CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ MỘNG THỊT

Một chuyên đề hay về các phương pháp điều trị mộng thịt. Chuyên đề có trích dẫn full Endnote tiện lợi làm tài liệu tham khảo cho sinh viên cao học y khoa. Chuyên đề gồm các phần: 1. Định nghĩa mộng thịt 1 2. Hình thái học của mộng thịt 1 3. Cấu tạo giải phẫu học của mộng thịt 2 3.1. Sự biến đổi lớp biểu mô kết mạc bên ngoài của mộng thịt 2 3.2. Sự biến đổi mô liên kết bên trong của mộng thịt 2 4. Điều trị nội khoa mộng thịt 3 5. Điều trị bằng phẫu thuật 3 5.1. Kỹ thuật cắt mộng lộ củng mạc trần 3 5.2. Ghép đầu mộng thịt 5 5.3. Kỹ thuật đóng kết mạc nguyên phát 5 5.4. Kỹ thuật nắp kết mạc xoay 5 5.5. Kỹ thuật ghép kết mạc tự thân 6 5.6. Kỹ thuật ghép tự thân vùng rìa kết mạc 9 5.7. Kỹ thuật ghép màng ối 12 5.8. Kỹ thuật ghép phiến giác mạc 13 5.9. Kỹ thuật ghép màng nhầy và ghép da 13 6. Điều trị hỗ trợ tái phát mộng thịt 14 6.1. Sử dụng thiotepa 14 6.2. Sử dụng Mitomycin C 15 6.3. Kỹ thuật laser 16 6.4. Sử dụng bức xạ tia beta 16 6.5. Sử dụng costicosteroid 17

MỤC LỤC Trang DANH MỤC HÌNH Trang Định nghĩa mộng thịt Mộng thịt (MT) định nghĩa tăng sinh sợi mạch kết mạc (KM) bị tổn thương, có dạng hình tam giác, đỉnh hướng vào trung tâm giác mạc (GM), đáy hướng nếp bán nguyệt góc mắt trong, vượt qua vùng rìa vào GM vị trí Hình thái học mộng thịt Theo trình tự hướng từ GM KM, MT bao gồm phần sau đây: − Đỉnh mộng: Là mảng màu xám nhạt, vơ mạch nằm biểu mơ GM, có hình dạng nửa vầng trăng bao xung quanh đầu mộng Đỉnh mộng giúp xác định mộng tiến triển tình trạng ổn định Mộng tiến triển có chấm lt biểu mơ GM bắt màu fluorescein, lớp chất bên mờ Mộng ổn định biểu mô không bắt màu fluorescein, lớp chất bên Đường Stocker đường dạng nửa vầng trăng, màu vàng nâu phía trước đỉnh mộng Nó hình thành tích lũy sắc tố sắt màng Bowman Đường có ý nghĩa sang thương mạn tính khơng phát triển − Đám Fuch: Là chấm nhỏ màu xám đục, không nằm biểu mô, trước đầu mộng, quan sát giai đoạn mộng thịt ổn định − Đầu mộng: Là phần MT xâm nhập vào GM, màu trắng, gồ dính chặt GM bên Trong trường hợp mộng ổn định, đầu mộng sát GM, màu trắng mạch máu Trong trường hợp mộng tiến triển, đầu mộng gồ lên, đỏ có nhiều mao mạch nhỏ thơng nối với mạch máu rìa − Cổ mộng: Là phần MT vùng rìa, nối với thân mộng − Thân mộng: Là nếp hay dãi mô có nhiều mạch máu, có dạng hình thang trải vào góc mắt đến nếp bán nguyệt, dễ tách khỏi lớp thượng củng mạc bên Trong trường hợp mộng ổn định, thân mộng hồng gồ nhẹ, mạch máu thẳng Trong trường hợp mộng tiến triển, thân mộng đỏ gồ dày, mạch máu giãn thông nối với Cấu tạo giải phẫu học mộng thịt Về mặt giải phẫu học, MT cấu tạo lớp biểu mô KM bao phủ cấu trúc nhiều mạch máu mô liên kết dạng sợi lỏng lẻo bên Khi cá nhân cảm nhiễm tiếp xúc với yếu tố nguy ánh sáng mặt trời, môi trường khô, bụi, sang thương liên tục mắt có nhiều nguy dẫn đến hình thành MT Khi vị trí bị tổn thương có biến đổi lớp biểu mơ bên ngồi (mỏng đơi dày lên) kèm với thối hóa đàn hồi khả bắt màu thuốc nhuộm kiềm mô liên kết bên lớp biểu mô 3.1 Sự biến đổi lớp biểu mơ kết mạc bên ngồi mộng thịt Nhiều nghiên cứu cho thấy cấu trúc lớp biểu mơ bao phủ bên ngồi MT tồn tế bào bất thường làm biến đổi cấu trúc lớp biểu mơ Chính tồn tế bào với bất thường tăng sinh biệt hóa tế bào làm cho lớp biểu mơ bị biến đổi mặt hình dạng (dày lên mỏng đi) Một loại tế bào bất thường phổ biến lớp biểu mơ MT tế bào biểu mô biến dạng nằm phân tán tập trung tạo thành tuyến bên lớp biểu mô 3.2 Sự biến đổi mô liên kết bên mộng thịt Sự biến đổi mô liên kết bên MT phức tạp nhiều so với lớp biểu mơ kết mạc bên ngồi Theo số nhà khoa học, biến đổi mô liên kết tượng suốt hóa cục bộ, q trình xảy collagen bị thối biến vật chất hạt hình thành thối biến thành phần khác mơ liên kết Ngồi ra, cơng trình nghiên cứu mơ bệnh học cho thấy có diện q trình viêm mô liên kết MT phản ứng miễn dịch suốt diễn tiến bệnh MT Năm 1984, Pinkerton cộng báo cáo thâm nhiễm tế bào lympho tế bào plasma mô liên kết MT kỹ thuật nhuộm fluorescence miễn dịch cho thấy có diện IgG IgE Các tác giả cho yếu tố nguy bên bụi, bụi phấn gây tăng tiết IgG từ kích hoạt q trình viêm nhiễm mơ liên kết MT Các tác giả khác ủng hộ giả thuyết bổ sung thêm ánh sáng tia cực tím gây tổn thương bề mặt nhãn cầu từ gây phản ứng viêm nhiễm dẫn đến tượng tăng sinh bất thường sợi mạch, sở hình thành nên MT Điều trị nội khoa mộng thịt Có hai mục đích điều trị nội khoa giảm triệu chứng ngăn ngừa MT tiến triển Nếu bệnh nhân có triệu chứng khó chịu, rát, ngứa mắt cho bệnh nhân sử dụng nước mắt nhân tạo Nếu triệu chứng kèm theo tình trạng viêm nhiễm MT, thuốc corticosteroids chẳng hạn fluoromtholone 0,1% định giám sát bác sĩ nhãn khoa Để ngăn ngừa MT tiến triển, số tác giả đề nghị sử dụng kính chống tia tử ngoại, mũ có lưỡi trai rộng Điều trị phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật áp dụng cho bệnh nhân có dấu hiệu sau đây: nhãn cầu bị kích thích q độ khơng thể giảm thiểu thuốc, MT gây thẩm mỹ nghiêm trọng cho bệnh nhân, loạn thị gây ảnh hưởng thị lực đáng kể, đe dọa ảnh hưởng đến vùng nhận sáng, bệnh nhân mắc song thị 5.1 Kỹ thuật cắt mộng lộ củng mạc trần Là phương pháp đơn giản thực cách gọt cắt đầu mộng khỏi vùng rìa GM, lấy thân mộng mô sợi mạch KM, để lại củng mạc trần tự tăng sinh biểu mô sau phẫu thuật Kỹ thuật lần D’Ombrain giới thiệu vào năm 1948 Trước nhiều nghiên cứu ủng hộ phương pháp này, nhiên kết nghiên cứu không đề cập đến tỷ lệ tái phát MT Chỉ có nghiên cứu Youngson khảo sát 100 ca cắt mộng đơn thấy tỷ lệ tái phát lên đến 37% Các nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ tái phát dao động từ 24 – 89% Chính khuyết điểm nên cắt mộng đơn dùng để phẫu thuật cho mộng nguyên phát độ 1-2, giai đoạn mộng thoái triển 6 Hình Cắt mộng lộ củng mạc Hình Cắt mộng lộ củng mạc trần Phần GM xung quang MT trần Đầu MT sau nâng lên rạch Đường rạch cần phải theo góc cắt lát dao phẫu thuật Phần củng cạnh đủ sâu để bóc tồn phần đáy mạc đáy cần làm MT Hình Cắt mộng lộ củng mạc Hình Cắt mộng lộ củng mạc trần Đầu MT phần mô sợi mạch bên trần Phần thân MT cắt dần cắt hoàn toàn kéo phẫu cạnh thuật Hình Các mạch máu nằm gần vùng ngoại biên phần củng mạc trần đốt để tạo vùng vô mạch kế GM 5.2 Ghép đầu mộng thịt Một số kỹ thuật đời vào kỷ 19 chuyển hướng đầu MT khỏi GM để ngăn ngừa tái phát MT Những thủ thuật thực cách tách đầu MT sau vùi đầu MT rìa KM Tuy nhiên kỹ thuật có tỷ lệ tái phát cao từ 30-75% Vì kỹ thuật ghép đầu MT khơng sử dụng cho tỷ lệ tái phát cao thiếu thẩm mỹ 5.3 Kỹ thuật đóng kết mạc nguyên phát Nguyên tắc kỹ thuật sau cắt bỏ MT, phẫu thuật viên bóc phần KM khỏe mạnh khu vực MT sau đắp cạnh cắt rời KM khỏe mạnh lại với Thủ thuật lần thực Terson vào năm 1911 Thủ thuật có tỷ lệ tái phát dao động từ 2,1-88% Những bệnh nhân có độ tuổi < 40 MT giai đoạn tiến triển thực thủ thuật có tỷ lệ tái phát cao 5.4 Kỹ thuật nắp kết mạc xoay Kỹ thuật nắp KM xoay lần thực từ năm 1940 Aratoon vào năm 1967 báo cáo tỷ lệ phương pháp < 1% Tuy nhiên nghiên cứu Aratoon lại khơng có nhóm chứng khơng thể xác thực tính giá trị phương pháp Wilson Bourne báo cáo kỹ thuật nắp KM xoay dựa kỹ thuật Stoker Wilson Bourne gọi kỹ thuật kỹ thuật nắp z tức xoay đầu mảnh KM lành đến vị trí thượng củng mạc trần sau cắt MT xoay đầu MT bóc tách vào vùng KM Mặc dù tỷ lệ tái phát không báo cáo hai tác giả cho kỹ thuật có lợi điểm ngăn ngừa tái phát MT cách sử dụng phần KM lành chặn ngang phần rìa GM khơng co MT tái phát đồng thời mảnh KM lành để sử dụng cho kỹ thuật tự ghép KM Ngoài kỹ thuật nắp z, McCoombes báo cáo kỹ thuật nắp trượt KM cho tỷ lệ tái phát 3.2% Hình Hình minh họa kỹ thuật nắp z đề xuất Wilson Bourne 5.5 Kỹ thuật ghép kết mạc tự thân Kỹ thuật ghép KM tự thân sử dụng điều trị mộng tiên phát thường dùng phối hợp với áp MMC 0.02% phẫu thuật vòng phút để điều trị mộng tái phát Phương pháp cho an toàn hiệu quả, chuẩn vàng so với phương pháp khác Thủ thuật phục hồi tính thẩm mỹ cho bệnh nhân tốt 9 Hình Mắt bệnh nhân sau tuần phẫu thuật ghép tự thân kết mạc Thủ thuật bao gồm lấy mảnh KM tự thân, thường KM thái dương ghép mảnh tự thân vào đáy củng mạc lộ sau cắt bỏ MT Quy trình thực thủ thuật sau: − Gây tê cục phối hợp với thuốc nhỏ mắt (Sublingual Ativan (1 mg) + tetracaine 0.5%) Tetracaine sử dụng thêm lúc phẫu thuật cần Nếu mắt có biểu di chuyển bất thường, khâu cố định thượng củng mạc theo hướng định trình phẫu thuật để giảm di động mắt Đánh dấu vùng cần phẫu thuật − Tách đầu mộng thân mộng: sử dụng dao Beaver 69 57 tách phần đầu mộng với mục đích làm hồn tồn phần mơ MT vơ mạch lớp màng Bowman Sử dụng kéo Wescott để tách nông phần KM MT, sau tách hồn tồn phần thân KM Sử dụng dao Beaver 69 để làm vùng rìa GM Đốt cầm máu có xuất huyết Kích thước vùng củng mạc trần lộ đo compa Castrovejo − Phẫu tích lấy mảnh ghép KM: Sử dụng kéo Wescott lấy mảnh ghép KM mỏng khơng có lớp Tenon Khi tách mảnh ghép, đầu kéo Wescott cần soi đèn để tránh gây tổn thương KM Mảnh ghép KM cần phải đủ lớn để khớp với vị trí củng mạc trần bộc lộ − Khâu mảnh ghép vào vùng mộng vừa cắt nylon 10.0, khâu rìa miếng ghép với vùng rìa GM vừa cắt mộng, khâu vào lớp củng mạc, xác định mặt biểu mơ nằm 10 Hình Sau cắt MT, vùng GM vùng rìa làm dụng cụ đặc biệt Hình Vị trí lấy mảnh ghép khu vực thái dương Mảnh ghép bóc lên từ phía kéo Westcott Hình 10 Q trình bóc tách mảnh ghép thực từ từ Hình 11 Mảnh ghép KM tự thân đặt vào vùng thân mộng Mảnh ghép khâu nylon 10-0 Mặc dù thủ thuật mang lại kết tốt đòi hỏi phẫu thuật viên phải có tay nghề cao Chính tỷ lệ mổ thành cơng thường dao động, thấp (2%) lên đến cao (39%) Biến chứng xảy ra, để đạt kết tối ưu, Stark cộng nhấn mạnh đến tầm quan trọng việc cắt bỏ cẩn thận mô Tenon từ mảnh ghép KM đáy củng mạc ghép, phải xử lý khéo léo mô định hướng xác cho mảnh ghép [14] Lawrence cộng khuyến cáo sử dụng đường mổ lớn việc cắt bỏ MT dùng mảnh ghép lớn, kết cho thấy tỷ lệ tái phát thấp áp dụng kỹ thuật [10] 11 Ngoài thủ thuật ghép KM tự thân nguyên bản, có số thủ thuật cải tiến khác bao gồm ghép KM tự thân xoay ghép KM tự thân hình khuyên 5.6 Kỹ thuật ghép tự thân vùng rìa kết mạc Vào năm 1989, Kenyon Tseng lần mô tả hàng loạt ca ghép tự thân vùng rìa KM để điều trị bệnh bề mặt nhãn cầu bên với kỹ thuật ghép lớp biểu mơ vùng rìa khỏe mạnh mắt lại khơng bị tổn thương vào vùng tổn thương bên mắt bị ảnh hưởng Kết nghiên cứu mang tính khả quan bệnh nhân sau phẫu thuật có tỷ lệ lành cao tỷ lệ biến chứng thấp Vào thập niên 1990, cấu trúc vùng rìa GM tồn tế bào gốc biểu mô GM công bố Đối với biểu mô GM, dân số tế bào gốc định vị nhiều rìa biểu mô Tác dụng tế bào gốc biệt hóa thành tế bào tăng sinh bù đắp lại tế bào bị biểu mô GM Đối với biểu mô KM, tế bào gốc tồn phân bố khắp toàn KM Sự chuyển tế bào gốc KM thành tế bào tăng sinh KM chịu ảnh hưởng mạch máu Như tế bào gốc có biểu mơ KM GM vùng rìa, chúng có khả tăng sinh nhanh để phục hồi biểu mô giống GM đồng thời ngăn chặn xâm nhập vào GM biểu mô KM Với tiên phong thành công Kenyon việc thử nghiệm phương pháp ghép tự thân vùng rìa kiến thức tế bào gốc vùng rìa, phương pháp ghép kết mạc rìa tự thân chấp nhận áp dụng rộng rãi điều trị nhiều tình trạng bệnh lý hốc mắt nhiệt hóa chất bên mắt, ung thư tế bào vảy kết mạc, hội chứng Stevens – Johnson có điều trị MT tiến triển hay tái phát[13] Sau điều trị cho MT tái phát, nhiều nghiên cứu nhận thấy phương pháp áp dụng điều trị MT nguyên phát Theo Lucio Buratto, quy trình ghép kết mạc rìa tự thân điều trị mộng thịt gồm bước sau đây[11]: − − − − Đo kích thước cổ mộng rìa GM compa; Tách đầu mộng, thân mộng khỏi GM thượng củng mạc; Làm mô xơ, sợi mạch thượng củng mạc vùng rìa, để lại lớp củng mạc láng; Bóc tách lấy mơ xơ, sợi mạch nằm KM thân mộng kéo tù; 12 − Cắt thân mộng thịt rộng: cắt mô mộng phải lấy bỏ đủ rộng chu biên, không để sót tế bào mộng; − Đốt cầm máu: hạn chế đốt nhiều, đốt điểm chảy máu đốt nhiều tạo mơ sẹo trầm trọng gây thiếu máu khu trú rìa; − Phẫu tích lấy mảnh ghép KM: thái dương thái dương Tiêm thuốc tê kết mạc (trên lớp Tenon) Bóc tách KM thật cẩn thận kéo GM, lấy KM mỏng, khơng có lớp Tenon, khơng rác, có dạng hình thang, kích thước vừa đủ, trung bình – mm Cắt mảnh ghép sát rìa trước GM dao số 15, lấy phần GM rìa Nếu miếng ghép dày sót lớp Tenon dễ dẫn đến thất bại co kéo miếng ghép, cuộn bờ mảnh ghép giai đoạn hậu phẫu sớm làm lộ củng mạc trần bờ ghép, dễ dẫn đến tái phát thuận lợi cho KM trượt vào GM Mảnh ghép ghép xong phải kín, khơng có tồn khe hở chỗ nối Mảnh ghép làm nhẹ nhàng, cẩn thận, không để rách tổn thương mảnh ghép − Khâu mảnh ghép vào vùng mộng vừa cắt nylon 10.0, khâu rìa miếng ghép với vùng rìa GM vừa cắt mộng, khâu vào lớp củng mạc, xác định mặt biểu mơ nằm Hình 12 Hình minh hoạc kỹ thuật ghép tự thân kết mạc vùng rìa Mặc dù cho kỹ thuật cải tiến ghép KM tự thân, tỷ lệ tái phát thủ thuật tương tự ghép KM tự thân Sau số nghiên cứu Việt Nam giới kỹ thuật ghép KM rìa tự thân tỷ lệ tái phát kèm theo: 13 Nghiên cứu Nguyễn Đức Trường Xuân vào năm 2004 bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh 76 bệnh nhân bị MT nguyên phát với mục đích so sánh hiệu điều trị phương pháp ghép màng ối đông khô ghép kết mạc rìa tự thân Kết nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân ghép kết mạc rìa tự thân có tỷ lệ tái phát 4,8%, tỷ lệ nhóm ghép màng ối đơng khơ 2,6% [3] Nghiên cứu Trần Tuấn Huy vào năm 2006 bệnh viện Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt tỉnh An Giang đánh giá phương pháp điều trị mộng thịt tái phát ghép KM rìa tự thân kết hợp áp không áp Mitomycin-C Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tái phát nhóm khơng áp Mitomycin-C 28,1% nhóm áp Mitomycin-C 6,1% [1] Nghiên cứu Đinh Thị Bích Thanh khảo sát hiệu phẫu thuật ghép kết mạc rìa tự thân 199 bệnh nhân bị MT từ năm 2004 – 2009 Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tái phát MT 3,1% Khơng có biến chứng trầm trọng xảy mổ thời gian hậu phẫu Hầu hết bệnh nhân than phiền có cảm giác xốn cộm dị vật sợ sáng vài ngày sau mổ[2] Nghiên cứu Ahmed MAE vào năm 2006 Ai Cập khảo sát hiệu phương pháp ghép kết mạc rìa tự thân Sau phẫu thuật cho bệnh nhân, có 3,3% bệnh nhân tái phát sau phẫu thuật tháng Ngoài bệnh nhân có triệu chứng sợ ánh sáng, đau, nhạy cảm với vật thể lạ nhiên tỷ lệ mắc thấp[4] Nghiên cứu Ashok KN Pakistan năm 2010 khảo sát kết cục phương pháp ghép kết mạc rìa tự thân phiếm mỏng tự kết hợp với Mitomycin – C Tỷ lệ tái phát nghiên cứu 4,6% Các biến chứng quan sát bao gồm u kết mạc (3,1%), hoại tử mảnh ghép (3,1%), phù nề mảnh ghép (4,6%), thay mảnh ghép (4,6%) Nghiên cứu kết luận phương pháp ghép kết mạc rìa tự thân phối hợp Mytomycin – C làm giảm tỷ lệ tái phát biến chứng sau phẫu thuật MT[5] Nghiên cứu Mashhoor năm 2002 Mỹ so sánh độ an toàn hiệu phương pháp ghép kết mạc tự thân ghép kết mạc rìa tự thân điều trị mộng tiến triển tái phát Kết nghiên cứu cho thấy sau năm theo dõi, có 33,3% bệnh nhân ghép kết mạc tự thân có tái phát MT nhóm bệnh nhân ghép kết mạc rìa tự thân khơng có ca tái phát Kết luận nghiên cứu hai phương pháp hiệu điều trị ca MT tiến triển nguyên phát (p > 0,05) Tuy nhiên phương pháp ghép kết mạc rìa tự thân hiệu phương pháp ghép tự điều trị mộng tái phát[12] 14 Nghiên cứu Fallah năm 2008 Iran với mục đích so sánh hiệu biến chứng ghép kết mạc rìa tự thân, ghép màng ối ghép màng ối kết hợp áp Mitomycin – C Kết cho thấy nhóm khơng có biến chứng xảy suốt thời gian theo dõi sau phẫu thuật từ – 19 tháng Trong nhóm ghép kết mạc rìa tự thân nhóm ghép màng ối, tỷ lệ tái phát 0%, nhóm ghép màng ối kết hợp áp Mytomycin có 20% bị tái phát MT Nghiên cứu kết luận ghép kết mạc rìa tự thân ghép màng ối hiệu ghép màng ối kết hợp áp Mitomycin – C điều trị mộng tái phát[8] Nghiên cứu Dekaris Croatia vào năm 2001 khảo sát hiệu phương pháp ghép kết mạc rìa tự thân điều trị mộng tái phát Kết khảo sát cho thấy khơng có biến chứng xảy lúc phẫu thuật Chỉ có 9,1% đối tượng có tái phát mộng sau thời gian theo dõi tháng Kết luận nghiên cứu cho thấy phương pháp chứng minh an toàn giảm tỷ lệ tái phát MT bệnh nhân[7] Nghiên cứu Col Nepal năm 2008 đánh giá hiệu phương pháp ghép kết mạc rìa tự thân điều trị MT nguyên phát tái phát Tổng cộng có 28 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, số khơng có bệnh nhân bị tái phát mộng biến chứng sau phẫu thuật Kết luận nghiên cứu phương pháp ghép kết mạc rìa tự thân phù hợp điều trị MT nguyên phát tái phát [6] 5.7 Kỹ thuật ghép màng ối Màng ối người màng mỏng, bán suốt, vơ mạch hình thành từ lớp màng phơi thai Màng ối có lớp màng đáy dày liên tục chứa đầy collagen loại IV VII, fibronectin laminin-1 laminin-5 Các nhà khoa học chứng minh lớp màng đáy kích thích di chuyển tế bào biểu mơ, củng cố kết dính tế bào biểu mơ nền, kích thích biệt hóa biểu mơ ngăn q trình chết theo chương trình tế bào biểu mô Lớp chất màng ối bao gồm mô liên kết lỏng lẻo chứa yếu tố tăng trưởng điều khiển trình tăng sinh sợi mạch ngăn ngừa tượng xơ hóa KM chất ức chế men protease đóng vai trò quan trọng việc kích thích q trình chữa lành biểu mơ làm giảm q trình viêm hoại tử chất Kỹ thuật ghép màng ối dùng để ngăn ngừa tái phát MT Hiện chế màng ối lại có tác dụng ngăn ngừa tái phát MT chưa xác định, có tác giả 15 cho lý nằm lớp màng đáy chứa yếu tố quan trọng ức chế viêm nhiễm, xơ hóa tăng cường biểu mơ hóa củng mạc Gần đây, nhà khoa học chứng minh màng ối ức chế việc truyền tín hiệu TGF-ß mơ sợi MT KM Màng ối đặt theo kiểu đặc trưng lên củng mạc trần với lớp màng đáy nằm lớp chất nằm Một số nghiên cứu gần đề nghị sử dụng keo fibrin giúp gắn màng ối chặt vào lớp biểu mô củng mạc bên Keo fibrin gần sử dụng ghép tự thân KM Mặc dù hiệu ghép KM tự thân việc ngăn ngừa tái phát (tỷ lệ tái phát 14,8% so với ghép KM tự thân 4,8%)[9], thủ thuật thường mang lại kết thẩm mỹ cao Hai lợi điểm khác kỹ thuật cho phép bảo tồn KM nhãn cầu khơng cần sử dụng mảnh ghép tự thân kỹ thuật thực tương đối đơn giản Ngoài kỹ thuật ghép màng ối có ích số trường hợp đặc biệt MT kép không đủ KM để ghép tự thân, bệnh nhân tái phát MT sau sử dụng ghép KM tự thân bệnh nhân mắc glaucoma cần giữ lại KM vùng thái dương cho phẫu thuật glaucoma Tuy nhiên điểm yếu phương pháp chi phí khả tiếp cận với màng ối ghép 5.8 Kỹ thuật ghép phiến giác mạc Trong trường hợp GM bị mỏng hậu lần phẫu thuật MT trước, kỹ thuật ghép phiến GM định để phục hồi tính đồng bề mặt nhãn cầu Ngoài số tác giả cho ghép phiến GM giúp ngăn ngừa tăng sinh trở lại MT Mặc dù có số báo cáo tỷ lệ tái phát sau ghép phiến GM từ 0-60% 5.9 Kỹ thuật ghép màng nhầy ghép da Trong trường hợp thiếu KM để ghép tự thân, Trivedi đề xuất sử dụng phương pháp ghép màng nhầy môi vào củng mạc trần sau cắt MT Trivedi báo cáo tỷ lệ tái phát 0% 140 bệnh nhân ghép màng nhầy sau thời gian theo dõi từ 6-12 tháng Tuy nhiên hiệu không kiểm chứng nghiên cứu khác phương pháp chưa sử dụng rộng rãi Wong báo cáo sử dụng kỹ thuật ghép da làm giảm tỷ lệ tái phát ca có MT tái phát cho thấy mắt sau ghép để lại mảng trắng mờ chấp 16 nhận mặt thẩm mỹ Tuy nhiên nghiên cứu Wong lại khơng có nhóm chứng Thêm vào mảng trắng mờ ghép da khơng mang lại hiệu mặt thẩm mỹ hai phương pháp ghép xoay nắp KM ghép KM tự thân Chính điều phương pháp chưa phổ biến Điều trị hỗ trợ tái phát mộng thịt Mặc dù phẫu thuật phương pháp mang lại hiệu cao điều trị, nhiên việc tái phát MT vấn đề khó khăn bác sĩ nhãn khoa Các MT tái phát lần đầu nguy tái phát sau mổ lần khó tránh khỏi, mộng tái phát với đặc điểm nặng nề hơn, dày dính kèm phản ứng viêm mạnh gây khó khăn cho thầy thuốc phẫu thuật lần sau Chính biện pháp hỗ trợ sử dụng kết hợp với phẫu thuật để ngăn ngừa tình trạng tái phát MT bệnh nhân Các nghiên cứu việc kết hợp phẫu thuật biện pháp hỗ trợ làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát, nhiên bên cạnh xảy tác dụng phụ Có nhiều phương pháp hỗ trợ tái phát sau phẫu thuật sử dụng từ trước đến Một số phương pháp điện đông, điện phân, áp lạnh, sử dụng thiotepa khơng sử dụng hiệu phòng ngừa tái phát MT khơng kiểm chứng đồng thời gây tổn thương, tác dụng phụ nguy hiểm nhãn cầu bệnh nhân 6.1 Sử dụng thiotepa Việc sử dụng thiotepa điều trị tái phát MT hậu phẫu ghi nhận từ năm 1962 Thiotepa có khả ức chế phân bào bình thường tất loại mơ tăng sinh nhanh Chính vậy, nhà khoa học cho thiotepa làm giảm tái phát MT cách ức chế tăng sinh màng mạch vị trí phẫu thuật Mặc dù có nhiều nghiên cứu đề xuất nhiều liều dùng thiotepa khác liều dùng phổ biến khuyến cáo y văn trộn 15 mg of thiotepa vào 30 ml dung dịch Ringer để tạo hỗn dịch pha loãng 1:2000 Bệnh nhân nhỏ thuốc cách tiếng lần hai ngày sau phẫu thuật kéo dài vòng từ 6-8 tuần Một nghiên cứu hồi cứu y văn Olander cộng vào năm 1978 cho thấy tỷ lệ tái phát MT dao động từ 0%-16% sau phẫu thuật cắt bỏ MT sử dụng thiotepa Mặc dù khả gây độc hệ thống thuốc nhỏ mắt thiotepa chưa ghi nhận biến 17 chứng gồm liệt khởi phát sớm trễ, đổi màu vùng da quanh nhãn cầu vĩnh viễn (đặc biệt bệnh nhân da sậm màu), khó chịu mắt, lắng đọng hắc sắc tố KM, phản ứng dị ứng thủng củng mạc Biến chứng biến đổi sắc tố da vùng quanh mắt cho ngun nhân khiến thiotepa khơng sử dụng điều trị MT hậu phẫu 6.2 Sử dụng Mitomycin C Mitomycin C (MMC) thuốc kháng sinh chống tân sản bào chế từ năm 1955 Tác dụng làm ức chế tổng hợp DNA, RNA, trình tổng hợp protein, làm ức chế trình sinh sản tế bào Trong nhãn khoa, MMC sử dụng nghiên cứu Kunimot Mori với nồng độ 0,04% dùng lần/ngày – tuần sau phẫu thuật MT cho hiệu không tái phát MT 100% bệnh nhân Hiện nay, MMC dùng điều trị mộng nguyên phát viêm, mộng tái phát, mộng khu trú thái dương Cách sử dụng phổ biến MMC nhỏ mắt sau phẫu thuật (liều khuyến cao MMC 0.02% hai lần/ngày dùng ngày) Tỷ lệ tái phát MT sử dụng MMC sau phẫu thuật dao động từ 2–16% Tuy nhiên, phương pháp gây tác dụng phụ ảnh hưởng đến thị lực viêm mống mắt, chảy củng kết mạc, tiêu mạch vùng rìa, hình thành mảng vơi hóa, thủng KM củng mạc, glaucoma thứ phát đục thủy tinh thể Để giảm độc tính biến chứng thuốc nhỏ mắt MMC, vài nghiên cứu đề xuất áp dụng áp MMC lần phẫu thuật tương tự áp dụng phẫu thuật glaucoma Tỷ lệ tái phát MT kỹ thuật áp MMC phẫu thuật tương tự với nhỏ MMC dao động từ 3-43% Các biến chứng liên quan đến áp MMC phẫu thuật ghi nhận bao gồm viêm sừng giác mạc biểu mơ, làm chậm q trình làng vết thương KM, u hạt KM 18 Hình 13 Chảy củng kết mạc sau phẫu thuật kết hợp thuốc nhỏ mắt MMC 6.3 Kỹ thuật laser Quang đông laser Argon: định cho mộng nguyên phát nhỏ độ I, thối triển, mà khơng thể phẫu thuật Cơ chế tác dụng: chất hấp thu ánh sáng collagen melanin, quang đông laser argon tạo nhiệt làm cho mạch máu đầu thân mộng mô sợi KM co rút lại sau tẩy trắng làm phẳng mơ [12] Tỷ lệ tái phát phương pháp Quang đông laser – YAG: laser – YAG phát xung thời gian dài, sóng liên tục tác dụng chủ yếu nhờ vào hiệu ứng nhiệt, tác dụng tương tự laser Argon Laser Excimer: laser Excimer gây phát tia tử ngoại có tần suất cao, sử dụng để hớt bỏ tổ chức Kỹ thuật áp dụng để cắt phần GM, nơi bề mặt GM bị thâm nhiễm không MT Sau cắt đầu mộng phẫu thuật, khâu lại KM, laser excimer làm cho bề mặt GM vùng rìa phẳng suốt 6.4 Sử dụng xạ tia beta Bức xạ ion hóa ức chế phân chia tế bào mô tăng sinh mục tiêu phương pháp Ban đầu nhà khoa học sử dụng Radon Radium phát tia beta gây ức chế phát triển mộng thịt nhằm hạn chế tái phát MT bệnh nhân Tuy nhiên Radon Radium phát thêm tia gamma gây hại cho bệnh nhân Radon Radium khơng sử dụng điều trị MT Sau nhà khoa học sử dụng Strontium vào nhãn khoa từ năm 1950 Strontium-90 khơng phát tia gamma mà phát tia beta Đơn vị đo lường 19 chủ yếu cho xạ Strontium Gray (cGy) Liều chuẩn xạ lần Strontium vào khoảng 1000–7000 cGy 800 cGy – tuần sau Mặc dù xạ beta sử dụng nửa kỷ, nghiên cứu hiệu độ an toàn phương pháp chưa nhiều thiếu nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng với quy mô lớn Mặc dù vậy, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tái phát với xạ tia beta tương đối thấp từ 0% - 16% Ngoài nghiên cứu cho thấy phương pháp xạ beta gây biến chứng nghiêm trọng chẳng hạn đục thủy tinh thể, teo mống mắt, hoại tử củng mạc, hình thành mảng củng mạc vơi hóa) Các biến chứng nhẹ ghi nhận viêm kết mạc, sẹo kết mạc, viêm sừng giác mạc, chói sáng sa mi mắt Chính gây tái phát MT biến chứng nghiêm trọng nên xạ beta không khuyến cáo sử dụng điều trị MT 6.5 Sử dụng costicosteroid Trong phẫu thuật điều trị MT, cho dù gần số phương pháp phẫu thuật ghép kết mạc rìa tự thân, ghép màng ối có tỷ lệ tái phát thấp, nhiên bệnh nhân phải đối mặt với nguy tái phát MT biến chứng kèm Cơ chế tái phát MT chưa rõ, nhiên nhà khoa học nhận thấy tình trạng viêm nhiễm đóng vai trò quan trọng việc tái phát MT Nhiều nghiên cứu số nguyên nhân gây viêm bề mặt nhãn cầu, phổ biến bệnh mắt, dị ứng viêm mi mắt góp phần dẫn đến tình trạng viêm nhiễm tái phát MT Một số nghiên cứu khác chứng minh đường khâu trình phẫu thuật gây làm trầm trọng thêm tình trạng viêm hậu phẫu MT Bekibel cộng ghi nhận thấy tình trạng viêm hậu phẫu xảy sớm vòng tuần sau phẫu thuật MT sử dụng mũi khâu – kỹ thuật ghép kết mạc rìa tự thân[6] Các biến chứng liên quan đến đường khâu gặp bao gồm u hạt, áp xe, viêm kết mạc dạng nhú có nguồn gốc viêm nhiễm gây Để tránh biến chứng này, bác sĩ nhãn khoa ngày sử dụng keo fibrin phẫu thuật MT Keo fibrin cho phép rút ngắn thời gian phẫu thuật tăng thoải mái bệnh nhân sau phẫu thuật[16] 20 Tình trạng viêm sau phẫu thuật biểu phản ứng chữa lành vết thương bình thường sau phẫu thuật MT Chính vậy, tần suất mức độ viêm nhiễm sau hậu phẫu MT khơng quan tâm đến Khi đánh giá hậu phẫu vào tuần thứ thứ (là thời gian đủ để phản ứng viêm bình thường giảm xuống), tượng viêm kết mạc bệnh nhân với cường độ khác xuất 40% mắt cho dù phẫu thuật sử dụng MMC AMT5 Tuy nhiên tỷ lệ viêm cao phẫu thuật MT không sử dụng AMT, thuốc dùng để kháng viêm chống tăng sinh mạch máu Các nhà khoa học cho tỷ lệ viêm tăng lên không sử dụng MMC phẫu thuật MMC chất ức chế tăng sinh mạch máu vị trí mổ Các thuốc steroids nhỏ mắt thường dùng để kiểm sốt tình trạng viêm hậu phẫu tần số liều dùng thay đổi tùy thuộc cường độ tình trạng viêm Hiện phác đồ sử dụng corticosteroids nhỏ mắt chăm sóc hậu phẫu MT sử dụng corticosteroid lần sau phẫu thuật ngày trì vòng tuần sau chữa lành khiếm khuyết biểu mô giác mạc [8] Gần việc tiêm steroid tác dụng dài hạn sau phẫu thuật MT[7, 9, 20] 5-fluorouracil đề xuất để ngăn ngừa tái phát MT Prabhasawat cộng báo cáo tiêm MT tramcinolone – flyorouracil có tác dụng tương tự hai có hiệu thuốc steroid dạng nhỏ mắt việc làm giảm trình viêm nhiễm[18] 21 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Trần Tuấn Huy (2006) "Đánh giá phương pháp điều trị mộng thịt tái phát ghép kết mạc rìa tự thân kết hợp áp không áp Mitomycin-C" Luận án chuyên khoa cấp II, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh Đinh Thị Bích Thanh, Ung Thị Hồi Yên, Dương Quang Quỳnh Nga, Lê Thanh Tùng (2009) "Đánh giá hiệu phẫu thuật mổ mộng thịt ghép kết mạc tự thân" Y Học Thành phố Hồ Chí Minh 13 (6 ), 261 - 267 Nguyễn Đức Trường Xuân (2004) "So sánh kết phẫu thuật ghép màng ối đơng khơ ghép kết mạc rìa tự thân điều trị mộng thịt nguyên phát" Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh Tiếng Anh Ahmed MAE (2006) "Limbal conjunctival autograft in treament of pterygium" Thesis of Master of ophthalmology, Zagazig University Ashok KN, Partab Rai Nagdev, Maria Nazish Memon (2013) "Outcome of Recurrent Pterygium with Intraoperative 0.02% Mitomycin C and Free Flap Limbal Conjunctival Autograft" Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan, 23 (3), 199-202 Col KNJ (2008) "Conjunctival-Limbal Autograft for Primary and Recurrent Pterygium" MJAFI, 64, (4) Dekaris I, Gabri N, Karaman I, Mravicic SK, Spoljaric N (2001) "Pterygium Treatment with Limbal-Conjunctival Autograft Transplantation" Coll Antropol, 25 7–12 Fallah MR, Golabdar MR, Amozadeh J, Zare MA, Moghimi S, Fakhraee G (2008) "Transplantation of conjunctival limbal autograft and amniotic membrane vs mitomycin C and amniotic membrane in treatment of recurrent pterygium" Eye, 22, 420–424 Krachmer JH, et al (2005) Cornea, Elsevier Mosby, Philadelphia, 1481 10 Lawrence WH (2008) "Prospective Study of Primary Pterygium Surgery using Pterygium Extended Removal Followed by Extended Conjunctival Transplantation" Ophthalmology, 115, (10 ), 1663-1672 22 11 Lucio Buratto, Robert LP, Giuseppe C (2000) Surgery of pterygium with limbal graft, Slack, - 73 12 Mashhoor FAF (2002) "Limbal versus Conjunctival Autograft Transplantation for Advanced and Recurrent Pterygium" Ophthalmology, 109, 1752–1755 13 Shimazaki J, Shimazaki N, Tsubota K (1998 ) "Transplantation of amniotic membrane and limbal autograft for patients with recurrent pterygiumassociated with symblepharon." Br J Ophthalmol., 82, 235 – 240 14 Starck Tomy, Kenyon KR, Serrano F (1991) "Conjunctival Autograft for Primary and Recurrent Pterygia: Surgical Technique and Problem Management" Cornea, 10, (3), 196202  ... thẩm mỹ hai phương pháp ghép xoay nắp KM ghép KM tự thân Chính điều phương pháp chưa phổ biến Điều trị hỗ trợ tái phát mộng thịt Mặc dù phẫu thuật phương pháp mang lại hiệu cao điều trị, nhiên... Kết luận nghiên cứu hai phương pháp hiệu điều trị ca MT tiến triển nguyên phát (p > 0,05) Tuy nhiên phương pháp ghép kết mạc rìa tự thân hiệu phương pháp ghép tự điều trị mộng tái phát[12] 14... thân sử dụng điều trị mộng tiên phát thường dùng phối hợp với áp MMC 0.02% phẫu thuật vòng phút để điều trị mộng tái phát Phương pháp cho an toàn hiệu quả, chuẩn vàng so với phương pháp khác Thủ