Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU.1. Đại cương bệnh động mạch vành 1.1.1. Định nghĩa động mạch vành và bệnh tim mạch 1.2. Tăng huyết áp1.2.1 Chẩn đoán xác định6:Bảng 1.3. Liều cao và liều trung bình trong điều trị Statin CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1. Đối tượng nghiên cứu2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu2.1.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu2.1.2.1. Tính cỡ mẫu.2.1.2.2. Phương pháp chọn mẫu2.2.2. Các bước tiến hành2.7.14. Chẩn đoán hội chứng chuyển hóaChương 3 KẾT QUẢ 3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứuBảng 3.1. Đặc điểm dân tộc của đối tượng nghiên cứuBảng 3.2. Đặc điểm nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứuNghề nghiệpSố BNTỷ lệ (%)Bảng 3.3. Đặc điểm địa dư của đối tượng nghiên cứu3.2. Đặc điểm về chiều cao, cân nặng, BMI và vòng bụng của dân số nghiên cứu.3.3. Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ tim mạch theo các nhóm đối tượng nghiên cứu.Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ tim mạchBiểu đồ 3.2: Phân nhóm chỉ số TyGBảng 3.7. Đặc điểm một số xét nghiệm cận lâm sàng, yếu tố nguy cơ tim mạch và sử dụng thuốc ĐTĐ.Yếu tốChỉ số TyG thấp(7,8 – 9,37)(n=56)Chỉ số TyG TB(9,38 – 9,99)(n=55)Chỉ số TyG cao10,01 10,96(n=55)p.7. Mối liên hệ giữa TyG với HOMAIR theo giới tínhBảng 3.7. Phân bố chỉ số TyG và HOMAIR theo giới tính
Chương 1- TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương bệnh động mạch vành 1.1.1 Định nghĩa động mạch vành bệnh tim mạch - Bệnh động mạch vành hẹp lòng động mạch vành, thường xơ vữa BĐMV yếu tố góp phần hàng đầu BTTMCB BTTMCB bao gồm đau thắt ngực, nhồi máu tim thiếu máu tim yên lặng[2] - Bệnh tim mạch bao gồm BTTMCB, bệnh tim, suy tim, loạn nhịp tim, tăng huyết áp, tai biến mạch não, bệnh động mạch chủ, bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh van tim bệnh tim bẩm sinh[2] 1.1.2 Dịch tễ học - Bệnh tim thiếu máu cục nguyên nhân gây tử vong cho 01 06 trường hợp tử vong Mỹ[2] - Có 15 triệu người Mỹ mắc BTTMCB, 50% số có đau thắt ngực mạn tính[2] - Bệnh tim mạch trở thành nguyên nhân quan trọng tử vong toàn giới, chiếm gần 30% tất tử vong, gia tăng đáng kể quốc gia phát triển[2] - Tử vong BTM liên tục giảm phần lớn nhờ tham gia hướng dẫn đây[2] 1.1.3 Nguyên nhân - Bệnh tim mạch thường hậu từ tích tụ mãng xơ vữa lòng mạch vành - Các nguyên nhân khác BTM tắc nghẽn bao gồm bất thường bẩm sinh, bắc cầu tim (myocardial bridging), viêm mạch máu điều trị phóng xạ trước - Ngoài nguyên nhân trên, nguyên nhân khác gây đau ngực bao gồm sử dụng cocain, hẹp động mạch chủ van hay van, bệnh tim phì đại, phì đại thất trái, tăng huyết áp ác tính, bệnh tim dãn, bóc tách động mạch vành tự phát co thắt mạch vành/ Prinzmetal angina - Bất kỳ yếu tố làm giảm cung cấp oxy tim tăng nhu cầu oxy tim gây làm nặng thêm thắt ngực 1.1.4 Sinh bệnh học xơ vữa động mạch vành Xơ vữa động mạch vành trình viêm, ban đầu lắng động lipid lớp áo động mạch, sau lấp đầy thêm tế bào viêm tăng nhanh tế bào trơn động mạch để hình thành xơ vữa động mạch Bệnh tim mạch xơ vữa (ASCVD) định nghĩa hội chứng vành cấp, tiền sử có nhồi máu tim, đau thắt ngực ổn định không ổn định, …được cho có nguồn gốc từ xơ vữa- nguyên nhân hàng đầu bệnh tật tử vong bệnh nhân ĐTĐ Các bệnh thường tồn với ĐTĐ type (ví dụ: tăng huyết áp rối loạn Lipide máu) yếu tố nguy (YTNC) rõ ràng cho ASCVD ĐTĐ xem nguy không phụ thuộc Nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu việc kiểm soát YTNC tim mạch theo cá thể phòng ngừa làm chậm tiến triển ASCVD người mắc bệnh ĐTĐ Các lợi ích to lớn thu nhận kiểm soát nhiều YTNC lúc Đã có chứng cho rằng, 10 năm thực giải pháp kiểm soát YTNC bệnh tim bệnh mạch vành, số bệnh nhân người lớn mắc bệnh ĐTĐ Mỹ có cải thiện đáng kể[3], từ bệnh tật tử vong ASCVD giảm[4] Tất bệnh nhân ĐTĐ, phải đánh giá cách hệ thống YTNC tim mạch, điều trị YTNC phải theo khuyến cáo ADA 2017[5] 1.2 Tăng huyết áp 1.2.1 Chẩn đoán xác định[6]: Chẩn đoán xác định THA dựa vào trị số huyết áp đo sau đo huyết áp quy trình Ngưỡng chẩn đốn THA thay đổi tùy theo cách đo huyết áp Bảng 1.1 Ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp[6] Huyết áp tâm thu Cán y tế đo ≥ 140 mmHg theo quy trình Đo máy đo ≥ 130 mmHg HA tự động 24 Tự đo nhà (đo ≥ 135 mmHg nhiều lần) Huyết áp tâm trưong ≥ 90 mmHg Và/hoặc ≥ 80 mmHg ≥ 85 mmHg 1.2.2 Tăng huyết áp Bệnh ĐTĐ 1.2.2.1 Đặc điểm tăng huyết áp ĐTĐ: Tăng huyết áp (THA) bệnh nhân ĐTĐ có đặc đIểm riêng Nhiều bệnh nhân ĐTĐ hạ thấp huyết áp (HA) ngủ, biểu thị rối loạn thần kinh tự động hoặc/và bất thường nhạy cảm thần kinh-thận thể tích áp lực tư Có số đặc điểm lâm sàng từ nhận xét Trước tiên HA ghi phòng khám, thường vào buổi sáng, bị đánh giá thấp áp lực HA 24 hệ tim mạch thận Thứ nhì chênh lệch HA đêm đưa đến nguy tim mạch bệnh lý thận THA bệnh nhân ĐTĐ thường có đặc điểm giữ muối nước gia tăng sức cản mạch máu ngoại biên THA tâm thu đơn độc thường gặp bệnh nhân ĐTĐ tuổi trẻ THA nằm với hạ HA tư gặp bệnh nhân ĐTĐ bị bệnh lý thần kinh tự động THA có xu hướng dao động bệnh nhân ĐTĐ đòi hỏi phải đo nhiều lần để xác lập trị số trung bình Sau bệnh thận ĐTĐ chiếm khoảng 20% bệnh nhân ĐTĐ typ II 1/3 bệnh nhân ĐTĐ typ I nguy quan trọng phát triển bệnh THA bệnh nhân ĐTĐ[7] 1.2.2.2 Điều trị tăng huyết áp ĐTĐ Mục đích đIều trị THA ĐTĐ nhằm ngăn ngừa tử vong biến chứng THA Người bị ĐTĐ phần giảm nhạy cảm thụ thể rối loạn chức hệ thần kinh tự động thường có HA dao động, hạ HA tư thường khơng có “dip” HA bình thường đêm Do trị số HA chẩn đốn HA cần phảI dựa nhiều lần đo chuẩn với thời đIểm khác Do nguy hạ HA đứng, HA đứng cần phảI đo bệnh nhân đI khám NgồI tính bất ổn HA gia tăng nên bệnh nhân ĐTĐ, HA lưu động theo dõi liên tục HA nhà có giá trị Trị số HA đIều trị HA bệnh nhân ĐTĐ đạt theo thoả ước 130/80 mmHg Điều trị thuốc áp dụng thay đổi lối sống không làm hạ HA 130/85 mmHg bệnh nhân ĐTĐ Phối hợp đIều trị thường biện pháp cần thiết để kiểm soát tốt HA Những nghiên cứu đề xuất việc phối hợp cần có có mặt loại ức chế men chuyển để tránh bệnh lý tim mạch bệnh thận[7] Bệnh nhân ĐTĐ phối hợp THA cần phải có mức HA 130/85 mmHg nhằm giảm thiểu nguy bệnh vi mạch mạch máu lớn Nghiên cứu HOT ( Hypertension Optimal Therapy) cho cần giảm HATTr xuống < 80 mmHg có lợi Việc giảm HA đòi hỏi phải có tối thiểu loại cần có loại ức chế men chuyển Việc làm giảm HA nhiều tỏ có lợi bệnh nhân ĐTĐ (James R Sowers)[7] 1.3 Đại cương bệnh đái đường 1.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ Đường huyết đói > 126 mg/dl (7,0 mmoL/L) Đường huyết đói định nghĩa khơng nhập vào chất có caloric h trước thực xét nghiệm (*) Hoặc là: + Glucose máu > 200mg/dl sau thực nghiệm pháp dung nạp 75gam đường anhydrous hòa tan với nước, nghiệm pháp nên thực hướng dẫn WHO Hoặc là: + A1C ≥6,5 % (48 mmol/mol) xét nghiệm nên thực phòng xét nghiệm sử dụng phương pháp NGSP chứng nhận đạt chuẩn hóa kiểm định DCCT Hoặc : + Bệnh nhân có triệu chứng kinh điển tăng đường huyết tăng đường huyết, glucose máu thực ngẫu nhiên > 200 mg/dL (11,1 mmol / L)[8] Trong trường hợp kết không ghi nhận tăng đường huyết rõ ràng, nên thực lại xét nghiệm nghiệm pháp 1.3.2 Tầm soát ĐTĐ tiền ĐTĐ người lớn không triệu chứng A Người thừa cân (BMI ≥ 23) + YTNC sau: THA (≥ 140/90 điều trị) HDL-C < 35 mg/dl (0,9 mmol/L) và/hoặc TG > 250 mg/dl (2,82 mmol/L) LS đề kháng insulin (béo phì nặng, chứng gai đen) Ít hoạt động thể lực Tiền sử BL tim mạch Phụ nữ có HC buồng trứng đa nang GĐ hệ thứ bị ĐTĐ Chủng tộc: Mỹ gốc Phi, Mỹ Latinh, Mỹ xứ, Mỹ gốc Á, đảo Thái bình dương B Tiền sử Tiền ĐTĐ (IFG, IGT, A1c ≥ 5,7%) C Phụ nữ có tiền sử GDM D ≥ 45 tuổi Nếu kết bình thường: tầm soát lại tối thiểu sau 03 năm; tầm soát sớm tùy thuộc kết ban đầu vào YTNC[9] 1.3.3 Chẩn đoán phân biệt ĐTĐ type hay type Các bác sĩ lâm sàng thường sử dụng đặc điểm lâm sàng để phân biệt ĐTĐ type với type 2, chưa có tiêu chí lâm sàng dựa chứng để giúp phân loại bệnh nhân Có 7-15% trường hợp bệnh nhân ĐTĐ bác sĩ phân loại nhầm type hay type 2, dẫn đến bệnh nhân điều trị không thích hợp Các nghiên cứu tìm cách xác định tiêu chuẩn lâm sàng sử dụng để phân biệt bệnh ĐTĐ type type 2[10] Xác định xác bệnh nhân bị ĐTĐ type hay type quan trọng bệnh nhân ĐTĐ type cần tiêm insulin ngoại sinh để tồn Ngược lại, điều trị bệnh ĐTĐ type bao gồm biện pháp thay đổi lối sống, tập thể dục uống thuốc hạ đường huyết, insulin định cần Bệnh nhân ĐTĐ type phân biệt với type sở tiền khám lâm sàng với xét nghiệm đơn giản Bệnh nhân ĐTĐ type thường xảy bệnh nhân lớn tuổi, béo phì, có gai đen (acanthosis nigricans) cổ, triệu chứng ĐTĐ thường âm thầm, rầm rộ Một bệnh nhân ĐTĐ kiểm soát với chế độ ăn thuốc hạ đường huyết uống thường ĐTĐ type Bệnh ĐTĐ type thường xảy đột ngột, bệnh nhân trẻ, với triệu chứng rầm rộ Bệnh nhân ĐTĐ type thường gầy, phải tiêm insulin kiểm soát đường huyết, người có tiền sử bị nhiễm ceton acid (DKA) gần chắn ĐTĐ type Khi đứng trước bệnh nhân ĐTĐ trường hợp cấp cứu, phân biệt type ĐTĐ khó khăn nhóm: Bệnh nhân điều trị insulin trẻ lâm sàng có triệu chứng nghĩ nhiều đến bệnh ĐTĐ type Bệnh nhân lớn tuổi, khởi phát muộn có đặc điểm bệnh ĐTĐ type (Nhóm gọi bệnh ĐTĐ tự miễn dịch muộn người lớn [LADA]) Khi cấp cứu tăng đường huyết, quan trọng kiểm soát đường huyết insulin, không quan tâm đến viện phân loại type hay type Khi bệnh nhân tạm ổn, lúc tính tới chuyện chẩn đốn type Nếu lâm sàng khơng chắn chẩn đốn type hay type 2, bệnh nhân cần đến xét nghiệm máu: ICA – kháng thể kháng tiểu đảo tụy[10] 1.3.4 Biến chứng bệnh ĐTĐ ĐTĐ không phát sớm điều trị kịp thời bệnh tiến triển nhanh chóng xuất biến chứng cấp mạn tính Bệnh nhân tử vong biến chứng 1.3.4.1 Biến chứng cấp tính Là loại hôn mê: hạ đường huyết, toan ceton, ưu trương, toan acid Biến chứng cấp tính thường hậu chẩn đốn muộn, nhiễm khuẩn cấp tính điều trị khơng thích hợp Ngay điều trị đúng, hôn mê nhiễm toan ceton hôn mê tăng áp lực thẩm thấu hai biến chứng nguy hiểm Nhiễm toan ceton tình trạng nhiễm toan chuyển hóa gia tăng thể cetone (Acetpacetate acid, beta hydroxybutyrate acid, acetone), phối hợp tăng glucose máu nước nghiêm trọng, xảy bệnh nhân ĐTĐ tình trạng thiếu insulin Trong nhiễm tồn cetone thấy gia tăng số hormon chống điều hòa Glucagon, catecholamine, corticosol, GH mốt số yếu tố tiền viêm TNF alpha, IL–6, IL-8 IL-1 beta máu bệnh nhân[11] Nhiễm toan cetone tình cấp cứu nội tiêt thường gặp bệnh nhân ĐTĐ với tỷ lệ tử vong cao, đòi hỏi chẩn đốn điều trọ sớm Tần suất gặp 4,1 -8/1000 Bệnh nhân ĐTĐ/năm Tỷ lệ tử vong 1-19% tùy thuốc vào độ tuổi, 15% nhóm tuổi bé 50, trẻ em -5% tỷ lệ cao nhât nhóm người cao tuổi 65 tuổi có tỷ lệ 15 -28 %[11] 1.3.4.2 Biến chứng mạn tính 1.3.4.2.1 Nhiễm trùng: Là nguyên nhân thứ hai gây tử vong sau tai biến mạch máu, loại nhiễm trùng đa dạng 03 loại sau hay gặp: - Lao phổi, thận, tỷ lệ gặp cao type 1; Vi khuẩn sinh mủ tụ cầu da, niêm mạc, Gram(-) đường tiểu, loại - nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ; Nấm, thường gặp ĐTĐ, nấm sinh dục nữ Với virus, ĐTĐ không gặp nhiều người bình thường, nguyên nhân gây rối loạn đường huyết, bội nhiễm vi trùng[11] 1.3.4.2.2 Biến chứng chuyển hóa: a) Tổn thương mạch máu ĐTĐ: Tăng huyết áp: Tăng huyết áp thường gặp bệnh nhân ĐTĐ, tỷ lệ mắc bệnh chung tăng huyết áp bệnh nhân ĐTĐ gấp đôi so với người bình thường Trong Bệnh ĐTĐ Type 2, 60% bện nhân đái tháo đương người THA Tăng huyết áp làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh tim mạch thận Với ĐTĐ type THA xảy sau, lúc chí trước ĐTĐ bối cảnh hội chứng chuyển hóa[11] Có giả thiết THA đề kháng insulin ĐTĐ type làm insulin máu tăng, insulun làm giữ natri dồng thời insulin kích thích tăng tiết catecholamin, phì đại nội mạc mạch máu, thân đề kháng insulin dẫn đến khả làm giãn mạch insulin, tất yếu tố dẫn đến THA Với ĐTĐ type thường kèm béo phì, lúc phát vai trò mơ mỡ gần cho thấy yếu tố thuận lợ khác gây THA, phát gần cho thấy mô mỡ quan nội tiết, nhiều peptid, nhiều hormone tiết TL-6, TNF-α, resistin… góp phần kháng insulin làm THA chế nêu trên[11]; Suy mạch vành: thường gặp, triệu chứng lâm sàng nghèo nàn (nhồi máu tim yên lặng), suy vành làm bộc lộ suy tim trái suy tim toàn Nhồi máu tim nguyên nhân chủ yếu gây tử vong ĐTĐ, ĐTĐ type 2[11]; Viêm động mạch chi dưới: gây tắc mạch, hoại tử, biến chứng thường xảy bối cảnh tổn thương thần kinh vận động, cảm giác ngoại biên gây khó khăn cho đánh giá lâm sàng, người ta gọi chung tổn thương thần knih mạch máu[11]; Các tổn thương mạch nơi khác: chi (hiếm hơn), mạch não (thường gặp), mạch tạng; Tổn thương tim ĐTĐ loạn nhịp: tổn thương tim thật mà khơng bắt buộc có suy vành loại loạn nhịp; Tổn thương võng mạc: thường gặp, tổn thương võng mạc ĐTĐ type nhẹ xuất chậm type 1; Tổn thương mạch máu thận ĐTĐ: Là biến chứng nặng ĐTĐ[11] 2.8 Phân loại biến số nghiên cứu: Bảng 2.6 Các biến số nghiên cứu Tên biến Tuổi Giới Định nghĩa Loại biến Là tuổi tính theo Biến năm dương lịch tục (hiệu số 2017 Định tính Nam/Nữ BMI WC(cm) liên Chu vi vòng bụng Huyết áp tâm thu Phương pháp thu Công cụ thập Phỏng vấn (1) Quan sát Định lượng Cân, Định lượng chiều cao đo Định tính đo (1) đo (1) (1) (1) Huyết áp tâm trương Thời gian mắc bệnh đái