1 đặt vấn đề Viêm xoang trẻ em bệnh lý thờng gặp Tại Mỹ tỷ lệ viêm xoang trẻ em % [19] Tại Việt nam, Hà nội , theo điều tra bệnh lý tai mũi họng học đờng tỷ lệ viêm xoang 6,3 % Thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ viêm xoang 6,6% [6] Nớc ta, điều kiện khí hậu nóng ẩm, tình trạng ô nhiễm môi trờng điều kiện sinh hoạt thấp yếu tố thuận lợi cho bệnh lý đờng hô hấp trẻ em ngày gia tăng, bệnh lý viêm xoang trẻ em ngày phổ biến Viêm xoang trẻ em gây nhiều biến chứng, có biến chứng nguy hiểm nh: áp xe hốc mắt, viêm màng não Ngày nay, có nhiều kháng sinh tốt nên gặp biến chứng nguy hiểm Tuy nhiên, viêm xoang cấp không điều trị triệt để trở thành bệnh mạn tính làm ảnh hởng tới phát triển thể lực trí tuệ trẻ em Các biểu lâm sàng viêm xoang trẻ em không rõ ràng nh ngời lớn có nhiều thể lâm sàng khác nên bệnh viêm xoang trẻ em dễ bị bỏ qua nhầm với bệnh nhiễm khuẩn đờng hô hấp cốt tủy viêm xơng hàm Cú đặc tính khác biệt với ngời lớn nh nguyên nhân gây viêm xoang phụ thuộc vào hình thành, phát triển xoang v hoàn thiện dần hệ thống miễn dịch xoang trẻ em Các xoang mặt thông thơng với nhau, có liên quan mật thiết với giải phẫu, sinh lý, bệnh lý Trong xoang hàm, xoang sng cỏc xoang phát triển sớm nhất, dễ bị viêm, biểu bệnh lý sớm l m vào khe giữa, lấy bệnh phẩm vi khuẩn thuận lợi xác Vì nghiên cứu tiến hành lấy bệnh phẩm vi khun xoang hm v khe gia Viêm xoang trẻ em có nhiều nguyên nhân gây nên nh: nhiễm khuẩn, dị ứng, suy giảm miễn dịch với nhiều yếu tố thuận lợi nh: Ô nhiễm môi trờng, địa, bất thờng giải phẫu Trong nhiễm khuẩn nguyên nh©n quan trọng ngun nhân dẫn tới nhiễm khuẩn Còng nh bệnh nhiễm khuẩn nói chung, điều trị viêm xoang nhiễm khuẩn trẻ em, việc sử dụng kháng sinh thích hợp mục tiêu quan trọng phải đạt đợc Để đạt đợc mục tiêu cần thiết phải làm xét nghiệm vi khuẩn: nuôi cấy, phân lập vi khuẩn làm kháng sinh đồ xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh chúng Từ lựa chọn thuốc cho bệnh nhân riêng biệt Trên giới có nhiều tác giả nghiên cứu vấn đề vi khuẩn viêm xoang trẻ em ë ViƯt nam, mét sè tµi liƯu cđa Vâ Tấn (1974), Lơng Sĩ Cần (1991), Nguyễn Hoàng Sơn (1992), Lê Công Định (1993) đề cập đến vấn đề Nhìn chung nghiên cứu vấn đề vi khuẩn bệnh lý viêm xoang trẻ em nớc ta cha có nhiều Để góp phần vào việc chẩn đoán nâng cao hiệu bệnh lý viêm xoang tiến hành đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng vi khuẩn viêm xoang trẻ em bệnh viện Tai- Mũi- Họng Trung ơng, với mục tiêu cụ thể là: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng vi khuẩn viêm xoang nhiễm khuẩn trẻ em Đối chiếu đặc điểm lâm sàng với vi khuẩn để rút kinh nghiệm chẩn đoán định kháng sinh thích hợp viêm xoang nhiễm khuẩn trẻ em Chơng Tổng quan 1.1 Vài nét lịch sử nghiên cứu 1.1.1 Trên giới Năm 1938 JH Ebbs [35] quan sát 496 trẻ bị tử vong nhiễm khuẩn bệnh viện nhi Birmingham có 152 trẻ bị viêm xoang tû lƯ 30,6 % Brook cã rÊt nhiỊu nghiªn cứu vấn đề vi khuẩn viêm xoang: Năm 1981, nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn viêm xoang mạn tính trẻ em [22] Năm 1995, nghiên cứu việc điều trị kháng sinh viêm xoang mạn tÝnh ë trỴ em [24]… Ellen R Wald (1981) cïng cộng tiến hành nghiên cứu 30 trẻ viêm xoang hàm cấp, tìm vi khuẩn xoang hàm Vi khn phỉ biÕn nhÊt lµ: S pneumoniae, H influenzae, Branhamella catarrhalis [36] Năm 1989 Tinkelman D.G tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng vi khuẩn viêm xoang mạn tính trẻ em [56] Với nhận định viêm mũi xoang chiếm tỷ lệ không nhỏ dân số, nhóm tác giả C.Bachert CS (2002) đặt vấn đề phải cập nhật việc chẩn đoán điều trị viêm xoang nhằm nâng cao chất lợng sống cho ngời bệnh nh giảm thiểu hậu mặt xã hội mà bệnh gây [31] Trong năm gần đây, có thêm nhiều tác giả khác nghiên cứu viêm xoang, đặc biệt viêm xoang trẻ em Friedman RL (2011) mô tả triệu chứng lâm sàng gặp viêm xoang mạn tính trẻ em chảy mũi, ho, tắc mũi thở miệng Để chẩn đoán bệnh, cần thăm khám lâm sàng kỹ lỡng, đặc biệt nội soi mũi xoang, không kỹ thuật giúp chẩn đoán xác mà giúp phân biệt viêm xoang với tổn thơng khác nh polyp, khèi u…, ngoµi xÐt nghiƯm vi khn bệnh phẩm lấy đợc mũi xoang nhằm chẩn đoán nguyên nhân việc cần thiết Tác giả cho biết, nhiều trờng hợp bệnh nhân biểu lâm sàng nhng phim chụp Xquang lại cho thấy hình ảnh xoang viêm [39] Đồng quan ®iĨm ®ã, Ramadan HH (2005) [49] còng cho r»ng độ nhạy độ đặc hiệu Xquang chẩn đoán viêm xoang không cao, CT-scan nên áp dụng với trẻ viêm xoang có biến chứng có định phẫu thuật Trong đó, nghiên cứu Thái Lan [33] lại thấy rằng, chụp Xquang mũi xoang nhiều giá trị tỷ lệ âm tinh giả, dơng tinh giả mức khó chấp nhận, nhng CT-scan lại đợc coi tiêu chuẩn vàng (gold standard) cac nớc phát triển nh Thái Lan Nghiên cứu nguyên nhân gây bệnh (2009) Ramadan HH thấy vi khuẩn nguyên nhân quan trọng gây viêm xoang với tỷ lệ chủng vi khuẩn phân lập đợc S pneumoniae (20-30%), H influenzae (15-20%), M catarrhalis (15-20%) [50] NhiÒu tác giả khác mô tả loại vi khuẩn tong tự bệnh nhân viêm xoang mạn tính nh A.Ilki (2005) [22], Itzhak Brook (2002, 2005, 2006, 2011) [25], [26], [27], [28] Chin CW (2010) [32], Về điều trị viêm xoang, nghiên cứu giới thờng thống phơng pháp điều trị nội khoa chủ yếu, thiếu vai trò kháng sinh [34], [49], [27], [39] Ramadan HH (2005) cho biÕt cÇn điều trị kháng sinh liên tục khoảng mời bốn ngày [49] Debra M (2001) đa quy trình điều trị viêm xoang mạn tính trẻ em kháng sinh đờng tiêm tĩnh mạch để hạn chế phẫu thuật trẻ nhỏ [34] Itzhak Brook (2005) đa phác đồ kết hợp loại kháng sinh với để điều trị viêm xoang mạn tính trẻ em [26] Năm 2010, Hiệp hội nhi khoa Hoa kỳ đa khuyến cáo để phát hiện, chẩn đoán điều trị viêm xoang cấp trẻ em [19] Nh vậy, chủ đề đợc nghiên cứu từ lâu, nhng viêm xoang mạn tính trẻ em hớng nghiên cứu đợc nhiều nhà khoa học giới quan tâm, đa đặc điểm nguyên nhân, biểu lâm sàng xét nghiệm, kỹ thuật chẩn đoán điều trị viêm xoang mạn tính quần thể nghiên cứu riêng, nhằm làm phong phú thêm tranh chung viêm xoang mạn tính trẻ em, giúp ích cho thầy thuốc lâm sàng, thông qua nâng cao sức khỏe cho trẻ em 1.1.2 Việt nam - Năm 1974, Trần Hữu Tớc đa khái niệm viêm mũi xoang trẻ em [16] Năm 1974, Võ Tấn viết bệnh lý viêm xoang viêm xoang trẻ em biến chứng [17] - Lê Công Định nghiên cứu 31 trờng hợp trẻ em viêm xoang Viện TMHTƯ (1987 - 1992): Lấy mủ xoang hàm nuôi cấy, phân lập, tỷ lệ dơng tính 48.38%, Streptococcus pneumoniae gặp nhiều (37.5%), råi tíi Haemophilus influenzae (25%) [7] - Nhan Trõng S¬n nghiên cứu 123 trờng hợp viêm xoang mãn tính trẻ em ë bƯnh viƯn Nhi ®ång I (1996 - 1997): có tỷ lệ phân lập vi khuẩn 66,66%, nhiều nhÊt lµ H.influenzae (35,36%) råi tíi S.pneumoniae (30,48%) vµ Staphylococcus aureus (13,41%) [16] Phạm Tuấn Cảnh nghiên cứu 79 trờng hợp viêm xoang hàm mãn tính ngời lớn viện TMHTƯ (1994) có tỷ lệ nuôi cấy dơng tính 39.24% H.influenzae gặp nhiều (25%) tới Moraxella catarrhalis 18.75% [3] Hà Mạnh Cờng (2005) nghiên cứu hình ảnh lâm sàng nội soi 40 trờng hợp viêm xoang mãn tính trẻ em bệnh viện TMHTƯ [5] Nguyễn Tấn Phong giới thiệu kỹ thuật nội soi chẩn đoán có kỹ thuật nội soi chẩn đoán bệnh lý mũi xoang trẻ em [13] Hiện phơng pháp điều trị nớc tơng đồng với tác giả giới Viêm xoang mạn tính trẻ em đợc điều trị kháng sinh cho kết hữu hiệu Liệu pháp kéo dài tuần trí 4-6 tuần Phẫu thuật xoang chØ chiÕm mét tû lƯ rÊt nhá sè trỴ viêm xoang Đó trờng hợp viêm xoang mạn tính với triệu chứng nặng, dai dẳng cho dù điêù trị thuốc dúng cách có biến chứng Ngời ta thờng kết hợp nạo VA trờng hợp viêm xoang trẻ em 1.2 Sơ lợc bào thai học xoang [1] Nguyên uỷ xoang nguyên uỷ hốc mũi tạo nên, gọi xoang hốc phụ mũi 1.2.1 Sự phát triển xoang sàng Xoang sàng xuất sớm vào đầu thời kỳ bào thai từ nụ phễu sàng trẻ sơ sinh tế bào sàng đợc hình thành rõ rệt Từ năm thứ bắt đầu phát triển nhanh chóng có thông khí phần ổ mắt phía trớc Một số tế bào sàng trớc phát triển phía xơng trán xơng hàm tạo xoang trán xoang hàm Còn tế bào sàng sau phát triển phía xơng bớm để hình thành xoang bớm Khoảng 12 đến 13 tuổi hệ thống kết thúc phát triển Vì xoang sàng đóng vai trò trình phát triển xoang mặt nhiễm trùng xoang, đặc biệt trẻ em 1.2.2 Sự phát triển xoang hàm Xoang hàm phát triển muộn hơn, từ tuần lễ thứ t bào thai nằm xơng hàm Sự phát triển xoang hàm hoàn toàn phụ thuộc vào phát triển xơng hàm liên quan mật thiết với phát triển hệ thống răng, tuổi xoang xuất phim XQ, 5-6 tuổi thực hoàn chỉnh, đến 20 tuổi ngừng phát triển Khi điều trị xoang hàm trẻ em cần tôn trọng mầm 1.2.3 Sự phát triển xoang trán Trẻ sơ sinh cha có xoang trán Bản chất tế bào sàng trớc nhô lên len vào lớp vỏ xơng trán Lúc tuổi xuất phim XQ, đến 20 tuổi hoàn thành phát triển Trớc tuổi khó phân biệt xoang trán xoang sàng trớc, số tác giả cho nhánh ổ mắt xoang sàng 1.2.4 Sự phát triển xoang bớm Khi đẻ, xoang bớm hèc nhá n»m tiĨu cèt Bertin §Õn - tuổi tiểu cốt sát nhập vào xơng bớm Lúc 12 tuổi, xoang chiếm phần trớc dới thân xơng bớm, đến 15 tuổi ngừng phát triển trẻ em có xoang hàm xoang sàng phát triển đầy đủ nên viêm xoang trẻ em chủ yếu viêm xoang hàm xoang sàng 1.3 Sơ lợc giải phẫu mũi xoang 1.3.1 Sơ lợc giải phẫu thành hốc mũi hay vách mũi xoang [1] Thành gồ ghề phức tạp có tham gia nhiều xơng: xơng hàm trên, xơng lệ, mê đạo sàng, xơng dới, mảnh thẳng xơng mảnh chân bớm Vách mũi xoang bao gồm cấu trúc giải phẫu quan trọng sau: a Xơng Thông thờng có xơng cuốn, từ dới lên xơng dới, Các mũi với thành hốc mũi hình thành nghách mũi vách mũi xoang Hình 1.1 Sơ đồ giải phẫu thành hốc mũi [10] b Các nghách mũi: Từ dới lên có nghách mũi: dới, giữa, - Nghách dới: Nằm dới thành hốc mũi phần t trớc ngách có lỗ ống lệ tỵ, phần t sau chỗ tiếp nối mỏm hàm xơng dới mỏm hàm xơng [2],[11],[17],[29] - Nghách giữa: nằm giữa thành hốc mũi, ngách có cấu trúc giải phẫu quan trọng 10 nội soi mũi xoang mỏm móc, bóng sàng, rãnh bán nguyệt * Mỏm móc: xơng nhỏ hình liềm, nằm thành hốc mũi với chiều cong ngợc sau, gồm đoạn đứng dọc đoạn ngang Đây coi xơng phụ bao gồm phần xơng mảnh Mảnh mỏm móc tạo thành ranh giới ngăn cách xoang sàng trớc Mỏm móc che khuất lỗ thông xoang hàm phía sau chiều cong Đây mốc giải phẫu để tìm lỗ thông xoang hµm * Bãng sµng: Lµ mét låi lín, chøa đựng nhiều tế bào sàng trớc, nằm sau mỏm móc, mỏm móc bóng sàng có r·nh, r·nh mãc bãng ë tríc vµ r·nh sau bãng ë sau * R·nh b¸n ngut: R·nh b¸n ngut có hình trăng khuyết, từ khe qua rãnh bán nguyệt vào rãnh hình máng chạy dọc từ xuống Phần rãnh nằm phía trớc rãnh bán nguyệt, phần dới nằm phía sau bên rãnh bán nguyệt, rãnh hình phễu nên gọi rãnh phễu sàng Rãnh bán nguyệt coi nh cửa vào phễu sàng Rãnh nằm bình diện đứng dọc bóng sàng phần ngang chân từ đoạn ôm lấy bóng sàng * Phễu sàng: Là rãnh có mặt liên quan, nằm vách mũi xoang liên quan mật thiÕt víi nhãm sµng tríc Thµnh cđa phƠu sµng toàn mỏm móc niêm mạc che phủ Thành xơng giấy có tham gia mỏm trán xơng hàm * Phức hợp lỗ ngách: Về mặt giải phẫu phức hợp lỗ ngách 78 Da thăm khám lâm sàng chẩn đốn hình ảnh, bệnh nhân đưa chẩn đoán xác định, kết chẩn đoán bệnh nhân trình bày bảng 3.12 đó, bệnh nhân viêm đa xoang (68,75%), hay gặp phối hợp xoang hàm xoang sàng (47,90%) Có trường hợp viêm đồng thời xoang hàm, sàng, bướm, trán (10,42%) Tác giả Hà Mạnh Cường tổng kết chẩn đoán xác định cho biết, tỷ lệ viêm từ hai xoang trở lên 87% bệnh nhân, có 12.5% bệnh nhân viêm xoang đơn độc [5] Chirapan T thống kê tỷ lệ viêm xoang hàm, sàng phối hợp 63%, viêm xoang hàm đơn độc có 7%, viêm xoang hàm, sàng, bướm lµ 4%, viêm xoang sàng đơn độc lµ 1%, viêm xoang hàm, sàng, trán lµ 1% viêm hàm, sàng, bướm, trán lµ 1% [33] Từ nhiều nghiên cứu khác cho thÊy, có viêm xoang mạn tính trẻ em viêm đa xoang, phổ biến xoang hàm xoang sàng, tỷ lệ viêm xoang đơn độc nhỏ 4.1.9 Các phương pháp điều trị Các phương pháp điều trị áp dụng cho bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi trình bày bảng 3.13 Có thể thấy tỷ lệ bệnh nhân viêm đa xoang cao biện pháp điều trị áp dụng chủ yếu điều trị nội khoa với kháng sinh corticoid (100% số bệnh nhân) Chỉ có bệnh nhân cần phẫu thuật nội soi bệnh nhân cần nạo VA Hà Mạnh Cường lại cho kết điÒu trị nội khoa chiếm 12,5%, phẫu thuật nội soi chiếm 70%, phẫu thuật nội soi có nạo VA chiếm 17,5% [5] Tìm hiểu phương pháp điều trị viêm xoang mạn tính trẻ em nước ngồi, chúng tơi thấy Ramanda HH nhận định điều trị viêm xoang mạn dùng thuốc, cần lựa chọn kháng sinh thích hợp dùng kéo dài 14 ngày [49] John P.A tổng quan ghi nhận gần 80% trường hợp viêm xoang không biến chứng 79 mà ông xem xét chữa khỏi bệnh kháng sinh [40] Kakish cho biết có 80% bệnh nhân kê đơn kháng sinh triệu chứng cải thiện sau mười ngày theo dõi nhóm dùng kháng sinh có kết tốt hẳn nhóm khơng điều trị [43] Với trẻ em Hà Lan bị viêm xoang mạn, hai kháng sinh đầu tay ®ỵc sư dơng doxycicline amoxicillin (38% 43% số đơn thuốc), macrolid 13% Trong số bệnh nhân kê đơn doxycicline, 97% trẻ 11 tuổi khuyến cáo Hà Lan số nước khác [41] Nghiên cứu Singapore Chin CW kết luận điều trị viêm mũi xoang mạn tính theo định hướng ni cấy vi khuẩn kháng sinh đồ cho hiệu cao đa số bệnh nhân, đặc biệt bệnh nhân khơng kèm với polyp mũi, tû lƯ bƯnh nh©n đợc điều trị thành công 69,8% [32] Mt s nghiên cứu khác cho kết tương tự [34], [37], [39] Mặc dù việc sử dụng corticoid áp dụng cho bệnh nhân viêm mũi viêm xoang cấp tính trẻ em nhiều viêm xoang mạn tính, có nhiều liệu khẳng định việc sử dụng corticoid chỗ an toàn hiệu cho viêm xoang mạn tính trẻ em [39] Về điều trị phẫu thuật, nghiên cứu cã định phẫu thuật nội soi cho chín bệnh nhân có ba bệnh nhân cần nạo VA Việc định phẫu thuật viêm xoang mạn tính trẻ em cần cân nhắc kỹ lưỡng áp dụng sau liệu pháp nội khoa kéo dài [39] 4.1.10 Đặc điểm vi khuẩn kháng sinh đồ 4.1.10.1 Kết nuôi cấy vi khuẩn Trong sè mÉu bệnh phẩm xoang mà gửi nuôi cấy tt c cỏc bệnh phẩm xoang u cho kết ni cấy âm tính Tỷ lệ ni cấy vi khuẩn dương tính dịch ngách mũi 45,83%, số có 39,58% dương tính với chủng vi khuẩn, 80 6,25% dương tính với hai chủng vi khuẩn Bảng 4.1 so sánh tỷ lệ dương tính nghiên cứu chúng tơi với tác giả khác Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ vi khuẩn dương tính nghiên cứu với tác giả khác Tác giả (năm) n Phạm Tuấn Cảnh (1995) [3] 79 Lê Công Định (1994) [7] 31 Nhan Trõng S¬n( 1996- 123 Dương tính (%) 39,24 48,38 66,66 P < 0,05 >0,05 >0,05 1997) [14] Phạm Quang Thiện (2002) [18] 74 TrÞnh ThÞ Hång Loan (2003) 45 63,51 86,54 >0,05 >0,05 [12] A.Ilki (2005) [20] Chúng (2010) 52,00 45,83 >0,05 90 48 Theo bảng 4.1, chúng tơi thấy, tỷ lệ ni cấy dương tính víi mét sè vi khn g©y bƯnh nghiên cứu cao Phạm Tuấn Cảnh [3] tương đương nghiên cứu nước khác [20], [7], [18] Có lẽ tỷ lệ phân lập vi khuẩn âm tính tương đối cao bệnh nhân dùng kháng sinh trước vào viện làm nuôi cấy vi khuẩn không mọc tăng khả kháng thuốc vi khuẩn [28] Yếu tố thứ hai tạo nên tỷ lệ âm tính cao theo chúng tơi có lẽ vai trò vi khuẩn yếm khí Do điỊu kiện phßng xÐt nghiƯm, số loại vi khuẩn yếm khí chưa phân lập, mà theo nhiều tác giả vi khuẩn yếm khí có vai trò lớn viêm xoang mạn tính Theo nghiên cứu Brook vi khuẩn yếm khí chiếm 80,55%, Van Cauwenberge 40% , tác giả cho kết khác thể vai trò quan trọng vi khuẩn yếm khí viêm xoang mạn tính [58] 81 Trong số vi khun m chỳng tụi phát đợc qua nuụi cy, 64% vi khuẩn Gr (+) Biểu đồ 3.17 cho thấy, chủng vi khuẩn gặp nhiều Staphylococcus aureus mẫu (36%), tiếp đến Klebsiella pneumoniae mẫu (24%), Pseudomonas aeruginosa mẫu (16%) Các chủng xuất với tần số thấp Streptococcus pneumoniae, Enterobacter cloacae mẫu (8%), Enterococci Pseudomonas putida mẫu (4%) Theo nghiên cứu Phạm Tuấn Cảnh (1994), Nhan Trường Sơn (1996- 1997), t l vi khuẩn hay gặp nht H influenza [3], [14] Theo Lê Công Định (1994), Trịnh Thị Hồng Loan (2003) S Pneumoniae hay gặp [7], [12] Nh vy cú th qua nhiều năm, vai trò vi khun viêm xoang bệnh nhân có thay đổi đáng kể Itzhak Brook (2001) phân lập vi khuẩn bệnh nhân viêm xoang trán mạn tính thÊy tỷ lệ cao thuộc H influenza [25] Debra D (2001) cho thấy, chủng gặp với tỷ lệ cao H Influenza (42%)á sau H Streptococci, M Catarrhalis, S pneumoniae [34] Itzhak Brook nhận định, đa số viêm xoang virus, lại nhiễm khuẩn thứ phát chủng hay gặp S pneumoniae, H influenza, M catarrhalis, S aureus [28], [26] Friedman RL (2011) cho biết loại vi khuẩn hay gặp S pneumoniae, H influenza, M catarrhalis, S aureus, alpha-haemolytic streptococci số vi khuẩn kị khÝ khác [39] Như có nhiều tác giả nghiên cứu vi khuẩn gây viêm xoang, kết thu góp phần quan trọng việc điều trị nguyên nhân gây bệnh cho bệnh nhân viêm xoang mạn tính Sự kết hợp chủng vi khuẩn mẫu bệnh phẩm thể bảng 3.15 Trong nghiên cứu chúng tơi, có ba mẫu bệnh phẩm dương tính với hai chủng vi khuẩn, kết hợp chủng không giống chiếm tỷ lệ nhỏ so với tỷ lệ mẫu dương tính với 82 chủng vi khuẩn Sự kết hợp hai vi khuẩn trở lên tìm thấy nghiên cứu số tác giả khác [3], [7], [18], [25], [26] Theo b¶ng 3.16, bệnh nhân có kết ni cấy dương tính nhóm tuổi 1/5, nhóm 6-10 tuổi 10/15 bệnh nhân, nhóm từ 11-15 tuổi 10/28 bệnh nhân Tìm hiểu phân bố chủng vi khuẩn theo nhóm tuổi, chúng tơi thấy, S aureus hầu hết thuộc nhóm 6-10 tuổi, K pneumoniae hầu hết thuộc nhóm 11-15 tuổi Tuy nhiên với số bệnh nhân hạn chế, nhận xét ban đầu 4.1.10.2 Độ nhạy cảm vi khuẩn víi kháng sinh Kết chúng tơi cho thấy, sè chđng S aureus kháng PEN víi tû lƯ 9/9, nhạy cảm với VAN, CIP, LVX, SXT, LNZ theo tû lÖ 9/9, nhạy c¶m với GEN theo tû lƯ 7/9 K pneumoniae nhạy cảm với ETP, IMP, MEM, TZP, CSL, GEN, TOB, AMK, CIP, LVX, SXT theo tû lÖ 6/6, nhạy cảm với CXA, CAZ, CTX, FOX, AMC, SAM theo tû lƯ 5/6 P.aeruginosa nhạy c¶m với PIP, IMP, MEM, TZP theo tû lÖ 4/4, kháng TCC theo tû lƯ 3/4 Enterococci nhạy c¶m với nhiều loại kháng sinh AMP, AMC, TZP, VAN, CIP, FOS kháng kháng sinh Chủng E cloacae nhạy c¶m với nhiều loại kháng sinh khơng kháng loại kháng sinh sè kháng sinh thử P putida nhạy c¶m với nhiều loại kháng sinh kháng số loại kháng sinh sè kháng sinh thử Tuy nhiên sè lỵng vi khuẩn phân lập đợc nghiên cứu nên việc đánh giá mức độ nhạy cảm vi khun vi khỏng sinh hạn chế Nhiu nghiờn cu nước đề cập đến vai trò chủ đạo điều trị nội khoa kháng sinh bệnh lý viêm xoang mạn tính trẻ em Nhưng với tình trạng vi khuẩn kháng kháng sinh ngày phổ biến 83 việc lựa chọn kháng sinh thách thức thầy thuốc lâm sàng Năm 1994, nghiªn cøu cđa Lê Công Định penicillin bị kháng với hầu hết trường hợp [7] Theo Phạm Tuấn Cảnh cho thÊy hầu hết vi khuẩn phân lập từ bệnh phẩm xoang viêm kháng amoxicilin loại kháng sinh điều trị tốt viêm xoang mạn tính dùng phổ biến nhiều nước khác [3] Các thầy thuốc California xây dựng phác đồ kháng sinh điều trị viêm xoang mạn tính trẻ em vị thành niên để hạn chế hệ lụy việc phẫu thuật nội soi xoang đến phát triển xương sọ biến chứng khác Các kháng sinh dùng nghiên cứu cefuroxime (43%), ampicillin (31%), ticarcillin (21%), ceftriaxone (3%) vancomycin (1%) Kết là, liệu pháp kháng sinh cho kết tốt, thể giảm triệu chứng lâm sàng bệnh, giảm số đợt tái phát thời gian theo dõi lên đến 48 tháng [34] Các loại kháng sinh loại kháng sinh mà đa số vi khuẩn nghiên cứu cßn nhạy cảm Itzahk Brook (2005) sử dụng loại kháng sinh sau để điều trị viêm xoang sàng mạn tính: amoxicillin, cephalosporin, kháng sinh nhóm macrolid, amoxicillin clavulanate kháng sinh thuộc nhóm quinolone Ơng cho rằng, kháng sinh dùng điều trị viêm xoang hàm mạn tính cần bao gồm điều trị vi khuẩn yếm khí hiếu khí, ví dụ clindamycin với macrolid, penicillin có chất ức chế beta-lactamase quinolon moxifloxacin Cefoxitin, cefotetan carbapenem loại thuốc diệt vi khuẩn yếm khí hiếu khí Khi ®ưa kinh nghiệm điều trị, ông khuyến cáo nên tiến hành nuôi cấy vi khuẩn để lựa chọn loại kháng sinh phự hp nht [26] 4.2 Đối chiếu đc im i thể mủ với loại vi khuẩn 84 Để điều trị triệt để viêm xoang mạn tính trẻ em kháng sinh quy chuẩn phải lấy bệnh phẩm nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ để điều trị loại thuốc phù hợp cho bệnh nhân Tuy nhiên xét nghiệm đòi hỏi khoảng thời gian định, bệnh nhân lại cần điều trị ngay, mặt khác xét nghiệm tuyến y tế làm Vì vậy, chúng tơi mô tả đặc điểm đại thể mủ loại vi khuẩn gây ra, nhằm đóng góp thêm chút kinh nghiệm để nhận định tác nhân vi khuẩn đứng trước bệnh nhân cụ thể - Mủ S aureus có đặc điểm mủ đặc, màu vàng, mùi - Mủ K pneumoniae có đặc điểm nhầy, màu trắng, mùi - Mủ P auroginosa có đặc điểm nhầy, màu vàng, mùi h«i - Mủ E claocae có đặc điểm nhầy, đục, khơng mùi - Mủ S pneumoniae có đặc điểm mủ đặc, màu trắng, mùi h«i - Mủ Enterococci có đặc điểm mủ đặc, vàng, - Mủ P putida có đặc điểm mủ c, mu xanh, mựi thi Các đặc điểm giống nh nhận định số tác giả nh Phạm Tuấn Cảnh [3] , Trịnh Thị Hồng Loan [12], Phạm Quang Thiện [18] - Trong nghiên cứu chúng tôi, cỏc mu m nuôi cấy kết vi khn thường có tính chất mủ đặc, màu vàng, mùi thối Itzhak Brook thu 12 mẫu bệnh phẩm có mùi thối từ bệnh nhân viêm xoang mạn tính vi khuẩn yếm khí gây [26] Phạm Tuấn Cảnh khuyến cáo không mọc vi khuẩn ni cấy, có mủ mùi thối phải nghĩ nhiều đến vi khuẩn yếm khí [3] 85 86 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu bệnh cảnh lâm sàng vi khuẩn với kháng sinh ca chỳng 48 bnh nhõn bị viêm xoang bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương rút kết luận sau: Đặc điểm lâm sng vi khuẩn viêm xoang tr em * Đặc điểm lâm sàng - Nhóm tuổi thường gặp từ 9-15 tuổi, nam nhiều nữ - Phần lớn bệnh nhân đến khám triệu chứng lâm sàng kéo dài 2-3 năm - Các dấu hiệu lâm sàng hay gặp là: chảy mũi, ngạt mũi, đau đầu, ngửi - Khám nội soi có mủ nghách giữa, nghách bm sng, đa phần dịch mủ - XQ: hu hết phim Blondeau Hirtz thấy hình ảnh mờ xoang - Phần lớn viêm đa xoang, thấy viêm đơn lẻ xoang - Bệnh nhân sử dụng kháng sinh nhiều lần trước đến khám * Đặc điểm vi khun - T l phõn lp chủng vi khuẩn dÞch mđ nghách mũi 45,53%, xoang không phân lập trường hợp - Các vi khuẩn gây viêm mũi xoang m¹n tính trẻ em thường gặp là: Staphylococcus aureus: 36% Streptococcus pneumoniae 8% Klebsiella pneumoniae: 24% Enterobacter cloacae: 8% Pseudomonas aeruginosa: 16% Enterococci: 4% Pseudomonas putida: 4% Đối chiếu đặc điểm lâm sàng với vi khuẩn * Mối liên quan tính chất mủ với vi khuẩn thờng gặp viêm xoang - M S aureus có đặc điểm mủ đặc, màu vàng, mùi 87 - Mủ Klebsiella pneumoniae có đặc điểm nhầy, màu trắng, mùi - Mủ P auroginosa có đặc điểm nhầy, màu vàng, mùi h«i - Mủ Enterobacter claocae có đặc điểm nhầy, đục, khơng mùi - Mủ S pneumoniae có đặc điểm mủ đặc, màu trắng, mùi h«i - Các mẫu mủ cấy âm thường có tính chất m c, mu vng, mựi thi * Kháng sinh đồ Các VK gây viªm xoang có tỷ lệ kháng thuc KS rt khỏc v cao nên cần phải làm xét nghiệm vi khuẩn kháng sinh đồ để có kết điều trị tốt Chủng vi khuẩn phân lập đợc nhiều tụ cầu vàng, tụ cầu vàng kháng 100% với PEN nhng nhạy cảm 100% víi VAN, CIP, LVX, SXT, LNZ C¸c kh¸ng sinh có tác dụng tốt viêm xoang là: Quinolone, cephalosporin, nhng Quinolon lại có chống định cho trẻ em dới 12 tuổi 88 Kiến nghị Cần tăng cờng tuyên truyền rộng rãi cho nhân dân tuyến y tế sở, phòng khám đa khoa biểu triệu chứng bệnh viêm xoang trẻ em, cảnh báo nguy biến chứng để bệnh nhân đến khám điều trị sớm, cách Tuyên truyền giáo dục nhân dân cách sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý Khi kê đơn, bác sĩ nên cân nhắc lựa chọn thuốc kháng sinh dựa vào kết nghiên cứu vi khuẩn kháng sinh đồ cập nhật điều kiện làm xét nghiệm vi khuẩn 89 Bộ giáo dục đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y hà nội Nguyễn Thị Bích Hờng Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng vi khuẩn viêm xoang trẻ em Bệnh viện Tai - Mũi - Họng Trung ơng Chuyên ngành: Tai - Mũi - Họng Mã số : CH17 08194 Luận văn Thạc sĩ y học Ngời hớng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn thị hoài an Hà Nội 2011 Bộ giáo dục đào tạo Trờng đại học y hà nội Bộ y tế Nguyễn Thị Bích Hờng Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng vi khuẩn viêm xoang trẻ em Bệnh viện Tai - Mũi - Họng Trung ơng Luận vă n Thạc sĩ y học Hà Nội 2011 Chữ viÕt t¾t CLVT HI KS LTMX M PHLN S S aureus SL STT TB TMH T¦ VK VKAK VKKK VX XQ : : : : : : : : : : : : : : : : C¾t líp vi tính Haemophilus influenzae Kháng sinh Lỗ thông mũi xoang Moraxella Phức hợp lỗ ngách Streptococcus Staphylococus aureus : Số lợng Số thứ tự Tế bào Tai mũi họng Trung ơng Vi khuẩn Vi khuẩn khí Vi khuẩn kỵ khí Viªm xoang : X quang ... khuẩn vi m xoang trẻ em bệnh vi n Tai- Mũi- Họng Trung ơng, với mục tiêu cụ thể là: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng vi khuẩn vi m xoang nhiễm khuẩn trẻ em Đối chiếu đặc điểm lâm sàng víi vi khn... chung nghiên cứu vấn đề vi khuẩn bệnh lý vi m xoang trẻ em nớc ta cha có nhiều Để góp phần vào vi c chẩn đoán nâng cao hiệu bệnh lý vi m xoang tiến hành đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng vi khuẩn. .. trẻ bị vi m xoang tỷ lệ 30,6 % Brook cã rÊt nhiỊu nghiªn cøu vỊ vÊn đề vi khuẩn vi m xoang: Năm 1981, nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn vi m xoang mạn tính trẻ em [22] Năm 1995, nghiên cứu vi c điều