tăng rõ ràng từ 1,5 đến 3 lần nguy cơ tử vong. Rung nhĩ thường thấy trên bệnh nhân bị bệnh tim mạch nhưng cũng có thể thấy ỏ 30% bệnh nhân không có bệnh tim. Tỉ lệ mắc loạn nhịp trên thất ở Mỹ là 2-3/ 1000 dân số vói 89000 ca mới mắc mỗi năm và biểu hiện lâm sàng rất đadạng.[12] Tại Việt Nam theo nghiên cứu của viện Quân Y 103 : điều tra trên 10000 bộ đội và công nhân thì tỉ lệ loạn nhịp tim là 1-3% tuỳ từng đơn vị. Tại viện 103 điều tra 3820 trường hợp ghi điện tim thì có 329 trường hợp có loạn nhịp tim. [17] Nguyên nhân và cơ chế gây rối loạn nhịp tim chưa xác định rõ ràng có thể là do rối loạn nhịp tim chức năng hoặc có thể là do tổn thương thực thể tại tim. Bệnh rối loạn nhịp tim có xu hướng tăng nhanh trên thế giới và ở cả nưóe ta. Tuy nhiên sự hiểu biết về bệnh cũng như cách phòng và điều tiị còn ít tài liệu đề cập. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài với mục tiêu sau : - Cung cấp thông tin về bệnh rối loạn nhịp tim : Nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm chẩn đoán. - Hệ thống hoá các phương pháp điều tri bệnh và các thuốc đang được sử dụng để điều trị bệnh. 1 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. ĐỊNH NGHĨA Loạn nhịp tim là sự rối loạn hoạt động điện sinh học của tim về ba mặt: [19] - Sự tạo thành xung động. - Dẫn truyền xung động. - Phối hợp sự tạo thành và dẫn truyền xung động. 1.2. GIẢI PHẪU HỆ DẪN TRUYỀN Bình thường, chức năng chủ nhịp của tim ở nút xoang nhĩ (Sinoatrial node), nó nằm ở điểm nối giữa nhĩ phải và tĩnh mạch chủ trên. Nút xoang dài xấp xỉ l,5cm và rộng khoảng 2 - 3mm. Nó được nuôi dưỡng từ động mạch nút xoang, động mạch này tách ra từ động mạch vành phải (60% trường hợp) hoặc nhánh mũ động mạch vành trái (40% trường hợp). Khi xung động ra khỏi nút xoang và mô quanh nút, nó đi qua nhĩ cho đến khi tới nút nhĩ thất (atrioventricular node). Nút nhĩ thất (NT) được nuôi dưỡng bởi động mạch vành nhánh xuống sau (tức động mạch trên thất sau) (90% trường hợp), nó nằm ở sàn vách liên nhĩ đúng trên chỗ vòng van 3 lá và phía trước xoang vành. Đặc điểm điện sinh lý học của nút nhĩ thất là dẫn truyền chậm do đó khi xung động đi qua nút này, nó di chuyển muộn đi một thời gian và tạo ra khoảng PR bình thường. Bó His tách ra từ nút NT, đi vào mô sợi liên kết của tim và chạy dọc theo bờ dưói phân màng vách liên thất. Nó được nuôi dưỡng bỏi hai động mạch, động mạch nút NT và nhánh xuống trước động mạch vành (tức động mạch liên thất trước). Nhánh trái bó His là một dải rộng đi mé bên trái vách liên thất và nhánh phải bó His có cấu trúc như một sợi cáp hẹp. Sự phân nhánh nhóm nhỏ của cả 2 nhánh bó His tạo ra hệ thống His - Purkinje, mà cuối cùng nó trải rộng khắp nội tâm mạc thất trái và phải. Nút xoang, tâm nhĩ và nút NT chịu sự chi phối đáng kể của trương lực thần kinh thực vật. Dây thần kinh phế vị làm ức chế tính tự động của nút xoang, giảm dẫn truyền và kéo dài thời kỳ trơ ở mô xung quanh nút xoang; làm giảm không đồng đều tính trơ của nhĩ và làm chậm dẫn truyền trong nhĩ; kéo dài thòi gian dẫn truyền và 2 tính trơ của nút nhĩ thất. Hệ giao cảm tác động ngược lại.[14] 1.3. NGUYÊN LÝ ĐIỆN SINH LÝ HỌC 1.3.1. Điện thế nghỉ.[4],[5] Các tế bào cơ tim bình thường ở trạng thái nghỉ, luôn có sự chênh lệch điện thế màng giữa trong và ngoài khoảng - 90 mV. Sự chênh lệch này duy trì được là do các "bơm", đặc biệt là Na+ - K+ - ATPase và các anỉon cố định ở trong tế bào. Các ion vận chuyển qua màng tế bào là do có sự chênh lệch điện thế và chênh lệch nồng độ. Sự vận chuyển là nhờ qua các kênh ion đặc hiệu hoặc các "chất vận chuyển" (transporters). Sự chênh lệch điện thế và nồng độ có thể làm chuyển vận Na+ từ ngoài vào trong tế bào. Nhưng ở điện thế qua màng là âm thì kênh Na+ luôn đóng cho nên Na+ không vào được khi tế bào ở trạng thái nghỉ. Trái lại, ở điện thế âm này, kênh K+ lại mở nên K+ có thể qua được. Tuy nhiên, do bơm Na+, K+ hoạt động ngược lại và các ion âm cũng kéo K+ lại, cho nên nồng độ K+ trong tế bào vẫn cao hơn rất nhiều so với ngoài tế bào. r OmV 4 m M . c 15 OmV OmM ^ — Kênh K+ mở S3 Ngoài tế bào Na+ OmV 140 m: vl Chênh lệch điện thế Chênh lệch nồng độ Kênh Na+ đóng Trong tế bào Ngoài tế bào Hình 1.1 Chênh lệch điện thế và nồng độ của K+ và Na* ở tế bào cơ tỉm khỉ nghỉ 3 1.3.2.Kênh Na+ mở, khỏi động cho điện thế hoạt động.[4],[5] Cơ tim có khả năng phát ra các xung tác tự động theo chu kì do có thể khử cực tự phát trong thời kỳ tâm trương. Nút xoang hay còn gọi là nút dẫn nhịp (Pace maker) khử cực tâm trương nhanh hơn các phần khác của cơ tim. Khi sự khử cực đạt tói ngưỡng thì xung tác bắt đầu xuất hiện, dẫn truyền tới nút nhĩ thất, bó His và tế bào Purkinje, gây co bóp cơ tim. Điện thế hoạt động của một chu kì được chia làm 4 pha liên quan đến sự chuyển vận của các ion qua màng tế bào. -Pha 0: pha khử cực nhanh. Khi sự khử cực tự phát ở pha 4 đạt tói ngưỡng, kênh Na+ thay đổi hình dáng để chuyển sang trạng thái "mở" cho phép ion Na+ có thể nhập vào tế bào trong khoảng thòi gian 1: 1000 giây để nâng ^Na trong tế bào lên + 65 mV. Ngay sau đó, kênh Na+ chuyển trạng thái "bất hoạt" (inactivated). Sau khi bất hoạt thì kênh không mở lại và nó chỉ được hoạt hoá trở lại khi có tái cực. Sau pha này, điện thế hoạt động đang từ - 60 mV tăng vọt lên + 30 mV. - Pha 1: Pha tái cực nhanh. Do luồng Na+ vào tế bào rất nhanh ở pha 0. Cuối pha 0, Ek trở nên (+), K+ tạm thời đi ra, gây ra hình "khe" của pha 1. Ngoài ra, còn có thể có cơ chế khác nữa. Điện thế từ + 30 mV xuống + lOmV. Pha 2: Pha cao nguyên của điộn thế hoạt động. Dòng khử cực chủ yếu do Ca++ vào qua kênh (L và T), cân bằng với dòng tái cực chủ yếu do K+ đi ra qua kênh" chỉnh lưu chậm" ("delayed rectifier" channels). Điện thế ở pha này chỉ giảm từ + 10 mV xuống + 8 mV. Pha 2 cao nguyên là đặc hiệu của hoạt động điện cơ tim. Pha 3: Pha tái cực dần dần. Điện thế giảm từ + 8 mV xuống - 90 mV. Dòng K+ đi ra đóng vai trò quan trọng để trong khi dòng Ca++ vào theo kênh lại giảm dần, chấm dứt cao nguyên, đưa điện thế trở về giá trị tâm trương. Pha 4: Pha khử cực tự phát thời tâm trương. Đây là tính chất đặc biệt của nút xoang, nút nhĩ thất và hệ His - Purkinje. Sau mỗi điện thế hoạt động thì trong tế bào có nồng độ Na+ tăng và K+ giảm. Bơm trao đổi Na+ - K+ lại được hoạt hoá. Na+ - K+ - ATPase bơm 3 Na+ ra và cho 2K+ vào. Điện thế từ - 95 mV tăng dần tới ngưỡng - 60 mV. Bình thường, Ca++ nội bào ở mức rất thấp (< 100 nM). Việc Ca++ nhập bào đầu 4 tiên là do mở kênh Ca++ hoặc do trao đổi Na+ - Ca++ (4Na++ ra cho 1 Ca** vào). Sự nhập Ca++ vào tế bào trong mỗi điện thế hoạt động là một tín hiệu cho lưói cơ tương ( hay túi lưới nội bào) giải phóng Ca++ dự trữ, làm tăng nhanh Ca++ nội bào. Sau đó, Ca++ nội bào giảm trong giai đoạn tái cực là do 2 cơ chế: bơm phụ thuộc ATP kéo Ca++ trở lại túi lưới nội bào và trao đổi Na+, Ca++ ở mặt tế bào (4Na+ vào cho 1 Ca++ ra). Hình 1.2 Liên quan giữa sự thay đổi điện thế màng và các luồng ion(trong sợi Purkinje). Pha 0: Khử cực nhanh, Na+ vào. Điện thế từ -60 đến +30mV. Pha 1: Tái cực nhanh. K+ tạm ra. Điện thế +30 xuống +10 mV. Pha 2: Tái cực chậm, pha cao nguyên. Ca++ vào và giải phóng Ca++ nội bào. Điện thế từ +10 đến +8mV. Pha 3: Tái cực dần dần. K+ ra. Điện thế từ +8mV xuống -90mV. Pha 4: Khử cực tâm trương tự phát. Vận chuyển tích cực do ATPase, K+ vào và Na+ 5 [...]... Rối loạn nhịp ở những bệnh nhân suy tim độ 4 (NYHA 4) do rối loạn nặng chức năng tim hoặc do ghép tim - Máy sốc tự động không được cấy ở những BN rối loạn nhịp mà có khả năng điều trị được bằng phương pháp áp năng lượng tần số Radio hoặc còn chỉ định điều trị phẫu thuật tim - Không cấy máy sốc tự động khi BN đang có những rối loạn nhịp nhanh thất, hoặc đang cần tạo nhịp tim cấp cứu - Những BN nhịp. .. khuẩn, thai nghén, rối loạn thăng bằng kiềm toan, rối loạn ion, tắc mạch phổi, thấp tim - Mới phẫu thuật tim, trạng thái hoạt động của máy tạo nhịp không ổn định 1.7.4 Điều trị rối loạn nhịp tim bằng phương pháp cấy máy sốc điện tự động [19] Lần đầu tiên cấy máy sốc điện tự động vào năm 1980, là phương pháp mới điều trị dự phòng đột tử do rối loạn nhịp thất 1.7.4.1 Chỉ định điều trị cấy máy phá rung... những bệnh tim thường có nhịp nhanh để bù đắp sự thiếu hụt của cung lượng tim: bệnh van tim, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim , - Lâm sàng: Hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, tê mỏi quanh miệng và tay chân, tức ngực ở vùng trước tim Điện tim đồ (ECG): sóng p thay đổi nhẹ, T cao, TP ngắn, ST hạ thấp tần số tim tăng 1.5.1.2 Nhịp chậm xoang (Sinus bradycardia).[13],[15] - Tần số nhịp xoang dưói 50/phút, nhịp. .. Dùng AR điều trị nhịp nhanh thất AR là phương pháp tốt để điều trị nhịp nhanh thất tự phát (không có bệnh tim) đạt hiệu quả tới 90%, nhịp nhanh thất do thiếu máu cơ tim cục bộ (sau NMCT), thất trái có một vùng xơ đây là khu vực tạo vòng lại gây nhanh thất Mặc dù đã tiến hành 19 AR vẫn phải cấy máy sốc điện tự động, kết hợp dùng thuốc chống loạn nhịp Tóm lại, AR là một cuộc cách mạng trong điều tri nhịp. .. áp và sock vói liều cao • Rối loạn nhịp tim ít xảy ra với liều điều trị thông thường nhưng dễ xuất hiện khi dùng với liều độc, khi đó phải ngừng thuốc ngay lập tức - Chỉ định • Ngoại tâm thu th ất: Procainamide còn được dùng trong dự phòng tái phát và điều trị ngoại tâm thu sau nhồi máu cơ tim • Nhịp nhanh thất • Rối loạn nhịp trên thất - Chống chỉ định • Rối loạn nhịp tim do nhiễm độc digitalis và... tim bằng sock điện.[ll],[13],[22] Dùng dòng điện để điều trị loạn nhịp tim là một bước tiến bộ lớn lao, thực sự là một cuộc cách mạng trong lĩnh vực tim mạch (tạo nhịp tim, đảo nhịp, khử rung) đối vói một số thể bệnh rối loạn nhịp tim cho đến nay sốc điện vẫn là phương pháp đạt hiệu quả cao nhất 70 - 98%, tai biến thấp 0,5 - 1%, nhờ những hiểu biết bệnh sinh, những trang thiết bị ngày càng được hoàn... - Hội chứng này quan trọng và nguy hiểm ở chỗ gây ra những cơn nhịp nhanh, hay nhanh kịch phát trên thất, cuồng động hoặc rung nhĩ nhanh, đôi khi nhịp nhanh kịch phát thất 1.6 CHUẨN ĐOÁN LOẠN NHỊP TIM 1.6.1 Thái độ tiếp cận chung [20] Chuẩn đoán chính xác, điều tri thích hợp rối loạn nhịp tim đòi hỏi phân tích thận trọng bệnh sử (đặc biệt liên quan tới thuốc mới dùng có ảnh hưởng tói tim) , khám lâm... cách thận trọng thức điều trị người bệnh 1.6.3 Khám thực thể.[20] Phải đo huyết áp lấy nhịp tim và nhịp mạch Phải quan sát nhịp đập của tĩnh mạch cảm để xem có bóp đòng bộ nhĩ và thất hay không Nghe tim để tìm các tiếng thổi, ngựa phi hoặc thay đổi của tiếng thứ nhất Cần tìm xem có hay không các biểu hiện tim to, suy tim ứ trệ tuần hoàn, rối loạn chức năng tuyến giáp hoặc tổn thương về hô hấp 1.6.4 Cận... gây truỵ mạch, rối loạn nhịp thất hay ngừng tim - Chỉ định: • Ngoại tâm thu các loại • Điều trị và dự phòng tái phát cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất và các cơn nhịp nhanh nút • Điều trị và dự phòng tái phát nhịp nhanh thất - Chống chỉ định : • Block nhĩ-thất hoàn toàn • Block 2 nhánh hoặc phân nhánh, block nhánh+ block nhĩ- thất độ I • Suy tim • Tránh dùng cho bệnh nhân hay bị rối loạn tiểu tiện, tăng... rối loạn nhịp này: nhồi máu cơ tim cấp, viêm cơ tim, bệnh cơ tim, nhiễm độc, bệnh van tim nặng giai đoạn cuối, suy tim giai đoạn cuối do những nguyên nhân khác nhau, ngoại tâm thu thất, thiếu oxy, hội chứng yếu nút xoang - Lâm sàng: nhanh thất biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào tần số và thời gian kéo dài của cơn nhịp nhanh, thường từ vào giây, vào phút đến 10-24 giờ sau đó hết đi ở tim khoẻ, có bệnh . Những rối loạn nhịp khác 13 1.6. Chẩn đoán bệnh loạn nhịp tim 15 1.7. Các phương pháp điều trị bệnh loạn nhịp tim 17 1.7.1. Điều trị loạn nhịp tim bằng thuốc 17 1.7.2. Điều trị loạn nhịp tim bằng. 18 1.7.3. Điều trị loạn nhịp tim bằng sock điện 20 1.7.4. Điều trị loạn nhịp tim bằng cấy máy sock điện tự động 21 1.7.5. Điều trị loạn nhịp tim bằng đông y châm cứu 22 Phần hai. Thuốc điều trị loạn. 7 1.4. Cơ chế gây loạn nhịp tim 8 1.4.1. Rối loạn tạo xung tác 8 1.4.2. Rối loạn dẫn truyền 8 1.5. Các thể rối loạn nhịp tim cụ thể 9 1.5.1. Rối loạn nhịp trên thất 9 1.5.2. Rối loạn nhịp thất 11 1.5.3.