5 điều TRỊ VIÊM tụy mạn y6

bài giảng điều trị viêm tụy mạn của ThS.VŨ QUỐC BẢO Bộ môn Nội Tổng Quát Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch giúp bạn đọc có hướng xử trí phù hợp trước một bệnh nhân mắc bệnh viêm tụy mạn. MỤC TIÊU: 1.Kể được các chẩn đoán hình ảnh dùng trong viêm tụy mạn 1.Kể được các nguyên nhân của viêm tụy mạn 2.Kể được các biến chứng của viêm tụy mạn 3.Trình bày được các phương pháp điều trị chung viêm tụy mạn 4.Kể được các phương pháp giảm đau trong viêm tụy mạn 5.Trình bày được phương pháp giảm đau nội khoa trong viêm tụy mạn 6.Trình bày được các thuốc điều trị rối loạn hấp thu trong viêm tụy mạn NỘI DUNG: I.Định nghĩa: Theo định nghĩa của Hội Tụy Học Hoa Kỳ năm 2014, viêm tụy mạn là một bệnh lý của tụy đặc trưng bởi quá trình viêm tiến triển mạn tính và tạo xơ sẹo, tổn thương tụy không hồi phục và dẫn tới mất chức năng tụy ngoại tiết và nội tiết.

ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN

ThS.VŨ QUỐC BẢO

Bộ môn Nội Tổng Quát - Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

ĐỐI TƯỢNG: Y6

THỜI LƯỢNG: 1 tiết

MỤC TIÊU:

1 Kể được các chẩn đoán hình ảnh dùng trong viêm tụy mạn

1 Kể được các nguyên nhân của viêm tụy mạn

2 Kể được các biến chứng của viêm tụy mạn

3 Trình bày được các phương pháp điều trị chung viêm tụy mạn

2 Kể được các phương pháp giảm đau trong viêm tụy mạn

4 Trình bày được phương pháp giảm đau nội khoa trong viêm tụy mạn

5 Trình bày được các thuốc điều trị rối loạn hấp thu trong viêm tụy mạn

NỘI DUNG:

I Định nghĩa: Theo định nghĩa của Hội Tụy Học Hoa Kỳ năm 2014, viêm tụy mạn là một

bệnh lý của tụy đặc trưng bởi quá trình viêm tiến triển mạn tính và tạo xơ sẹo, tổn thương tụy không hồi phục và dẫn tới mất chức năng tụy ngoại tiết và nội tiết

II Nguyên nhân: Phân loại TIGARO

Toxic –

metabolic

Idiopathic Genetic Autoimmune Recurrent and

Severe AP

Obstructive

truyền

VTM tự miễn đơn độc

Sau VTC hoại tử Tụy đôi

Thuốc lá Khởi phát muộn Trypsinogen

tích điện dương

VTM tự miễn l/q hội chứng Sjögren's

Viêm tụy tái phát Rối loạn cơ

vòng Oddi

Tăng calci VTM nhiệt đới

(VTM dinh dưỡng)

máu/thiếu máu

Tắc nghẽn ống tụy mật (do u)

nguyên phát

Nang tá tràng trước nhú Suy thận

mạn

Đột biến CFTR

SPINK1

III Lâm sàng:

1 Đau bụng mạn tính:

2 Sụt cân: Buồn nôn, nôn, chán ăn, sụt cân

3 Kém hấp thu: Tiêu chảy, tiêu phân mỡ

4 Đái tháo đường do tụy

IV Cận lâm sàng:

1 Xét nghiệm chức năng tụy ngoại tiết trực tiếp và gián tiếp

2 Chẩn đoán hình ảnh:

 X quang bụng

 Siêu âm bụng

 CT bụng

 EUS

Phân loại Cambridge viêm tụy mạn bằng ERCP:

Mức độ

Phâ n loại

ERCP

Siêu âm/CT Ống tụy chính Nhánh bên

bất thường

Đk ống tụy chính 2 – 4 mm

Tuyến to x1-2 lần bình thường

tử khu trú cấp tính, nhu mô không đồng nhất, tăng âm thành ống, viền đầu/thân không đều

-nt-Nặng III -nt- + ≥ 1 trong các bất

thường sau:

 Hang > 10 mm

 Tắc nghẽn ống (hẹp)

 Dãn hoặc không đều

 Giảm đổ đầy trong ống

> 3 -nt- + ≥ 1 trong các bất thường sau:

 Hang > 10 mm

 Tắc nghẽn ống (hẹp)

 Dãn hoặc không đều

 Giảm đổ đầy trong ống

 Sỏi/vôi hóa tụy

 Xâm lấn cơ quan lân cận

V Chẩn đoán:

Mayo Clinic Diagnostic Scoring System: đã được chấp nhận và áp dụng rộng rãi: Chẩn đoán khi

có ≥ 4 điểm

Có thể 2

Bất thường ống tụy trên ERCP, CT, MRCP loại I-III theo Cambridge 3

VI Biến chứng:

1 Nang giả tụy: thường lớn hơn 6 cm và không tự thoái lui.

2 Ung thư tụy

3 Rò tụy

4 Báng bụng dịch tụy

5 Huyết khối tĩnh mạch lách, xuất huyết dãn tĩnh mạch

6 Giả phình động mạch

7 Tắc ống mật

8 Tắc hẹp tá tràng

9 Liệt dạ dày và rối loạn vận động hang vị – tá tràng

VII Điều trị:

1 Điều trị chung:

 Ngưng thuốc lá, rượu bia

 Ăn nhiều bữa nhỏ và uống nhiều nước

 Giảm chất béo (< 20 g/ngày)

 Có thể bổ sung triglyceride chuỗi trung bình (tác dụng giảm thiểu nồng độ CCK, chống oxy hóa và ngăn ngừa sụt cân)

 Theo dõi vitamin tan trong dầu, nhất là vitamin D, theo dõi mật độ xương

 Xử trí các biến chứng

2 Giảm đau

a Ngưng rượu và thuốc lá: ngoài gây tăng đau, rượu và thuốc lá còn thúc đẩy suy chức

năng tụy, tăng tử vong

b Viên men tụy không vỏ bọc: Giảm đau nhờ làm giảm tiết men tụy qua cơ chế điều hòa

ngược Uống kèm PPI hoặc H2RA để ngừa acid dịch vị hủy men tụy

c Thuốc chống oxy hóa: Hỗn hợp gồm selenium, vitamin A, C, E và methionine đã nghiên

cứu cho thấy tác dụng giảm đau Hiệu quả tuy ít nhưng các dữ liệu hiện tại ủng hộ việc sử dụng Hơn nữa đây là liệu pháp không có nguy cơ

d Thuốc giảm đau:

 Acetaminophen

 Aspirin

 Các dẫn xuất á phiện: Tramadol (100 mg Propoxyphene napsylate + 650 mg Acetaminophen); Morphine sulfate 10 mg (PO) liều tùy mức độ đau (≤ 100mg)

 Các thuốc chống trầm cảm (thuốc chống trầm cảm ba vòng, SSRI, duloxetine), giảm đau thần kinh (gabapentin, pregabalin)

 Nguy cơ nghiện thuốc giảm đau

e Octreotide: Có thể giảm đau do giảm tiết men tụy và giảm CCK trong máu Các nghiên

cứu cho các kết quả khác nhau

f Điều trị qua nội soi: Mục tiêu dẫn lưu ống tụy để giảm tắc nghẽn.

g Cắt cơ vòng ống tụy: Để đặt stent ống tụy và để lấy sỏi ống tụy.

h Đặt stent: Để làm dãn và bắc cầu qua chỗ chít hẹp.

i Lấy sỏi ống tụy

j Phương pháp nội soi kết hợp các biện pháp trên

k Phẫu thuật: Khi các biện pháp trên thất bại

 Dẫn lưu ống tụy

 Phẫu thuật Whipple, Phẫu thuật Whipple bảo tồn tá tràng

l Chẹn đám rối thần kinh thái dương và ly giải đám rối thái dương

m Kích thích tủy sống, kích thích trung khu đau ở não xuyên sọ bằng từ trường

3 Điều trị rối loạn hấp thu và tiêu phân mỡ: Viên men tụy Liều 30.000 UI (hay 90.000

USP) đến ruột là đủ cho mỗi bữa ăn để hết tiêu phân mỡ

Lượng lipase (USP) Liều giảm đau Liều trị kém hấp thu Không có vỏ bọc

Viokase 16 16.000 4 cùng bữa ăn và đêm 4-6 cùng bữa ăn

Có bỏ bọc tan trong ruột

Pancrease MT 20 20.000 KHÔNG 3-4 cùng bữa ăn

4 Đái tháo đường: Là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập ở bệnh nhân VTM.

Việc kiểm soát chặt đường huyết có thể gây hạ đường huyết Do đó, mục tiêu nhằm kiểm soát mất đường qua nước tiểu hơn là kiểm soát chặt đường huyết Bệnh nhân thường cần insulin nhưng liều thấp hơn ĐTĐ type 1

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Norton J.G and Phillip P.T (2012) Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18 th edition

The McGraw-Hill Companies Chapter 313

2 Topazian M., Pandol S.J (2009) Textbook of Gastroenterology 5 th edition Blackwell

Publishing Chapter 69

3 Feldman M., Friedman L.S and Brandt L.J (2010) Sleisenger and Fordtran's

4 Freedman S.D “Treatment of chronic pancreatitis” Up-to-date 2013 This topic last updated:

thg 5 31, 2013

5. Layer P., Yamamoto H., Kalthoff L., Clain J.E et al (1994) “The different courses of early- and late-onset idiopathic and alcoholic chronic pancreatitis” Gastroenterology 107(5):1481-1487

1 Triệu chứng nào KHÔNG là của viêm tụy mạn:

A Đau bụng

B Tiêu chảy

C Đánh trống ngực

D Sụt cân

2 Biến chứng của viêm tụy mạn:

A Béo phì

B Ung thư gan

C Đái tháo đường

D Tăng huyết áp

3 Theo Mayo Clinic Diagnostic Scoring System, chẩn đoán viêm tụy mạn khi có ít nhất

A 3 điểm

B 4 điểm

C 5 điểm

D 6 điểm

4 Nguyên tắc điều trị viêm tụy mạn:

A Ăn ít bữa, nhiều năng lượng

B Hút thuốc lá ít

C Ngưng rượu bia

D Giảm đau đường chích

5 Phương pháp giảm đau trong viêm tụy mạn, TRỪ MỘT:

A Viên men tụy

B Thuốc giảm đau

C Rượu hoặc bia

D Chẹn đám rối thần kinh thái dương

ĐÁP ÁN 1.C 2.C 3.B 4.C 5.C