Case report Rò động mạch cảnh xoang hang

Nguyên nhân[1] Traumatic Carotid-Cavernous Fistula: Pathophysiology and Treatment THE JOURNAL OF CRANIOFACIAL SURGERY / VOLUME 14, NUMBER 2 March 2003 [2] Phạm Minh Thông, Bùi Văn Giang

2 Nội dung

1 Bệnh án

2 Tổng quan tài liệu

3 Bàn luận

4 Kết luận

3 Bệnh sử:

•Cách nhập viện > 1 tháng, MP tự nhiên đỏ nhiều, đi khám nhiều nơi, được chẩn đoán là viêm kết mạc và điều trị nhiều lần nhưng không bớt đỏ mắt

•Cách nhập viện > 1 tuần, bệnh nhân xuất hiện đau 1/2 đầu bên phải

•Cách nhập viện 4 ngày, tình trạng đau đầu tăng dần, cảm giác buồn nôn và nôn ói nhiều lần

=> nhập viện Khoa Cấp cứu, Bv Trưng Vương

4 Tiền sử: lãng tai gần 3 năm

Bệnh án

5 Khám lúc nhập viện:

5.1 Toàn thân và lược qua các bộ phận:

•Tổng trạng trung bình: nặng 68kg, cao 1,58m, BMI 27

•Dấu hiệu sinh tồn: mạch 88 l/p, HA 140/80 mmHg, nhịp thở

18 l/p, nhiệt độ 37o C

•Da niêm hồng, cổ cứng nhẹ, Kernig (+)

•Đau 1/2 đầu bên phải, không dấu thần kinh định vị

•Lãng tai (P>T), tuyến giáp mềm, không lớn

•Tim đều, phổi trong

Bệnh án

8

5.3 Cận lâm sàng:

5.3.1 Sinh hóa:

Bệnh án

5.3 Cận lâm sàng:

5.3.2 Siêu âm tim:

Bệnh án

5.3 Cận lâm sàng:

5.3.3 X quang ngực:

Bệnh án

6 Điều trị:

5.1 Hạ nhãn áp:

•Acetazolamide 0,25g 2 viên x 2 lần/ngày

•Kaldyum 0,6g 1 viên x 2 lần/ngày

5.2 Tại mắt:

•C Betoptic 0,5%, nhỏ mắt ngày 3 lần

•C Genteal nhỏ mắt ngày 3 lần

5.3 Nguyên nhân: (hội chẩn với ngoại thần kinh)

•Chọn phương pháp can thiệp nội mạch bằng Coil

Bệnh án

Cương tụ kết mạc Giảm cương tụ kết mạc

Lồi mắt nhẹ Giảm lồi mắt

nam giới, biểu hiện rầm rộ.

• Rò gián tiếp: qua các nhánh

II Nguyên nhân

[1] Traumatic Carotid-Cavernous Fistula: Pathophysiology and Treatment (THE JOURNAL OF CRANIOFACIAL SURGERY / VOLUME 14, NUMBER 2 March 2003)

[2] Phạm Minh Thông, Bùi Văn Giang (2012), “Thông động mạch cảnh xoang hang – chẩn đoán và điều trị” NXB Y học.

tuần hoàn não và màng não.[1]

• Mức độ biểu hiện tùy thuộc:

kích thước, vị trí, thời gian, đường rò…[1][2]

III Hậu quả

[1] Phan Dẫn, Đỗ Như Hơn (1985), “Các rò động mạch cảnh xoang tĩnh mạch hang khó chẩn đoán”, Y học thực hành (255), số

1 Động mạch cảnh trong

Là 1 trong 2 nhánh tận của động mạch cảnh chung, chia làm

4 đoạn:

•Đoạn 1: từ bờ trên sụn giáp,

đi phía trên vùng cổ.

•Đoạn 2: đi trong ống động

mạch cảnh, trong xương đá.

•Đoạn 3: đi trong xoang tĩnh

mạch hang.

•Đoạn 4: trong sọ và tận hết ở mỏm yên trước [1]

IV Giải phẫu học

[1] Nguyễn Quang Quyền (1995) “Động tĩnh mạch đầu mặt cổ” Bài giảng giải phẫu học tập 1 Trường Đại Học Y Dược Tp.HCM Nhà xuất bản y học, tr 307-331

2 Phân nhánh của động mạch cảnh trong

•Đoạn xoang hang có nhiều nhánh nhỏ cấp máu: tk III, IV,

VI, hạch Gasser, màng cứng xoang hang và bao tuyến yên

•Các động mạch nhỏ hình

thành mạng lưới thông nối

ĐMC 2 bên và nối trong với

ngoài sọ, giúp cấp máu cho

não trong trường hợp tắc

động mạch cảnh trong.[1]

IV Giải phẫu học

[1] Nguyễn Quang Quyền (1995) “Động tĩnh mạch đầu mặt cổ” Bài giảng giải phẫu học tập 1 Trường Đại Học Y Dược Tp.HCM Nhà xuất bản y học, tr 307-331

IV Giải phẫu học

lan vào xoang hang.

•Ngược lại, khi RĐMCXH thì máu sẽ

bị đẩy ngược vào tĩnh mạch mắt.[1]

IV Giải phẫu học

[1] Nguyễn Quang Quyền (1995) “Động tĩnh mạch đầu mặt cổ” Bài giảng giải phẫu học tập 1 Trường Đại Học Y Dược Tp.HCM Nhà xuất bản y học, tr 307-331

Xoang hang

4 Xoang tĩnh mạch hang

•Là 2 đám rối tĩnh mạch dạng búi, thông với nhau, nằm 2 bên

hố yên, < 1% là dạng 1 kênh đơn độc.[1]

IV Giải phẫu học

[1] Nguyễn Quang Quyền (1995) “Động tĩnh mạch đầu mặt cổ” Bài giảng giải phẫu học tập 1 Trường Đại Học Y Dược Tp.HCM Nhà xuất bản y học, tr 307-331

4 Xoang tĩnh mạch hang

•Nhận máu chủ yếu từ tĩnh mạch mắt trên và tĩnh mạch mắt dưới Có nhiều thông nối trong và ngoài sọ.[1]

IV Giải phẫu học

[1] Nguyễn Quang Quyền (1995) “Động tĩnh mạch đầu mặt cổ” Bài giảng giải phẫu học tập 1 Trường Đại Học Y Dược Tp.HCM Nhà xuất bản y học, tr 307-331

4 Xoang tĩnh mạch hang

•Máu từ XH sẽ đổ về TM đá trên và đá dưới, sau đó đổ về xoang ngang và TM cảnh.[1]

IV Giải phẫu học

[1] Nguyễn Quang Quyền (1995) “Động tĩnh mạch đầu mặt cổ” Bài giảng giải phẫu học tập 1 Trường Đại Học Y Dược Tp.HCM Nhà xuất bản y học, tr 307-331

Sơ đồ dẫn lưu tĩnh mạch vùng xoang hang – deviantart.com

34

5 Liên quan xoang tĩnh mạch hang

•Thành là màng cứng, áp sát vào xương sọ

•Lòng của XH chỉ có động mạch cảnh trong và dây TK VI

•Thành ngoài gồm các dây TK sọ III, IV, V1, V2

=> Bệnh cảnh RĐMCXH có thể liệt vận nhãn và sụp mi.[ 1]

IV Giải phẫu học

[1] Nguyễn Quang Quyền (1995) “Động tĩnh mạch đầu mặt cổ” Bài giảng giải phẫu học tập 1 Trường Đại Học Y Dược Tp.HCM Nhà xuất bản y học, tr 307-331

• Theo giải phẫu: rò trực tiếp và rò gián tiếp.

• Theo căn nguyên: rò nguyên phát và rò thứ phát sau chấn

thương

• Theo huyết động: rò lưu lượng lớn và lưu lượng nhỏ.

• Theo Barrow: chia làm 4 loại.[1]

V Phân loại

[1] Barrow DL, Spector RH, Braun IF, et al (1985), “Classification and treatment of spontaneous carotid cavernous fistulas”, J

Neurosurg 62 : 65, 248-256.

1 Thể trực tiếp:

•Xảy ra sau CTSN kín, vỡ nền sọ,

chấn thương xoang bướm, phẫu

thuật khối u có đường mổ xuyên qua

1 Triệu chứng toàn thân:

•Đau đầu, buồn nôn và nôn, dễ nhầm với hội chứng màng não, đau thần kinh III vô căn…

•Một số bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ, đau nửa đầu, rối loạn tri giác, hôn mê, dấu thần kinh định vị

•6,5% trường hợp có chảy máu cam.[1]

VI Triệu chứng lâm sàng

[1] Ingrid U Scott (2010) “ Fistula, Carotid Cavernous ” Emedicine.medscape.com/article/1217766-overview

2 Triệu chứng cơ năng:

 Lồi mắt, sụp mi, liệt vận nhãn … [1]

VI Triệu chứng lâm sàng

[1] De Keizer R (2003), “Carotid-cavernous and orbital arteriovenous fistulas: ocular features, diagnostic and hemodynamic

considerations in relation to visual impairment and morbidity”, Orbit 22:121–142.

3 Triệu chứng thực thể:

VI Triệu chứng lâm sàng

[1] De Keizer R (2003), “Carotid-cavernous and orbital arteriovenous fistulas: ocular features, diagnostic and hemodynamic

considerations in relation to visual impairment and morbidity”, Orbit 22:121–142

[2] Palestine AG, Younge BR, Piepgras DG (1981), “Visual prognosis in carotid-cavernous fi stula”, Arch Ophthalmol 99: 1600 [3] Phatouros C, Meyers P, Dowd C, Higashida R Carotid artery cavernous fistulas Neuroendovascular Surgery 2000; 11: 67-84

[4] Phelps CD, Thompson HS, Ossoinig KC (1982), “The diagnosis and prognosis of atypical carotid-cavernous fistula (redeyed

shunt syndrome)” Am J Ophthalmol 93:423–436.

VII Triệu chứng cận lâm sàng

[1] Hoàng Văn Măng (2009), “Nghiên cứu giá trị siêu âm Doppler màu trong chẩn đoán thông động mạch cảnh – xoang hang”, Y Học Thực Hành (656) số 4, 35-37

VII Triệu chứng cận lâm sàng

[1] Goetz Benndorf, A.L Baert, Leuven, M Knauth, Gottingen, K Sartor, Heidelberg (2010), “Endovascular treatment”, Dural Cavernous sinus fistulas, Springer, 189-206

•Xây dựng kế hoạch điều trị.

VII Triệu chứng cận lâm sàng

[1] Glaston J.P (2007), Current pain and headache report, Vol.11, 317-325

46 VIII Chẩn đoán phân biệt

TẠI CƠ QUAN KHÁC

1 Viêm xoang tĩnh mạch hang

do vi khuẩn hoặc nấm

2 Với phình động mạch cảnh

3 U màng não hoặc u vùng xương bướm – xoang hang

4 Bệnh lý hốc mắt do tuyến giáp, Basedow

5 Hội chứng Migrain, hội chứng Tolosa – Hunt

2 Phương pháp can thiệp nội mạch:

•1974, Serbinenko sử dụng catheter gắn bóng có thể tách rời

để bít lỗ rách.[1]

•1988, Hilal sử dụng Coils điều trị

•Nhờ vào sự phát triển của máy chụp mạch máu số hóa xóa nền (DSA), phương pháp này ngày càng hòa thiện và được ứng dụng rộng rãi

IX Điều trị

[1] Serbinenko FA (1974), “Balloon catheterization and occlusion of major cerebral vessels” J Neurosurg; 41: 50-55

3 Phương pháp xạ phẫu gamma knife:

•1951, Lars Laksell mô tả nguyên lý hoạt động.[1]

•Hội tụ chính xác 201 chùm tia bức xạ gamma vào vị trí tổn thương

•Các vùng mô xung quanh tổn thương ở mức tối thiểu

IX Điều trị

[1] Maruyama K, Shin M, Kurita H, et al (2002) “ Stereotactic radiosurgery for dural arteriovenous fistula involving the superior sagittal sinus ” J Neurosurg (Suppl 5), vol 97, pp 481–483.

1 Về chẩn đoán:

•Bệnh nhân nữ, > 50 tuổi

•Tiền sử: lãng tai 3 năm

•Có hội chứng tăng áp lực nội sọ, đau ½ đầu bên (P)

•Đỏ mắt kéo dài, không đáp ứng điều trị thông thường

•Lồi mắt nhẹ, ù tai không rõ ràng

•Nhãn áp cao vừa phải

•Âm thổi 3/6 ở tĩnh mạch mắt trên

=> Cần chỉ định CT hốc mắt có cản quang.

Bàn luận

2 Về điều trị:

•Các trường hợp nhẹ, triệu chứng không rầm rộ => có chỉ định

xạ phẫu gamma knife

 Hiệu quả chậm, đánh giá sau 3 tháng

 An toàn, không xâm lấn, không gây tử vong

•Các trường hợp nặng, triệu chứng rõ ràng => có chỉ định can thiệp nội mạch càng sớm càng tốt

 Hiệu quả nhanh hơn pp xạ phẫu gamma knife

 Tỷ lệ thành công cao, ít tái phát và biến chứng

 Có thể sử dụng bóng, coil, stent, kết hợp …

Bàn luận

3 Về điều trị chuyên khoa Mắt:

•Rất ít tác giả đề cập

•Bác sĩ Mắt cần phát hiện sớm và chính xác

•Nước mắt nhân tạo

•Thuốc hạ nhãn áp tại chỗ hoặc toàn thân

•Thuốc hạ nhãn áp đường uống còn làm lợi tiểu, giảm áp lực nội sọ => giảm ù tai, đau đầu

Bàn luận

1 Thường xảy ra sau CTSN hoặc sau phẫu thuật vùng sọ mặt 75% thể trực tiếp và 25% gián tiếp

2 RĐMCXH thường đưa đến các triệu chứng ù tai, nhức đầu

và các triệu chứng ở mắt như lồi mắt, giãn TM, phù KM, sụp

mi, liệt vận nhãn, giảm thị lực, tăng nhãn áp…

3 Bệnh nhân nên được khám và điều trị sớm để giảm thiểu hậu quả nặng nề về mắt và thần kinh

4 Đã có nhiều pp điều trị được thực hiện Hiện nay pp can thiệp nội mạch và pp phẫu xạ là những pp an toàn và đạt hiệu quả rất cao

Kết luận

54