XÂY DỰNG GIÁ TRỊ THAM CHIẾU của một số xét NGHIỆM hóa SINH và dấu ấn UNG THƯ

Kết quả xét nghiệm của từng bệnh nhân cần phải sosánh với khoảng tham chiếu, và vì vậy khoảng tham chiếu là vô cùng quantrọng cho việc phân tích, diễn giải kết quả xét nghiệm một cách ch

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS NGUYỄN THỊ NGA

2 TS TRẦN THỊ CHI MAI

HÀ NỘI - 2019 MỤC LỤC

1.1 Một số xét nghiệm hóa sinh máu .3

1.1.1 Xét nghiệm đánh giá chuyển hóa glucid .3

1.1.2 Xét nghiệm đánh giá chuyển hóa lipid .4

1.1.3 Xét nghiệm đánh giá chức năng gan .6

1.1.4 Xét nghiệm đánh giá chức năng thận .7

1.1.5 Xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp .8

1.2 Dấu ấn ung thư .9

1.2.1 PSA .9

1.2.2 AFP .10

1.2.3 CEA .10

1.2.4 CA 19-9 .10

1.2.5 CA 15-3 .11

1.2.6 CA 125 .11

1.2.7 HE4 .11

1.3 Thiết lập khoảng tham chiếu .11

1.3.1 Khoảng tham chiếu và các thuật ngữ liên quan .11

1.3.2 Xây dựng khoảng tham chiếu .13

1.3.3 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam .21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24

2.1 Đối tượng nghiên cứu .24

2.1.1 Dụng cụ, trang thiết bị, hóa chất nghiên cứu .24

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu .24

2.1.3 Mẫu bệnh phẩm dùng trong nghiên cứu .25

2.1.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu .25

2.2.2 Nội dung nghiên cứu .32

2.2.3 Phân tích và xử lý số liệu .37

2.3 Vấn đề đạo đức của đề tài .37

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .38

3.2 Khoảng tham chiếu của các thông số hóa sinh, miễn dịch, dấu ấn ung thư theo giới .38

3.3 Khoảng tham chiếu của các thông số hóa sinh, dấu ấn ung thư của chủng tộc theo giới .39

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .41

DỰ KIẾN KẾT LUẬN .42

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1 Tác dụng của các hormon trên nồng độ glucose máu .3

Bảng 1.2 Các yếu tố trước phân tích cần xem xét .17

Bảng 3.1 Đặc điểm phân bố giới, chủng tộc .38

Bảng 3.2 Khoảng tham chiếu của các thông số hóa sinh theo giới .38

Bảng 3.3 Khoảng tham chiếu của các dấu ấn ung thư theo giới .39

Bảng 3.4 Khoảng tham chiếu của các dấu ấn ung thư theo giới .39

Bảng 3.5 Khoảng tham chiếu của các thông số hóa sinh ở các chủng tộc theo giới 39

Bảng 3.6 Khoảng tham chiếu của các thông số miễn dịch ở các chủng tộc theo giới .39

Bảng 3.7 Khoảng tham chiếu của các thông số dấu ấn ung thư ở các chủng tộc theo giới .40

Khoảng tham chiếu sinh học được định nghĩa theo tiêu chuẩn quốc giaTCVN ISO 15189:2014 là khoảng xác định của phân bố các giá trị lấy từ tổngthể chuẩn sinh học [1] Kết quả xét nghiệm của từng bệnh nhân cần phải sosánh với khoảng tham chiếu, và vì vậy khoảng tham chiếu là vô cùng quantrọng cho việc phân tích, diễn giải kết quả xét nghiệm một cách chính xác.Khoảng tham chiếu của nhiều chỉ số sinh học có thể thay đổi theo tuổi, giới,chủng tộc và phương pháp xét nghiệm, vì vậy khoảng tham chiếu đặc hiệu là

vô cùng cần thiết Ở Việt nam hiện nay việc chăm sóc sức khỏe cho ngườidân càng ngày càng nâng cao về chất lượng, trong đó có chăm sóc về mặt y

tế Nói chung các bệnh viện, các cơ sở khám chữa bệnh ở Việt Nam đều nỗ lựchướng tới các giá trị khoa học y tế thế giới Tuy nhiên trong quá trình tiếp cậnnày đã nảy sinh một thực tế là các phác đồ chẩn trị bệnh của nước ngoài chưahẳn đã có hiệu quả thật sự tốt đẹp ở Việt Nam, một nguyên nhân có thể đưa rađầu tiên là sự khác nhau về hằng số sinh học Dự án điều tra cơ bản một số chỉtiêu sinh học người Việt Nam bình thường ở thập kỷ 90 thế kỷ XX do GS.TSKH

Lê Nam Trà chủ trì đã đem lại các lợi ích cho công tác khám chữa bệnh vànghiên cứu khoa học, có nhiều chỉ số mới so với điều tra năm 1975 [2]

Việt nam đang trong thời kỳ phát triển kinh tế xã hội nhanh chóng, tuynhiên cũng có những ảnh hưởng nhất định từ quá trình phát triển này như biếnđổi khí hậu và môi trường sống, sự di dân trong xã hội hiện đại tác độngkhông ngừng đến sự phát triển thể chất và tinh thần của con người Hơn nữa,

sự phát triển nhanh chóng của khoa học, công nghệ cũng làm cho phươngpháp, kỹ thuật xét nghiệm không ngừng cải tiến Do vậy, việc thường xuyêntiến hành cập nhật những thay đổi về các chỉ số phát triển, hằng số sinh học

của con người theo thời gian là công việc có ý nghĩa to lớn trong công cuộcbảo vệ và chăm sóc sức khỏe, phòng và chữa bệnh của ngành Y tế Việt Nam.

Tại Việt Nam, các phòng xét nghiệm cũng đang sử dụng khoảng thamchiếu từ nhiều nguồn khác nhau không qua xác nhận Bản thân các phòng xétnghiệm thậm chí còn không tin tưởng vào sự chính xác của kết quả xétnghiệm do kết quả khác xa đáng kể so với giá trị được công bố bởi các phòngxét nghiệm tham chiếu hoặc phòng xét nghiệm đạt tiêu chuẩn trên cùng mộtmẫu bệnh phẩm Khoảng tham chiếu hiện đang áp dụng cho các xét nghiệmHóa sinh và Miễn dịch tại bệnh viện Việt Pháp được tham khảo từ nhà sản xuấthóa chất Do đó việc xây dựng khoảng tham chiếu đặc hiệu cho các xét nghiệmrất cần thiết

Theo hiểu biết của chúng tôi, Hhiện tại có rất ít nghiên cứu thực hiện

xây dựng khoảng tham chiếu ở Việt Nam cho các xét nghiệm thực hiện tại phòng xét nghiệm Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài được thực hiện tại bệnh viện Việt Pháp “Xây dựng giá trị tham chiếu của một số xét nghiệm hóa sinh và dấu ấn ung thư ” được thực hiện với 2 mục tiêu:

1 Xây dựng giá trị tham chiếu của một số xét nghiệm hóa sinh máu cho phòng xét nghiệm bệnh viện Việt Pháp.

2 Xây dựng giá trị tham chiếu của một số xét nghiệm dấu ấn ung thư cho phòng xét nghiệm bệnh viện Việt Pháp.

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số xét nghiệm hóa sinh máu

1.1.1 Xét nghiệm đánh giá chuyển hóa glucid

1.1.1.1 Glucose

Trong tế bào, glucose được thoái hoá theo con đường đường phân, sinhnăng lượng dưới dạng ATP, một phần nhỏ theo chu trình pentose tạo raNADPH Khi nguồn cung cấp năng lượng từ thức ăn dư thừa, glucose được

tế bào dự trữ dưới dạng glycogen (ở cơ và chủ yếu là gan) Gan là cơ quan cókhả năng tổng hợp glycogen từ glucose và từ các sản phẩm chuyển hoá trunggian khác.Gan phân ly glycogen dự trữ cung cấp cho cơ thể khi xa bữa ăn

Bảng 1.1 Tác dụng của các hormon trên nồng độ glucose máu [3]

Hormon Nguồn gốc Tác động trên Cơ chế tác dụng hormon

glucose máu

Insulin Tế bào B đảo tụy ↓

Tăng vận chuyển glucose vào tế bào

Tăng tạo glycogen, lipid Tăng đường phân, giảm phân

ly glycogen

Glucagon Tế bào A đảo tụy ↑

Tăng phân ly glycogen Tăng tân tạo glucose Tăng tạo thể ceton, thoái hóa protein

Epinephrine Tủy thượng

Tăng phân ly glycogen

Thyroxine Tuyến giáp ↑ không ý nghĩa Tăng phân ly glycogen

GH Tuyến yên trước ↑ Đối kháng với insulin

ACTH Tuyến yên trước ↑ Đối kháng với insulin

Cortisol Vỏ thượng thận ↑ Tăng tân tạo glucose, đối kháng với tác dụng của insulin

Somatostatin

Tế bào D đảo tụy, một số mô khác

Tác dụng không nhiều

Ức chế giải phóng insulin và glucagon

1.1.1.2 HbA1c

HbA1c được tạo thành do phản ứng không cần enzym của glucose vớinhóm N- tận của chuỗi beta của HbA (glycosyl hoá Hb) Vì đời sống hồngcầu là 120 ngày nên thời gian bán huỷ (half-life) của HbA1c là khoảng 60ngày (2 tháng).Vì vậy, tỷ lệ HbA1c phản ánh nồng độ glucose máu ở thờigian 2 - 3 tháng trước đó.Người bình thường tỷ lệ HbA1c là khoảng 4 -6%.ADA khuyến cáo định lượng HbA1c ít nhất 2 lần/ năm ở bệnh nhân kiểm

soát glucose máu tốt, 4 lần/ năm ở người thay đổi liệu pháp điều trị hoặc kiểmsoát glucose máu không tốt Duy trì HbA1c < 7% làm giảm biến chứng vimạch, võng mạc, thần kinh ở bệnh nhân ĐTĐ

1.1.2.

1.1.3 Xét nghiệm đánh giá chuyển hóa lipid [4]

1.1.3.1 Cholesterol toàn phần huyết tương

Cholesterol huyết tương là một trong những thông số cổ điển về hóa sinhlâm sàng mà hiện nay nó vẫn có giá trị thực tế, nhất là cholesterol huyết tươngđược định lượng bằng phương pháp động học enzym Cholesterol huyếttương bao gồm 25-40% ở dạng tự do, 60-75% dạng este hóa Tiêu biểu chosterol ở môđộng vật, thànhphần chất béođộng vật Cholesterol huyết tương có

Nồng độ cholesterol huyết tương thay đổi theo các yếu tố sau:

Tuổi và giới: Cholesterol tăng lên theo tuổi ở cả nam và nữ, trước 50 tuổi

ở nam cao hơn nữ, sau 50 tuổi ở nữ có khuynh hướng cao hơn ở nam Sau 40tuổi, cholesterol tăng khoảng 0.04 mmol cho mỗi tuổi ở nam và 0.25 mmolcho mỗi tuổi ở nữ; trên 50 tuổi, cholesterol ở nữ

Chế độ ăn: chế độ ăn giàu lipid làm tăng cholesterol máu.

1.1.3.2 Triglycerid huyết tương

Triglycerid (TG) huyết tương có 2 nguồn gốc: ngoại sinh do sự hấp thulipid từ thức ăn ở ruột và nội sinh do sự tổng hợp lipid ở gan.Trong huyếttương, TG ngoại sinh được vận chuyển bởi Chylomycron và TG nội sinhđược vận chuyển bởi VLDL

Giá trị bình thường: 605-1507 mg/dL (0.6876 – 1.679 mmol/L) Tănglên theo tuổi Ở nam giới: nồng độ TG huyết tương khoảng 1.0 mmol/L (91mg/dL) ở tuổi 20, tăng dần theo độ tuổi và đạt 1.15 mmol/L (100 mg/dL) ởtuổi 50.Ở nữ giới: nồng độ TG huyết tương 0.77 mmol/L (68 mg/dL) ở tuổi

20, tăng dần đến 1.0 mmol/L ở tuổi 50.Lối sống, chế độ ăn làm thay đổi nồng

- Giá trị bình thường: 6057-1530 mg/dL (1.5548-3.8845 mmol/L)

- Có mối tương quan thuận với tỷ lệ mắc bệnh mạch vành

Ý nghĩa lâm sàng

- Các nghiên cứu cho thấy vai trò của LDL bị oxy hoá trong việc hìnhthành mảng xơ vữa.

-Nếu có thêm yếu tố nguy cơ khác, LDL-C cần giảm xuống < 100 mg/dL

1.1.4 Xét nghiệm đánh giá chức năng gan [3]

1.1.4.1 Alanine Aminotransferase (ALT)

ALT là enzym được tạo ra chủ yếu ở tế bào gan Còn có ở một số mônhư thận, tim và cơ xương với lượng ít hơn.Khi tế bào gan bị huỷ hoại, ALTtăng cao trong máu do sự thoát ALT từ tế bào gan vào máu Bất kể nguyênnhân nào gây huỷ hoại tế bào gan đều làm tăng hoạt độ ALT máu

• Tăng cao nhiều chỉ điểm cho hoại tử tế bào gan do các nguyên nhânnhư sốc nặng, thiếu oxy cấp, chấn thương …

• Tăng vừa phải: xơ gan, tắc mất, u gan, nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim,gan nhiễm mỡ, nghiện rượu, bỏng nặng,tiền sản giật

1.1.4.2 Aspartate Aminotransferase (AST)

AST có ở tất cả các mô, tuy nhiên hoạt động mạnh nhất ở gan, tim, não, thận, hồng cầu AST tăng cao phản ánh tổn thương tế bào gan, tuy nhiên AST tương đối không đặc hiệu với gan, sụ tăng hoạt độ AST gặp trong nhồi máu cơ tim, suy tim, tổn thương cơ & bệnh hệ thần kinh trung ương Mặc dù AST không đặc hiệu như ALT trong tổn thương gan, tỷ số giữa ALT và AST là hữu ích cho bác sĩ trong đánh giá bệnh nguyên của các bất thường về enzym gan.

• AST:ALT < 1 chỉ điểm cho phần lớn các bệnh gan (viêm gan virus)

• AST:ALT > 2 chỉ điểm cho bệnh gan liên quan đến rượu

1.1.4.3 GGT

GGT có ở gan, tuỵ và thận GGT tăng cao trong bệnh gan mật và tuỵ.Giúp phát hiện các bệnh gan mật tương tự sự gia tăng ALP Tắc mật trong

gan hoặc sau gan có hoạt độ GGT huyết thanh tăng 5 đến 30 lần giới hạn trên.Hoạt độ GGT tăng cao cũng tìm thấy trên những bệnh nhân ung thư gan nguyên phát hoặc thứ phát (di căn), trong trường hợp này những thay đổi của GGT huyết thanh xảy ra sớm hơn và rõ rệt hơn so với các enzym gan khác Sự tăng trung bình (2-5 lần bình thường) trong viêm gan nhiễm khuẩn Hoạt độ GGT huyết thanh tăng trong nhiễm độc thuốc, trong viêm tụy mạn tính và ung thư tụy (liên quan đén sự tắc mật trong gan), tăng 5 đến 15 lần giới hạn trên.

Tăng hoạt độ GGT cũng thấy ở người viêm gan do rượu và chủ yếu ởngười nghiện rượu, do vậy GGT phát hiện nguy cơ của người nghiện rượusớm và theo dõi nghiện rượu Hoạt độ GGT huyết thanh tăng khi sử dụng một

số thuốc như phenobarbital

1.1.5 Xét nghiệm đánh giá chức năng thận [5]

1.1.5.2 Acid uric

Acid Uric được tạo thành trong cơ thể do quá trình thoái giáng các nhânpurin, sau đó chúng được hòa tan trong máu, đưa đến thận và thải ra ngoàiqua nước tiểu Acid Uric tăng có thể do quá trình tăng cung cấp, tăng tạo hoặcgiảm thải trừ Acid Uric qua thận hoặc cả hai quá trình này.Acid uric trongmáu tăng cao sẽ dễ gây lắng đọng tại khớp, gây bệnh gout cấp.Hàm lượng này

sẽ thay đổi phụ thụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như chế độ ăn uống, tậpthể dục, ảnh hưởng của một số bệnh khác, suy giảm thận

1.1.6 Xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp [4]

1.1.6.1 FT4

Định lượng T4 toàn phần (TT4 hay T4) thường được dùng đánh giá chứcnăng tuyến giáp, tuy nhiên có bất lợi lớn là phụ thuộc nồng độ protein gắnhormon, nên việc phân tích kết quả có thể nhầm lẫn Do vậy, với các kỹ thuậtđịnh lượng FT4 có độ tin cậy, việc định lượng T4 trở nên ít ý nghĩa

1.1.6.2 TSH

Vì sự giải phóng TSH từ tuyến yên được kiểm soát qua cơ chế feedback

âm tính bởi hormon tuyến giáp, việc định lượng TSH có thể dùng như mộtchỉ điểm cho chức năng giáp Nồng độ TSH huyết tương tăng trong suy giáptiên phát, bình thường ở người có tuyến giáp bình thường, giảm trong cườnggiáp, và không bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi nồng độ TBG

Định lượng TSH là xét nghiệm chẩn đoán suy giáp.Trong trường hợpbệnh rõ, TSH huyết tương tăng và thường rất cao Những trường hợp nhẹ,TSH tăng ít hơn TSH nhạy hơn T4 trong các trường hợp này.Hiện tại, các kỹthuật định lượng TSH đủ nhạy để phân biệt giữa nồng độ bình thường (0.3- 5mU/L) và nồng độ thấp ở bệnh nhân cường giáp rõ (< 0.1 mU/L)

1.2 Dấu ấn ung thư [6]

Dấu ấn ung thư là các sản phẩm được sản xuất bởi khối u hoặc cơ thể khiđáp ứng với khối u, dùng để phân biệt khối u với mô lành hoặc để xác định sự

có mặt của khối u dựa trên đo lường dấu ấn trong máu/ dich tiết

Các loại dấu ấn ung thư

- Enzymes hoặc isoenzymes (ALP, PAP…)

- Hormon (calcitonin)

- Kháng nguyên bào thai (Oncofetal antigens) (AFP, CEA)

- Cytokeratin (TPA, TPS, CYFRA 21-1, SCCA)

- Các nhóm quyết định kháng nguyên có bản chất carbohydrat(Carbohydrate epitopes recognised by monoclonal antibodies) (CA 15-3,CA19-9, CA125 )

- Thụ thể (Receptors) và một số loại khác: chất chyển hoá củacatecholamin…

- Các protein: beta 2-microglobulin, C-peptid…

- Một mình PSA không hiệu quả trong phát hiện sớm ung thư TLT Một

số bệnh khác của tiền liệt tuyến, đặt catethe bàng quang, thăm khám trựctràng cũng có thể làm tăng nồng độ PSA huyết thanh

- Tỷ lệ PSA tự do và toàn phần là chỉ diểm tin cậy cho phân biệt ung thưTLT với phì đại tuyến tiền liệt lành tính

- Một mình PSA không hiệu quả trong phát hiện sớm ung thư TLT Một

số bệnh khác của tiền liệt tuyến, đặt catethe bàng quang, thăm khám trựctràng cũng có thể làm tăng nồng độ PSA huyết thanh

- Tỷ lệ PSA tự do và toàn phần là chỉ diểm tin cậy cho phân biệt ung thưTLT với phì đại tuyến tiền liệt lành tính

1.2.2 AFP

- Bản chất là kháng nguyên ung thư bào thai

-α-fetoprotein là chỉ điểm cho ung thư tế bào gan và ung thư tế bào mầm.

- Nó còn tăng trong thai nghén và bệnh gan mạn

- AFP có ích trong sàng lọc (nồng độ AFP lớn hơn 1000 µg/L là chỉđiểm cho ung thư trừ khi có thai), tiên lượng và theo dõi điều trị ung thư gan

- Người khoẻ mạnh AFP huyết thanh dưới 10 µg/L

1.2.3 CEA

- Bản chất là kháng nguyên ung thư bào thai

- Là protein trên bề mặt tế bào và là dấu ấn ung thư đã biết rõ

- CEA chỉ điểm cho ung thư đại trực tràng, dạ dạy ruột, phổi và vú

- CEA còn tăng ở những người nghiện thuốc lá và bệnh nhân bị xơ gan,polip trực tràng, viêm loét trực tràng, bệnh tuyến vú lành tính

1.2.4 CA 19-9

- Bản chất là carbohydrat

- CA 19-9 là dấu ấn của carcinoma đại trực tràng và tuỵ Tuy nhiên, nócòn tăng ở bệnh nhân ung thư gan mật, dạ dày, tế bào gan và nhiều bệnh lànhtính như viêm tuỵ, bệnh dạ dày ruột.

- Nồng độ CA 19-9 tương ứng với các giai đoạn ung thư tuỵ

- Có ích trong theo dõi ung thư tuỵ, đại trực tràng

- CA 19-9 là dấu ấn của carcinoma đại trực tràng và tuỵ Tuy nhiên, nócòn tăng ở bệnh nhân ung thư gan mật, dạ dày, tế bào gan và nhiều bệnh lànhtính như viêm tuỵ, bệnh dạ dày ruột

1.2.5 CA 15-3

- Bản chất là carbohydrat

- CA 15-3 là chỉ điểm cho ung thư vú Nồng độ CA 15-3 tăng gặp trongung thư tuỵ, phổi, buồng trứng, trực tràng và gan và một số bệnh lành tính củagan và vú

- CA 15-3 không phải là công cụ hữu ích cho chẩn đoán ung thư vú vì tỷ

lệ tăng cao khá thấp (23%)

1.2.6 CA 125

- Mặc dù CA 125 là dấu ấn của ung thư buồng trứng và carcinomas nộimạc tử cung, nó không đặc hiệu CA 125 tăng trong ung thư tuỵ, phổi, vú, đạitrực tràng, và dạ dày ruột, một số bệnh như xơ gan, viêm gan, viêm nội mạc

tử cung, viêm màng ngoài tim và có thai giai đoạn sớm

- Có ích trong phát hiện bệnh còn tồn tại ở bệnh nhân ung thư sau điều trịban đầu

1.2.7 HE4

-Chẩn đoán sớm ung thư buồng trứng đặc biệt là các trường hợp ung thư thể nội mạc, thể thanh dịch và thể tế bào sáng Theo dõi diễn biến và hiệu quả điều trị của ung thư buồng trứng Xét nghiệm HE4 có thể chỉ định một mình hoặc kết hợp với CA 125 làm tăng độ nhạy của chẩn đoán ung thư buồng trứng

1.3 Thiết lập khoảng tham chiếu

1.3.1 Khoảng tham chiếu và các thuật ngữ liên quan [7] , [8] , [9]

Khoảng tham chiếu (reference interval)theo CLSI EP28-A3 được định

nghĩa là khoảng giữa, bao gồm 2 giới hạn tham chiếu trên và giới hạn thamchiếu dưới Khoảng tham chiếu ước tính bao gồm 95% các giá trị trong quầnthể từ các đối tượng tham chiếu được chọn Xây dựng KTC là quá trình baogồm các bước từ lựa chọn cá thể tham chiếu tới chi tiết về phương pháp phântích và bao gồm việc chọn lựa và phân tích số liệu

Việc chuyển đổi khoảng tham chiếu là một quá trình điều chỉnh theoKTC đã được thiết lập trước đó cho một phương pháp phân tích mới hoặc một

cơ sở mới

Xác nhận (hoặc thẩm định) KTC là quá trình được đảm bảo với độ tincậy hợp lý, sử dụng một số lượng tương đối nhỏ cá thể tham chiếu (thường là20) khi khoảng tham chiếu đã được xây dựng ở nơi khác hoặc chuyển đổi từnghiên cứu khác, có thể được sử dụng tại cơ sở của mình

Phân phối tham chiếu (reference distribution): phân phối của các giá

trị tham chiếu Giả thuyết về phân bố của quần thể tham chiếu có thể đượcthực hiện sử dụng phân phối tham chiếu của nhóm mẫu tham chiếu và phươngpháp thống kê phù hợp

Cá thể tham chiếu (reference individual): một cá thể được chọn để

kiểm tra trên cơ sở các tiêu chí được xác định rõ Điều quan trọng là phải xácđịnh tình trạng sức khỏe của người được lựa chọn

Giới hạn tham chiếu (reference limit): một giá trị xác định từ phân

phối tham chiếu và được sử dụng cho mục đích mô tả Giới hạn tham chiếu làmột phân đoạn đã xác định của giá trị tham chiếu nhỏ hơn hoặc bằng, lớn hơnhoặc bằng với giới hạn dưới hoặc giới hạn trên tương ứng Đối với hầu hếtcác xét nghiệm, giới hạn tham chiếu trên và dưới được ước tính tương ứng làbách phân vị thứ 2.5 và 97.5 của các kết quả xét nghiệm

Quần thể tham chiếu (reference population): là 1 nhóm bao gồm các

cá thể tham chiếu

Nhóm mẫu tham chiếu (reference sample group): số lượng người đủ

lớn được chọn lựa đại diện cho quần thể tham chiếu

Giá trị tham chiếu (reference value): là tất cả các giá trị (kết quả xét

nghiệm) của cá thể tham chiếu trong nhóm mẫu tham chiếu

1.3.2 Xây dựng khoảng tham chiếu [7]

Việc xây dựng giá trị tham chiếu và ước tính khoảng tham chiếu cho mộtxét nghiệm cần được tiến hành với một quy trình rất rõ ràng CLSI EP28-A3

đã xây dựng quy trình thiết lập KTC áp dụng đối với một xét nghiệm mới chomột nhóm các cá thể khác nhau hoặc cho một phương pháp phân tích mới có

độ nhạy và độ đặc hiệu hơn so với phương pháp trước đây Quy trình baogồm các bước:

1) Lập danh sách các yếu tố ảnh hưởng trong phân tích và các nguồnbiến thiên sinh học từ y học hoặc tài liệu khoa học (trong trường hợp một chấtphân tích hoàn toàn mới, điều cần thiết là điều tra một phòng thí nghiệm mới

Tập hợp

Chọn lựa

Nhóm mẫu tham chiếu

Quyết định

Quần thể tham chiếu

Giá trị tham chiếu

Quyết định

CácCaCá thể tham chiếu

Khoảng tham chiếu

2) Xây dựng tiêu chuẩn lựa chọn (hoặc loại trừ) và phân vùng, một bộcâu hỏi được thiết kế hợp lý bộc lộ những tiêu chuẩn này trong các cá thểtham chiếu tiềm năng

3) Thực hiện viết mẫu đồng thuậnuần thích hợp cho người tham gianghiên cứu và các thể tham chiếu hoàn thành bộ câu hỏi

4) Phân loại cá thể tham chiếu tiềm năng dựa theo những kết quả tổnghợp từ bộ câu hỏi và kết quả đánh giá sức khỏe khác

5) Loại trừ các cá thể từ nhóm mẫu tham chiếu dựa theo tiêu chuẩn loạitrừ hoặc đánh giá về tình trạng sức khỏe không tốt

6) Quyết định số lượng cá thể tham chiếu hợp lý trong việc xem xét giớihạn tin cậy mong muốn

7) Chuẩn bị người được chọn để thu thập mẫu đúng và nhất quán khiđịnh lượng chất phân tích giống như tiến hành trên bệnh nhân

8) Thu thập và xử lý mẫu hợp lý và theo cách tiến hành giống như mẫubệnh nhân

9) Thu thập giá trị tham chiếu bằng cách phân tích mẫu theo phươngpháp phân tích tương ứng trong điều kiện xác định rõ và giống như tiến hànhtrên mẫu bệnh nhân

10) Điều tra giá trị tham chiếu và chuẩn bị biểu đồ đánh giá phân phốicủa dữ liệu

11) Xác định dữ liệu sai hoặc các giá trị ngoại lai (outlier)

12) Phân tích giá trị tham chiếu, chọn lựa một phương pháp ước lượnghoặc ước tính giới hạn tham chiếu và khoảng tham chiếu (bao gồm phân vùngthành các lớp với khoảng tham chiếu riêng biệt nếu thích hợp)

13) Xuất bản thành quy trình

Các trình tự của quy trình trên là cách tiếp cận tiên tiên nghiệm (priori)của việc lựa chọn cá thể tham chiếu và giá trị tham chiếu.Trong một số trường

hợp phương pháp hậu nghiệm (posterior) có thể được sử dụng Phương phápnày sử dụng giá trị đo từ dữ liệu lớn thu được từ bài kiểm tra y tế Đối vớiphương pháp này, việc xem xét như nhau với số lượng người nhất định và giátrị đo thu được tương ứng là giá trị tham chiếu được tiến hành chỉ sau khiphép đo được diễn ra thay vì trước đó.

Việc xây dựng KTC chịu ảnh hưởng của nhiều biến, tuy nhiên hai biếnquan trọng cụ thê là phương pháp phân tích được sử dụng và quần thể mà từ

đó cá thể tham chiếu được lựa chọn

Trường hợp thẩm định các nghiên cứu giá trị tham chiếu đã tồn tại, tốthơn là chuyển đổi khoảng tham chiếu mà không cần tiến hành xây dựngmới.Việc chuyển đổi chỉ có thể được chấp nhận nếu quần thể kiểm tra, toàn

bộ phương pháp, từ chuẩn bị người kiểm tra tới phương pháp đo là giốngnhau hoặc so sánh tương đương

1.3.2.1 Lựa chọn cá thể tham chiếu [10]

Định nghĩa những gì được xem là khỏe mạnh là vấn đề ban đầu của bất

kỳ nghiên cứu nào Do vậy, xây dựng tiêu chuẩn để loại trừ cá thể không khỏemạnh là bước đầu tiên trong việc lựa chọn cá thể tham chiếu Mỗi một nghiêncứu sẽ đưa ra tiêu chí khác nhau về sức khỏe Việc chỉ định các cá thể thamchiếu tình nguyện kiểm tra các vấn đề liên quan sức khỏe bao gồm các bàikiểm tra như hỏi tiền sử, các bài kiểm tra lâm sàng, cận lâm sàng Do đó, ítnhất cũng cần thiết kế bộ câu hỏi được sử dụng để đánh giá tình trạng sứckhỏe của mỗi cá thể tham chiếu

Các tiêu chuẩn loại trừ được đặt ra chi tiết giúp việc chọn lựa cá thểtham chiếu được chính xác Ví dụ như tiền sử rượu, truyền máu, huyết áp bấtthường, lạm dụng thuốc

Tiêu chuẩn phân vùng là đặc điểm của cá thể tham chiếu được chọn lựa

mà phân loại cá thể thành các phân lớp có ý nghĩa Ví dụ như tuổi, giới, chủngtộc

Bộ câu hỏi được thiết kế để phát hiện thông tin về tình trạng bệnh có thểảnh hưởng đến xét nghiệm được nghiên cứu.Điều cần thiết là phòng xétnghiệm cần được sự chấp thuận của cá thể tham gia nghiên cứu.Thông thườngđơn đồng thuận đi kèm bộ câu hỏi nghiên cứu

Một số nghiên cứu nghiên cứu gợi ý rằng khoảng tham chiếu theo tuổitrong nhiều trường hợp dường như phù hợp với lâm sàng Tuy nhiên, nghiêncứu cũng chỉ ra rằng, một vài sự thay đổi theo tuổi của các giá trị xét nghiệmkhông đại diện cho sức khỏe tốt (ví dụ tăng ALP ở người già) Các nhómnghiên cứu ủng hộ mạnh mẽ phương pháp lấy mẫu trực tiếp (direct samplingtechniques) mà các cá thể tham chiếu được lựa chọn từ quần thể tham chiếudựa trên các tiêu chuẩn đặc hiệu và được xác định rõ [11] Tiêu chuẩn nàyđược áp dụng trước khi mẫu được thu thập và phân tích

Trong một vài trường hợp, rất khó để áp dụng phương pháp lấy mẫu trực tiếp, phương pháp lấy mẫu gián tiếp được sử dụng (indirect sampling techniques).Trong phương pháp này, các cá nhân không được xem xét nhưng phương pháp thống kê nhất định được áp dụng cho các giá trị trong

cơ sở dữ liệu.

Phương pháp lấy mẫu trực tiếp (direct sampling techniques): Trong

nghiên cứu lấy mẫu tiền nghiệm (priori) đòi hỏi tiêu chuẩn loại trừ và phânvùng cần được xác định rõ trước khi lựa chọn cá thể tham chiếu Với phươngpháp đã được thiết lập, việc tìm kiếm kỹ lưỡng tài liệu sẽ xác định được cácnguồn biến thiên sinh học chưa biết, sau đó xây dựng các tiêu chí loại trừ vàphân vùng Trong nghiên cứu mẫu hậu nghiệm (posterior), quá trình loại trừ

và phân vùng cũng diễn ra nhưng theo một trật tự khác (ví dụ như sau khi lấy

mẫu và phân tích hơn là trước) Cách tiếp cận này phù hợp cho quy trìnhphòng xét nghiệm mà nghiên cứu mới hoặc nghèo nàn, tài liệu tham khảo ítthông tin Do vậy, các yếu tố định nghĩa một phân lớp có thể ban đầu sẽ chưađược biết đến Phương pháp lấy mẫu trực tiếp này được IFCC khuyến cáo làphương pháp ưu tiên trong việc lựa chọn cá thể tham chiếu [11]

Phương pháp lẫy mẫu gián tiếp (indirect sampling technique): Trong

phương pháp này, các giá trị phòng xét nghiệm từ cơ sở dữ liệu đã được xâydựng cho các mục đích khác (ví dụ như một hệ thông tin của phòng xétnghiệm tiêu chuẩn) dùng để ước tính khoảng tham chiếu Phương pháp được

sử dụng khi việc lấy mẫu từ các cá thể khỏe mạnh dường như rất khó khăn (ví

dụ trẻ nhỏ) Mặc dù cách tiếp cận khá đơn giản và ít tốn kém nhưng vẫn tồntại một số lượng lớn dữ liệu của người không khỏe mạnh tồn tại trong cơ sở

dữ liệu Phương pháp này có lẽ phù hợp hơn với việc sử dụng dữ liệu từ các

cá thể được cho rằng tương đối khỏe mạnh như những người hiến máu hoặctham gia vào nghiên cứu sàng lọc gen Một số nghiên cứu ủng hộ phươngpháp lấy mẫu này vì cho rằng kết quả liên quan đến lâm sàng và đơn giản hơnđối với một phòng xét nghiệm so với phương pháp lấy mẫu trực tiếp tốn thờigian và dữ liệu đầu vào chính xác [12]

1.3.2.2 Các yếu tố trước phân tích và phân tích

Kết quả phân tích từ quần thể tham chiếu sẽ bị ảnh hưởng bởi giai đoạntrước phân tích và trong phân tích Do vậy, tất cả các yếu tố trước phân tíchbao gồm chuẩn bị mẫu, thu thập mẫu, và trong phân tích bao gồm phươngpháp, thiết bị cần phải được xem xét cẩn thận khi tiến hành trên bệnh nhân vàcác cá thể tham chiếu[13]

Chuẩn bị bệnh nhân Thu thập mẫu Xử lý mẫu

Vận chuyển Đông máu Tách huyết thanh/huyết tương

Thiết bị Thời gian garo

Lưu trữ Chuẩn bị trước khi phân tích

KTC cũng ảnh hưởng bởi các biến thiên phân tích của phương phápđược sử dụng để định lượng Bởi vậy, việc thẩm định các thông tin được cungcấp từ phòng xét nghiệm rất quan trọng Phương pháp được sử dụng phải được báo cáo chi tiết, kết quả về độ không tập trung giữa các lần chạy, giới hạn phát hiện, khoảng tuyến tính, khả năng hồi phục, các đặc tính nhiễu và đặc biệt là độ đúng, chứng minh sự truy xuất của kết quả xét nghiệm bằng các phương pháp hoặc vật liệu khác cao hơn Điều này rất quan trọng khi tiến

hành xây dựng khoảng tham chiếu [14] Các yếu tố ảnh hưởng khác liên quan đến năng lực thực hiện như thiết bị, hóa chất, chất chuẩn và phương pháp tính toán.Việc xây dựng KTC cũng bao gồm biến thiến giữa các lô, trình độ kỹ thuật viên cũng như sự biến thiên thiết bị nếu cùng một dòng thiết bị được sử dụng.

1.3.2.3 Phân tích giá trị tham chiếu

KTC được định nghĩa là khoảng giữa, bao gồm 2 giới hạn tham chiếutrên, giới hạn tham chiếu dưới và được ước tính bao gồm 95% các giá trịtrong quần thể từ các đối tượng tham chiếu được chọn Đối với hầu hết cácxét nghiệm, giới hạn tham chiếu trên và dưới được ước tính tương ứng là báchphân vị thứ 2.5 và 97.5 của phân phối các kết quả xét nghiệm trong quần thểtham chiếu Trong một số trường hợp, chỉ có một giới hạn ảnh hưởng trên lâmsàng, thường là giới hạn trên, bách phân vị thứ 97.5

Phương pháp thống kê

Khoảng tin cậy để ước tính giới hạn của khoảng tham chiếu có thể đượcxây dựng giả định mẫu ngẫu nhiên của quần thể tham chiếu Khoảng rộng của

độ tin cậy phụ thuộc số lượng đối tượng tham chiếu cũng như phân phối củagiá trị tham chiếu quan sát được (đo được) Hai phương pháp thống kê đểquyết định giới hạn trên là phương pháp phi tham số (nonparametricprocedures) và phương pháp tham số (parametric procedures) Phương pháptham số được áp dụng khi giả định rằng giá trị quan sát được tuân theo phânphối chuẩn Đối với một vài giá trị tham chiếu của một số chất phân tíchkhông tuân theo phân phối chuẩn, việc chọn lựa sự chuyển đổi phù hợp nhất

để các giá trị tham chiếu tuân theo phân phối chuẩn [11] Phương pháp phitham số để xây dựng KTC được CLSI C28-A3 khuyến cáo sử dụng trong cáctrường hợp phân phối không chuẩn Ủy ban về khoảng tham chiếu và giới hạnquyết định (Committee on Reference Intervals and Decision Limits) kết luậnrằng hai phương pháp này nên được sử dụng là lựa chọn đầu tiên Năm 2005,phương pháp Roburst được mô tả bởi Horn và Pesce đã được ra đời Phươngpháp này được xem là trung gian giữa hai phương pháp trên Phương pháp sửdụng khi cỡ mẫu ít hơn 120 nhưng quần thể cơ bản không được giả định tuântheo phân phối chuẩn [7], [15]

Cỡ mẫu

Theo Reed gợi ý rằng tối thiểu cần 120 giá trị đo, mỗi giá trị từ một cáthể tham chiếu với độ tin cậy 90%, với độ tin cậy 95% tối thiểu cần 146 giá trị

đo, độ tin cậy 99% tối thiểu cần 210 giá trị Linnet cho rằng cỡ mẫu lên tới

700 đối với dữ liệu phân bố lệch.Tuy nhiên thông thường cỡ mẫu tối thiểu là

120 với điều kiện không có dữ liệu nào bị loại bỏ.Thêm nữa, cần phân táchkhoảng tham chiếu hành các phân lớp khác nhau (ví dụ như giới, tuổi) Mỗikhoảng tham chiếu như vậy cần được dựa theo khuyến cáo về số lượng mẫucũng cần phải tối thiểu là 120 mẫu Trường hợp các giá trị tham chiếu củaphân lớp trong một số quần thể nhất định như sơ sinh, trẻ con, người giá, cóthể khó hoặc không thể có đủ số lượng mẫu yêu cầu Bất kể với số lượng giá

trị nào thu được, dữ liệu vẫn cần phải phân tích theo phương pháp phi tham

số Phương pháp Roburst cũng có thể được sử dụng trong trường hợpnày.Như vậy, phương pháp để xây dựng khoảng tham chiếu, hình dạng phân

bố của quần thể tham chiếu (chuẩn hay lệch), độ không đảm bảo chấp nhậnđược của giới hạn tham chiếu, tất cả sẽ ảnh hưởng đến số lượng mẫu thamchiếu Tiêu chuẩn chung cho việc xác định cỡ mẫu là khoảng rộng của 90%

độ tin cậy (CI) nhỏ hơn 0.2 lần độ rộng của khoảng tham chiếu Nếu khoảngrộng CI không được chấp nhận, cần phải thu thập thêm mẫu tham chiếu

Xử lý dữ liệu ngoại lai

Một giả thuyết quan trọng được đặt ra trong việc ước tính giới hạn thamchiếu là dãy giá trị tham chiếu đo được đại diện là một bộ giá trị đồng nhất.Tuy nhiên có một vài giá trị phát sinh từ quần thể khác (outlier) Những dữliệu như vậy nằm giữa dãy số liệu, khó có thể phát hiện ra trừ khi người thựchiện phân tích biết rằng các giá trịđo đại diện cho các phân tích không điểnhình hoặc là kết quả của lỗi quy trình hoặc số học Bởi vậy bước đầu tiêntrong quá trình phân tích dữ liệu là kiểm tra trực quan tần suất phân bố.Cónhiều phương pháp thống kê để phát hiện giá trị ngoại lai (outlier) Đa số cácphương pháp này đều dựa trên giả định là quần thể phân bố chuẩn

Phương pháp D/R được đề xuất bởi Dixon [16] D là giá trị tuyệt đối củachênh lệch giữa giá trị nghi ngờ ngoại lai và giá trị tiếp theo R là toàn bộphạm vi của các quan sát (bao gồm cả các cực trị) Sau đó, tỷ lệ D/R đượcước tính và giá trị ngưỡng chính xác là giá trị 1/3, nếu lớn hơn 1/3, ngoại lai

sẽ bị loại bỏ Tuy nhiên, quy tắc này không nhạy khi có nhiều hơn một giá trịngoại lai xuất hiện ở cùng một phía với phân phối

Phương pháp Tukey là một phương pháp khác để xác định các giá trịngoại lai Phương pháp này liên quan đến tính toán tứ phân vị trên và dưới (ví

dụ bác phân vị 25th và 75th) của tập dữ liệu gọi là Q1 và Q3 Q3-Q1 là khoảng cách giữa tứ phân vị này hay còn gọi là IQR được tính toán Các giá trị ở các mức thấp hơn ranh giới dưới = Q1 – 1,5 IQR và lớn hơn ranh giới trên = Q3 + 1,5 IQR được xác định là các giá trị ngoại lai và bị loại bỏ [17], [18]

Khoảng tham chiếu dưới nhóm

Trước khi tiến hành phân tích mẫu, khoảng tham chiếu riêng dưới nhómtheo mong muốn cần được xem xét Khoảng tham chiếu tách biệt theo giới,theo nhóm tuổi khác nhau có thể không cần thiết trừ khi hữu ích cho lâm sàng

và có ý nghĩa sinh học Thêm nữa mỗi phân nhóm phải có đủ số lượng cá thểtham chiếu để tạo ra được khoảng tham chiếu có ý nghĩa Điều này đòi hỏicác nghiên cứu phải có quy mô tương đối lớn [19], [20] Thông thường, sựkhác biệt giữa hai giá trị trung bình quan sát được của hai phân lớp có sự khácbiệt đáng kể cần xây dựng khoảng tham chiếu riêng cho từng phân lớp Harris

và Boyd đã đưa ra các hướng dẫn cho việc phân chia các KTC khác nhau chotừng phân nhóm [21], [22] Theo Sinton cho rằng, khoảng tham chiếu riêngbiệt không thể tính toán được trừ khi sự khác biệt giá trị trung bình các phânlớp tối thiểu là trên 25% chiều rộng KTC của nhóm chung[23]

1.3.3 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam

1.3.3.1 Trên thế giới

Nghiên cứu của Xuejiao năm 2017 xây dựng KTC cho 93 xét nghiệmtrên dân số Arập Xê út với cỡ mẫu là 625, độ tuổi từ 2 đến 87 tuổi, từ các vùng địa lý khác nhau KTC được phân tầng theo tuổi và giới Hầu hết các xét nghiệm đều cho kết quả tương tự với KTC của nhà sản xuất đưa ra Riêng đối với hormon giới tính (estrogen, LH, FSH, progesteron, 17α

hydroxyprogesteron) chỉ thiết lập được KTC cho nam giới do cỡ mẫu chocác giai đoạn sinh học khác nhau trên nữ giới không đủ số lượng [24].

Nghiên cứu của Zewdie Mekonnen tiến hành ở Gojjam, Tây BắcEthiopia tiến hành thu thập mẫu từ tháng 11 năm 2015 đến tháng 12 năm

2016 trên 446 người lớn khỏe mạnh cho thấy KTC của một số thông số hóasinh cao hơn các nước phát triển Do đó việc áp dụng nghiêm ngặt KTC củacác nước này dẫn đến chẩn đoán và điều trị không hợp lý cho bệnh nhân[25]Một số nghiên cứu khác tại Châu Âu được thực hiện với quy mô lớnhơn Một nghiên cứu thực hiện tại 5 nước Bắc Âu của Rustad và cộng sự năm

2004 xây dựng KTC trên 25 xét nghiệm phổ biến tại 102 phòng xét nghiệm

Dữ liệu thu được là 200.000 trong đó 125.000 giá trị tham chiếu và 75.000 giátrị chứng từ 3.036 cá thể tham chiếu[26]

Một nghiên cứu tại Italia của Grossi năm 2005 thu thập dữ liệu từ kếtquả bệnh nhân 15.000.000 kết quả từ 197.350 Sau khi áp dụng các tiêuchuẩn loại trừ thu được 61.246 kết quả đủ điều kiện Thực hiện phân tích trên

23 xét nghiệm hóa sinh thường quy[9]

Một dự án tại Canada xây dựng KTC cho trẻ em từ khi sinh đến 18 tuổicho các bệnh viện nhi trên toàn quốc Dự án thực hiện cho 170 xét nghiệmmáu với hơn 10.000 trẻ em khỏe mạnh thiết lập theo độ tuổi và giới tính khácnhau được sử dụng để cải thiện chẩn đoán trong nhiều lĩnh vực tim mạch,thận, ung thư [27]

1.3.3.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Duyên thực hiện từ năm 2016 đến tháng 6năm 2018 xây dựng KTC cho các xét nghiệm đông máu cơ bản tại Bệnh việnNhi Trung Ương cho 1620 trẻ em khỏe mạnh được phân loại theo các nhómtuổi [28]

Nghiên cứu của Hà Minh Thúy thực hiện tại Bệnh viện Nhi Trung Ươngnăm 2018 về thiết lập giá trị tham chiếu của một số chỉ số miễn dịch dịch thể

ở trẻ em cho 491 trẻ bao gồm 205 trẻ từ 1 đến 6 tháng tuổi, 84 trẻ từ 7 đến 12tháng, 115 trẻ từ 1 đến 2 tuổi và 87 trẻ từ 2 đến 3 tuổi [29]

“Thiết lập giá trị tham chiếu của Neutrphil Gelatinase-Asociated Lipocain(NGAL) niệu ở trẻ em” của Trần Thị Chi Mai và cộng sự năm 2014 [30]

Công trình “Nghiên cứu khoảng tham chiếu một số chỉ số hóa sinh ởngười trưởng thành khu vực miền Bắc Việt Nam” của Trịnh Thị Quế và cộng

sự năm 2017 [31]

Lĩnh vực Huyết học Tế bào có công trình “Nghiên cứu một số chỉ sốHuyết học tế bào và khoảng tham chiếu trên người bình thường khỏe mạnh”của tác giả Nguyễn Thị Hiền Hạnh và cộng sự năm 2018 [32]