ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT LONGO điều TRỊ BỆNH TRĨ tại BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH hải DƯƠNG

pháp phẫu thuật để điều trị trĩ với nội dung cơ bản là cắt một vòng niêm mạc,dưới niêm mạc trực tràng trên đường lược nhằm kéo búi trĩ và niêm mạc trựctràng sa trở về vị trí cũ đồng thời

Chương 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN 3

1.1.1 Giải phẫu ống hậu môn 3

1.1.2 Sinh lý 7

1.2 NGUYÊN NHÂN- CƠ CHẾ BỆNH SINH 8

1.2.1 Nguyên nhân hay yếu tố thuận lợi 8

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh 9

1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG 9

1.3.1 Các đặc điểm chung 9

1.3.2 Biểu hiện lâm sàng 10

1.3.3 Phân độ và phân loại trĩ 11

1.4 TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM .13

1.4.1 Điều trị nội khoa 13

1.4.2 Điều trị thủ thuật 14

1.4.3 Điều trị phẫu thuật 15

Chương 2 20

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 20

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.3.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 21

2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu 21

2.3.2 Nội dung nghiên cứu 22

Chương 3 31

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG 31

3.1.1 Giới tính 31

3.1.2 Tuổi 31

3.1.3 Nghề nghiệp 31

3.1.4 Các bệnh lý toàn thân kèm theo 31

3.1.5 Các phương pháp đã điều trị trước phẫu thuật Longo 32

3.1.6 Các triệu chứng lâm sàng và hình thái tổn thương 32

3.1.7 Các xét nghiệm cận lâm sàng 34

3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 34

3.2.1 Thời gian phẫu thuật 34

3.2.2 Xử lý tăng cường vào chỗ nối máy 34

3.2.3 Xử trí bổ xung 34

3.2.4 Kích thước vòng cắt theo chiều ngang 35

3.2.5 Kích thước vòng cắt theo chiều dài 35

3.2.6 Độ sâu của mảnh cắt 35

3.2.7 Mức độ đau sau mổ 35

3.2.8 Số ngày dùng thuốc giảm đau sau mổ 36

3.2.9 Chảy máu sau mổ 36

3.2.10 Bí đái sau mổ 36

3.2.11 Cảm giác sau đại tiện lần đầu sau mổ 36

3.2.12 Thời gian nằm viện trung bình 37

3.2.13 Thời gian trở lại công việc bình thường 37

3.5 KẾT QUẢ XA 37

3.5.1 Thời gian theo dõi sau mổ 37

3.5.4 Tái phát trĩ 38

3.5.5 Tình trạng hẹp hậu môn 38

3.5.6 Đánh giá kết quả điều trị 38

Chương 4 39

DỰ KIẾN BÀN LUẬN 39

4.1 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ CỦA PHẪU THUẬT LONGO 39

4.2 KỸ THUẬT 39

4.3 GIẢI PHẪU BỆNH 39

4.4 KẾT QUẢ SỚM 39

4.4.1 Đau sau mổ 39

4.4.2 Chảy máu sau mổ 39

4.4.3 Bí đái sau mổ 39

4.4.4 Đại tiện sau mổ 39

4.4.5 Thời gian nằm viện 39

4.4.6 Thời gian trở lại công việc bình thường 39

4.4.7 Các biến chứng khác 39

4.5 KẾT QUẢ XA 39

4.5.2 Tự chủ hậu môn 39

4.5.3 Tái phát trĩ 39

4.6 ĐÁNH GIÁ PHÂN LOẠI KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 39

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 40

TÀI LIỆU THAM KHẢO 41 PHỤ LỤC

Hình 1.1 Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng 5

Hình 2.1 Đánh giá tình trạng hậu môn 24

Hình 2.2 Đặt ống nong hậu môn 24

Hình 2.3 Khâu vòng niêm mạc trên đường lược 25

Hình 2.4 Đặt máy, buộc chỉ và đóng máy 25

Hình 2.5 Bấm máy 26

Hình 2.6 Tháo máy 26

Hình 2.7 Kiểm tra miệng nối và khâu tăng cường 27

Hình 2.8 Phẫu thuật bổ sung 27

Bảng 3.2 Nghề nghiệp 31

Bảng 3.3 Một số bệnh lý kèm theo 31

Bảng 3.4 Các phương pháp đã điều trị trước phẫu thuật Longo 32

Bảng 3.5 Triệu chứng cơ năng 32

Bảng 3.6 Phân độ trĩ nội 32

Bảng 3.7 Phân loại theo vị trí giải phẫu 32

Bảng 3.8 Phân loại theo biến chứng 33

Bảng 3.9 Số lượng các búi trĩ 33

Bảng 3.10 Một số bệnh lý khác đi kèm ở vùng hậu môn 33

Bảng 3.11 Chức năng tự chủ hậu môn trước phẫu thuật 34

Bảng 3.12 Xét nghiệm máu 34

Bảng 3.13 Xử lý tăng cường vào chỗ nối máy 34

Bảng 3.14 Xử trí bổ xung 34

Bảng 3.15 Vòng cắt theo chiều ngang trung bình 35

Bảng 3.16 Nhận xét vòng cắt theo chiều dài 35

Bảng 3.17 Độ sâu của các mảnh cắt 35

Bảng 3.18 Đau sau mổ 35

Bảng 3.19 Số ngày dùng thuốc giảm đau sau mổ 36

Bảng 3.20 Chảy máu sau mổ 36

Bảng 3.21 Bí đái sau mổ 36

Bảng 3.22 Cảm giác sau đại tiện lần đầu sau mổ 36

Bảng 3.23 Thời gian trở lại công việc bình thưòng 37

Bảng 3.24 Thời gian theo dõi sau mổ 37

Bảng 3.25 Khả năng tự chủ hậu môn 37

Bảng 3.26 Da thừa hậu môn 38

Bảng 3.29 Đánh giá kết quả điều trị theo tiêu chuẩn nghiên cứu 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trĩ là những cấu trúc bình thường ở ống hậu môn Bệnh trĩ là tập hợpnhững bệnh lý có liên quan đến biến đổi cấu trúc của mạng mạch trĩ và các tổchức tiếp xúc với mạng mạch này ,,,

Là một trong những bệnh khá thường gặp ở vùng hậu môn trực tràng.Theo thống kê, ở Việt Nam và trên thế giới có khoảng gần 50% dân số mắcbệnh này Nguyễn Mạnh Nhâm và cộng sự , cho biết bệnh trĩ chiếm tới 45 %dân số, theo thống kê tại phòng khám hậu môn trực tràng của khoa phẫu thuậttiêu hoá Bệnh viện Việt Đức, bệnh trĩ chiếm 45 % tổng số bệnh nhân đếnkhám Trên thế giới, theo J.E Goligher (1984) hơn 50 % số người ở độ tuổitrên 50 mắc bệnh trĩ , nghiên cứu của J.Denis (1991) công bố tỷ lệ mắc bệnhtrĩ từ 25- 42 % ,

Bệnh trĩ tuy không đe doạ đến sự sống còn, nhưng gây khó chịu, ảnhhưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

Mục tiêu chính của điều trị bệnh trĩ là giảm thiểu các triệu chứng gâykhó chịu và cải thiện chất lượng sống cho người bệnh

Điều trị trĩ trên thế giới cũng như ở Việt Nam có rất nhiều phương phápnhư điều chỉnh chế độ ăn uống, làm việc, vệ sinh tại chỗ, dùng thuốc đông ytoàn thân hoặc tại chỗ, các thủ thuật điều trị trĩ (tiêm xơ, thắt vòng ) cho đếncác phương pháp phẫu thuật kinh điển (Milligan- Morgan, Ferguson ), đãđược thực hiện nhiều thập kỷ nay, nếu chỉ định đúng và thực hiện đúng kỹthuật nói chung có kết quả tốt Tuy nhiên đau sau mổ, chít hẹp hậu môn sau

mổ, ỉa són sau mổ và thời gian nằm viện sau mổ kéo dài vẫn là mối quan ngạicho người bệnh và phẫu thuật viên

Tháng 8/1998, tại hội nghị phẫu thuật nội soi quốc tế lần thứ 6 ở Romephẫu thuật viên người Italia, Antonio Longo đã trình bày tổng kết một phương

pháp phẫu thuật để điều trị trĩ với nội dung cơ bản là cắt một vòng niêm mạc,dưới niêm mạc trực tràng trên đường lược nhằm kéo búi trĩ và niêm mạc trựctràng sa trở về vị trí cũ đồng thời loại bỏ nguồn máu đi từ dưới niêm mạc tớicho các búi trĩ

Được đánh giá có nhiều ưu điểm như an toàn, hiệu quả, kỹ thuật dễthực hiện đặc biệt ít đau sau mổ và nhanh chóng đưa bệnh nhân trở về sinhhoạt bình thường, phẫu thuật Longo được áp dụng ở hầu hết các trung tâmphẫu thuật trên thế giới , , Tại Việt Nam, đã có nhiều cơ sở y tế áp dụng và

có những thông báo về kết quả của phẫu thuật Longo , , , Bệnh viện đa khoatỉnh Hải Dương đã thực hiện phẫu thuật Longo trong điều trị bệnh trĩ từ năm2014; việc thực hiện, hoàn thiện và cải tiến kỹ thuật, đánh giá kết quả điều trị

là cần thiết Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật Longo trong điều trị bệnh trĩ tại bệnh viện đa khoa tỉnh hải Dương’’ với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các bệnh nhân bị bệnh trĩ được điều trị bằng phẫu thuật Longo tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương từ 1/2019 – 10/2019.

2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phương pháp phẫu thuật Longo tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương từ 1/2019 – 10/2019.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN

1.1.1 Giải phẫu ống hậu môn

Ống hậu môn hay còn gọi là đoạn trực tràng tầng sinh môn là phần trựctràng đi ngang qua phần sau của tầng sinh môn Được giới hạn ở trên bởi giảimu- trực tràng của cơ nâng hậu môn, phía dưới là bó dưới da của cơ thắtngoài Ống hậu môn dài 3- 4 cm, đường kính khoảng 3 cm, đóng mở chủđộng ,,

1.1.1.1 Cơ vùng hậu môn

Vùng hậu môn có nhiều cơ tạo thành hình thể ống hậu môn và góp phần

quan trọng trong hoạt động chức năng của hậu môn

- Cơ thắt ngoài thuộc hệ cơ vân, hình ống và bao quanh bên ngoài cơ thắttrong, vượt quá bờ dưới cơ thắt trong khi đi sâu xuống phía dưới tiến sát tới

da rìa hậu môn, cơ thắt ngoài là cơ riêng của vùng này gồm có 3 phần: Phầndưới da, phần nông và phần sâu ,,

- Cơ thắt trong thuộc hệ cơ trơn, là phần dày lên của lớp cơ vòng hậumôn Cấu trúc hình ống dẹt, cao 4- 5 cm, dày 3- 6 mm, màu trắng ngà, co bóp

tự động

- Cơ nâng hậu môn, gồm hai phần: phần thắt và phần nâng

- Cơ dọc dài phức hợp: tạo bởi các thớ cơ dọc của lớp cơ thành trựctràng, các sợi từ cân chậu trên, một số nhánh sợi cơ trên xuất phát từ cơ nânghậu môn và bó sâu của cơ thắt ngoài ,

1.1.1.2 Lớp niêm mạc hậu môn

Lòng ống hậu môn được phủ bởi lớp biểu mô với cấu trúc thay đổi dần

từ trong ra ngoài, thực chất đây là sự chuyển tiếp giữa niêm mạc trực tràng và

da quanh lỗ hậu môn, bắt đầu bằng lớp tế bào trụ đơn giống biểu mô tuyếncủa trực tràng chuyển dần qua biểu mô vuông tầng, lát tầng và kết thúc là biểu

mô giả da ở đoạn cuối cùng của ống hậu môn

- Đường lược: là mốc quan trọng trong phẫu thuật hậu môn- trực tràng,cách rìa hậu môn da khoảng 1,5- 2 cm, đường lược được tạo nên bởi sự tiếpnối các van hậu môn, xen giữa là các cột trực tràng vì vậy nhìn đường lược cóhình răng cưa

Phần trên van là biểu mô trụ đơn, giống biểu mô của trực tràng, niêm mạclỏng lẻo có màu đỏ thẫm Lớp dưới niêm mạc có đám rối tĩnh mạch trĩ trong,gồm ba bó ở vị trí 3h, 8h và 11h khi đám rối này bị giãn sẽ tạo ra trĩ nội

Phần dưới van là biểu mô không sừng hoá, không có tuyến bã và nanglông gọi là niêm mạc Herman, ở dưới có đám rối tĩnh mạch trĩ ngoại Phầndưới van lại chia làm hai vùng: vùng lược và vùng da

- Đường hậu môn da: là ranh giới giữa da quanh lỗ hậu môn và lớp niêmmạc của ống hậu môn

- Đường liên cơ thắt: là rãnh nằm giữa bó dưới da cơ thắt ngoài và cơthắt trong Đường này nằm ngay phía trên đường hậu môn da và dưới đườnglược khoảng 1 cm

- Đường hậu môn trực tràng: là ranh giới giữa ống hậu môn và bóngtrực tràng

Hình 1.1 Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng

1.1.1.3 Mạch máu của hậu môn – trực tràng.

- Động mạch: có ba động mạch cấp máu cho vùng này

Động mạch trực tràng trên (động mạch trĩ trên): là nhánh tận của độngmạch mạc treo tràng dưới Động mạch này chia 3 nhánh: nhánh phải trước,nhánh phải sau và nhánh trái bên (trùng với vị trí ba bó trĩ chính thường gặptrên lâm sàng), tương ứng với mô tả của Miles (1919) 11h, 8h, 3h ,,

Động mạch trực tràng giữa (động mạch trĩ giữa): động mạch trực trànggiữa bên phải và bên trái xuất phát từ động mạch hạ vị, cấp máu cho phầndưới bóng trực tràng và phần trên của ống hậu môn ,

Động mạch trực tràng dưới (động mạch trĩ dưới): động mạch trực tràngdưới bên phải và bên trái xuất phát từ động mạch thẹn trong cấp máu cho hệ thống

cơ thắt, các nhánh tận cấp máu cho 1/3 dưới hậu môn và vùng da hậu môn

- Tĩnh mạch: gồm đám rối tĩnh mạch trĩ trong và đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài

Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ trong đượcdẫn về tĩnh mạch trực tràng trên, đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (hệcửa) Khi đám rối tĩnh mạch trĩ trong giãn tạo nên trĩ nội.

Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài đổ vàotĩnh mạch trực tràng giữa và dưới rồi đổ vào tĩnh mạch hạ vị (hệ chủ) qua tĩnhmạch thẹn Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài giãn tạo ra trĩ ngoại

Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks, khi dâychằng này thoái hoá mất độ bền chắc sẽ chùng ra, hai đám rối sát liền nhau, trĩnội sẽ liên kết với trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp Khi trĩ hỗn hợp to ra, khôngnằm riêng rẽ nữa mà liên kết nhau tạo nên trĩ vòng ,,

- Thần kinh sống: hệ thần kinh sống có dây thần kinh hậu môn, tách từdây cùng III và dây cùng IV Dây này vận động cơ thắt hậu môn và cảm giácvùng quanh lỗ hậu môn, phẫu thuật làm tổn thương dây này sẽ gây nên mất tựchủ khi đại tiện

- Thần kinh thực vật: hệ thần kinh thực vật có các sợi thần kinh tách từđám rối hạ vị

Các dây giao cảm từ các hạch giao cảm thắt lưng

Các sợi phó giao cảm xuất phát từ hai nguồn

Các sợi tận cùng của dây thần kinh X đi qua đám rối mạc treo tràngdưới, qua dây cùng trước và dây hạ vị đi xuống Các nhánh này vận động vàchỉ huy việc tiết dịch trực tràng.

Các dây cương tách ra từ đoạn cùng của tuỷ sống và mượn đường đicủa rễ trước thần kinh cùng II, III, IV tới đám rối hạ vị chi phối cho các tạngniệu dục, điều này giải thích cho việc rối loạn tiểu tiện ở các bệnh nhân cóphẫu thuật ở vùng hậu môn trực tràng do sự chi phối của thần kinh thực vật

Theo Parks (1954) trực tràng và hậu môn thẳng góc với nhau nên khimặt trước trực tràng đè lên ống hậu môn sẽ làm bít lòng hậu môn lại

Khi phân xuống trực tràng làm tăng áp lực trong bóng trực tràng và kíchthích các bộ phận nhận cảm áp lực để từ đó gây ra các phản xạ giúp tự chủhậu môn (phản xạ ức chế và phản xạ bảo vệ)

- Phản xạ ức chế: bắt đầu bằng việc cơ thắt trong giãn ra để phân tiếpxúc với các tế bào nhạy cảm ở phần trên ống hậu môn, từ đó cơ thể nhận cảmđược khối lượng và tính chất phân, sự nhận biết này là vô thức

- Phản xạ bảo vệ: trong khi cơ tròn trong giãn ra thì cơ tròn ngoài vẫn cothắt không cho phân ra ngoài, khi cơ thể nhận biết được khối lượng, tính chấtphân thì cơ thắt ngoài co thắt mạnh hơn không cho phân ra ngoài, đồng thờitrực tràng giãn ra để thích nghi với khối lượng phân lớn hơn, khi đó áp lực

trong bóng trực tràng đã giảm xuống và cảm giác buồn đi ngoài triệt tiêu docác bộ phận nhận cảm không còn bị kích thích

1.1.2.2 Cơ chế đại tiện

Ống hậu môn với chức năng sinh lý chính là đào thải phân bằng động tácđại tiện Hoạt động sinh lý bình thường của ống hậu môn hoàn toàn tự chủ , Khi muốn đi đại tiện thì cơ thể phải huỷ bỏ cơ chế giữ phân như đã nêu,phân xuống đến trực tràng áp lực trong bóng trực tràng đến ngưỡng (45mmHg) thì có cảm giác buồn đại tiện: phản xạ ức chế cơ thắt ngoài và bó mutrực tràng xuất hiện làm cho hai cơ này giãn ra, kết hợp với tư thế ngồi gấpđùi 900 sẽ làm mất góc hậu môn- trực tràng; động tác rặn làm tăng áp lựctrong ổ bụng để đẩy phân xuống, lúc này hiệu ứng van không còn nữa áp lựctrực tràng tăng cao vượt quá sức cản của ống hậu môn, phân được tống rangoài

1.2 NGUYÊN NHÂN- CƠ CHẾ BỆNH SINH

1.2.1 Nguyên nhân hay yếu tố thuận lợi

Nguyên nhân của bệnh trĩ chưa được xác định một cách rõ ràng Nhiều

yếu tố được coi như là nguồn gốc phát sinh bệnh ,,.

- Tư thế đứng: trĩ gặp nhiều ở những người phải đứng lâu, phải ngồinhiều Taylor và Egbert chứng minh được áp lực tĩnh mạch trĩ ở tư thế nằm là

25 cm nước khi đứng áp lực tăng lên là 75 cm nước

- Táo bón: bệnh nhân bị táo bón khi đại tiện phải rặn nhiều, khi rặn áplực trong lòng ống hậu môn tăng gấp 10 lần Parks cho rằng đây là mộtnguyên nhân quan trọng gây ra trĩ

- Tăng áp lực trong khoang bụng: ở người lao động tay chân nặng nhọc,suy tim… áp lực trong ổ bụng tăng và bệnh trĩ dễ xuất hiện

- U hậu môn trực tràng và tiểu khung làm cản trở máu hậu môn trựctràng trở về cũng là nguyên nhân của trĩ

- Thai kỳ: trĩ thường gặp lúc phụ nữ đang mang thai, sau mỗi lần mangthai, trĩ đều nặng hơn Theo Parks ở phụ nữ trẻ thì thai kỳ là nguyên nhân gâytrĩ nhiều nhất

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh

Đã có nhiều công trình nghiên cứu khác nhau về nguyên nhân và cơ chếbệnh sinh của bệnh trĩ ,,, Những công trình này đã dựa trên cơ sở nhận xétlâm sàng hoặc trên cơ sở tổ chức học để xây dựng nên các lý thuyết cắt nghĩa

cơ chế bệnh sinh Trong các thuyết nêu ra có hai thuyết được nhiều ngườichấp nhận

- Thuyết mạch máu: sự rối loạn điều hoà thần kinh vận mạch gây phảnứng quá mức điều chỉnh bình thường của mạng mạch trĩ và vai trò của cácshunt động – tĩnh mạch Khi các yếu tố khởi bệnh tác động làm các shunt mởrộng, máu động mạch chảy vào ồ ạt làm các đám rối bị đầy, giãn quá mức, nhất

là nếu lúc đó lại có một nguyên nhân cản trở đường máu trở về (rặn mạnh vìtáo bón, co thắt cơ tròn…) các mạch máu phải tiếp nhận một lượng máu quákhả năng chứa đựng nên phải giãn ra (xung huyết), nếu tiếp tục tái diễn sẽ điđến chảy máu, máu đỏ tươi vì đi trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch

- Thuyết cơ học: do áp lực rặn trong lúc đại tiện khó khăn (táo bón) các

bộ phận nâng đỡ các tổ chức trĩ bị giãn dần trở nên lỏng lẻo, các búi trĩ (vốn

là bình thường) bị đẩy xuống dưới và dần dần lồi hẳn ra ngoài lỗ hậu môn,luồng máu tĩnh mạch trở về bị cản trở, trong khi luồng máu từ động mạch vẫnđưa máu đến vì áp lực cao Quá trình đó tạo thành vòng luẩn quẩn, lâu dài làmmức độ sa trĩ càng nặng lên

1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG

1.3.1 Các đặc điểm chung.

Bệnh trĩ rất thường gặp, nhất là ở những người trưởng thành và lớn tuổi.Tại phòng khám khoa phẫu thuật tiêu hóa bệnh viện Việt Đức từ tháng 3-1993đến tháng 6- 1996 trong số 1378 bệnh nhân đến khám bệnh về hậu môn trựctràng có 624 trường hợp bị trĩ Ở các nước Âu Mỹ tỷ lệ khoảng 50 % dân sốmắc bệnh này Trong một nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị bệnh trĩ bằngphẫu thuật Longo cho 140 bệnh nhân, Arnaud và cộng sự (1998) thấy tuổitrung bình là 43,8 (từ 19 đến 83 tuổi) Nhưng cũng có tác giả thấy bệnh gặp ởtrẻ em, Mentzer trong 179 trường hợp thăm khám hậu môn ở trẻ nhỏ thấy có

4 trường hợp là trĩ, còn Gant thấy trong 236 bệnh nhân nhi có 17 trườnghợp trĩ Có thể thấy rằng đến nay chưa có một thống kê đầy đủ về phân bốcủa bệnh vào các lứa tuổi khác nhau, song phần lớn các tác giả thấy gặp ởtuổi trưởng thành là chủ yếu

Bệnh gặp ở cả nam và nữ, tỷ lệ nam và nữ được tìm ra ở các nghiên cứukhác nhau cũng chưa có sự thống nhất, Beattie và cộng sự thấy bệnh gặp ởnam và ở nữ là tương đương (tỷ lệ nam/nữ là 1,41) Tại Việt Nam các thôngbáo về bệnh trĩ cũng có sự khác nhau tương đối về tỷ lệ nam và nữ, trong khiDương Phước Hưng và cộng sự (2004) thấy tỷ lệ nữ cao hơn nam (nữ 59,6 %,nam 40,4 %) thì Nguyễn Mạnh Nhâm lại thấy chủ yếu nam giới trong nghiêncứu của mình với tỷ lệ nam/nữ là 681/408

1.3.2 Biểu hiện lâm sàng

Ba triệu chứng thường gặp nhất: chảy máu, khối sa hậu môn và đau , ,

- Chảy máu khi đi ngoài ở các mức độ khác nhau, chảy máu là triệuchứng báo động, tần suất xuất hiện chảy máu trong bệnh trĩ từ 50 % đến 75 %đôi khi máu chảy nhiều buộc bệnh nhân đi khám cấp cứu Thường máu chảykhông nhiều, màu đỏ tươi, chảy rỉ ra theo phân

- Khối trĩ sa hậu môn, sa từng bó hay cả vòng trĩ khi đi ngoài hoặc gắngsức Bó trĩ sa có thể tự co lên, phải dùng tay đẩy lên hay sa thường xuyên kèmchảy dịch hậu môn, ngứa…gây khó chịu.

- Đau vùng hậu môn, khoảng 15% số bệnh nhân trĩ có những đợt sa trĩtắc mạch

Trĩ ngoại tắc mạch: là những khối nhỏ, đơn độc, màu xanh tím, nằmdưới da rìa hậu môn Phần lớn sẽ tự tiêu để lại miếng da thừa ở rìa hậu môn Trĩ nội tắc mạch: hiếm gặp hơn, biểu hiện là những cơn đau dữ dộitrong ống hậu môn, soi hậu môn thấy khối màu xanh tím, niêm mạc nề nhẹ Sa trĩ tắc mạch: đau dữ dội vùng hậu môn, khó có thể đẩy trĩ vào lònghậu môn, đi kèm là hiện tượng viêm, phù nề niêm mạc vùng hậu môn trựctràng, tiến triển theo hai hướng, triệu chứng đau giảm đi bó trĩ nhỏ lại tạothành di tích là mảnh da thừa hay u nhú phì đại hoặc tiếp tục tiến triển thànhhoại tử

Thăm trực tràng là động tác bắt buộc đối với bệnh nhân trĩ, ngoài xácđịnh mức độ tổn thương của búi trĩ, các bệnh đi kèm với bệnh trĩ như apxe,

rò, nứt kẽ còn phát hiện các thương tổn nguyên nhân mà trĩ chỉ là triệu chứngnhư ung thư hậu môn trực tràng

1.3.3 Phân độ và phân loại trĩ

Phân độ trĩ có ý nghĩa trong việc đánh giá tổn thương và nghiên cứu chỉđịnh điều trị, phân độ trĩ được chia theo mức độ tổn thương về lâm sàng vàgiải phẫu Tổn thương về lâm sàng và giải phẫu bệnh trĩ được nhiều tác giảphân độ theo tiêu chuẩn của bệnh viện S’t Maks London, tuỳ theo quá trìnhphát triển trĩ nội chia làm 4 độ: , , ,

- Độ 1: trĩ cương tụ, có hiện tượng chảy máu (chỉ to lên trong lòng ốnghậu môn)

- Độ 2: sa trĩ khi rặn, tự co lên sau khi đi ngoài

- Độ 3: sa trĩ khi rặn, phải dùng tay đẩy lên.

- Độ 4: trĩ sa thường xuyên, kể cả trường hợp sa trĩ tắc mạch

Theo giải phẫu lấy đường lược làm mốc người ta chia thành trĩ nội và trĩngoại [3],[4],[5]

- Trĩ nội: nằm ở khoang dưới niêm mạc, trên đường lược, có nguồn gốc

đủ sức phân cách trĩ nội và trĩ ngoại, hợp lại với nhau tạo thành trĩ hỗn hợp

1.4 TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

Bệnh trĩ có thể điều trị đơn giản bằng chế độ ăn uống (chống táo bón,hạn chế bia rượu và chất kích thích), điều chỉnh chế độ làm việc, sinh hoạtcho đến các biện pháp can thiệp vào búi trĩ từ đơn sơ đến phức tạp như nonghậu môn, tiêm xơ, dùng tia hồng ngoại, thắt trĩ bằng vòng cao su, hay bằngcác loại hình phẫu thuật cắt bỏ búi trĩ (phương pháp Whitehead, phương phápToupet, phương pháp Milligan- Morgan, phương pháp Ferguson…)

1.4.1 Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa thông thường bao gồm dùng thuốc giảm đau chốngviêm, chống phù nề, chống táo bón (bằng chế độ ăn giàu chất xơ, uống nhiềunước, dùng thuốc làm mềm phân), vệ sinh hậu môn bằng nước ấm (sau khi đingoài và ngâm hậu môn vào nước ấm 10- 15 phút 2- 3 lần trong ngày) TheoKeighley chế độ ăn uống nhiều chất xơ giúp phòng ngừa táo bón và làm giảmtriệu chứng của bệnh trĩ Đỗ Đức Vân và cộng sự (1996) sử dụng Daflon 500

mg điều trị trĩ cấp tính kết quả tốt 29,5 %, trung bình 54,5 % Nguyễn Thị

Thanh Nguyên ở bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương dùng bài thuốc “ khôtrĩ tán A” chữa cho 10465 bệnh nhân trĩ kết quả 80 % rụng trĩ

1.4.2 Điều trị thủ thuật

- Tiêm xơ búi trĩ

Theo Golinger (1984) người đầu tiên thực hiện phương pháp này làMorgani (1869) ở Dublin , mục đích chính của tiêm xơ là làm giảm lưu lượngmáu đến búi trĩ, tạo mô sẹo xơ dính vào lớp cơ dưới lớp dưới niêm mạc giúpgiảm triệu chứng chảy máu Terell (1916) thông báo kết quả tiêm xơ hoá búitrĩ với 128 bệnh nhân trĩ trong vòng 3 năm và mô tả rõ phương pháp tiêm TạiViệt Nam Nguyễn Xuân Hùng tiêm xơ trĩ bằng Kinurea 5 % cho các trườnghợp trĩ độ 1, độ 2 chảy máu và một số bệnh nhân trĩ độ 3 kết quả cầm máu đạt

80 % song theo tác giả cần phối hợp điều trị nội khoa và vệ sinh ăn uống

- Thắt búi trĩ bằng vòng cao su

Có nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh thắt vòng cao su với cácphương pháp khác cho thấy phương pháp này có hiệu quả Thắt trĩ bằng vòngcao su được chỉ định điều trị trĩ độ 1 và độ 2, một số tác giả áp dụng cho cả trĩnội độ 3 nhưng kết quả giới hạn [34]

- Nong hậu môn

Lord (1968) đã dùng phương pháp này bằng cách dùng 4 ngón tay củahai bàn tay hoặc bằng dụng cụ vì Lord cho rằng sự co thắt của cơ vòng hậumôn là nguyên nhân của trĩ nội, gây trở ngại cho việc đi ngoài, tăng áp lựctrong lòng trực tràng và tắc nghẽn ,

- Quang đông hồng ngoại

Phương pháp này được Neiger mô tả năm 1979 Mục tiêu của phươngpháp là làm cho mô bị đông lại bởi tác động của sức nóng, tạo nên sẹo xơ làmgiảm lưu lượng máu đến búi trĩ và cố định trĩ vào ống hậu môn Sự xuyên

thấu mô của tia hồng ngoại được định trước bằng cách điều chỉnh tốc độ củatia và độ hội tụ chính xác trên lớp mô này

1.4.3 Điều trị phẫu thuật

Điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật có từ rất lâu đời là phương pháp điềutrị tiệt căn nhất, cho đến nay tuy có nhiều cải tiến về kỹ thuật, nhưng nóichung phẫu thuật vẫn nằm trong hai nhóm: cắt búi trĩ riêng lẻ và cắt toàn bộniêm mạc

1.4.3.1 Các phẫu thuật kinh điển

- Phẫu thuật Milligan- Morgan.

Do Milligan và Morgan để xướng năm 1937 nhanh chóng được chấpnhận Với nguyên tắc cắt riêng biệt từng búi trĩ, để lại cầu da và niêm mạc, chỉđịnh cho trĩ nội độ 3, độ 4, trĩ ngoại tắc mạch hoặc sa lồi búi trĩ và tắc nghẹtgây đau đớn phải mổ cấp cứu, hiện được coi là phẫu thuật cơ bản được nhiềuphẫu thuật viên ứng dụng nhất (Sarler) Năm 1970, Giáo sư Tôn Thất Tùngquyết định bỏ hết các phương pháp mổ trĩ cũ và chỉ dùng phương pháp mớinày sau khi đọc báo cáo của Arnous (Bệnh viện Lepold Bellan – Paris) quatrên 3000 ca mổ , ,

- Phẫu thuật Whitehead

Xuất phát từ nước Anh do Whitehead công bố năm 1882 với nguyên tắclấy toàn bộ búi trĩ và niêm mạc ống hậu môn bằng bốn đường rạch dọc theotrục hậu môn, sau đó đính niêm mạc phần trực tràng lành với da hậu môn, tuy

có ưu điểm là rất triệt để nhưng hẹp hậu môn, đại tiện mất tự chủ, hậu mônluôn tiết dịch lại là mối lo ngại cho các phẫu thuật viên cũng như người bệnh

- Phẫu thuật Toupet A (1969)

Đây là phẫu thuật Whitehead cải tiến bởi Toupet (Pháp) khắc phụcnhược điểm hẹp hậu môn, đại tiện không tự chủ và sa niêm mạc Chỉ địnhcho trĩ vòng sa lồi độ 3, độ 4 có thể kèm theo polyp hoặc nứt kẽ hậu môn, trĩ

vòng sa tắc mạch Lê Xuân Huệ (1998) qua 47 bệnh nhân trĩ vòng độ 3, độ 4được điều trị theo phương pháp Toupet tại bệnh viện Việt Đức từ 1993 đến

1997 cho kết quả tốt đạt 94 %, trung bình 6 %, không có kết quả xấu, trong đórối loạn tự chủ nhẹ 2 %, hẹp hậu môn nhẹ 4 %, không có biến chứng di chứngnặng nề

- Phẫu thuật Parks (1965)

Rạch niêm mạc ống hậu môn từ trong ra ngoài theo hình chữ Y lộnngược, phẫu tích cắt bỏ búi trĩ sau đó khâu phủ lại niêm mạc trong ống hậu môn,còn gọi là cắt trĩ dưới niêm mạc, với mục đích giảm đau sau mổ Đa số ý kiếncho rằng đây là phẫu thuật khó, thường phải truyền máu trong khi mổ

- Phẫu thuật Ferguson

Cắt bỏ cả ba búi trĩ nhưng sau đó khâu kín lại niêm mạc ở hậu môn nêncòn gọi là “ cắt trĩ kín ” do Ferguson- Heaton đề xuất năm 1959 với ưu điểm ítchảy máu trong mổ và nhanh liền sẹo, là phẫu thuật rất được thịnh hành ở

Mỹ

1.4.3.2 Phẫu thuật Longo.

Phẫu thuật điều trị bệnh trĩ nếu được áp dụng đúng về chỉ định và kỹthuật đều mang lại hiệu quả, tuy nhiên đau sau mổ, chăm sóc tại chỗ phức tạp,thời gian nằm viện kéo dài, đặc biệt là nguy cơ rối loạn cảm giác vùng mổ,hẹp hậu môn…là nguyên nhân chính mà bệnh nhân từ chối phẫu thuật

Các phẫu thuật kinh điển nói chung đều đả kích vào vùng da quanh hậumôn và lớp biểu mô ống hậu môn nơi có nhiều tế bào thần kinh cảm giácnhạy cảm, gây đau nhiều sau mổ Để tránh hay giảm đau sau mổ, một số phẫuthuật gần đây đã tìm cách điều trị chỉ tác động vào vùng niêm mạc trên đườnglược và một loạt những công trình điều trị bằng khâu máy ra đời, trong đóphẫu thuật Longo được xem như một “ bước đột phá ” mới trong điều trị bệnhtrĩ , ,

Phẫu thuật Longo với nguyên tắc là cắt vòng niêm mạc, dưới niêm mạctrực tràng trên đường lược khoảng 2-4 cm nhằm kéo búi trĩ và niêm mạc trựctràng sa trở về vị trí cũ, đồng thời cắt nguồn máu từ niêm mạc tới búi trĩ Tácgiả đưa ra ý tưởng này và thực hiện lần đầu tiên là phẫu thuật viên ngườiItalia có tên Antonio từ năm 1993 nhưng đến năm 1998 mới chính thức công

bố kết quả

- Chỉ định: trĩ độ 2, độ 3 và độ 4; trĩ kèm theo những bệnh vùng hậu mônkhác cần phẫu thuật (ví dụ: nứt kẽ, da thừa, u nhú, tắc mạch, sa niêm mạc trựctràng…); trĩ được điều trị bằng những phương pháp khác thất bại

- Chống chỉ định: apxe hậu môn, hoại thư, hẹp hậu môn, sa toàn bộ trựctràng Theo M.L Corman phẫu thuật trong trường hợp hoại thư hay có nhiễmkhuẩn ở hậu môn là con đường lan truyền nhiễm khuẩn lên tiểu khung, đặcbiệt là hoại thư Fournier

Từ tháng 4/1998 đến 8/1998 Arnaud và cộng sự đã thực hiện phẫu thuậtLongo cho 140 bệnh nhân (trĩ độ 4 có 40 bệnh nhân, độ 3 có 97, độ 2 có 2bệnh nhân) kết luận dùng máy an toàn, hiệu quả, nhanh, ít biến chứng sau mổ

và ít đau sau mổ

Nghiên cứu hồi cứu của E Ganio và cộng sự (2001) về kết quả lâu dài

và biến chứng 56 bệnh nhân có trĩ độ 2, 3, 4 được điều trị phương phápLongo, theo dõi thời gian trung bình 33 tháng; ngắn nhất 5 tháng, dài nhất 120tháng Kết quả: toàn bộ các cuộc mổ đều thành công Một tháng sau mổkhông có bệnh nhân nào đau khi đi ngoài, chảy máu, ngứa hoặc ỉa không tựchủ, không có triệu chứng tái phát Nhóm tác giả này kết luận nên điều trịbằng phương pháp này cho mọi bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật để điều trị

G Ohana và cộng sự (2007), khi nghiên cứu mô bệnh học từ bệnh phẩmlấy ra từ vòng cắt sau phẫu thuật Longo và đối chiếu với kết quả sớm và trunghạn sau mổ của 234 trường hợp trĩ độ 3 và độ 4, tác giả kết luận loại biểu mô

có mặt trong vòng cắt phản ánh vị trí của đường ghim với vùng pectel nhạycảm liên quan mức độ đau sau mổ.

Tại Việt Nam, năm 2000 đoàn phẫu thuật Limoges (Pháp) do giáo sưDescottes đã trình bày tại bệnh viện Việt Đức về phẫu thuật Longo

Năm 2001 giáo sư Descottes mổ trình diễn phương pháp Longo trên 3bệnh nhân tại bệnh viện Việt Đức

Lê Quang Nhân và cộng sự (2004) áp dụng phẫu thuật Longo cải tiếntrong điều trị trĩ nội độ 3 và độ 4 cho 41 bệnh nhân tại bệnh viện Bình Dân.Thực hiện kỹ thuật tác giả khâu mũi chữ X qua lớp niêm mạc và dưới niêmmạc trên đường lược nhằm triệt mạch máu đến cung cấp cho các đám rối trĩ

và sửa chữa niêm mạc sa ra ngoài, kết quả điều trị theo tác giả bệnh nhân ítđau sau mổ, không có biến chứng hẹp hậu môn, tuy nhiên thời gian nghiêncứu theo tác giả chưa đủ dài để đánh giá một cách toàn diện về hiệu quả củaphương pháp này

Triệu Triều Dương (2005) đã báo cáo kết quả sớm trong điều trị bệnh trĩnội độ 3 và 4 tại bệnh viện Trung ương quân đội 108 Kỹ thuật của tác giả có

bổ xung thêm để tránh khâu vào lớp cơ, trước khi khâu túi, có tiêm hỗn hợpEpinephrin (Novocaine + Adrenaline = 1/10000) vào dưới niêm mạc vùng địnhkhâu, kết quả sau mổ 5- 7 ngày bệnh nhân trở lại sinh hoạt bình thường

Năm 2006 Trịnh Hồng Sơn và cộng sự thông báo kết quả điều trị cáctrường hợp trĩ tắc mạch cấp cứu bằng phẫu thuật Longo, điểm nổi bật trongnghiên cứu này tác giả không can thiệp lấy bỏ búi trĩ tắc mạch, không lấy máucục của búi trĩ Theo dõi sau mổ dài nhất 14 tháng, ngắn nhất hơn 1 tháng kếtquả tốt, không có bệnh nhân nào trở lại viện vì ngứa hậu môn, không đau hậumôn, không ỉa máu, không hẹp hậu môn, không sa niêm mạc trực tràng vàkhông són phân

Điểm lại tình hình điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật ở trong nước chothấy phẫu thuật Longo cũng đã được một số các cơ sở y tế áp dụng Cácnghiên cứu được tiến hành chủ yếu là các thông báo trong thời gian ngắn, sốlượng bệnh nhân chưa nhiều, đặc biệt tại bệnh viện trường Đại học Y Hà Nội,

là một bệnh viện mới thành lập, đang bước đầu ứng dụng phẫu thuật Longo

để điều trị bệnh trĩ, vì vậy việc thực hiện, hoàn thiện và cải tiến kỹ thuật, đánhgiá kết quả điều trị là cần thiết

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Gồm tất cả những bệnh nhân trĩ, được phẫu thuật bằng phương phápLongo tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương trong thời gian từ 1/2019 đến10/2019 Với tiêu chuẩn:

Bệnh nhân thuộc mọi lứa tuổi

Bệnh trĩ nội độ 2, độ 3 và độ 4 có thể kèm trĩ tắc mạch, nứt kẽ hậumôn, polyp hậu môn và da thừa hậu môn, không có áp xe hậu môn, rò hậumôn, viêm trực tràng kèm theo

Phẫu thuật Longo do phẫu thuật viên chuyên khoa thực hiện theo cáchthức phẫu thuật thống nhất gồm 8 bước, trong đó cả mổ cấp cứu và mổ phiên Bệnh phẩm là vòng niêm mạc lấy ra từ máy PPH

Bộ dụng cụ phẫu thuật là PPH (Procedure for Prolapse andHaemorrhoids), gồm có: máy nối, ống nong hậu môn, ống soi hậu môn đểkhâu chỉ vòng, móc luồn chỉ

Thu thập được đầy đủ thông tin theo nội dung nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các trường hợp có phẫu thuật Longo nhưng không tập hợp được đầy

đủ thông tin theo nội dung nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến, mô tả loạt bệnh: nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cậnlâm sàng, trình tự phẫu thuật và kết quả điều trị ở những bệnh nhân trĩ được