2 SOI BC HOHAP 2019 BS TUAN

Biến chứng hô hấp trong bệnh sởi• Biến chứng thường gặp nhất ở mọi lứa tuổi nào và ở bất kỳ quốc gia nào • Nguyên nhân hàng đầu của nhập viện và... • Tuy nhiên, trong giai đoạn cấp và nh

SỞI &

BIẾN CHỨNG HÔ HẤP

Ở TRẺ EM

BS TRẦN ANH TUẤN KHOA HÔ HẤP – BV NHI ĐỒNG 1

NỘI DUNG

I Tổng quan

II Suy giảm miễn dịch trong sởi

III Nguyên nhân nhiễm khuẩn thứ phát

trong sởi

IV Các biến chứng hô hấp trong sởi

V Một số kinh nghiệm thực hành lâm sàng

• Có thể xảy ra biến chứng nặng, đặc biệt là

BC hô hấp & TKTƯ

• 2008: khoảng 100.000 tử vong ở trẻ < 5

tuổi có liên quan với sởi

• Sởi bùng phát tại nhiều nước trong những năm gần đây

WHO - 2013 ước tính

• Khoảng 145,700 cas tử vong do sởi trên thế giới

Đa số dưới 5 tuổi

95% xảy ra ở châu Phi, châu Á

Việt Nam

• Việt Nam: nước có mức độ dịch sởi cao

dù độ bao phủ vaccine sởi > 90% (WHO-2010)

• Sniadack (2011): báo cáo bùng phát dịch sởi từ 2008–2010

• Sởi bùng phát tại Việt Nam-2014

Sniadack, D.H., Mendoza-Aldana, J., Huyen DT., Van TT., Cuong NV

Epidemiology of a measles epidemic in Vietnam 2008–2010

J Infect Dis.(2011): 204, S476–482.

TẦM QUAN TRỌNG CỦA BIẾN CHỨNG HÔ HẤP

TRONG SỞI

• 2008: khoảng 100,000 tử vong ở trẻ < 5

tuổi có liên quan với sởi

• Hầu hết do nhiễm trùng cơ hội liên quan

với suy giảm MD do virus sởi (MV)

• Grais et al., 2007: trên 50% trẻ < 5 tuổi mắc

sởi có kết hợp với NKHHCT và/hoặc tiêu

chảy trong 30 ngày sau khi phát ban

EPIDEMIOLOGY AND PREVENTION OF VACCINE-PREVENTABLE DISEASES THE PINK

BOOK: COURSE TEXTBOOK - 12TH EDITION SECOND PRINTING (MAY 2012)

BIẾN CHỨNG CỦA SỞI THEO TUỔI

Tổn thương hô hấp trong bệnh sởi

Biến chứng hô hấp trong bệnh sởi

• Biến chứng thường gặp nhất ở mọi lứa tuổi nào và ở bất kỳ quốc gia nào

• Nguyên nhân hàng đầu của nhập viện và

II SUY GIẢM MIỄN DỊCH

TRONG SỞI

MV luôn xâm nhập và gây bệnh ở đường hô hấp

có thể lan tràn đến đường hô hấp dưới và phổi

Mims et al Medical Microbiology, 1993, Mosby

SỞI & ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH

• Nhiễm virus sởi cấp kết hợp với đáp ứng MDTB mạnh qua trung gian Th1 – giúp giải quyết nhiễm khuẩn ở ngoại vi

• Tạo miễn dịch kéo dài

• Tuy nhiên, trong giai đoạn cấp và nhiều tuần sau khi đã sạch virus sởi, BN tăng nguy cơ nhiễm trùng thứ phát

“IMMUNOLOGIC PARADOX”

LÝ DO SUY GIẢM MIỄN DỊCH

• Một phần do giảm TB lympho:

Do nhiễm virus trong giai đoạn cấp

Hầu hết do mất TB MD do nhiễm khuẩn và hình thành hợp bào (TB khổng lồ)

Số lượng TB sớm hồi phục

• Hiện tượng chuyển từ đáp ứng qua trung gian Th1 sang Th2: giải thích tình trạng ức chế MD kéo dài

SỞI & SUY GIẢM MIỄN DỊCH

• Suy giảm miễn dịch kéo dài nhiều tuần

sau khi có vẻ đã khỏi sởi

SỞI & SGMD

• Ức chế chức năng lymphocyte: do khiếm khuyết chức năng lymphocyte T BS, ghép tủy xương, hóa trị ung thư, dùng corticoid

với liều ức chế MD:

Tăng độ nặng, biến chứng của sởi

SỞI & THIẾU VITAMIN A

• Trẻ có thiếu Vitamin A trên lâm sàng hay dưới LS tăng nguy cơ tử vong do sởi

• Sởi có kèm theo giảm nồng độ retinol / máu và có thể làm thiếu vitamin A rõ rệt

SỞI & THIẾU VITAMIN A

• BN nhập viện vì sởi ở Hoa Kỳ thường có thiếu vitamin A: BN này dễ bị VP, TChảy sau sởi hơn

• Ở quốc gia có tỷ lệ tử vong do sởi cao, ĐT

vitamin A 1 lần/ng x 2ng (200,000 IU ở trẻ > 12

th, hay 100,000 IU ở trẻ < 12 th): giảm 50% tử ∼ vong do sởi

 WHO khuyến cáo ĐT vitamin A

cho mọi trẻ bị sởi

Tác động qua lại phức tạp giữa nhiễm trùng, suy dinh dưỡng &

suy giảm miễn dịch trong sởi

H.C Whittle, P Aaby In: Oxford Textbook of Medicine 2012

III NGUYÊN NHÂN NHIỄM KHUẨN THỨ PHÁT

TRONG SỞI

Các nguyên nhân nhiễm trùng

thứ phát

• S pneumoniae, H influenzae

• S pyogenes, S.aureus

• Klebsiella pneumoniae, E.coli, Enterobacter

cloacae, Morganella morganii,

Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii

• Chlamydia trachomatis

• Candida albicans

Brogden KA, Guthmiller JM Polymicrobial Diseases Washington (DC) ASM Press 2002

Perry RT, Halsey NA J Infect Dis 2004; 189(Suppl 1):S4–16

Yu et al., 2009.

Các tác nhân khác

• Virus: Adenovirus, Herpes simplex

• Pneumocystis jirovecii

• Mycobacterium

Brogden KA, Guthmiller JM Polymicrobial Diseases Washington (DC) ASM Press 2002

Perry RT, Halsey NA J Infect Dis 2004; 189(Suppl 1):S4–16

Yu et al., 2009.

Việt Nam

• BV Nhi TƯ - dịch sởi 2014: khảo sát

GPBL trẻ tử vong ghi nhận adenovirus

type 7 đóng vai trò góp phần quan trọng:

Từ 02-06/2014: tử thiết phổi / 16 trẻ (9 nam, 7 nữ) tử vong tại khoa

PICU do VP hậu sởi: viêm phổi hoại tử, thể vùi, và kháng nguyên AdV

Emerging Infectious Diseases•www.cdc.gov/eid•Vol.22,No.4, April 2016

Biến chứng bội nhiễm vi trùng

Thường gặp ở trẻ nhỏ, vệ sinh kém

• Viêm tai giữa cấp: HI, PNE

• Viêm thanh quản do vi trùng, PQPV: xuất

hiện cuối giai đoạn phát ban

• Tụ cầu phổi – màng phổi: điển hình,

nặng, xuất hiện trong giai đoạn ban bay

SỞI & LAO

• SGMD qua trung gian TB do sởi tạo thuận lợi cho nhiễm lao

• Từ lâu đã biết rằng BN lao nặng hơn nếu nhiễm sởi

• IDR trở nên âm tính trong khoảng 1 tháng

sau mắc sởi hoặc chủng ngừa sởi

IV CÁC BIẾN CHỨNG

HÔ HẤP TRONG SỞI

1 VIÊM TAI GIỮA CẤP

• Biến chứng thường gặp nhất của sởi tại Hoa Kỳ: 14% trẻ <5 tuổi

• Viêm bề mặt biểu mô vòi Eustache gây tắc nghẽn và nhiễm trùng thứ phát

• Tỷ lệ VTG thấp hơn ở trẻ lớn tuổi hơn: đường kính vòi Eustache tăng theo tuổi, giảm nguy cơ tắc nghẽn

• Tác nhân: H.influenzae, S.pneumoniae

2 VIÊM THANH QUẢN

Viêm thanh quản cấp:

- Sớm (do virus sởi): có trước phát ban,

lành tính - đáp ứng với ĐT triệu chứng

- Muộn: VTQ hạ thanh môn, có thể nặng do bội nhiễm

VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN DO SỞI

• Trong 1/3-1/2 cas, cấy dịch hút KQ (+)

• Tác nhân: Staphylococcus aureus (thường gặp

nhất), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus

influenzae, Pseudomonas aeruginosa,

Escherichia coli, Enterobacter species

3 VIÊM PHẾ QUẢN

• Viêm phế quản: thường trong giai đoạn

viêm long, có thể nặng lên khi phát ban

• Viêm tiểu phế quản: Một số có bệnh cảnh LS VTPQ

Có khả năng đồng nhiễm sởi và các virus hô hấp khác

4 VIÊM PHỔI

• Biến chứng nặng thường gặp nhất

• Thường có trong hầu hết các cas tử vong vì sởi.

• Tại Hoa Kỳ: VP gặp ở 9% trẻ <5 tuổi bị sởi, 0%–8% các cas trong các trận dịch

Ở trẻ NV vì sởi:

55% có hình ảnh XQ PQPV, VP thùy hay các thâm nhiễm khác

77% trẻ bệnh nặng và 41% trẻ bệnh nhẹ có

tổn thương XQ

VIÊM PHỔI

• NC cấy máu, chọc phổi, dịch KQ: VK(+)

trong 25%–35% cas VP kết hợp với sởi

Tác nhân:

• Thường gặp nhất: S pneumoniae, S.aureus,

H influenzae

• Các NN khác ít gặp hơn trong VP nặng kết hợp với sởi: Pseudomonas species,

Klebsiella pneumoniae, E coli

• Neisseria meningitidis (NC ở lính động viên thanh niên bị VP kết hợp với sởi)

Yếu tố nguy cơ viêm phổi ở trẻ sởi

• NC tại BV Dr Soetomo Surabaya – Indonesia:

VP thường gặp ở trẻ < 12 tháng tuổi hơn

trẻ 1- 5 tuổi (57.1% vs 29.6%)

Setyoningrum RA Paediatric Respiratory Reviews 13S1 (2012) S51–S85

TỤ CẦU PHỔI – MÀNG PHỔI

• Yếu tố thuận lợi:

– tổng trạng kém,

– suy giảm miễn dịch do sởi

• Bệnh cảnh tăng nặng nhanh

– Sốt cao, sốc

– TC tiêu hóa hàng đầu

– Các DH tại phổi kín đáo hơn

• Tràn mủ - khí MP thường gặp và nặng

Viêm phổi kẽ tế bào khổng lồ

(Sởi ác tính thể phổi)

• “Hecht’s giant cell pneumonia”:

Thường gặp ở trẻ SGMD / SDD nặng

Có thể gặp ở người lớn & trẻ bình thường

• Thường xảy ra trong giai đoạn phát ban

• Có thể không có phát ban

• Bệnh cảnh suy hô hấp nặng, tiến triển dần

đến thiếu oxy kháng trị

• ĐT: chống suy hô hấp, corticoids (?)

• Tiên lượng xấu

Viêm phổi do sởi

ở BN suy giảm miễn dịch

Ở BN SGMD, VP lan tỏa, tiến triển dần do sởi là nguyên nhân tử vong thường gặp nhất:

 Bệnh cảnh sởi điển hình với VP

 Có thể có bệnh cảnh không điển hình, kèm theo VP nhưng không phát ban

• TC VP xuất hiện trong 2 tuần sau khi có biểu

hiện khởi đầu của bệnh

• Có thể phát ban trở lại và VP sau một khoảng

thời gian dài sau sởi điển hình

Mafigiri et al BMC Infectious Diseases (2017)

17:462

VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TẮC NGHẼN

HẬU NHIỄM TRÙNG

PIBO ( postinfectious bronchiolitis obliterans)

• VTPQ tắc nghẽn (BO:Bronchiolitis obliterans):

bệnh phổi tắc nghẽn đặc trưng bởi:

• Viêm dưới biểu mô các tiểu phế quản

• Hẹp xơ hóa các tiểu phế quản

Tránh nhầm lẫn với VTPQ nặng có suy hô

hấp

• PIBO liên quan với chính virus sởi và

Adenovirus (serotype 3, 7, 21)

VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TẮC NGHẼN

HẬU NHIỄM TRÙNG

• Bệnh cảnh ban đầu như VTPQ nhưng

không cải thiện sau 3 tuần

– LS: ho đàm dai dẵng, khò khè, thở nhanh

± co kéo hô hấp

– Giảm SpO2

• Hoặc: viêm phổi nặng nhập viện và nằm

hồi sức dài ngày

Diễn tiến lâm sàng

• Zhang, Irion, Kowakewich, Reid (2000): theo dõi trong 3.5 năm:

– 22.6% khỏi

– 67.7% TC hô hấp dai dẵng

– 9.7% tử vong

Zhang L, Irion K, Kozakewich H, Reid L et al

Clinical course of postinfectious bronchiolitis obliterans Pediatr Pulmonol 2000;29:341-50.

Chẩn đoán PIBO

Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên bệnh sử & LS:

•(1) Bệnh sử nhiễm trùng hô hấp cấp nặng

•(2) Tắc nghẽn đường thở dai dẵng sau đó

(LS, thăm dò CNHH) và không đáp ứng với

điều trị (corticoid toàn thân và GPQ)

•(3) CT ngực : tổn thưởng dạng khảm, ứ khí

phế nang và/hoặc giãn phế quản

•(4) Loại trừ các bệnh phổi mạn tính khác (hen nặng, LSPQP, suy giảm miễn dịch, xơ nang, thiếu alpha-1-antitrypsin, rối loạn vận động

lông chuyển tiên phát,…)

Đi u tr PIBO ề ị

V MỘT SỐ VẤN ĐỀ

THỰC HÀNH LÂM SÀNG

• Biến chứng hô hấp thường gặp nhất ở trẻ mắc bệnh sởi: cần lưu ý phát hiện và điều trị sớm

nhất là ở bệnh nhi nhập viện

• Sốt dai dẵng trên 5 ngày cần lưu ý đến khả

năng có biến chứng: cần được tầm soát đầy đủ, đặc biệt là chụp Xquang phổi

• Thời điểm xuất hiện biến chứng gợi ý là do

chính virus sởi hay do nhiễm khuẩn thứ phát tuy việc phân biệt thường khó khăn

• Điều trị hỗ trợ hô hấp theo phác đồ

• Không sử dụng corticoid đường toàn thân

• Bổ sung Vitamin A liều cao

• Dinh dưỡng

Lựa chọn kháng sinh

• Hướng đến các tác nhân phổ biến (S.pneumoniae,

H influenza)

• Đặc biệt lưu ý đến các tác nhân khác dù không

hẳn là nhiễm khuẩn bệnh viện (S aureus, P

aeruginosa, E coli, Klebsiella pneumonia,

Enterobacter species, Acinetobacter baumanii)

(đặc biệt là S.aureus)

• Trường hợp biến chứng hô hấp nặng: cần sớm

phối hợp kháng sinh kháng tụ cầu và vi khuẩn

Gram âm.

Lưu ý khác

• Cần lưu ý đến khả năng lao nặng hơn hoặc trở nên có hoạt tính sau khi mắc

bệnh sởi