bài giảng điều trị viêm tụy mạn của ThS.VŨ QUỐC BẢO Bộ môn Nội Tổng Quát Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch giúp bạn đọc có hướng xử trí phù hợp trước một bệnh nhân mắc bệnh viêm tụy mạn. MỤC TIÊU: 1.Kể được các chẩn đoán hình ảnh dùng trong viêm tụy mạn 1.Kể được các nguyên nhân của viêm tụy mạn 2.Kể được các biến chứng của viêm tụy mạn 3.Trình bày được các phương pháp điều trị chung viêm tụy mạn 4.Kể được các phương pháp giảm đau trong viêm tụy mạn 5.Trình bày được phương pháp giảm đau nội khoa trong viêm tụy mạn 6.Trình bày được các thuốc điều trị rối loạn hấp thu trong viêm tụy mạn NỘI DUNG: I.Định nghĩa: Theo định nghĩa của Hội Tụy Học Hoa Kỳ năm 2014, viêm tụy mạn là một bệnh lý của tụy đặc trưng bởi quá trình viêm tiến triển mạn tính và tạo xơ sẹo, tổn thương tụy không hồi phục và dẫn tới mất chức năng tụy ngoại tiết và nội tiết.
ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN ThS.VŨ QUỐC BẢO Bộ môn Nội Tổng Quát - Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ĐỐI TƯỢNG: Y6 THỜI LƯỢNG: tiết MỤC TIÊU: Kể chẩn đốn hình ảnh dùng viêm tụy mạn Kể nguyên nhân viêm tụy mạn Kể biến chứng viêm tụy mạn Trình bày phương pháp điều trị chung viêm tụy mạn Kể phương pháp giảm đau viêm tụy mạn Trình bày phương pháp giảm đau nội khoa viêm tụy mạn Trình bày thuốc điều trị rối loạn hấp thu viêm tụy mạn NỘI DUNG: I Định nghĩa: Theo định nghĩa Hội Tụy Học Hoa Kỳ năm 2014, viêm tụy mạn bệnh lý tụy đặc trưng trình viêm tiến triển mạn tính tạo xơ sẹo, tổn thương tụy không hồi phục dẫn tới chức tụy ngoại tiết nội tiết II Nguyên nhân: Phân loại TIGARO Toxic – metabolic Rượu Thuốc Tăng calci Idiopathic Genetic Autoimmune Obstructive Khởi phát sớm Viêm tụy di Severe AP VTM tự miễn Sau VTC hoại tử Khởi phát muộn truyền Trypsinogen đơn độc VTM tự miễn Viêm tụy tái phát Rối loạn tích điện l/q hội chứng vòng Oddi VTM nhiệt dương đới PRSS1 Sjưgren's IBD PRSS2 Suy thận Đột biến mạn Thuốc CFTR Đột biến SPINK1 Lâm sàng: Đau bụng mạn tính: Sụt cân: Buồn nôn, nôn, chán ăn, sụt cân Tụy đôi Bệnh lý mạch Tắc nghẽn ống máu/thiếu máu Xơ hóa mật tụy mật (do u) Nang tá tràng nguyên phát trước nhú (VTM dinh dưỡng) Tăng lipid III Recurrent and Kém hấp thu: Tiêu chảy, tiêu phân mỡ Đái tháo đường tụy IV Cận lâm sàng: Xét nghiệm chức tụy ngoại tiết trực tiếp gián tiếp Chẩn đốn hình ảnh: X quang bụng Siêu âm bụng CT bụng ERCP MRCP EUS Phân loại Cambridge viêm tụy mạn ERCP: Phâ ERCP Mức độ n Bình thường Gợi ý loại 0 Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường < nhánh Đk ống tụy – mm Nhẹ I Bình thường bất thường ≥3 Ống tụy Siêu âm/CT Nhánh bên Tuyến to x1-2 lần bình thường Hang < 10mm, ống khơng đều, hoại tử khu trú cấp tính, nhu mơ khơng đồng nhất, tăng âm thành ống, viền Trung bình Nặng II III Bất thường >3 -nt- + ≥ bất > thường sau: V Hang > 10 mm Tắc nghẽn ống (hẹp) Dãn không Giảm đổ đầy ống đầu/thân không -nt-nt- + ≥ bất thường sau: Hang > 10 mm Tắc nghẽn ống (hẹp) Dãn không Giảm đổ đầy ống Sỏi/vơi hóa tụy Xâm lấn quan lân cận Chẩn đoán: Mayo Clinic Diagnostic Scoring System: chấp nhận áp dụng rộng rãi: Chẩn đốn có ≥ điểm Tiêu chuẩn Vơi hóa tụy Mơ học VTM Phân loại Chắc chắn Có thể Chắc chắn Điểm 4 Có thể VI Tiêu phân mỡ Test secretin: Lipase < 2SD giá trị trung bình Bất thường ống tụy ERCP, CT, MRCP loại I-III theo Cambridge Đau bụng sụt cân > 10kg/12 tháng Đái tháo đường (FPG > 140 mg/dl) Biến chứng: 2 1 Nang giả tụy: thường lớn cm khơng tự thối lui Ung thư tụy Rò tụy Báng bụng dịch tụy Huyết khối tĩnh mạch lách, xuất huyết dãn tĩnh mạch Giả phình động mạch Tắc ống mật Tắc hẹp tá tràng Liệt dày rối loạn vận động hang vị – tá tràng VII Điều trị: Điều trị chung: Ngưng thuốc lá, rượu bia Ăn nhiều bữa nhỏ uống nhiều nước Giảm chất béo (< 20 g/ngày) Có thể bổ sung triglyceride chuỗi trung bình (tác dụng giảm thiểu nồng độ CCK, chống oxy hóa ngăn ngừa sụt cân) Theo dõi vitamin tan dầu, vitamin D, theo dõi mật độ xương Xử trí biến chứng Giảm đau a Ngưng rượu thuốc lá: gây tăng đau, rượu thuốc thúc đẩy suy chức tụy, tăng tử vong b Viên men tụy không vỏ bọc: Giảm đau nhờ làm giảm tiết men tụy qua chế điều hòa ngược Uống kèm PPI H2RA để ngừa acid dịch vị hủy men tụy c Thuốc chống oxy hóa: Hỗn hợp gồm selenium, vitamin A, C, E methionine nghiên cứu cho thấy tác dụng giảm đau Hiệu liệu ủng hộ việc sử dụng Hơn liệu pháp nguy d Thuốc giảm đau: Acetaminophen Aspirin Các dẫn xuất phiện: Tramadol (100 mg Propoxyphene napsylate + 650 mg Acetaminophen); Morphine sulfate 10 mg (PO) liều tùy mức độ đau (≤ 100mg) Các thuốc chống trầm cảm (thuốc chống trầm cảm ba vòng, SSRI, duloxetine), giảm đau thần kinh (gabapentin, pregabalin) Nguy nghiện thuốc giảm đau e Octreotide: Có thể giảm đau giảm tiết men tụy giảm CCK máu Các nghiên cứu cho kết khác f Điều trị qua nội soi: Mục tiêu dẫn lưu ống tụy để giảm tắc nghẽn g Cắt vòng ống tụy: Để đặt stent ống tụy để lấy sỏi ống tụy h Đặt stent: Để làm dãn bắc cầu qua chỗ chít hẹp i Lấy sỏi ống tụy j Phương pháp nội soi kết hợp biện pháp k Phẫu thuật: Khi biện pháp thất bại Dẫn lưu ống tụy Phẫu thuật Whipple, Phẫu thuật Whipple bảo tồn tá tràng l Chẹn đám rối thần kinh thái dương ly giải đám rối thái dương m Kích thích tủy sống, kích thích trung khu đau não xuyên sọ từ trường Điều trị rối loạn hấp thu tiêu phân mỡ: Viên men tụy Liều 30.000 UI (hay 90.000 USP) đến ruột đủ cho bữa ăn để hết tiêu phân mỡ Lượng lipase (USP) Liều giảm đau Liều trị hấp thu Khơng có vỏ bọc Viokase 8.000 bữa ăn đêm 8-12 bữa ăn Viokase 16 16.000 bữa ăn đêm 4-6 bữa ăn Có bỏ bọc tan ruột Creon 5.000 KHÔNG 12-18 bữa ăn Creon 10 10.000 KHÔNG 6-9 bữa ăn Creon 20 20.000 KHÔNG 3-4 bữa ăn Ultrase MT 12 12.000 KHÔNG 5-8 bữa ăn Ultrase MT 18 18.000 KHÔNG 4-6 bữa ăn Ultrase MT 20 20.000 KHÔNG 3-4 bữa ăn Pancrease MT 10 10.000 KHÔNG 6-9 bữa ăn Pancrease MT 16 16.000 KHÔNG 4-6 bữa ăn Pancrease MT 20 20.000 KHÔNG 3-4 bữa ăn Đái tháo đường: Là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập bệnh nhân VTM Việc kiểm soát chặt đường huyết gây hạ đường huyết Do đó, mục tiêu nhằm kiểm soát đường qua nước tiểu kiểm soát chặt đường huyết Bệnh nhân thường cần insulin liều thấp ĐTĐ type TÀI LIỆU THAM KHẢO Norton J.G and Phillip P.T (2012) Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18th edition The McGraw-Hill Companies Chapter 313 Topazian M., Pandol S.J (2009) Textbook of Gastroenterology 5th edition Blackwell Publishing Chapter 69 Feldman M., Friedman L.S and Brandt L.J (2010) Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th edition Elsevier Inc Chapter 59 Freedman S.D “Treatment of chronic pancreatitis” Up-to-date 2013 This topic last updated: thg 31, 2013 Layer P., Yamamoto H., Kalthoff L., Clain J.E et al (1994) “The different courses of earlyand late-onset idiopathic and alcoholic chronic pancreatitis” Gastroenterology 107(5):14811487 Triệu chứng KHÔNG viêm tụy mạn: A Đau bụng B Tiêu chảy C Đánh trống ngực D Sụt cân Biến chứng viêm tụy mạn: A Béo phì B Ung thư gan C Đái tháo đường D Tăng huyết áp Theo Mayo Clinic Diagnostic Scoring System, chẩn đốn viêm tụy mạn có A điểm B điểm C điểm D điểm Nguyên tắc điều trị viêm tụy mạn: A Ăn bữa, nhiều lượng B Hút thuốc C Ngưng rượu bia D Giảm đau đường chích Phương pháp giảm đau viêm tụy mạn, TRỪ MỘT: A Viên men tụy B Thuốc giảm đau C Rượu bia D Chẹn đám rối thần kinh thái dương ĐÁP ÁN 1.C 2.C 3.B 4.C 5.C ... đốn viêm tụy mạn có A điểm B điểm C điểm D điểm Nguyên tắc điều trị viêm tụy mạn: A Ăn bữa, nhiều lượng B Hút thuốc C Ngưng rượu bia D Giảm đau đường chích Phương pháp giảm đau viêm tụy mạn, ... chronic pancreatitis” Gastroenterology 107 (5) :14811487 Triệu chứng KHÔNG viêm tụy mạn: A Đau bụng B Tiêu chảy C Đánh trống ngực D Sụt cân Biến chứng viêm tụy mạn: A Béo phì B Ung thư gan C Đái tháo... giảm tiết men tụy giảm CCK máu Các nghiên cứu cho kết khác f Điều trị qua nội soi: Mục tiêu dẫn lưu ống tụy để giảm tắc nghẽn g Cắt vòng ống tụy: Để đặt stent ống tụy để lấy sỏi ống tụy h Đặt stent: