Bài viết nhằm đánh giá đặc điểm lỗ rò, tĩnh mạch dẫn lưu và mối tương quan giữa hai đặc điểm này trên hình chụp mạch máu xóa nền (DSA) của bệnh nhân rò động mạch cảnh – xoang hang trực tiếp sau chấn thương.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM LỖ RÒ VÀ TĨNH MẠCH DẪN LƯU TRONG RÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH - XOANG HANG TRỰC TIẾP TRÊN HÌNH CHỤP MẠCH MÁU NÃO XĨA NỀN Nguyễn Anh Huy*, Trần Chí Cường* TĨM TẮT Mục tiêu: Nhằm đánh giá đặc điểm lỗ rò, tĩnh mạch dẫn lưu mối tương quan hai đặc điểm hình chụp mạch máu xóa (DSA) bệnh nhân rò động mạch cảnh – xoang hang trực tiếp sau chấn thương Phương tiện phương pháp nghiên cứu: Đây nghiên cứu hàng loạt ca 56 trường hợp có chẩn đốn rò động mạch cảnh – xoang hang trực tiếp sau chấn thương tiến hành hồi cứu hình ảnh DSA Kết quả: Lỗ rò nhỏ, trung bình lớn có tỷ lệ nghiên cứu 21,4%, 46,4% 32,2% Vị trí rò thường gặp từ đoạn ngang đến đoạn dọc sau với tỷ lệ 87,5% Tỷ lệ dẫn lưu tĩnh mạch nhóm trước nhóm sau – 98,2%, đối bên 75%, nông 69,6%, lều 33,9% sâu 57,1% Lỗ rò lớn thì tỷ lệ đường dẫn lưu nguy hiểm qua nhóm tĩnh mạch nơng (0,52; p < 0,05) nhóm tĩnh mạch sâu cao (0,55; p < 0,05) Kết luận: Phân loại lỗ rò thường gặp rò động mạch cảnh – xoang hang trực tiếp giúp dự báo nguy dẫn lưu qua đường tĩnh mạch nguy hiểm nhóm tĩnh mạch nơng sâu DSA có giá trị đánh giá đặc điểm lỗ rò tĩnh mạch dẫn lưu bệnh lý rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp Từ khóa: chụp mạch máu xóa nền, rò động mạch cảnh – xoang hang ABSTRACT THE CHARACTERISTICS OF FISTULAS AND VENOUS DRAINAGE PATTERNS IN DIRECT CAROTID CAVERNOUS FISTULA ON DSA Nguyen Anh Huy, Tran Chi Cuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 –Supplement of No - 2016: 253 - 257 Purpose: The post traumatic direct carotid-cavernous fistula (CCF) is an abnormal arteriovenous communication and its fistula along with venous drainage pathways may affect the clinical presentation and change treatment approach We evaluated the fistula, venous drainage pathways and their relationship in post traumatic direct CCF cases by digital subtraction angiography (DSA) Material and methods: This is a case series study 56 post traumatic direct CCF cases are retrospectively assessed on digital subtraction angiography images Results: The rates of small, average and large type of fistula in this study are 21.4%, 46.4% and 32.2% respectively Fistulas are most encountered in the horizontal, posterior bend and posterior vertical subsegments, accounted for 87.5% of all fistulas The rates of anterior and posteroinferior venous drainage are 98.2%, contralateral drainage 75%, superficial drainage or cortical reflex 69.6%, infratentorial or cerebellar drainage 33.9% and deep drainage 57.1%, respectively Our study also shows the correlation between the type of fistula and high risk venous drainage: cortical reflex (R = 0.52; p < 0.05) and deep venous drainage (R = 0.55; p < 0.05) * Khoa Chẩn đốn hình ảnh, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Anh Huy ĐT: 0993167782 Email: nahuy87@yahoo.com.vn Phẫu Thuật Lồng Ngực – Tim – Mạch Máu 253 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Conclusion: The types of fistulas in direct CCFs cases in our study can help predict the rate of having highrisk venous drainage such as cortical reflex or deep venous drainage DSA is valuable for categorization of fistula in these cases and verification of drainage patterns Key words: digital subtraction angiography, carotid – cavernous fistula ĐẶT VẤN ĐỀ Phương pháp nghiên cứu Rò động mạch cảnh – xoang hang thông nối bất thường động mạch cảnh với xoang tĩnh mạch hang Theo y văn, rò động mạch cảnh – xoang hang có hai loại: trực tiếp gián tiếp(1) Rò động mạch cảnh – xoang hang trực tiếp tổn thương rách thành động mạch cảnh đoạn xoang hang, thường gặp nước ta sau chấn thương đầu tai nạn giao thông Năm 1995, Debrun đặt tiền đề chẩn đốn rò động mạch cảnh – xoang hang trực tiếp, với hai vấn đề quan trọng đặc điểm lỗ rò tĩnh mạch dẫn lưu(3) Tiêu chuẩn phân loại lỗ rò đề cập nhiều nghiên cứu nước(8,9) Tuy nhiên, theo hiểu biết chúng tôi, đến nghiên cứu y văn đặc điểm tĩnh mạch dẫn lưu phương tiện hình ảnh học hình chụp mạch máu não xóa (MMNXN) Mục đích báo cáo nhằm mơ tả đặc điểm lỗ rò, tĩnh mạch dẫn lưu mối quan hệ hai đặc điểm 56 trường hợp rò động mạch cảnh – xoang hang trực tiếp sau chấn thương bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Kỹ thuật chụp Bệnh nhân chụp bơm thuốc động mạch cảnh trong, cảnh đốt sống hai bên tư chuẩn: thẳng nghiêng 900 với tốc độ ≥ hình/giây Sau tiến hành bơm thuốc cản quang với liều 4-5 ml thuốc, tốc độ ml/s chụp động mạch cảnh tư thẳng nghiêng 900 xoay 1800 (khi cần) để đánh giá lỗ rò huyết động Có thể kết hợp số nghiệm pháp chèn động mạch cảnh bên, nghiệm pháp Heuber Đối tượng nghiên cứu 56 bệnh nhân với chẩn đốn rò động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp sau chấn thương đượcchẩn đoán điều trị phương pháp can thiệp nội mạch sử dụng máy chụp mạch máu xóa Bệnh Viện Đại Học Y Dược TPHCM thời gian từ tháng 06/2011 đến tháng 03/2015 254 Bên động mạch rò Bên phải, bên trái hai bên Vị trí lỗ rò Được đánh giá theo vị trí giải phẫu: đoạn dọc sau, gối sau, ngang, gối trước đoạn dọc trước Phân loại lỗ rò Lỗ rò nhỏ: không gây rối loạn huyết động, ta thấy nhánh động mạch não trước não đổ đầy bình thường động mạch hình chụp hai tư Lỗ rò trung bình: rối loạn huyết động vừa phải, ta thấy giảm đổ đầy động mạch não trước não giữa, hay thấy nhánh động mạch não Lỗ rò lớn: có tượng ăn cắp máu hồn tồn Trên hình MMNXN, động mạch não trước não không bắt thuốc Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Nhóm tĩnh mạch dẫn lưu Hình Các nhóm tĩnh mạch dẫn lưu rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp (Nguồn: tham khảo chỉnh sửa theo H.Kiyosue 2004 Goetz Benndorf 2010 (2,5)) Dẫn lưu phía trước: vào tĩnh mạch mắt trên, tĩnh mạch mắt dưới, gây triệu chứng mắt lồi mắt, phù nề niêm mạc.; Dẫn lưu phía sau dưới: vào xoang đá dưới, xoang đá trên, xoang tĩnh mạch đám rối chân bướm, gây triệu chứng âm thổi khiếm khuyết thần kinh sọ.; Dẫn lưu đối bên: qua xoang gian hang gây triệu chứng đối bên Dẫn lưu nông: qua xoang bướm đỉnh tĩnh mạch vỏ não tĩnh mạch não nông, tĩnh mạch thái dương chẩm, tĩnh mạch bờ cong trên, tĩnh mạch màng não, gây nhồi máu tĩnh mạch xuất huyết Dẫn lưu lều: qua tĩnh mạch thân não tĩnh mạch tiểu não gây triệu chứng thất điều xuất huyết Dẫn lưu sâu: đến tĩnh mạch móc tĩnh mạch Rosenthal, gây phù não xuất huyết Bảng Tỷ lệ phân loại lỗ rò KẾT QUẢ Bên động mạch rò Bảng Tỷ lệ bên động mạch rò Bên động mạch rò Bên phải Bên trái Hai bên Tổng Tần suất Tỷ lệ (%) 25 31 56 44,6 55,4 100 Vị trí lỗ rò Lỗ rò lớn Lỗ rò trung bình Lỗ rò nhỏ Tổng số Tần suất 18 26 12 56 Tỷ lệ (%) 32,2 46,4 21,4 100 Tỷ lệ nhóm tĩnh mạch dẫn lưu Bảng Tỷ lệ nhóm tĩnh mạch dẫn lưu Dẫn lưu phía trước Dẫn lưu phía sau – Dẫn lưu đối bên Dẫn lưu nông Dẫn lưu lều Dẫn lưu sâu Tần suất (N = 56) 55 55 42 39 19 32 Tỷ lệ (%) 98,2 98,2 75 69,6 33,9 57,1 Có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ đường dẫn lưu tĩnh mạch nguy cao: dẫn lưu nông (p < 0,001) dẫn lưu sâu (p < 0,001) phân loại lỗ rò Có mối tương quan có ý nghĩa phân loại lỗ rò dẫn lưu tĩnh mạch nông (R = 0,52; p < 0,05) dẫn lưu tĩnh mạch sâu (R = 0,55; p < 0,05) Hình Tỷ lệ vị trí lỗ rò Phẫu Thuật Lồng Ngực – Tim – Mạch Máu 255 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học BÀN LUẬN Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi, tuổi trung bình mắc bệnh 35,9 ± 13,5 tuổi, tương đương với độ tuổi thường gặp tai nạn giao thông Tỷ lệ nam giới chiếm 82,14% Nguyên nhân thường gặp tai nạn giao thông, chiếm 91,07% Những tỷ lệ tương đương với hầu hết nghiên cứu nước khác Trần Chí Cường, Thi Văn Gừng(2,6) Đặc điểm hình ảnh chụp MMNXN Về đặc điểm hình ảnh DSA, tỷ lệ tổn thương bên trái 55,4% cao nhẹ so với tổn thương bên phải chiếm 44,6% Nhìn chung tỷ lệ tổn thương bên phải trái tương đương Khơng có trường hợp rò hai bên Điều phù hợp với tỷ lệ thấp rò hai bên theo tác giả nước Thi Văn Gừng, Trần Chí Cường Lu X với tỷ lệ 0,9% 1,7% 0% Trong nhóm tĩnh mạch dẫn lưu nghiên cứu, dẫn lưu phía trước qua tĩnh mạch mắt trên, dẫn lưu sau - dưới, mà chủ yếu qua xoang đá chiếm tỷ lệ cao 98,2% Chỉ có trường hợp (1,8%) nghiên cứu chúng tơi khơng có dẫn lưu qua tĩnh mạch mắt trường hợp khác khơng dẫn lưu qua xoang đá nhóm tĩnh mạch sau - Bên cạnh đó, tỷ lệ đường dẫn lưu nguy cao lớn Dẫn lưu tĩnh mạch nông thường gặp với tỷ lệ lên đến 69,6% Tình trạng trào ngược tĩnh mạch nơng khơng giới hạn trường hợp có phân loại lỗ rách lớn, trung bình mà xảy số trường hợp có lỗ rách nhỏ Bên cạnh đó, đường dẫn lưu nguy cao dẫn lưu sâu qua tĩnh mạch Rosenthal tĩnh mạch lều thường gặp nghiên cứu chúng tôi, với tỷ lệ lên đến 57,1% 33,9% Việc khơng nhận Về vị trí lỗ rò, mẫu nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ tổn thương gặp đoạn ngang nhiều (46,4%), theo thứ tự đoạn dọc sau đoạn gối sau Đoạn gối trước đoạn dọc trước gặp Tỷ lệ tổn thương đoạn gối trước đoạn dọc trước nhỏ Debrun(4), Lu X khơng ghi nhận tổn thương hai vị trí này(6) đường dẫn lưu gây hậu nặng Bảng 4: Đối chiếu với tác giả khác tĩnh mạch dẫn lưu định chiến lược Phân Chúng tơi Trần Chí Thi Văn loại lỗ (N=56) Cường Gừng rò (N=172) (N=225) Nhỏ 21,4 % 12,8 % 8,9 % Trung 46,4 % 35,5 % 29 % bình Lớn 32,2 % 51,7 % 62,1 % dẫn lưu nhóm tĩnh mạch sâu, lều hay tĩnh mạch tủy sau điều trị nguy biến chứng trường hợp cao Qua ta thấy tầm quan trọng việc đánh giá tồn diện, xác tính chất lỗ rò điều trị 6,7 % 65,2 % Wang W (N=54) 7,7 % 42,4 % 28,1 % 49,9 % sâu mối tương quan thuận chúng Lu X (N=32) Chúng tơi đánh giá phân loại lỗ rò theo số nghiên cứu trước Van Rooij Trần Chí Cường(8,9) Phân loại đồng nghĩa với khái niệm “Lưu lượng dòng chảy” hay “Tình trạng cướp máu” đề cập y văn giới Tỷ lệ khác nghiên cứu nước có khác biệt với nghiên cứu chúng tơi 256 nề Đặc biệt có định can thiệp cấp cứu lại Số lượng lỗ rò trung bình lớn chiếm tỷ lệ cao dự báo kiểu phối hợp dẫn lưu tĩnh mạch gặp nhiều có dẫn lưu tĩnh mạch nơng chặt Thật vậy, kiểu phối hợp thường gặp dẫn lưu tất nhóm tĩnh mạch Kiểu phối hợp gặp lỗ rò lớn trung bình Ngược lại, lỗ rò nhỏ thường gặp dẫn lưu qua nhóm tĩnh mạch nguy thấp: trước, sau - đối bên không gặp dẫn lưu qua nhóm tĩnh mạch nguy cao Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Mối tương quan đặc điểm lỗ rò nhóm tĩnh mạch dẫn lưu hình chụp mạch máu não xóa Trong thời điểm thực nghiên cứu này, với thông tin tài liệu y văn tay, chưa ghi nhận báo cáo mối tương quan đặc điểm lỗ rò tĩnh mạch dẫn lưu Nghiên cứu chúng tơi cho thấy có tương quan thuận có ý nghĩa phân loại lỗ rò với nhóm tĩnh mạch dẫn lưu nơng tĩnh mạch dẫn lưu sâu (p < 0,05) Mối tương quan mức độ chặt (hệ số tương quan > 0,5) Nói cách khác, lỗ rò lớn dẫn lưu tĩnh mạch nông sâu nhiều Mối tương quan chứng minh thông qua kiểu phối hợp thường gặp nghiên cứu: lỗ rò trung bình lớn, dẫn lưu qua nhóm tĩnh mạch nơng sâu, lỗ rò nhỏ khơng dẫn lưu qua nhóm tĩnh mạch nơng sâu Tuy nhiên khơng có mối tương quan có ý nghĩa dẫn lưu nhóm tĩnh mạch lều phân loại lỗ rò (p = 0,052) Điều cỡ mẫu không đủ lớn, nên việc dùng phép kiểm Fisher’s exact test thay Chi square đánh giá không mối tương quan Không ghi nhận có khác biệt nhóm tĩnh mạch dẫn lưu tương ứng với vị trí lỗ rò Tuy nhiên cỡ mẫu nhỏ nên phép kiểm Fisher’s exact test chúng tơi sử dụng đánh giá khơng xác khác biệt có ý nghĩa nhóm Cần có cỡ mẫu lớn nhằm xác định lại mối tương quan KẾT LUẬN Qua khảo sát 56 trường hợp rò động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp hình ảnh chụp MMNXN, chúng tơi rút đặc điểm lỗ rò tĩnh mạch dẫn lưu bệnh lý rò động Phẫu Thuật Lồng Ngực – Tim – Mạch Máu Nghiên cứu Y học mạch cảnh xoang hang trực tiếp sau chấn thương xác định mối tương quan thuận chặt phân loại lỗ rò nhóm tĩnh mạch dẫn lưu nông sâu Tuy nhiên, nghiên cứu tồn hạn chế cách lấy mẫu hồi cứu số lượng mẫu nghiên cứu Do đó, cần tiến hành nghiên cứu tiền cứu với số lượng mẫu lớn nhằm giải vấn đề TÀI LIỆU THAM KHẢO Barrow DL, Spector RH, Braun IF, Landman JA, Tindall SC, et al (1985) Classification and treatment of spontaneous carotid-cavernous sinus fistulas J Neurosurg, 62(2): 248-256 Benndorf G (2010) Anatomy of the Cavernous Sinus and Related Structures In: Dural Cavernous Sinus Fistulas, Springer Berlin Heidelberg, pp 15-50 Debrun GM (1995) Angiographic workup of a carotid cavernous sinus fistula (CCF) or what information does the interventionalist need for treatment? Surg Neurol, 44(1): 7579 Debrun G, Lacour P, Vinuela F, Fox A, Drake CG, et al (1981) Treatment of 54 traumatic carotid-cavernous fistulas J Neurosurg, 55(5): 678-692 Ide S, Kiyosue H, Tanoue S, Okahara M, Sagara Y, Hori Y, Mori H (2004) Treatment of Intracranial Dural Arteriovenous Fistulas: Current Strategies Based on Location and Hemodynamics, and Alternative Techniques of Transcatheter Embolization RadioGraphics, 24(6): 1637-1653 Lu X, Hussain M, Ni L, Huang Q, Zhou F, et al (2014) A comparison of different transarterial embolization techniques for direct carotid cavernous fistulas: a single center experience in 32 patients J Vasc Interv Neurol, 7(5): 35-47 Thi Văn Gừng (2014) Đánh giá kết ứng dụng kỹ thuật can thiệp nội mạch bít rò động mạch cảnh – xoang hang Luận án tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Trần Chí Cường (2012) Nghiên cứu can thiệp nội mạch điều trị rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Dược TPHCM Van Rooij WJ, Sluzewski M, Beute GN (2006) Ruptured cavernous sinus aneurysms causing carotid cavernous fistula: incidence, clinical presentation, treatment, and outcome AJNR Am J Neuroradiol, 27(1): 185-189 Ngày nhận báo: Ngày phản biện nhận xét báo: Ngày báo đăng: 29/10/2015 05/11/2015 15/02/2015 257 ... hợp rò động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp hình ảnh chụp MMNXN, rút đặc điểm lỗ rò tĩnh mạch dẫn lưu bệnh lý rò động Phẫu Thuật Lồng Ngực – Tim – Mạch Máu Nghiên cứu Y học mạch cảnh xoang hang. .. cứu Rò động mạch cảnh – xoang hang thông nối bất thường động mạch cảnh với xoang tĩnh mạch hang Theo y văn, rò động mạch cảnh – xoang hang có hai loại: trực tiếp gián tiếp( 1) Rò động mạch cảnh. .. văn đặc điểm tĩnh mạch dẫn lưu phương tiện hình ảnh học hình chụp mạch máu não xóa (MMNXN) Mục đích báo cáo nhằm mơ tả đặc điểm lỗ rò, tĩnh mạch dẫn lưu mối quan hệ hai đặc điểm 56 trường hợp rò