VAI TRÒ của các PHƯƠNG PHÁP xác ĐỊNH ỐNG tủy, CHIỀU dài làm VIỆC và tạo HÌNH hệ THỐNG ỐNG tủy TRONG nội NHA

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị nội nha đóng vai trò quan trọng việc bảo tồn bệnh lý phục hồi chức ăn nhai thẩm mỹ hàm Vào năm 1930, thuật ngữ điều trị nội nha đời với hệ thống nguyên tắc sinh học nhằm mục đích kéo dài tuổi thọ để trì sức nhai [1] Hơn kỷ trơi qua có nhiều quan điểm điều trị nội nha, nguyên tắc điều trị nội nha khơng có thay đổi Ngun tắc tam thức nội nha, bao gồm việc chuẩn bị sinh học, kiểm sốt nhiễm khuẩn hàn kín hệ thống ống tủy theo ba chiều không gian Tuy nhiên việc tiếp cận để phát miệng ống tủy xác định chiều dài ống tủy để kiểm sốt lỗ cuống ln thách thức chuyên gia nội nha Do việc đạt mục tiêu theo ba vấn đề khó khăn Mục tiêu cuối điều trị nội nha tạo môi trường mà thể chống lại viêm nhiễm Tiếp cận miệng ống tủy chìa khóa thành cơng Khi việc làm tạo hình ống tủy tiến hành Từ năm 70, Schilder [2] đưa quan niệm “Làm tạo hình hệ thống ống tủy” mấu chốt chủ đạo nội nha.Theo mô tả cổ điển Schilder, làm tạo hình hệ thống ống tủy dạng thn dần, có đường kính nhỏ lỗ cuống Đó điểm có mốc tham chiếu đường ranh giới xê măng - ngà phim Xquang Do vậy, việc xác định chiều dài ống tủy xác để làm sạch, tạo hình trám bít vấn đề quan trọng, định thành công hay thất bại việc điều trị tủy Chiều dài làm việc thuật ngữ dùng điều trị tủy, khoảng cách xác định từ điểm xác định thân đến điểm gần lỗ chóp chân răng: vị trí thắt chóp điểm nối cement ngà Tuy vậy, việc xác định xác lỗ cuống khó khăn, người nha sĩ cần có hiểu biết sâu rộng giải phẫu, tế bào học, sinh lý học bệnh lý tủy phương pháp xác định chiều dài ống tủy Cùng với hiểu biết khoa học cơng nghệ ứng dụng chúng như: kính hiển vi nha khoa, siêu âm nội nha, phim CT conebeam để mang lại thành công điều trị nội nha Từ trăn trở trên, tiến hành viết tiêu luận với mục tiêu: Phân tích hiệu phương pháp thường qui xác định ống tủy chiều dài làm việc tạo hình hệ thống ống tủy điều trị nội nha Xác định hiệu sử dụng kính hiển vi phát vị trí miệng ống tủy I Các phương pháp xác định ống tủy chiều dài làm việc Một số nét giải phẫu sinh lý 1.1 Đại cương cấu tạo [3] - Răng chia làm ba phần: thân răng, cổ chân - Cấu tạo gồm: men răng, ngà răng, tủy Men Tủy Dây chằng quanh Xê Mạch măng máu Hình Cấu tạo 1.2 Giải phẫu tủy Tuỷ khối tổ chức liên kết mạch máu thần kinh nằm hốc gọi hốc tuỷ Hình tuỷ nói chung tương tự hình thể ngồi Nó gồm có tuỷ buồng tuỷ chân Răng hàm có nhiều chân Tuỷ buồng nhiều chân có trần tuỷ sàn tuỷ Ở trần tuỷ thấy sừng tuỷ tương ứng với núm mặt nhai Tuỷ buồng thông với tuỷ chân thông với tổ chức liên kết quanh cuống lỗ quanh cuống Mỗi chân thường có ống tuỷ Song ngồi ống tuỷ ta thấy nhiều ống tuỷ chân phụ, nhánh phụ mở vào vùng cuống lỗ phụ Mỗi ống tủy thường cong, thẳng đơn giản Đây thách thức việc tạo hình ống tủy [3] Hình Hình thể tủy hàm Tuy nhiên hình dạng ống tuỷ khơng phải ổn định Những nghiên cứu Hess (1945) nghiên cứu gần hệ thống ống tuỷ vô đa dạng phức tạp hầu hết với phân nhánh nhánh nối ống tuỷ phụ, đoạn cong bất thường ống tuỷ hình thể đa dạng hệ thống ống tuỷ diện cắt ngang [4] Trong điều trị trước nhà lâm sàng thường quan tâm đến ống tuỷ hàn kín ống tuỷ Về mặt lâm sàng ống tuỷ ống tuỷ thăm dò thơng lim K từ số 08 trở lên [5] Vectuci (1974) , mơ tả hình thể đặc biệt với cấu trúc ống nối dạng ống tuỷ dẹt số 4, hàm [6] Răng số hàm có cấu trúc phức tạp cung hàm Khác với quan niệm trước đây, cơng trình Green (1981) Kulid (1990) đưa tỉ lệ cao xuất ống tuỷ thứ chân gần [7] [8] Theo nghiên cứu mô học Hatton năm 1918, giới hạn mô tủy ranh giới xê măng- ngà Tuy nhiên mốc khó xác định lâm sàng [9] Qua nghiên cứu invivo năm 1955 Kuttler xác định “ mốc tin cậy” để áp dụng lâm sàng điểm cách cuống Xquang 0,5-1mm, điểm coi tận hết hệ thống ống tủy[10] 1.2.1 Định khu hốc tủy [11] Hốc tủy gồm buồng tủy (BT) miệng ống tủy (OT), nằm buồng tủy tủy buồng, nằm ống tủy tủy chân Theo Vertucci,thể tích hốc tủy vĩnh viễn thay đổi theo hình dạng, kích thước răng, chân theo tuổi Tuổi tăng, thể tích hốc tủy thu hẹp, thu hẹp diễn nhiều vùng trần buồng tủy (BT), sừng tủy phần sàn buồng tủy, thành bên BT Đồng thời diễn thu hẹp đường kính tủy chân lỗ cuống [12] Chiều cao buồng tủy người 25 tuổi phần ba chiều cao thân răng, tuổi tăng lên thể tích buồng tủy hẹp dần, tạo ngà bào bị lớp ngà thứ phát đẩy lùi vào khoang tủy, trình thu hẹp khoang tủy xảy phần tủy chân Hình Hình ảnh buồng tủy lúc bình thường bị thu hẹp [13] Ống tủy bị thu hẹp dần Đặc biệt, chân dẹt, thành gần xa ống tủy xuất gờ ngà xâm lấn vào lòng ống tủy làm cho ống tủy bị chia làm hai nhiều ống tủy Sự phân chia hồn tồn khơng hoàn toàn ống tủy phân chia có liên thơng 1.2.2 Hình thái cấu trúc tủy [11] - Trần buồng tủy giới hạn buồng tủy, thường cách xa sàn người trẻ bị hạ thấp người già q trình phát triển ngà kích thích học, hóa học - Sàn buồng tủy giới hạn buồng tủy, sàn buồng tủy có lỗ vào (miệng) ống tủy chân Các nha sỹ đặc biệt quan tâm đến hình thái sàn buồng tủy, màu sắc đặc điểm lỗ vào ống tủy chân Các chân sàn buồng tủy Sàn buồng tủy khơng mơt mặt phẳng, sàn thường cò vùng gồ ngà gồ có rãnh nối với [14] Trong điều trị nội nha, sàn bưồng tủy phải tôn trọng - Ống tủy chân: Bắt đầu từ miệng ống tủy sàn buồng tủy kết thúc lỗ cuống Ở sàn buồng tủy, OT tương đối rộng sau thu hẹp lại làm cho OT có hình phễu, việc thơng hết chiều dài OT khó lâm sàng Hình thái miệng ống tủy có cấu trúc đa dạng phức tạp liên quan đến hình thái thân chân Hess Zurcher cho thấy phức tạp hình thái hệ thống ống tủy (HTOT), qua nghiên cứu phương pháp khử khống mơ cứng, từ năm 1925 Ngày nay, với đời Kính hiển vi điện tử nhiều kỹ thuật đại khác phức tạp HTOT nhìn nhận rõ Các đọan cong bất thường ống tủy chính, phân nhánh chúng thành ống tủy phụ hay ống tủy bên, đa dạng ống tủy lát cắt ngang, liên thông tiếp nối ống tủy chân chân liền nhau… yếu tố gây khó khăn việc chuẩn bị ống tủy hàn kín HTOT [4],[15] - Lỗ cuống răng: Nhiều nghiên cứu cho thấy: chân răng, chí OT có nhiều lỗ cuống Các lỗ cuống gặp vị trí chân [16],[17] (a) (b) Hình (a): Vị trí có đường kính nhỏ điểm thắt chóp, đường ranh giới xê măng- ngà.Chóp giải phẫu, chóp xquang, lỗ cuống ống tủy phụ (b): Đo chóp sinh lý chóp giải phẫu (chụp qua kính hiển vi độ phóng đại 40 lần) Một số nguyên nhân gây thất bại điều trị nội nha 2.1 Các biến thể giải phẫu (Dị dạng chân răng, ống tủy tắc) Các yếu tố diện ống tủy cong, khoáng hoá ống tủy mức, ống tủy phụ thâm nhập vào ống tủy phân nhánh chân trình thâm nhập tạo hình dẫn đến điều trị nội nha thất bại Răng hàm thứ hai hàm thường có hai ống tủy ba ống tủy biến thể số ống tủy hình thái ống tủy khơng phải Trong bao gồm ống tủy nhất, hai, ba bốn, năm ống tủy hệ thống ống tủy dạng chữ C Làm sạch, tạo hình hàn kín tồn hệ thống ống tủy coi yếu tố quan trọng để tiên lượng tốt biến thể hệ thống ống tủy, thách thức để chẩn đoán đúng, mở đường vào phù hợp để xác định ống tủy Hình Các hình thái vị trí miệng ống tủy số hàm Cách xử lý: - Tùy trường hợp để có cách xử lý cho phù hợp, có ống tủy cong, tắc vùng cuống, kết hợp điều trị nội nha phẫu thuật cắt cuống - Đối với ống tủy tắc hàn điều trị nội nha, tổ chức quanh tương đối tốt, tiến hành bảo tồn phương pháp cấy răng, tức nhổ điều trị miệng sau cấy lại 2.2 Do bỏ sót ống tủy Mở đường vào buồng tủy mà không điều trị không điều trị đầy đủ ống tủy nguyên nhân dẫn đến thất bại thường gặp điều trị nội nha [55] Thường gặp chân có ống tủy tìm ống, thường gặp cửa hàm dưới, hàm lớn thứ hàm tìm ống thực tế tỷ lệ ống gần phát nhiều nhờ kỹ thuật phương tiện phóng đại kính lúp, kính hiển vi Nguyên nhân: Mở buồng tủy phạm vào sàn làm mốc giải phẫu để tìm ống tủy hàm lớn Những chân, nhóm cửa mở tủy lệch trục nên khơng tìm thấy ống tủy Một số trường hợp có bè canxi làm lấp miệng ống tủy Một số trường hợp bất thường giải phẫu, số lượng ống tủy thực tế nhiều số lượng ống tủy theo lý thuyết trường hợp khơng có kinh nghiệm lâm sàng bỏ sót ống tủy, kết điều trị thất bại Vì vậy, điều trị tủy để tránh bỏ sót ống tủy nên chụp phim sau ổ thường qui phim trượt bóng với góc 15-20 độ, thực nghi ngờ số lượng ống tủy cần kết hợp dùng kính hiển vi nha khoa để quan sát sàn buồng tủy chụp CT conebeam Quan sát kỹ sàn buồng tủy để tìm dấu hiệu thay đổi màu sắc, hình thái miệng ống tủy 2.3 Gẫy dụng cụ Đối với ống tủy phức tạp, nhỏ hẹp nhỏ, chí chia thành nhánh phần ba chóp răng, trình tạo hình sử dụng file tạo hình khơng đủ mềm dẻo, kích thước file lớn kích thước ống tủy Do làm gẫy dụng cụ ống tủy, thủng thành ống tủy Sử dụng dụng cụ thích hợp để lấy bỏ dụng cụ gẫy ống tủy Kính hiển vi kết hợp với kỹ thuật siêu âm dẫn đễn độ xác mang tính chất vi mơ Khi đầu dụng cụ gẫy nhìn thấy dễ dàng dụng cụ siêu âm lựa chọn để làm nhẵn ngà khoan quanh dụng cụ gẫy 10 Năng lượng siêu âm truyền dụng cụ gẫy làm nới lỏng dụng cụ thơng thường ” nhảy” khỏi ống tủy Khi kỹ thuật siêu âm kính hiển vi thất bại ta lại dùng sang hệ thống lấy dụng cụ gẫy - Instrument Removal (IRS) Nó cung cấp bước đột phá việc thu hồi dụng cụ gẫy kẹt sâu bên ống tủy Các IRS gồm nhiều ống nhỏ với kích thước khác vít nêm Các ống nhỏ có tay cầm nhỏ để tăng cường lực, đầu xa thiết kế nghiêng 45 độ có cửa sổ bên Các ống nhỏ đưa vào ống tủy, ống tủy cong, phần dài vát cuối định hướng cho lớp vỏ ống tủy để chụp xuống đầu dụng cụ hỏng hướng vào lòng Hình Instrument Removal (IRS) sử dụng ống tủy 2.4 Hàn ống tủy thiếu Đôi phẫu thuật nội nha định để khắc phục sai sót Hình Hình ảnh ống tủy điều trị tủy lần điều trị lại TÀI LIỆU THAM KHẢO Stabholz A., Friedmans (1994), “Endodontic failures and Retreatment”, Pathway of the pulp, 6th edition, pp 690-728 Schilder H (1974), Canal debridement and desinfection Endodontic Therapy, 2nd Edition Mosby,pp 111 –132 Hoàng Tử Hùng (2003), Giải phẫu răng, Nhà xuất y học Hess W., Zurcher E (1925), The Anatomy of the tooth canal of the teeth of the permanent and deciduous dentition, Williamn Wood & Co, New York, pp 20-50 Carms Skidmore (1973) Carms EJ and Skidmore AE (1913), “Configuration of root canal of maxillary first premolar”, Oral surg, pp.36-80 Vectuci (1974)), “Root canal morphology of mandibular premolars”, J Am Den Assoc., 97, pp 47-51 Green TL, Walton RE, Taylor JK, Nerrell P (1997) Radiographic and histologic periapical findings of root canal treated teeth in Cadaver Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology 83, 707–11 Kullid J.C., Peter D.D (1990), “Incidence and configuration of the canal systems in the mesiobuccal root of maxillary and second molar”, J Endodon, 16(7), pp 311-318 , Hatton, Edward H Microscopic Studies of Diseased Peridental Tissues Jour Amer Med Assoc November 1918;LXXI:1549 10 Kuttler Y (1995), “Microscopic investigation of root apices”, J.Am.Dent.Assoc.,50,pp.544-552 11 Mai Đình Hưng (2003), Giải phẫu học răng, Tài liệu giảng dạy Bộ môn Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội 12 Vertucci F.J (2005), “Root canal morphology and its relationship to endodontic procedures”, Endodontic Topics, 10, pp 3-29 13 Allan S Deutsch, D.M.D., F.A.C.D, “ Do not Pref out…pulp out” 14 Hankins P.J.,Eldeeb M.E (1996), “An evaluation of canal Master, balanced force, and step-back techniques”, J-Endod, 22(3), pp.123-130 15 Hosoya N, Yoshida T, Lino F, Arai T, Mishima A, Kobayashi K, ”Detection of a seconddary mesiobuccal canal in maxillary first molar: A comparative study” 16 Hoàng Tử Hùng (2003), Giải phẫu răng, Nhà xuất y học 17 Hankins P.J.,Eldeeb M.E (1996), “An evaluation of canal Master, balanced force, and step-back techniques”, J-Endod, 22(3), pp.123-130 18 Strindberg L Z (1956):- endodontic failure is about six decade old story started by Strindberg by his comprehensive study and has made attempt to answer the basic questions about the success and failure of endodontic treatment 19 Crump M.C (1979), “Differential Diagnosis in endodontic failure”, Dental clinics of North America , pp 617-635 20 Krasner P, Rankow HJ Anatomy of the pulp chamber floor J Endodon 2004; 30(1):5 21 Ibarrola J.L., Knowles K.L., et al (1997), “ Factors affecting the negotiablity of the second mesiobuccal canals in maxillary molar”, J Endodon, 23(4), pp 236-244 22 Weller R.N., Hartwell G.R (1989), “The impact of improve access and searching technique on detection of mesiolingual canal in maxillary molar”, J Endodon, 15(2), pp 82-84 23 Gorduysus M O., Gorduysus M., Friedman S (2001), “ Operating microscope improves negotiation of second mesiobuccal canals maxillary molar”, J.Endodon, 27(11), pp 683-689… 24 Yoshioka (2005) 25 Buhrley L.J, Barrow M.J, et al (2002), “Effect of manification on locating the MB2 canal in maxillary molar”, J Endodon, 28 (4), pp 324-327 26 Burn R.C., Herbranson E.j (1998), “ Tooth morphology and cavity preparation”, In: Stephen Cohen, Richartd C Burn, Pathway of the pulp, St Louis, Mosby, 8th ed, pp 168-171 27 Parshant P Shetty, Madhusudan S Astekar, Ankit Jain, Mihir Pandya, “Maxillary first molar with two palata roots located under dental operating microscope”, Pacific Dental College and Hospital, Udaipur, India 28 YoshiokaT.,Kobayashi C.,et al (2002), “Detection rate of root canal orifice with a microscope”,J Endodon, 28(6), pp.452-453 29 Sempira H.N., Hartwell G.r (2000), “Freqeuncy of second mesiobuccal canals maxillary molars as determined by use of an operating microscope: a clinical study”, J Endod, 26, pp 673-4 30 Wolcott J.K.W., et al (2002), “Clinic Investigation of second mesiobuccal canals in endodontically treated and retreated maxillary molars”, J Endodon, 28(6), pp 477-47 31 Gutmann J.L., (2006),” Problems in Locating and Negotiating fine and calcified canal” In: Guttman JL, Dumsha TC, Lovdahl PE, Problems solving in endodontics, Chicago, Year book medical publishers, Inc, pp 127-137 32 Norriss Ambrason: Alas of endodontic technique, 1966 33 Thom C.D., Eric J.H (1997), “Problems in Radiographic Technique”, Problem Solving in Endodontics, Mosby, pp 47-67 34 Mullaney T (1979), "Instrument of finely curved canals", Dent Clin North Am., 4, pp 575 35 Trần Quang Huy, “Kính Hiển Vi” Viện Vệ Sinh Dịch tễ Trung Ương 36 Gary B Carr, Carlos A F Murgel, “The use of the operating microscope in endodontics” 37 Baldassari-Cruz LA, Lilly JP, Rivera EM The influence of dental operating microscopes in locating the mesiolingual canal orifices Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002: 93: 190–194 38 Coelhode Carvalho MC, Zuolo ML Orifice locating with a microscope J Endod 2000: 26: 532–534 39 Peny 40 Zhang C.F., Ding R.Y., et al (2003), “Location and negotiation of second mesiobuccal canal in maxillary molars”, Zhonghua Kou Quiang Yi Xue ZaZhi, 38(2), pp 86-94 41 Bệnh viện Răng hàm mặt trung ương Hà Nội (2015), Nghiên cứu ứng dụng kỹ thu ật tiên tiến chẩn đoán điều trị số bệnh Răng Hàm Mặt BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÙI THỊ THANH TÂM VAI TRÒ CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH ỐNG TỦY, CHIỀU DÀI LÀM VIỆC VÀ TẠO HÌNH HỆ THỐNG ỐNG TỦY TRONG NỘI NHA TIỂU LUẬN TỔNG QUAN HÀ NỘI – 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÙI THỊ THANH TÂM VAI TRÒ CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH ỐNG TỦY, CHIỀU DÀI LÀM VIỆC VÀ TẠO HÌNH HỆ THỐNG ỐNG TỦY TRONG NỘI NHA Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Mạnh Hà Cho đề tài: Nghiên cứu ứng dụng kính hiển vi điều trị hàm lớn thứ hàm Chuyên nghành : Răng Hàm Mặt Mã số : 62720601 TIỂU LUẬN TỔNG QUAN HÀ NỘI – 2016 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ I Các phương pháp xác định ống tủy chiều dài làm việc .3 Một số nét giải phẫu sinh lý 1.1 Đại cương cấu tạo [3] 1.2 Giải phẫu tủy 1.2.1 Định khu hốc tủy [11] 1.2.2 Hình thái cấu trúc tủy [11] .6 Một số nguyên nhân gây thất bại điều trị nội nha 2.1 Các biến thể giải phẫu (Dị dạng chân răng, ống tủy tắc) .7 2.2 Do bỏ sót ống tủy 2.3 Gẫy dụng cụ 2.4 Hàn ống tủy thiếu 10 2.5 Hàn cuống 11 Các phương pháp xác định ống tủy 12 3.1 Xác định ống tủy theo phương pháp thường qui 12 Để có kết điều trị cao người làm nội nha phải tuân thủ ba nguyên tắc điều trị Cho đến nguyên tắc điều trị thay đổi so với 40 năm trước Ngun tắc “Tam thức nội nha” bao gồm yếu tố: .12 Kiểm soát vi sinh vật 12 Chuẩn bị ống tủy thuận lợi cho việc hàn kín ốn tủy tuân thủ nguyên tắc sinh học chuẩn bị ống tủy .12 Hàn kín hệ thống ống tủy đến ranh giới ngà xương cuống theo chiều không gian 13 Tuy nhiên tiếp cận với miệng ống tủy foramen khơng thực việc đạt mục tiêu ba khó khăn nhiều thời gian.Tiếp cận đầy đủ miệng ống tủy foamen chìa khóa để đạt điều Vì chìa khóa để đạt thành cơng điều trị nội nha làm để truy cập vào buồng tủy tìm miệng ống tủy 13 Hệ thống tủy buồng tủy kết thúc đỉnh foramen Để loại bỏ hoàn toàn hệ thống tủy cần phải có đường vào thật phù hợp cho loại tạo điều kiện thuận lợi cho việc quan sát miệng ống tủy việc thăm dò tạo hình ống tủy Q trình làm tạo hình hệ thống ống tủy chia làm bốn giai đoạn nhỏ: Giai đoạn phân tích trước mở tủy, giai đoạn mở tủy, giai đoạn xác định cấu trúc sàn buồng tủy miệng ống tủy ống tủy, giai đoạn sử dụng thiết bị để xác định chiều dài ống tủy 13 3.1.1 Phân tích trước mở tủy: .13 Phân tích cấu trúc giải phẫu tổ chức quanh cần điều trị Theo Krasner Rankow, buồng tủy nằm trung tâm mức độ men – cement (Cementoenamel junction – CEJ) Qui luật trung tâm sử dụng hướng dẫn đầu cho mở tủy, cấp độ CEJ không liên quan đến giải phẫu nhai Do mũi khoan thâm nhập ban đầu nên hướng phía trung tâm CEJ [20] 13 3.1.2 Mở tủy .13 Bước 1: Trước mở tủy cần loại bỏ hết khối phục hồi tổn thương sâu răng, nguyên nhân gây nhiễm khuẩn sau điều trị .13 Bước 2: Hình dạng loại mũi khoan sử dụng lựa chọn bác sỹ 13 Phải xác định điểm xâm nhập Các mũi khoan hướng trung tâm cảm nhận điểm vào buồng tủy Tuy nhiên cảm nhận buồng tủy sâu Đặc biệt lưu ý có buồng tủy bị vơi hóa .14 Mục tiêu loại bỏ hồn tồn trần buồng tủy, tránh tìm kiếm miệng ống tủy trần buồng tủy chưa loại bỏ hoàn toàn dễ dẫn đến thủng sàn thủng sang cổ Các miệng ống tủy bộc lộ trần buồng tủy loại bỏ hoàn toàn .14 Để loại bỏ trần buồng tủy, dùng mũi khoan đặt thẳng di chuyển sang bên giữ song song với trục 14 3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến khả phát tạo hình ống tủy 17 3.2.1 Khó quan sát sàn buồng tủy chảy máu nhiều Điều thường gây tủy buồng tủy chân 18 3.2.2 Khó quan sát sàn buồng tủy không lấy hết trần buồng tủy .18 3.2.3 Khó quan sát buồng tủy vật liệu phục hồi 18 3.2.4 Khó quan sát buồng tủy tượng can xi hóa vơi hóa buồng tủy 18 3.2.5 Khó quan sát sàn buồng tủy ánh sáng khơng đủ .19 3.2.6 Khó quan sát buồng tủy định hướng 19 3.2.7 Khó quan sát buồng tủy thủng sàn buồng tủy 20 3.2.8 Khó quan sát buồng tủy thủng thành buồng tủy 20 3.3 Tiêu chuẩn xác định miệng ống tủy 21 Các phương pháp xác định chiều dài làm việc .22 4.1 Phương pháp đo chiều dài ống tủy máy định vị chóp .24 4.2 Xác định chiều dài làm việc X- quang [33] 25 4.3 Xúc giác .28 4.4 Côn giấy .28 4.5 Phương pháp kết hợp 29 Vai trò phương pháp tạo hình hệ thống ống tủy nội nha 29 5.1 Mục đích việc tạo hình ống tủy .29 5.2 Nguyên tắc làm tạo hình 30 5.3 Các kỹ thuật tạo hình ống tủy .31 5.3.1 Tạo hình ống tủy phương pháp bước lùi 33 5.3.2 Tạo hình ống tủy phương pháp bước xuống 35 4.5.3 Phương pháp lai ( Hybrid technique) 36 5.3.4 Sửa soạn ống tủy kỹ thuật cân lực( balance Force) 36 II Hiệu việc dùng kính hiển vi xác định ống tuỷ .37 Giới thiệu kính hiển vi [35] .37 Kính hiển vi nội nha [36] 37 Ưu điểm, ứng dụng Kính Hiển Vi Nội nha [36] 40 Cách sử dụng kính 41 4.1 Điều chỉnh kính tư làm việc 41 4.2 Mở tuỷ 48 4.3 Tạo hình làm hệ thống ống tủy 48 Kết nghiên cứu sử dụng kính hiển vi điều trị nội nha .49 Kính hiển vi với độ phóng đại khả tập trung chiếu sáng cao cho thấy hình ảnh nhỏ cách rõ ràng mà mắt thường khơng thể thấy Nó nâng cao khả quan sát giúp nha sĩ chọn lọc đê loại bỏ ngà với độ xác cao giảm thiểu lỗi điều trị 49 Một số nghiên cứu làm tăng đáng kể khả nha sỹ xác định vị trí tiếp cận với ống tủy 49 Nghiên cứu ống tủy gần thứ hàm trên, Baldassari-Cruz, chứng minh gia tăng số lượng OTNG2 từ 51% quan sát mắt thường đến 82% quan sát kính hiển vi [37] 49 Coelho de Carvalho Zuolo [38 ] kết luận kính hiển vi, vị trí miệng ống tủy dễ dàng quan sát độ phóng đại khả chiếu sáng đường - rãnh sàn tủy khác biệt màu sắc ngà sàn thành buồng tủy KHV cho phép họ tìm thấy thêm 8% ống tủy hàm hàm 49 KẾT LUẬN 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO 53 37.Baldassari-Cruz LA, Lilly JP, Rivera EM The influence of dental operating microscopes in locating the mesiolingual canal orifices Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002: 93: 190–194 56 38.Coelhode Carvalho MC, Zuolo ML Orifice locating with a microscope J Endod 2000: 26: 532–534 56 DANH MỤC HÌNH Hình Cấu tạo Hình Hình thể tủy hàm Hình Hình ảnh buồng tủy lúc bình thường bị thu hẹp [13] Hình (a): Vị trí có đường kính nhỏ điểm thắt chóp, đường ranh giới xê măng- ngà.Chóp giải phẫu, chóp xquang, lỗ cuống ống tủy phụ (b): Đo chóp sinh lý chóp giải phẫu (chụp qua kính hiển vi độ phóng đại 40 lần) Hình Các hình thái vị trí miệng ống tủy số hàm Hình Instrument Removal (IRS) sử dụng ống tủy 10 Hình Hình ảnh ống tủy điều trị tủy lần điều trị lại10 Hình Mở tủy hàm lớn thứ hàm hoàn tất .14 Hình Thể quy luật đối xứng .15 Hình 10 Màu sắc thành sàn buồng tuỷ 15 Hình 11 Miệng ống tủy ln nằm đường giao thành sàn buồng tuỷ .16 Hình 12 Các miệng OT đặt đỉnh góc có cạnh thành sàn BT 16 Hình 13 Hình ảnh sàn BT bị vơi hóa làm 17 Hình 14 Hình ảnh OT thứ thứ phát qua kính hiển vi 21 Hình 15 Hình ảnh máy đo chiều dài ống tủy .24 Hình 16 .25 Hình 17 Vị trí thắt chóp khơng trùng với chóp Xquang 26 Hình 18 Tương quan lỗ chóp chóp X-quang .27 Hình 19 Hình ảnh ống tủy hàn xquang kỹ thuật số 27 Hình 20 Hình ảnh kính hiển vi nội nha .38 Hình 21 Hình ảnh kính hiển vi với hệ thống máy ảnh 38 Hình 22 Cấu tạo kính hiển vi nội nha 39 Hình 23 Hình ảnh miệng lỗ ống tủy ngồi gần thứ quan sát kính hiển vi 39 Hình 24 Tư chuẩn bị làm việc bác sỹ KHV 41 Hình 25 Tư dao động đầu bệnh nhân 42 Hình 26 Tư làm việc hàm nhỏ hàm lớn hàm bên phải 43 Hình 27 Tư làm việc vùng cửa nanh hàm .44 Hình 28 Tư làm việc vùng hàm nhỏ hàm lớn hàm bên trái 45 Hình 29 Tư làm việc vùng văng hàm nhỏ hàm lớn hàm bên phải 46 Hình 30 Tư làm việc vùng hàm nhỏ hàm lớn hàm bên trái 47 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BT : Buồng tủy CEJ : Cementoenamel junction- men-cement HTOT : Hệ thống ống tủy KHV: : Kính hiển vi OT : Ống tủy OTNG1 : Ống tủy gần thứ OTNG2 : Ống tủy gần thứ hai R : Răng RHL1 : Răng hàm lớn thứ RHL1HT : Răng hàm lớn thứ hàm XQ : X-quang 3-5,7,10,14-17,21,24,38,41-47 1-2,6,8-9,11-13,18-20,22-23,25-37,40-41,48-62 ... hiệu phương pháp thường qui xác định ống tủy chiều dài làm việc tạo hình hệ thống ống tủy điều trị nội nha Xác định hiệu sử dụng kính hiển vi phát vị trí miệng ống tủy 3 I Các phương pháp xác định. .. trị nội nha Vai trò phương pháp tạo hình hệ thống ống tủy nội nha Tạo hình hay sửa soạn ống tủy qua nhiều năm có nhiều thay đổi.Sự thay đổi dựa kết nghiên cứu giải phẫu hệ thống ng tủy Làm tạo hình. .. hàn kín hệ thống ống tủy thuận lợi Tuy nhiên việc điều trị nội nha gặp thất bại hệ thống ống tủy chưa kiểm sốt: bỏ sót ống tủy, hàn khơng hết chiều dài ống tủy ống tủy phụ Đối với hàn ống tủy mà