Nhận xét về thái độ xử trí ở sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ tại bệnh viện phụ sản hà nội trong năm 2006 và phân tích các loại chỉ định mổ

Khóa luận tốt nghiệp Đặt vấn đề Phẫu thuật lấy thai việc lấy thai phần phụ thai khỏi tử cung qua đờng rạch mở bụng rạch mở tử cung Đó biện pháp xử trí có hiệu phổ biến trờng hợp đẻ khó Trong năm gần tỷ lệ phẫu thuật lấy thai cho trờng hợp so có xu hớng ngày tăng, từ thày thuốc sản khoa phải giải nhiều trờng hợp sinh sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ lần thai sau Trớc hết tỷ lệ mổ lấy thai tăng lên khẳng định tiến ngành y tế nói chung ngành sản khoa nói riêng Với đầu t ngời lẫn kỹ thuật, trình độ kỹ phẫu thuật bác sĩ sản khoa ngày đợc nâng cao hoàn thiện Những tiến lĩnh vực gây mê hồi sức với đời loại kháng sinh phổ rộng góp phần làm cho phẫu thuật mổ lấy thai ngày an toàn hơn, giảm tỷ lệ tử vong biến chứng nguy hiểm Do đó, nhiều trờng hợp đẻ khó trớc (theo quan niệm sản khoa cổ điển) cho đẻ đờng âm đạo thủ thuật đợc định mổ lấy thai để đảm bảo an toàn cho mẹ Sự có mặt nhiều máy móc phơng tiện đại (máy siêu âm, monitoring ) góp phần phát sớm trờng hợp suy thai giai đoạn chuyển dạ, trờng hợp sau đợc định mổ lấy thai Bëi Khãa ln tèt nghiƯp vËy ngµy mổ lấy thai đợc áp dụng rộng rãi ngành sản khoa toàn giới Bên cạnh việc tỷ lệ mổ lấy thai tăng cao kết tác động từ yếu tố xã hội nh: Đời sống ngày cao, chế độ dinh dỡng đầy đủ hợp lý làm tăng trọng lợng trẻ sơ sinh Số lợng gia đình nên họ thờng chọn việc MLT thay cho đẻ đờng dới Tuy nhiên việc tỷ lệ MLT cao đặt ngành sản khoa trớc khó khăn thai nghén tử cung có sẹo mổ đẻ cũ nguy sản khoa Cã thĨ cã rÊt nhiỊu biÕn chøng nguy hiĨm xảy trình mang thai nh chun d¹ vÝ dơ nh tư cung Thái độ sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ mang thai nh việc tiên lợng đẻ chuyển khó khăn phức tạp Thái độ xử trí trớc thai phụ có sẹo mổ đẻ cũ thách thức đòi hỏi ngời thày thuốc phải có chuyên môn tốt để có định đúng, xác đáng phù hợp với xu sản khoa đại, với mục đích cuối đảm bảo an toàn cho mẹ (vì thực tế tỷ lệ tai biến mổ lấy thai thờng xảy tuyến hạn chế chuyên môn kỹ thuật) Mặt khác sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ bên cạnh định mổ lấy thai mang tính tuyệt đối đa số định mang tính tơng đối phối hợp Đây vấn đề cần bàn luận để định mổ lấy thai với thực tiễn lâm sàng Khóa luận tốt nghiệp Vì tiến hành nghiên cứu hồi cứu trờng hợp mổ lấy thai sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ năm 2006 Bệnh viện Phụ sản Hà Nội nhằm mục đích: Nhận xét thái độ xử trí sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2006 phân tích loại định mổ lấy thai sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ Đề xuất số giải pháp việc xử trí, can thiệp ®èi víi thai phơ cã sĐo mỉ ®Ỵ cò Khãa ln tèt nghiƯp Ch¬ng Tỉng quan 1.1 S¬ lợc lịch sử mổ lấy thai Khoảng năm 730 trớc công nguyên vị Hoàng đế La Mã Numa Pompillius (715 - 762 trớc công nguyên) ban hành sắc lệnh: Tất bà mẹ mang thai bị chết đợc chôn sau thai nhi đợc lấy khỏi bụng mẹ Điều chứng tỏ PTLT có từ lâu Suốt thời gian dài PTLT tiến M·i ®Õn thÕ kû thø XVI cc mỉ lÊy thai lần đợc thực ngời sống (năm 1610), nhng ngêi mĐ bÞ chÕt sau phÉu tht 25 ngày Cho đến năm 1794 có ca phẫu thuật thành công cứu sống đợc mẹ bang Virginia Mỹ Đầu tiên ngời ta thực PTLT rạch thân tử cung mà không khâu phục hồi TC hầu hết bà mẹ tử vong sau chảy máu nhiễm trùng thời kì cha có kháng sinh Vào năm 1865, tỷ lệ tử vong mẹ Anh 85%, áo 100%, Pháp 90% Năm 1876, Eduardo Porro thực thành công PTLT cắt TC bán phần khâu mép cắt tử cung vào thành bụng Đến năm 1882, Max Sanger ngời Đức đa cách phẫu thuật rạch dọc thân tử cung để lấy thai sau khâu phục hồi lại tử cung, đem lại kết khả quan mà ngày đợc gọi PTLT theo phơng pháp cổ điển đợc áp dụng Khóa luận tốt nghiệp Năm 1805, Osiander lần mô tả phẫu thuật rạch dọc đoạn dới tử cung để lấy thai Nhng đến đầu kỷ XX, năm 1906 Frank cải tiến phơng pháp OSiander sau đợc áp dụng rộng rãi nhờ công William Delee ông ngời so sánh đối chiếu với mổ dọc thân TC với mổ dọc đoạn dới TC để lấy thai Năm 1907, Frank ngời mô tả mổ lấy thai phúc mạc qua khoang Retzius để vào đoạn dới Năm 1912, Kronig cải tiến cách bóc tách nếp phúc mạc bàng quang tử cung, bộc lộ đoạn dới tử cung rời khỏi bàng quang mổ dọc đoạn dới tử cung lấy thai Foocxep, khâu chỗ cắt phủ phúc mạc kín Đến năm 1926, Kerr đề xuất thay đổi kỹ thuật từ rạch dọc đoạn dới TC sang rạch ngang đoạn dới tử cung để lấy thai, bớc thay đổi kĩ thuật quan trọng đem lại kết cao đợc áp dụng phổ biến rộng rãi thịnh hành ngày 1.2 Các phơng pháp phẫu thuật lấy thai 1.2.1 Mổ thân tử cung Đợc định trờng hợp: PTLT kèm cắt TC nh phong hut tư cung rau, mĐ suy tim, MLT lần trớc TC dính vào thành bụng, bàng quang bóc tách đợc, khối u tiền đạo Sau vào ổ bụng, tiến hành rạch dọc theo đờng phía trớc tử cung 12 - 15 cm, lấy thai cách cầm chân kéo Lấy rau, màng rau lau buồng tử Khóa luận tốt nghiệp cung gạc Khâu vết rạch thân tử cung b»ng líp chØ Líp thø nhÊt cã thĨ khâu hết lớp để lại niêm mạc TC khâu lớp để lại niêm mạc phúc mạc mũi khâu rời cách 1,5 cm Khâu lớp thứ trùm lên lớp thứ nhất, nguyên tắc không để khoảng trống lớp Cuối đóng thành bụng sau kiểm tra vòi tử cung, buồng trứng bên bình thờng không sót gạc, dụng cụ ổ bụng 1.2.2 Mổ đoạn dới tử cung lấy thai Phần lớn trờng hợp định mổ thân mổ ®o¹n díi tư cung lÊy thai Phóc m¹c ®o¹n díi bóc tách dễ dàng dùng để phủ kín lớp khâu Lớp lớp phúc mạc khâu riªng rÏ SĐo tư cung ë vïng eo sau mỉ thu lại nhỏ Về kỹ thuật: đờng rạch bụng theo đờng rốn hay ngang vệ Sau vào ổ bụng, đa TC vị trí trung gian (TC thờng lệch sang phải) Tiến hành chèn gạc bên mở phúc mạc mặt trớc đoạn dới TC phía bàng quang khoảng 3cm Bóc tách phúc mạc theo đờng ngang cong lên hai đầu dài khoảng 12 - 15 cm Rạch ngang đoạn dới TC dao, rạch chỗ vừa bóc tách phúc mạc Đờng rạch ngang dài khoảng - 5cm Rạch nhẹ nhàng, vừa rạch vừa kiểm tra để tránh cắt phải thai Mở hẳn đoạn dới buồng ối thai nhi Rạch xong, dùng kéo cắt đoạn dới theo chiều ngang bờ phải trái đủ để lấy thai (cã thÓ cho ngãn tay trá xÐ réng vÕt mổ sang bên) Đoạn dới thờng đợc mở rộng dµi 12 - 15cm Sau lÊy thai, rau, níc ối lau buồng tử cung, tiến hành khâu phục hồi đoạn dới Có Khóa luận tốt nghiệp nhiều cách khâu: khâu hay lớp trừ niêm mạc TC Kiểm tra không chảy máu, khâu phủ phúc mạc đợc bóc tách nhỏ Cuối kiểm tra buồng trứng, vòi tử cung bên, kiểm tra không sót gạc, dụng cụ bụng đóng thành bụng 1.3 Sơ lợc tình hình MLT Việt nam số nớc Do tình hình tử vong cao cha có kháng sinh hạn chế gây mê hồi sức, nên trớc kỉ XX ngời ta áp dụng phẫu thuật Đến nửa đầu kỷ XX, tỷ lệ PTLT thấp, nhà sản khoa nghiêng thủ thuật đờng dới chí việc hủy thai đủ tháng sống để tránh phẫu thuật cho mẹ trờng hợp ối vỡ sớm 12 tiếng chuyển kéo dài có nguy nhiễm trùng thời kì cha cã kh¸ng sinh ChØ tõ ph¸t minh kháng sinh Penicillin Fleming vào năm 1940 tỉ lệ tử vong nhiễm trùng giảm đi, cải tiến phát triển phẫu thuật, phơng tiện vô khuẩn, tiến kĩ thuật gây mê hồi sức, tiến huyết học truyền máu, giảm hẳn nguy tử vong mẹ PTLT, tiên lợng thai nhi tốt nhiều Chính vậy, PTLT ngày đợc áp dụng rộng rãi, định PTLT ngày đợc mở rộng Những vấn đề nêu đợc chứng minh qua bảng sau: Khóa luận tốt nghiệp Bảng 1.1: Tỷ lệ PTLT Việt Nam Năm Tác giả BƯnh viƯn Tû lƯ %* 1956 Ngun Th×n BƯnh viƯn Bạch Mai 0,96 1959 Nguyễn Thìn Bệnh viện Bạch Mai 3,19 1964 Đinh Văn Thắng Viện BVBMTSS 9,68 1966 - 1970 Trần Phi Liệt Bệnh viện Nam Hà 6,8 1967 - 1970 Trần Nhật Hiển Bệnh viện Hà Tây 10,9 1970 Dơng Thị Cơng Viện BVBMTSS 13,9 Lê Điềm BV Phụ sản Hải Phòng 7,98 Đỗ Trọng Hiếu Viện BVBMTSS 16,67 1989 - 1991 Nguyễn Đức Lâm BV Phụ sản Hải Phòng 14,85 1974 - 1992 Nguyễn Thìn Viện BVBMTSS 20,25 1993 Ngun Ngäc Khanh ViƯn BVBMTSS 25,2 1990 - 1994 Trần Kim Văn BV Hải Dơng 10,62 1994 - 1997 Nguyễn Đức Vy BV Hải Dơng 16,62 1997 Nguyễn Công Khanh Viện BVBMTSS 34,6 12/19972/1998 Số liệu phòng KHTH Viện BVBMTSS 35,6 1995 - 1998 Đinh Văn Nhữ BV Phụ sản Nam Định 21,44 1996 - 1998 Bùi Minh Tiến BV Thái Bình 25,60 Nguyễn Đức Hinh Viện BVBMTSS 34,9 1999 - 2000 Bïi Quang TØnh ViÖn BVBMTSS 34,91 2000 Phạm Văn Oánh Viện BVBMTSS 35,1 1971 - 1979 1978 1998 Khãa ln tèt nghiƯp 2002 V¬ng TiÕn Hòa Viện BVBMTSS 2004 Võ Thị Thu Hà BV PS Tiền Giang 2005 Phạm Thu Xanh BV PSTƯ 36,97 31 39,71 * số PTLT/TS đẻ Khóa luận tốt nghiệp Bảng 1.2: Tỷ lệ PTLT số nớc Năm Tác giả Số liệu viện Nớc Tỷ lệ% 1949 1950 Schoroeden Leipzig §øc 2,00 1949 1952 Snoeck Bruxxelless BØ 2,76 Held Zurich Thôy SÜ 1,63 1943 1953 Vermelin Nancy Ph¸p 1,58 1944 1953 Riviene Bordeaux Ph¸p 2,53 1946 1953 Guihem Toulouse Ph¸p 4,01 1950 1960 Brown Mü 4,01 1946 1961 K.Mondon ấn Độ 2,00 1950 1961 Slepykh Liên Xô 2,00 1950 1963 Zones Mü 3,70 1952 1972 Phipott & Castele Zimbaw ue 9,90 1973 Kwast & Rogerso Malani 12,30 1976 Patoks Era Thơy §iĨn 12,00 Mü 15,80 Huddinsge 1978 Grady Hospital 1979 Sè liÖu quèc gia Canada 13,90 Medical Birth Registery Na Uy 9,70 1982 1984 Borthenl.Lossiu s 10 Khóa luận tốt nghiệp Theo nghiên cứu trớc đây, thấy việc chia định mổ lấy thai thành nhóm nhóm mổ chủ động nhóm mổ lúc chuyển hợp lý Trong nghiên cứu này, nhóm mổ chủ động có 634 ca (41,47%), nhóm mổ lúc chuyển 895 ca (58,53%) Nh vËy nhãm mỉ lóc chun cao gấp 1,4 lần nhóm mổ chủ động Trong chia nhóm thành nhóm nhỏ bao gồm: Nhóm nguyên nhân khung chậu ngời mẹ Nhóm nguyên nhân đờng sinh dục Nhóm nguyên nhân thai thai Nhóm nguyên nhân phần phụ thai Nhóm nguyên nhân bệnh lý mẹ nguyên nhân khác Qua bảng 3.13 thấy 1529 trờng hợp có sẹo mổ cũ đợc mổ lấy thai số trờng hợp mổ lấy thai cha có dấu hiệu chuyển 634 trờng hợp chiếm 41,47% Trung bình 10 trờng hợp có sẹo mổ cũ có tới trờng hợp đợc mổ chủ động Nh tỷ lệ cao so sánh với nghiên cứu tác giả Bùi Quang Tỉnh năm 1999 - 2000 39,72% (504/1269 trờng hợp), Phạm Thu Xanh năm 2005 37% (470/1270 trờng hợp) Trong nguyên nhân mổ lấy thai chủ động nguyên nhân mổ thai to đứng hàng đầu, xin phép đợc phân tích sâu phần sau Sau sâu bàn luận số định mổ lấy thai 59 Khãa luËn tèt nghiÖp 4.4.1 Nhãm khung chËu mẹ Nhóm có 155 trờng hợp (chiếm 10,14%) Khung chËu hĐp cã 137 trêng hỵp  Khung chËu giới hạn 18 trờng hợp 4.4.1.1 Khung chậu hẹp Là nguyên nhân định mổ tuyệt đối Nếu lần trớc mổ khung chậu hẹp lần sau chắn còng ph¶i mỉ lÊy thai nÕu nh thai cã träng lợng bình thờng Trong trình thu thập số liệu, trờng hợp có ghi tiền sử mổ đẻ KCH trờng hợp lại dựa vào việc ghi lại đờng kính nhô hậu vệ dới 8,5 cm mẹ có chiều cao dới 145 cm 4.4.1.2 Khung chËu giíi h¹n Cã 18 trêng hợp, nguyên nhân tùy vào trọng lợng thai mà tiến hành nghiệm pháp lọt theo dõi monitoring, kết định mổ 4.4.2 Nhóm nguyên nhân đờng sinh dục Nhóm có 734 trờng hợp, nhóm nguyên nhân đứng đầu nhóm nguyên nhân MLT, nguyên nhân là: Đau vết mổ Sẹo mổ cũ dới năm Sẹo mổ cũ lần Cơn co cờng tính Cổ tư cung kh«ng tiÕn triĨn 60 Khãa ln tèt nghiƯp Dị dạng âm đạo Vỡ tử cung 4.4.2.1 Đau vết mổ Theo thống kê có 370 trờng hợp (chiếm 24,2%) đứng hàng thứ nguyên nhân MLT đứng hàng đầu nhóm nguyên nhân MLT đờng sinh dục Các nguyên nhân gây đau vết mỉ cã thĨ lµ dÝnh (tư cung dÝnh vµo thành bụng, bàng quang dính treo cao, mạc nối lớn dÝnh vµo tư cung vµ thµnh bơng), cã thĨ lµ thai to, sẹo đoạn dới TC giãn mỏng Trong nghiên cứu số 370 trờng hợp có 67 trờng hợp có dính vết mổ, 67 trờng hợp trọng lợng thai > 3500g 68 trờng hợp có sẹo đoạn dới mỏng Vậy liệu có thực đau vết mổ liên quan tới tình trạng sẹo mổ cũ dính, sẹo đoạn dới mỏng hay trọng lợng thai không? Qua bảng 3.16 so sánh tỷ lệ sẹo thành bụng dính nhóm đau vết mổ nhóm không đau vết mổ khác biết ý nghĩa thống kê Chúng thu đợc kết tơng tự so sánh tình trạng sẹo đoạn dới mỏng nhóm đau vết mổ không đau vết mổ (bảng 3.17) Tuy nhiên tỷ lệ đau vết mổ nhóm thai to không to có chênh lệch có ý nghĩa thống kê Chúng tiến hành so sánh tỷ lệ sẹo đoạn dới mỏng nhóm có sẹo thành bụng dính không dính nhóm đau vết mổ thấy khác biệt không 61 Khóa luận tèt nghiƯp cã ý nghÜa thèng kª víi p > 0,05 Nh trờng hợp sẹo thành bụng dính sẹo đoạn dới mỏng Số trờng hợp định đơn đau vết mổ 64 trờng hợp, số tới 48 trờng hợp mà sẹo thành bụng không dính hay sẹo đoạn dới không giãn mỏng, định mổ lấy thai trờng hợp hoàn toàn sản phụ kêu đau vết mổ Đây trờng hợp định mổ không thuyết phục Các bác sỹ cần tăng cờng giải thích t vấn cho sản phụ để họ hợp tác theo dõi đẻ đờng dới Chứ không nên dựa vào cảm giác chủ quan sản phụ để đa định mổ Trong thời gian gần định MLT nguyên nhân đau vết mổ ngày tăng, tính hợp lý định lại phụ thuộc vào nhiều yếu tố, mang nhiều tính chủ quan theo định yếu tố tác động vào để làm giảm tỷ lệ MLT 4.4.2.2 Cơn co cờng tính Có 90 trờng hợp (5,89%) Đối với trờng hợp co cờng tính mà dùng thuốc giảm co hiệu CĐ mổ hợp lý Chúng ta biết co tử cung động lực chuyển dạ, giúp xóa mở CTC, hình thành ống đẻ đẩy thai Nếu gặp nguyên nhân đờng thai làm cản trở trình có phản xạ tăng co bóp để thắng lại lực cản Nh co cờng tÝnh thùc chØ lµ mét triƯu chøng cđa 62 Khóa luận tốt nghiệp nguyên nhân khác nh CTC cøng kh«ng tiÕn triĨn, khung chËu hĐp hay cã sù bất tơng xứng thai nhi khung chậu Trong số trờng hợp nguyên nhân co cờng tính truyền nhanh oxytoxin, cần phân biệt rõ để có thái độ xử trí thích hợp 4.4.2.3 Cổ tử cung không tiến triển Có 95 trờng hợp chiếm 6,21% định MLT Sự xóa mở CTC đợc chia làm giai đoạn: Giai đoạn hay gọi giai đoạn tiềm tàng, tức từ CTC xóa mở dới cm, giai đoạn diễn biến chậm, mở đợc 0,7 đến 0,9 cm Giai đoạn giai đoạn tích cực giai đoạn CTC mở từ đến cm Trong giai đoạn tốc độ nhanh hơn, mở đợc 1,2 đến 1,5 cm Để đa chẩn đoán CTC không tiến triển cần theo dõi co TC phù hợp với giai đoạn chuyển dạ, tiếng giai đoạn trở lên với giai đoạn mà CTC không mở thêm mở thêm dới cm đợc chẩn đoán CTC không tiến triển Do yếu tố thời gian quan trọng, theo thống kê có 25 trờng hợp chẩn đoán CTC không tiến triển nhng thời gian theo dõi lại ngắn dới 4.4.2.4 Sẹo mổ đẻ cũ dới năm Vì chất lợng sẹo cha tốt, định mổ tuyệt đối để đảm bảo an toàn cho mẹ con, theo thống kê có 114 ca (chiếm 7,46%), trờng hợp có thời gian ngắn lần mổ 11 tháng 63 Khóa luận tốt nghiệp Nhóm nguyên nhân thể hiểu biết bà mẹ mổ đẻ lần vấn đề mang thai lần tiếp theo, qua đánh giá công tác giáo dục t vấn quản lý thai nghén Do cần tăng cờng tuyên truyền phổ biến khoảng cách lần sinh cho bà mẹ mổ lấy thai lần để giảm tỷ lệ nhóm nguyên nhân 4.4.2.5 Sẹo mổ đẻ cũ lần Có 57 trờng hợp (3,73%), nguyên nhân mổ tuyệt đối 4.4.2.6 Vỡ tử cung Đây tai biến sản khoa nguy hiểm đe dọa tính mạng mẹ Trong nghiên cứu có ca, vỡ dới phúc mạc sẹo cũ mỏng 4.4.3 Nhóm nguyên nhân thai thai 4.4.3.1 Thai to Ngày với phát triển phổ biến siêu âm, việc ớc trọng lợng thai nhi qua siêu âm giúp cho kết xác hơn, số 1529 ca có 1049 ca (chiếm 68,6%) đợc ớc trọng lợng thai qua siêu âm Theo thống kê số trờng hợp trọng lợng ớc > 3500 g 223 ca (chiếm 14,58%) đứng hàng thứ nguyên nhân MLT chung đứng thứ nhóm nguyên nhân MLT thai phần phụ Trong trờng hợp MLT với định thai to số trẻ có trọng lợng 3500g thực 154 trờng hợp (69%) lại 69 trờng hợp (31%) cân nặng nhỏ 3500g Tại bệnh viện đầy đủ ph64 Khóa luận tốt nghiệp ơng tiện đại nh BVPSHN mà tỷ lệ sai lệch tiên lợng thai to cao nh liệu có phải bác sỹ thiên mổ hay không? Tất trờng hợp đơc chẩn đoán thai to ®ỵc mỉ lÊy thai Trong ®ã cã 88 ca chØ định đơn thuần, 135 ca định phối hợp Trong số định đơn có 21 trờng hợp trọng lợng trẻ dới 3500g Đây định cha hợp lý Một số kết ngiên cứu qua năm: 65 Khóa luận tốt nghiệp Bảng 4.7: Tỷ lệ MLT thai to qua năm Năm Tỷ lệ MLT thai to 1999 13,28 2000 9,26 2000 23,5 Nguyễn Thị Thắm 2001 24,95 2002 22,62 Phạm Thu Xanh 2005 16,22 Nguyễn Lê Minh 2006 14,58 Tác giả Bùi Quang Tỉnh Tỷ lệ MLT thai to chiếm tỷ lệ cao có xu hớng tăng lên với chất lợng sống ngày đợc nâng lên, chế độ dinh dỡng cho bà mẹ đợc đầy đủ cân đối nên trọng lợng trẻ sơ sinh tăng lên Chỉ định MLT trêng hỵp thai to kÕt hỵp víi tiỊn sư mỉ đẻ hợp lý nhng thiết nghĩ, trờng hợp thai không to, khung chậu bình thờng nên theo dõi thêm, cho làm nghiệm pháp lọt, thất bại nên MLT Nh góp phần làm giảm đợc tỷ lệ MLT sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ 4.4.3.2 Do bất thờng Theo thống kê thấy có 71 trờng hợp thai bất thờng, đó: Ngôi mông có 55 trờng hợp Ngôi ngang có 15 trờng hợp Ngôi mặt có trờng hợp 66 Khóa luận tốt nghiệp Trên sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ có thêm thai bất thờng định chủ động mổ lấy thai hợp lý để đảm bảo an toàn cho mẹ thai nhi 4.4.3.2 Song thai Có trờng hợp, trờng hợp có mông đầu, định mổ hợp lý 4.4.3.4 Suy thai Có 57 trờng hợp Chỉ định MLT trờng hợp ®éc lËp víi tiỊn sư cã sĐo mỉ ®Ỵ cò Các dấu hiệu thờng gặp trờng hợp nhịp tim thai nhanh chậm, nhờ có monitoring nên việc phát nhanh chóng, số số ca có điểm APGAR 56 trờng hợp (chiếm 98%) Trong năm gần đây, tỷ lệ suy thai ngày giảm nhờ tiến theo dõi diễn biến đẻ kỹ thuật hồi sức sơ sinh 4.4.4 Nhóm nguyên nhân phần phụ thai Các nguyên nhân nhóm ối vỡ sớm, ối vỡ non, thai ngày sinh, cạn ối, thiểu ối, rau tiền đạo Chúng phân tích chủ yếu nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao nhãm nµy lµ: èi sím, èi non rau tiền đạo 4.4.4.1 ối vỡ sớm èi non Cã 523 trêng hỵp èi sím (chiếm 34,2%) 150 trờng hợp ối vỡ non (chiếm 9,8%) Tổng nguyên nhân chiếm tới 44% trờng hợp MLT sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ ối vỡ sớm nguyên nhân đứng đầu không nhóm MLT phần phụ thai mà định MLT OVS nguyên nhân mổ, nhng ối vỡ 67 Khóa luận tốt nghiệp sớm làm cản trở xóa mở CTC, thai bình chỉnh không tốt, nguy nhiễm trùng định OVS thờng kết hợp với định khác đau vết mổ, CTC không tiến triển, đầu không lọt Các trờng hỵp mỉ cò OVS sÏ khã cã thĨ cho đẻ đờng dới đợc, cần phải định MLT Tỷ lệ MLT ối vỡ sớm qua năm có khác nhau, định MLT hàng đầu Tỷ lệ MLT OVS nghiên cứu cao so với nghiên cứu năm trớc so sánh qua bảng số liệu sau: Bảng 4.8: Tỷ lệ MLT OVS qua năm Tác giả Năm Số trờng hợp Tỷ lệ % Tạ Xuân Lan 1991 87/282 30,80 Tạ Xuân Lan 1992 68/281 24,2 Tạ Xuân Lan 1993-1994 162/622 26 Tạ Xuân Lan 1995 51/413 19,30 Tạ Xuân Lan 1996 97/264 23,4 Vò C«ng Khanh 1997 119/612 19,4 Bïi Quang TØnh 1999-2000 287/1354 21,2 Ph¹m Thu Xanh 2005 253/1270 19,92 Nguyễn Lê Minh 2006 523/1529 34,2 Trong số trờng hợp định mổ ối vỡ sớm đơn 78 trờng hợp, lại đợc định kết hợp với nguyên nhân khác, kết hợp với nguyên nhân đau vết mổ 176 trờng hợp, kết hợp với nguyên nhân CTC không tiến triển 53 trờng hợp, kết hợp với nguyên nhân thai suy 16 trêng hỵp 68 Khãa ln tèt nghiƯp Theo thèng kê tất trờng hợp OVS đợc định mổ lấy thai, 100% trờng hợp đợc định mổ dới tiếng kể từ ối vỡ, 85,5% trờng hợp đợc định mổ đầu Thời gian theo dõi nh đủ dài cha? Chỉ định mổ lấy thai trờng hợp thực hợp lý cha? Chóng t«i nghÜ r»ng ë mét bƯnh viƯn có đội ngũ bác sỹ tốt, phơng tiện đầy đủ nh BVPSHN hoàn toàn áp dụng biện pháp phối hợp nh dùng thuốc làm mềm CTC theo dõi tích cực để giảm tỷ lệ MLT cho trờng hợp ối vỡ sớm 4.4.4.2 Nhóm nguyên nhân rau tiền đạo Có 30 trờng hợp (chiếm 1,96%) Chỉ định mổ lấy thai nhóm nguyên nhân độc lập với việc có sẹo mổ đẻ cò Tuy nhiªn viƯc mỉ lÊy thai còng cã thĨ làm tăng tỷ lệ rau tiền đạo Đối với nguyên nhân chủ động mổ hợp lý, có biến chứng chảy máu nguy hiểm cho mẹ Hơn rau tiền đạo nguyên nhân gây thai bất thờng nên chủ động mổ 4.4.5 Nguyên nhân mẹ có bệnh nội khoa nguyên nhân khác Các nguyên nhân nhóm này: Mẹ lớn tuổi có 16 trờng hợp Trong SP cao tuổi 48 tuổi Với nhóm nguyên nhân định mổ đúng, độ tuổi việc sinh đẻ khó khăn Mẹ bệnh tim có trờng hợp Tiền sản giật có 20 trêng hỵp 69 Khãa ln tèt nghiƯp  TiỊn sử sản khoa nặng nề : Có trờng hợp Không có tiêu chuẩn cụ thể để đánh giá mức độ nặng nề nhóm định Nguyên nhân trờng hợp mổ lần đầu chết, mang thai nhiều lần nhng sảy thai thai chết lu đẻ non chết 4.4.5.1 Sản phụ xin mổ Là nguyên nhân đợc nghiên cứu gần đề cập tới cho có xu hớng tăng lên Tuy nhiên, nghiên cứu này, theo hồ sơ bệnh án ghi lại trờng hợp sản phụ xin mổ Đây yếu tố xã hội mà tác động ngày tăng tới định mổ lấy thai Tuy nhiên nhóm nguyên nhân yếu tố mà tác động nhằm giảm tỷ lệ PTLT 4.4.5.2 Nguyên nhân không rõ ràng Có 25 trờng hợp (chiếm 1,64%) Các trờng hợp theo bệnh án ghi "chỉ định mổ mổ cũ" "chỉ định mổ lấy thai" mà không thấy ghi nguyên nhân, xem lại hồ sơ yếu tố để định mổ lấy thai Vì xếp trờng hợp vào nhóm nguyên nhân không rõ ràng Đây trờng hợp mổ lấy thai không hợp lý Kết luận Qua nghiên cứu xin đa số kết luận nh sau: 70 Khãa luËn tèt nghiÖp  Tû lÖ PTLT sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ 99,87% Nh hầu nh tất sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ đợc phẫu thuật lÊy thai ë lÇn sinh tiÕp theo  Tû lƯ PTLT chung BVPSHN năm 2006 44,32%, tỷ lệ đẻ đờng dới 55,68% Các loại định PTLT đối tợng có sẹo mổ đẻ cũ: Chúng thống kê đợc 28 nguyên nhân PTLT sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ, đợc xếp vào nhóm, nhóm nguyên nhân mổ chủ động có 634 trờng hợp (chiếm 41,5 %) nhóm nguyên nhân mổ chuyển có 895 trờng hợp (chiếm 58,5%) Trong 10 nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao là: + ối vỡ sớm 523 trờng hợp (chiếm 34,2%) + Đau vết mổ 370 trờng hợp (chiếm 24,19%) + Thai to 223 trêng hỵp (chiÕm 14,58%) + èi non 150 trêng hỵp (chiÕm 9,81%) + Khung chËu hĐp 137 trêng hỵp (chiÕm 8,96%) + Mỉ cò díi 24 tháng 114 trờng hợp (chiếm 7,45%) + Cổ tử cung không tiến triển 95 trờng hợp (chiếm 6,21%) + Cơn co cờng tính 90 trờng hợp (chiếm 5,88%) + Mổ cũ lần 57 trờng hợp (chiếm 3,72%) + Thai suy 57 trờng hợp (chiếm 3,72%) Đề xuất giải pháp: Qua phân tích định phẫu thuật lấy thai sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ, xin phép đợc đa số thái ®é xư trÝ tríc s¶n phơ cã sĐo mỉ đẻ cũ: 71 Khóa luận tốt nghiệp Nêu cao trách nhiệm ngời thày thuốc, thăm khám kỹ, tích cực theo dõi đẻ đờng dới, tăng cờng làm nghiệm pháp thử thách sẹo theo dõi cẩn thận Các thày thuốc nữ hộ sinh cần sử dụng biểu đồ chuyển cách nghiêm túc, thận trọng đa định phẫu thuật lấy thai Đánh giá nguyên nhân mổ lần trớc, áp dụng siêu âm đánh giá tình trạng sẹo mổ cũ, theo dõi qua monitoring sản khoa để có định 72 Khóa luận tốt nghiệp kiến nghị Hạn chế định mổ lý không đáng sản phụ đẻ so Tăng cờng công tác quản lý thai nghén, phát sớm thai nghén có nguy để điều trị kịp thời, khám thai có chất lợng Làm tốt công tác t vấn sức khỏe sinh sản để bà mẹ có hiểu biết đúng, hợp tác với thày thuốc theo dõi đẻ đờng dới Thông tin tuyên truyền cho sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ khoảng cách lần mang thai để giảm tỷ lệ mổ lấy thai nguyên nhân mổ cũ dới năm Các bác sỹ cần ghi giấy mổ cho bệnh nhân, dặn dò thời gian đợc phép có thai trë l¹i 73 ... tiến hành nghiên cứu hồi cứu trờng hợp mổ lấy thai sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ năm 2006 Bệnh viện Phụ sản Hà Nội nhằm mục đích: Nhận xét thái độ xử trí sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. .. năm 2006 phân tích loại định mổ lấy thai sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ Đề xuất số giải pháp việc xử trí, can thiệp thai phụ có sẹo mổ đẻ cũ Khóa luận tốt nghiệp Chơng Tổng quan 1.1 Sơ lợc lịch sử mổ. .. chung 21,44%; PTLT sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ 91,80% [21] Nh tỷ lệ PTLT chung PTLT sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ tăng lên năm gần Các nguyên nhân mổ lấy thai sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ đợc tác giả đề cập