VAI TRÒ của các PHƯƠNG PHÁP xác ĐỊNH ỐNG tủy, CHIỀU dài làm VIỆC và tạo HÌNH hệ THỐNG ỐNG tủy TRONG nội NHA

Do vậy, việc xác định chiều dài ốngtủy chính xác để làm sạch, tạo hình và trám bít là vấn đề rất quan trọng, quyếtđịnh sự thành công hay thất bại của việc điều trị tủy.. Chiều dài làm vi

ĐẶT VẤN ĐỀ

Điều trị nội nha đóng vai trò quan trọng trong việc bảo tồn các răng bệnh

lý và phục hồi chức năng ăn nhai và thẩm mỹ của hàm răng Vào những năm

1930, thuật ngữ điều trị nội nha ra đời với hệ thống các nguyên tắc cơ sinhhọc nhằm mục đích kéo dài tuổi thọ của răng để duy trì sức nhai [1]

Hơn một thế kỷ trôi qua đã có nhiều quan điểm mới trong điều trị nộinha, cho đến nay nguyên tắc cơ bản trong điều trị nội nha vẫn không có gìthay đổi Nguyên tắc đó chính là tam thức nội nha, bao gồm việc chuẩn bị cơsinh học, kiểm soát nhiễm khuẩn và hàn kín hệ thống ống tủy theo ba chiềutrong không gian Tuy nhiên việc tiếp cận để phát hiện ra miệng ống tủy vàxác định chiều dài ống tủy để kiểm soát được lỗ cuống răng luôn là thách thứcđối với các chuyên gia nội nha Do vậy việc đạt được mục tiêu theo bộ bacũng là những vấn đề rất khó khăn Mục tiêu cuối cùng của điều trị nội nha làtạo ra môi trường mà cơ thể có thể chống lại được sự viêm nhiễm tại đó Tiếpcận được miệng ống tủy chính là chìa khóa của sự thành công Khi đó việclàm sạch và tạo hình ống tủy mới được tiến hành

Từ những năm 70, Schilder [2] đã đưa ra quan niệm “Làm sạch và tạohình hệ thống ống tủy” là mấu chốt chủ đạo của nội nha.Theo mô tả cổ điểncủa Schilder, làm sạch và tạo hình hệ thống ống tủy dạng thuôn dần, có đườngkính nhỏ nhất tại lỗ cuống răng Đó là điểm có mốc tham chiếu là đường ranhgiới xê măng - ngà trên phim Xquang Do vậy, việc xác định chiều dài ốngtủy chính xác để làm sạch, tạo hình và trám bít là vấn đề rất quan trọng, quyếtđịnh sự thành công hay thất bại của việc điều trị tủy Chiều dài làm việc làmột thuật ngữ được dùng trong điều trị tủy, là khoảng cách được xác định từmột điểm xác định trên thân răng đến một điểm gần lỗ chóp chân răng: vị tríthắt ở chóp hay là điểm nối cement và ngà răng

Tuy vậy, việc xác định chính xác lỗ cuống răng rất khó khăn, do đóngười nha sĩ cần có những hiểu biết sâu rộng về giải phẫu, tế bào học, sinh lýhọc và bệnh lý tủy răng cũng như các phương pháp xác định chiều dài ống tủy.Cùng với sự hiểu biết về khoa học và công nghệ và ứng dụng của chúng như:kính hiển vi nha khoa, siêu âm nội nha, phim CT conebeam để mang lạithành công trong điều trị nội nha Từ những trăn trở trên, chúng tôi tiến hànhviết tiêu luận này với 2 mục tiêu:

1 Phân tích hiệu quả của các phương pháp thường qui trong xác định ống tủy cùng chiều dài làm việc và tạo hình hệ thống ống tủy trong điều trị nội nha.

2 Xác định hiệu quả của sử dụng kính hiển vi trong phát hiện vị trí miệng ống tủy

I Các phương pháp xác định ống tủy và chiều dài làm việc

1 Một số nét về giải phẫu sinh lý của răng.

1.1 Đại cương về cấu tạo của răng [3].

- Răng được chia làm ba phần: thân răng, cổ răng và chân răng

- Cấu tạo của răng gồm: men răng, ngà răng, tủy răng

Hình 1 Cấu tạo của răng 1.2 Giải phẫu tủy răng

Tuỷ răng là một khối tổ chức liên kết mạch máu và thần kinh nằm trongmột hốc ở giữa răng gọi là hốc tuỷ răng Hình của tuỷ răng nói chung tương

tự như hình thể ngoài của răng Nó gồm có tuỷ buồng và tuỷ chân Răng hàm

là răng có nhiều chân Tuỷ buồng của răng nhiều chân có trần tuỷ và sàn tuỷ

Ở trần tuỷ có thể thấy những sừng tuỷ tương ứng với các núm ở mặt nhai Tuỷbuồng thông với tuỷ chân và thông với tổ chức liên kết quanh cuống răng bởi

lỗ quanh cuống răng Mỗi chân răng thường có một ống tuỷ chính Songngoài ống tuỷ chính ra ta có thể thấy nhiều ống tuỷ chân phụ, những nhánhphụ này có thể mở vào vùng cuống răng bởi các lỗ phụ Mỗi ống tủy thườngcong, ít khi thẳng đơn giản Đây cũng là một thách thức trong việc tạo hìnhống tủy [3]

Men

r ngăngTủyrăng

Mạchmáu

XêmăngDây chằng quanh răng

Hình 2 Hình thể trong của tủy răng hàm

Tuy nhiên hình dạng ống tuỷ không phải ổn định Những nghiên cứu củaHess (1945) cho tới nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng hệ thống ống tuỷ vôcùng đa dạng và phức tạp ở hầu hết các răng với sự phân nhánh hoặc nhánhnối của ống tuỷ phụ, các đoạn cong bất thường của các ống tuỷ chính và hìnhthể đa dạng của hệ thống ống tuỷ trên diện cắt ngang [4]

Trong điều trị trước đây các nhà lâm sàng thường chỉ quan tâm đến ốngtuỷ chính và hàn kín ống tuỷ chính Về mặt lâm sàng ống tuỷ chính là ống tuỷ

có thể thăm dò và thông bằng lim K từ số 08 trở lên [5]

Vectuci (1974) , đã mô tả hình thể đặc biệt với cấu trúc ống nối vàdạng ống tuỷ dẹt của răng số 4, 5 hàm trên [6] Răng số 6 hàm trên là răng cócấu trúc phức tạp nhất trên cung hàm Khác với quan niệm trước đây, cáccông trình của Green (1981) và Kulid (1990) đều đưa ra một tỉ lệ rất cao sựxuất hiện ống tuỷ chính thứ 2 của chân răng gần ngoài [7] [8]

Theo nghiên cứu mô học của Hatton năm 1918, giới hạn mô tủy là ranhgiới xê măng- ngà Tuy nhiên đây là mốc rất khó có thể xác định được trênlâm sàng [9] Qua nghiên cứu invivo năm 1955 Kuttler đã xác định được “mốc tin cậy” để áp dụng trong lâm sàng đó là điểm cách cuống răng trên X-

quang 0,5-1mm, điểm được coi là tận hết của hệ thống ống tủy[10].

Chiều cao buồng tủy ở người 25 tuổi bằng một phần ba chiều cao thânrăng, khi tuổi càng tăng lên thì thể tích buồng tủy càng hẹp dần, do các tạongà bào bị lớp ngà thứ phát đẩy lùi vào khoang tủy, quá trình thu hẹp khoangtủy cũng xảy ra như vậy ở phần tủy chân răng.

Hình 3 Hình ảnh buồng tủy lúc bình thường và bị thu hẹp [13]

Ống tủy cũng bị thu hẹp dần Đặc biệt, ở các chân răng dẹt, thành gầnhoặc xa của ống tủy xuất hiện gờ ngà xâm lấn vào lòng ống tủy làm cho ốngtủy bị chia làm hai hoặc nhiều ống tủy Sự phân chia này có thể hoàn toànhoặc không hoàn toàn do giữa các ống tủy được phân chia có sự liên thông

1.2.2 Hình thái và cấu trúc của tủy răng [11]

- Trần buồng tủy là giới hạn trên của buồng tủy, thường cách xa sàn ởngười trẻ và bị hạ thấp ở người già do quá trình phát triển ngà cũng như cáckích thích về cơ học, hóa học

- Sàn buồng tủy là giới hạn dưới của buồng tủy, trên sàn buồng tủy có lỗvào (miệng) của các ống tủy chân Các nha sỹ đặc biệt quan tâm đến hình tháisàn buồng tủy, màu sắc và đặc điểm của các lỗ vào ống tủy chân Các răngmột chân không có sàn buồng tủy Sàn buồng tủy không bao giờ là môt mặtphẳng, sàn thường cò những vùng gồ ngà và giữa các gồ này có rãnh nối vớinhau [14] Trong điều trị nội nha, sàn bưồng tủy phải được tôn trọng

- Ống tủy chân: Bắt đầu từ miệng ống tủy ở sàn buồng tủy và kết thúc ở

lỗ cuống răng Ở sàn buồng tủy, OT tương đối rộng nhưng ngay sau đó thuhẹp lại làm cho OT có hình phễu, do vậy việc thông hết chiều dài OT là khótrên lâm sàng Hình thái miệng ống tủy có cấu trúc đa dạng và phức tạp liênquan đến hình thái thân và chân răng

Hess và Zurcher đã cho thấy sự phức tạp của hình thái hệ thống ống tủy(HTOT), qua các nghiên cứu bằng phương pháp khử khoáng mô cứng, từ năm

1925 Ngày nay, với sự ra đời của Kính hiển vi điện tử và nhiều kỹ thuật hiệnđại khác thì sự phức tạp của HTOT càng được nhìn nhận rõ hơn Các đọancong bất thường của ống tủy chính, sự phân nhánh của chúng thành các ốngtủy phụ hay các ống tủy bên, sự đa dạng của các ống tủy trên các lát cắtngang, sự liên thông tiếp nối giữa các ống tủy trong cùng một chân răng hoặccác chân răng liền nhau… là các yếu tố gây khó khăn trong việc chuẩn bị ốngtủy và hàn kín HTOT [4],[15]

- Lỗ cuống răng: Nhiều nghiên cứu cho thấy: một chân răng, thậm chímột OT cũng có thể có nhiều lỗ cuống răng Các lỗ cuống răng này có thể gặpbất kỳ vị trí nào của chân răng [16],[17]

(a) (b)

Hình 4 (a): Vị trí có đường kính nhỏ nhất tại điểm thắt chóp, đường ranh

giới xê măng- ngà.Chóp răng giải phẫu, chóp răng xquang, lỗ cuống răng của ống tủy phụ (b): Đo chóp răng sinh lý và chóp răng giải phẫu (chụp qua

kính hiển vi độ phóng đại 40 lần).

2 Một số nguyên nhân gây thất bại trong điều trị nội nha

2.1 Các biến thể giải phẫu (Dị dạng chân răng, ống tủy tắc).

Các yếu tố như sự hiện diện của ống tủy quá cong, khoáng hoá ống tủy quámức, ống tủy phụ không thể thâm nhập vào ống tủy phân nhánh ở chân răngtrong quá trình thâm nhập và tạo hình có thể dẫn đến điều trị nội nha thất bại.Răng hàm thứ hai hàm dưới thường có hai ống tủy và ba ống tủy nhưngbiến thể trong số các ống tủy cũng như hình thái ống tủy là không phải làhiếm Trong đó bao gồm một ống tủy duy nhất, hai, ba và bốn, năm ống tủy

và hệ thống ống tủy dạng chữ C Làm sạch, tạo hình và hàn kín toàn bộ hệthống ống tủy được coi là một yếu tố quan trọng để tiên lượng tốt các biến thể

trong hệ thống ống tủy, do vậy đó là một thách thức để chẩn đoán đúng, mởđường vào phù hợp để xác định ống tủy.

Hình 5 Các hình thái và vị trí miệng ống tủy răng số 7 hàm dưới

Cách xử lý:

- Tùy từng trường hợp để có cách xử lý cho phù hợp, những răng có ốngtủy cong, tắc ở vùng cuống, chúng ta có thể kết hợp giữa điều trị nội nha vàphẫu thuật cắt cuống

- Đối với những răng ống tủy tắc không thể hàn được bằng điều trị nộinha, tổ chức quanh răng tương đối tốt, có thể tiến hành bảo tồn răng bằngphương pháp cấy răng, tức là nhổ răng và điều trị răng ngoài miệng sau đócấy lại

2.2 Do bỏ sót ống tủy

Mở đường vào buồng tủy mà không điều trị hoặc không điều trị đầy đủ cácống tủy là nguyên nhân dẫn đến thất bại thường gặp trong điều trị nội nha [55]

Thường gặp ở những chân răng có 2 ống tủy nhưng chỉ tìm được 1 ống,thường gặp ở răng cửa hàm dưới, răng hàm lớn thứ nhất hàm trên chỉ tìmđược 3 ống nhưng thực tế tỷ lệ răng 4 ống gần đây đã được phát hiện nhiềuhơn nhờ các kỹ thuật mới cùng các phương tiện phóng đại như kính lúp, kínhhiển vi.

Nguyên nhân: Mở buồng tủy phạm vào sàn làm mất đi mốc giải phẫu đểtìm ống tủy đối với những răng hàm lớn Những răng một chân, nhất là nhómrăng cửa khi mở tủy đi lệch trục răng nên không tìm thấy ống tủy Một sốtrường hợp răng có bè canxi làm lấp miệng ống tủy

Một số trường hợp bất thường về giải phẫu, số lượng ống tủy thực tếnhiều hơn số lượng ống tủy theo lý thuyết trong trường hợp này nếu không

có kinh nghiệm lâm sàng sẽ bỏ sót ống tủy, do đó kết quả điều trị sẽ thất bại

Vì vậy, khi điều trị tủy để tránh bỏ sót ống tủy nên chụp phim sau ổ răngthường qui và phim trượt bóng với một góc 15-20 độ, nếu thực sự nghi ngờ về

số lượng ống tủy cần kết hợp dùng kính hiển vi nha khoa để quan sát sànbuồng tủy và chụp CT conebeam Quan sát kỹ sàn của buồng tủy để tìm dấuhiệu về sự thay đổi màu sắc, hình thái miệng ống tủy

2.3 Gẫy dụng cụ

Đối với những ống tủy phức tạp, nhỏ hẹp như răng nhỏ, thậm chí chiathành nhánh ở một phần ba chóp răng, trong quá trình tạo hình sử dụng cácfile tạo hình không đủ mềm dẻo, kích thước của file lớn hơn kích thước ốngtủy Do đó sẽ làm gẫy dụng cụ trong ống tủy, thủng thành ống tủy Sử dụngnhững dụng cụ thích hợp để lấy bỏ dụng cụ gẫy trong ống tủy

Kính hiển vi kết hợp với kỹ thuật siêu âm dẫn đễn độ chính xác mangtính chất vi mô Khi đầu của dụng cụ gẫy được nhìn thấy dễ dàng thì dụng cụsiêu âm sẽ được lựa chọn để làm nhẵn ngà răng và khoan quanh dụng cụ gẫy

Năng lượng siêu âm được truyền trên dụng cụ gẫy trong răng sẽ làm nới lỏngdụng cụ và thông thường nó sẽ ” nhảy” ra khỏi ống tủy.

Khi các kỹ thuật siêu âm dưới kính hiển vi thất bại ta lại dùng sang hệthống lấy dụng cụ gẫy - Instrument Removal (IRS) Nó cung cấp một bướcđột phá trong việc thu hồi các dụng cụ gẫy kẹt sâu bên trong ống tủy Các IRSgồm nhiều ống nhỏ với kích thước khác nhau cùng vít nêm Các ống nhỏ cótay cầm nhỏ để tăng cường lực, đầu xa của nó được thiết kế nghiêng 45 độ và

có cửa sổ ở bên Các ống nhỏ được đưa vào trong ống tủy, đối với ống tủycong, phần dài vát cuối cùng định hướng cho các lớp vỏ ngoài của ống tủy đểchụp xuống đầu dụng cụ hỏng và hướng nó vào lòng mình

Hình 6 Instrument Removal (IRS) sử dụng trong ống tủy

2.4 Hàn ống tủy thiếu

Đôi khi phẫu thuật nội nha được chỉ định để khắc phục sai sót này

Hình 7 Hình ảnh ống tủy đã điều trị tủy lần 1 và điều trị lại

Bước quan trọng trong điều trị nội nha là tạo đường vào để việc tìm kiếmmiệng các ống tủy và hệ thống ống tủy được thuận lợi, từ đó các ống tủy sẽ

được làm sạch và tạo hình, đồng thời tạo điều kiện cho việc hàn kín hệ thốngống tủy thuận lợi Tuy nhiên việc điều trị nội nha gặp thất bại do hệ thống ốngtủy chưa được kiểm soát: có thể là bỏ sót ống tủy, hàn không hết chiều dàiống tủy chính hoặc ống tủy phụ Đối với răng đã hàn ống tủy mà chưa đượchàn kín hết chiều dài ống tủy cần được điều trị lại Các dung dịch điều trị lạinhư zylene được dùng làm dung môi để loại bỏ guttapercha Sau khi làmsạch chất hàn cũ, chúng ta cần nghĩ về hệ thống ống tủy như một cái cây, baogồm một nhánh chính là thân cây và các nhánh nhỏ hơn là cành cây Các nhàlâm sàng dùng dụng cụ định dạng ống tủy và chuẩn bị ống tủy chính.Tạo hìnhloại bỏ ngà hạn chế Ống tủy chính giống như một hồ chứa tạo điều kiệnthuận lợi cho việc bơm rửa, lưu thông làm sạch cả các ống tủy bên Một loạtcác miệng ống tủy và hình dạng ống tủy chính lại từng bước mở ra và việcbơm rửa trên cơ sở đó rất thuận lợi.

Theo Crump (1979), việc điều trị lại hàn quá cuống là không cần thiếttrừ phi xuất hiện triệu chứng lâm sàng [19]

Nên tránh hàn quá cuống bởi việc hàn quá cuống sẽ ảnh hưởng đến sựthành công của điều trị

Nguyên nhân của hàn quá cuống

- Thất bại trong xác định chính xác vị trí của lỗ cuống, mất nút chặnchóp, hoặc mất đoạn thu hẹp của cuống răng trưởng thành

- Chọn côn chính sai

- Lỗ cuống răng mở

Dự phòng

- Chụp phim xquang răng cận chóp hoặc xquang kỹ thuật số để làm cơ

sở xác định chiều dài làm việc và điểm thắt chóp trước khi điều trị

- Thăm dò chiều dài làm việc bằng trâm số 15, nếu trường hợp ống tủynhỏ dùng trâm số 8 hoặc 10, đối chiếu qua phim, đánh dấu chiều dài làm việcbằng nút chặn trên cây trâm trừ khoảng 1mm Đây là chiều dài mà các câytrâm khác được dùng trong quá trình tạo hình ống tủy

- Luôn giữ ổn định vị trí nút chặn trên cây trâm và điểm mốc trên mặtnhai cho từng ống tủy

- Xác định chiều dài làm việc với côn chính trước khi hàn ống tủy

3 Các phương pháp xác định ống tủy

3.1 Xác định ống tủy theo phương pháp thường qui

Để có kết quả điều trị cao người làm nội nha phải tuân thủ ba nguyên tắc

cơ bản trong điều trị Cho đến nay nguyên tắc cơ bản của điều trị vẫn không

có gì thay đổi so với 40 năm trước Nguyên tắc đó là “Tam thức nội nha” baogồm 3 yếu tố:

- Kiểm soát vi sinh vật

- Chuẩn bị ống tủy thuận lợi cho việc hàn kín ốn tủy và tuân thủ nguyêntắc cơ sinh học trong chuẩn bị ống tủy

- Hàn kín hệ thống ống tủy đến ranh giới ngà xương răng của cuống răngtheo 3 chiều trong không gian

Tuy nhiên nếu sự tiếp cận với miệng ống tủy và foramen không thựchiện đúng thì việc đạt được mục tiêu của bộ ba sẽ khó khăn và mất nhiều thờigian.Tiếp cận đầy đủ miệng ống tủy và foamen là chìa khóa để đạt được điềunày Vì vậy chìa khóa để đạt được thành công trong điều trị nội nha là làm thếnào để truy cập vào buồng tủy và tìm các miệng ống tủy.

Hệ thống tủy răng bắt đầu từ buồng tủy và kết thúc ở đỉnh foramen Đểloại bỏ hoàn toàn hệ thống tủy răng cần phải có đường vào thật phù hợp chotừng loại răng tạo điều kiện thuận lợi cho việc quan sát miệng ống tủy cũngnhư việc thăm dò và tạo hình ống tủy Quá trình làm sạch và tạo hình hệthống ống tủy có thể được chia làm bốn giai đoạn nhỏ: Giai đoạn phân tíchtrước khi mở tủy, giai đoạn mở tủy, giai đoạn xác định cấu trúc sàn buồng tủycùng miệng ống tủy và ống tủy, giai đoạn sử dụng thiết bị để xác định chiềudài ống tủy

3.1.1 Phân tích trước khi mở tủy:

Phân tích về cấu trúc giải phẫu và tổ chức quanh răng cần điều trị TheoKrasner và Rankow, buồng tủy luôn nằm ở trung tâm của răng ở mức độ men– cement (Cementoenamel junction – CEJ) Qui luật của trung tâm có thểđược sử dụng như một hướng dẫn đầu cho mở tủy, nó chỉ luôn đúng ở cấp độCEJ và không liên quan đến giải phẫu nhai Do vậy các mũi khoan thâm nhậpban đầu nên được hướng về phía trung tâm của CEJ [20]

- Phải xác định được điểm xâm nhập đầu tiên Các mũi khoan hướng vềtrung tâm cho đến khi cảm nhận được điểm vào buồng tủy Tuy nhiên chỉ cảmnhận được khi buồng tủy sâu Đặc biệt lưu ý đối với răng có buồng tủy bị vôi hóa.Mục tiêu là loại bỏ hoàn toàn trần buồng tủy, tránh tìm kiếm miệng ốngtủy khi trần buồng tủy chưa được loại bỏ hoàn toàn vì dễ dẫn đến thủng sànhoặc thủng sang cổ răng Các miệng ống tủy sẽ được bộc lộ khi trần buồngtủy được loại bỏ hoàn toàn.

- Để loại bỏ trần buồng tủy, dùng mũi khoan đặt thẳng rồi di chuyển sang

2 bên nhưng vẫn giữ song song với trục của răng

Để xác định được đã hoàn tất được việc mở tủy ta cần nắm được quy luật

về sự đổi màu của sàn buồng tủy Sàn của buồng tủy luôn tối hơn so với thànhngà xung quanh Sự khác biệt màu sắc này tạo ra đường giao phân biệt tại điểmcác thành và sàn gặp nhau ở buồng tủy Khi truy cập được hoàn tất, toàn bộ sànbuồng tủy sẽ bộc lộ được (hình 8) Nếu có sự khác biệt về sự sáng tối ở sànbuồng tủy ta cần hiểu ngay rằng cấu trúc phía trên cần được loại bỏ thêm

Hình 8 Mở tủy của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên hoàn tất

Bước 3: Xác định miệng ống tủy

Số lượng miệng ống tủy trong 1 chiếc răng không bao giờ có thể đượcbiết trước khi bắt đầu điều trị Do vậy cần phải có sự hỗ trợ đắc lực củaXquang, các phương tiện quan sát, nắm chắcđặc điểm giải phẫu cơ bản,

những biến thiên hay gặp đối với hệ thống ống tủy của từng răng và quy luật

về sự tương quan giữa sàn và thành buồng tủy

Qui luật đối xứng : Ngoại trừ các răng hàm hàm trên, miệng ống tủyluôn đối xứng qua một đường vẽ theo một hướng ở gần-xa thông qua cáctrung tâm sàn buồng tủy (Hình 9)

Hình 9 Thể hiện quy luật đối xứng

Sự thay đổi màu: Màu sắc của sàn buồng tủy là luôn luôn đậm hơn thànhbuồng tủy (Hình 10)

Hình 10 Màu sắc của thành và sàn buồng tuỷ

Qui luật vị trí của miệng ống tủy 1: miệng ống tủy luôn nằm ở đường nốigiữa thành và sàn buồng tủy (hình 11)

Hình 11 Miệng ống tủy luôn nằm ở đường giao nhau của các thành và

sàn buồng tuỷ

Qui luật vị trí của miệng ống tủy 2: Các miệng ống tủy được đặt ở đỉnhcủa góc có cạnh là thành và sàn buồng tủy.(Hình 12)

Hình 12 Các miệng OT được đặt ở đỉnh của góc có cạnh là thành và sàn BT

Sau khi sàn-thành buồng tủy được nhìn thấy rõ ràng, tất cả các qui luậtcủa vị trí miệng ống tủy và luật đối xứng có thể được sử dụng để xác địnhchính xác vị trí và số lượng các miệng ống tủy

Qui luật đối xứng của vị trí miệng ống tủy được sử dụng để xác định vị trí,

số lượng của miệng ống tủy Bởi vì tất cả miệng ống tủy chỉ có thể nằm dọc theongã ba sàn buồng tủy, tại đó có thể quan sát thấy chấm đen, lõm hoặc chấmtrắng, những dấu hiệu này phải lưu ý để tránh làm thủng khi mở và tìm ống tủy

Đồng thời có thể giúp tập trung vào các vị trí chính xác của miệng ống tủy.Các đỉnh hoặc góc của hình học hình dạng của các sàn buồng tối sẽ xác định

cụ thể vị trí của miệng ống tủy

Nếu các ống tủy bị vôi hóa, vị trí này sẽ chỉ ra một cách chắc chắn nơi

mà các bác sĩ lâm sàng nên bắt đầu thâm nhập với mũi khoan của mình đểloại bỏ ngà từ phần trên của ống tủy (Hình 13)

Hình 13 Hình ảnh sàn BT bị vôi hóa và được làm sạch

Qui luật đối xứng của vị trí miệng ống tủy kết hợp với qui luật thay đổimàu sắc sàn – thành buồng tủy thường là chỉ điểm quan trọng cho vị trí củacác ống tủy, đặc biệt đối với ống tủy ngoài gần thứ hai của răng hàm lớn thứnhất hàm trên.(Hình 14)

3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng phát hiện và tạo hình ống tủy

Năm 1997, Ibarolla xác định các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng pháthiện, tạo hình OTNG2 đó là mùn ngà, hiện tượng vôi hóa và sỏi tủy [21].Năm 1989, Weller và Hartwell nhận thấy tỷ lệ OTNG2 được điều trịtăng lên gấp đôi sau khi áp dụng các cách mở rộng buồng tủy theo hình thoi

và mở rộng hơn về phía gần so với cách mở theo hình tam giác [22]

Gorduysus và cộng sự (2001) [23], Yoshioka và cộng sự (2005) [24]nhận thấy dùng mũi khoan Muller đầu tròn nhỏ, cổ dài và các đầu siêu âmnhư SPI (Anlytic Technology Orange, CA) hay ST 21 (Osada, Japan) loại bỏlớp ngà có chiều sâu khoảng 2mm dọc theo rãnh sàn tủy có chiều dài khoảng3mm từ miệng OTNG1 đến miệng OT trong làm tăng khả năng phát hiện vàtạo hình OTNG2.

Ngoài ra, các tác giả khác đề nghị sử dụng các phương pháp hỗ trợ như:sủi bọt, nhuộm màu, soi quang và tạo rãnh làm tăng khả năng phát hiện và tạohình OTNG2 [25] [26]

3.2.1 Khó quan sát sàn buồng tủy do chảy máu quá nhiều Điều này thường được gây ra bởi tủy buồng hoặc tủy chân.

- Cách khắc phục:

+ Mở rộng các vị trí mở tủy

+ Đặt cầm máu trong các buồng tủy, dùng trâm gai lấy mô tủy

3.2.2 Khó quan sát sàn buồng tủy do không lấy hết trần buồng tủy

- Nguyên nhân

+ Do định hướng mở tủy không đúng

+ Không thể nhìn được ngã ba sàn và thành buồng tủy

- Cách khắc phục: dùng mũi khoan phù hợp làm sạch cho đến khi bộc lộ

rõ sàn và thành buồng tủy

3.2.3 Khó quan sát buồng tủy do vật liệu phục hồi

- Nguyên nhân: Do không loại bỏ hết vật liệu phục hồi trước khi mở tủy(đặc biệt lỗ sâu loại V)

- Cách khắc phục: Loại bỏ hết nguyên liệu phục hồi trước khi mở tủy

3.2.4 Khó quan sát buồng tủy do hiện tượng can xi hóa hoặc vôi hóa buồng tủy.

- Nguyên nhân: Do tủy răng bị thoái hóa

- Cách khắc phục: Sau khi loại bỏ toàn bộ trần buồng tủy và chấm dứt chảymáu, dùng mũi khoan tròn mịn hoặc siêu âm để loại bỏ các thành phần làm can

xi hoặc vôi hóa buồng tủy, bộc lộ rõ ngã ba sàn và thành buồng tủy Dùng kínhphóng đại để quan sát đặc điểm và mức độ vôi hóa của sàn buồng tủy

3.2.5 Khó quan sát sàn buồng tủy do ánh sáng không đủ

- Nguyên nhân

+ Do xoang mở tủy quá nhỏ

+ Do vât liệu phục hồi

+ Do chưa làm nhẵn thành hoặc sàn buồng tủy

- Cách khắc phục

+ Mở rộng xoang mở tủy

+ Lấy bỏ hết khối phục hồi

+ Sử dụngcác phương tiện phóngđại ( kính lúp, kính hiển vi) vàánhsáng tự nhiên (củađèn phẫu thuật hoặc kính hiển vi)

+ Làm sạch sàn và nhẵn thành buồng tủy

3.2.6 Khó quan sát buồng tủy do mất định hướng

- Nguyên nhân

+ Sử dụng bề mặt nhai như điểm tham chiếu

+ Không quan tâm đến định hướng răng như răng xoay hay nghiêng+ Mất định hướng chu vi của CEJ

+ Góc gập không thích hợp với tiếp cận ban đầu

- Cách khắc phục

+ Quan sát và định hướng điểm mở tủy thích hợp

+ Xác định đúngchu vi của CEJ

+ Sử dụng đê cao su để xác định hướng trục của răng

+ Xác định góc thích hợp với mũi khoan mở tủy

3.2.7 Khó quan sát buồng tủy do thủng sàn buồng tủy

+ Quan sát ngã ba sàn-trần buồng tủyở mức 360 độ

+ Đặt mũi khoan có chiều dài nhỏ hơn khoảng cách occluso-furcal+ Mở tủy trực tiếp mũi khoan hướng về phía trung tâm của CEJchu vi

3.2.8 Khó quan sát buồng tủy do thủng thành buồng tủy

Tóm lại: Đa số các tác giả đều công nhận việc phát hiện miệng và tạohình OTNG2 là khó khăn do mùn ngà làm bít miệng OT, hiện tượng vôi hóa

và sỏi tủy [22] Sử dụng phương tiện phóng đại như kính lúp nha khoa, kínhhiển vi phẫu thuật, nguồn ánh sáng mạnh làm tăng khả năng phát hiện vàtạo hình OTNG2 [25],[22]

Sự biến động về số lượng miệng ống tủy hoặc hình thái ống tủy, đặc biệt

là hệ thống ống tủy trong răng là một thách thức để chẩn đoán và điều trị nộinha thành công Sự biến động về ống tủy đôi khi không phải là một qui luật,

nó vẫn xảy ra, nếu không kiểm soát được, nha sỹ sẽ phải đối mặt với sự thấtbại trong điều trị nội nha là những cơn đau và sự phàn nàn của bệnh nhân Dovậy việc đầu tiên trong việc kiểm soát được hệ thống ống tủy là phải phát hiệnđược đầy đủ miệng ống tủy X quang và đặc biệt là phương tiện phóng đạinhư kính hiển vi là một công cụ quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trịnhững trường hợp phức tạp như vây [27]

Hình 14 Hình ảnh OT thứ 4 và thứ 5 được phát hiện qua kính hiển vi 3.3 Tiêu chuẩn xác định miệng ống tủy

Nguyên nhân làm cho tỷ lệ phát hiện và tạo hình OTNG2 khác nhau giữacác nghiên cứu là do tiêu chuẩn xác định miệng OTNG khác nhau Phần lớncác nghiên cứu đều không đưa ra tiêu chuẩn để xác định miệng OT, hoặckhông phân biệt giữa việc phát hiện miệng OT và tạo hình OT mà chỉ đề cậpchung là điều trị OTNG2 [25][9][7]

Năm 2002, Yoshioka đưa ra tiêu chuẩn xác định miệng OT là khi đưathám trâm nội nha vào trong miệng OT mà tự nó đúng vững [28]

Theo Sempira, Hartwell và Wolcott thì tiêu chuẩn về xác định miệng OT làgiữa miệng OTNG1 và OTNG2 phải còn vách ngà sau khi tạo hình [29] [30].Tiêu chuẩn để xác định OTNG2 theo Sempira, Hartwell là OT có thể tạohình, trám bít đến chóp hoặc cách chóp nhỏ hơn 4mm.

Năm 2002, Wolcott xác định OTNG2 khi có thể tạo hình đến chóp rănghoặc tạo hình đến vị trí mà OTNG2 kết hợp với OTNG1, vị trí này phải cáchchóp không quá 5mm [29]

Năm 2006, Guttman xác định miệng OT khi thám trâm nội nha đi vàotrong và bị mút lại [31]

4 Các phương pháp xác định chiều dài làm việc

Việc xác định chiều dài thực sự của răng theo Noris và Ambramson vàhầu hết các tác giả là một trong những bước quan trọng nhất và cần đượcquan tâm đầu tiên trong điều trị nội nha Việc làm sạch, tạo hình và hàn kín hệthống ống tủy được thực hiện chính xác khi chiều dài làm việc được xác định

chính xác Do đó để tiên lượng một trường hợp điều trị nội nha thành công một yêu cầu rất chặt chẽ là phải xác định chính xác chiều dài ống tủy [32].

Norriss và Ambrason đã đưa ra công thức xác định chiều dài làm việccủa ống tủy như sau

ALT = (ALI x LIT) : ILI

ALT: Chiều dài thực sự của ống tủy (mm)

ALI: Chiều dài thực sự của trâm trong ống tủy (mm)

LIT: Chiều dài của ống tủy đo trên phim xquang (mm)

ILI: Chiều dài của trâm đo trên phim xquang (mm)

Sử dụng file K nhỏ, thường là file số 8 hoặc số 10 đưa vào trong lòngống tủy, khi thấy cảm giác chặt tay thì dừng lại Đẩy nút stop sát một điểm bất

kì trên bề mặt nhai, ghi nhớ điểm đặt nút stop Cho bệnh nhân chụp phimxquang cận chóp Tiến hành đo chiều dài chân răng và chiều dài cây trâm trên

phim (từ nút stop tới đầu file) sau đó rút cây trâm ra và đo chiều dài thật củacây trâm từ nút stop tới đầu trâm rồi tiến hành xác định chiều dài thực sự củaống tủy dựa vào công thức trên.

Thuật ngữ trong điều trị nội nha định nghĩa chiều dài làm việc là:”Khoảng cách từ một điểm tham chiếu trên thân răng đếnmột điểm mà tại đóviệc sửa soạn và hàn kín hệ thốngống tủy cần phải chấm dứt Tầm quan trọngcủa việc xác định chiều dài làm việc như sau:

- Chiều dài làm việc xác định phạm vi, giới hạn hoạt động của dụng cụtrong quá trình sửa soạn ống tủy

- Nó có liên quan đến mức độ, cảm giác đau và khó chịu mà bệnh nhân

có thể gặp nếu như sửa soạn ống tủy không đủ chiều dài hoặc quá chiều dàilàm việc

- Chiều dài làm việc đượcđảm bảo sẽ giúp tiên lượng điều trị tốt hơn

- Chiều dài làm việc nếu không đủ sẽ dẫn đến hiện tượng hở vùng cuốngcùng với sự tồn tại của vi khuẩn gây viêm quanh cuống, từ đó giảm sự thànhcông của điều trị

Như vậy có thể nhìn thấy khá rõ ràng về việc tính toán chiều dài làmviệc cần phải thực hiện với kỹ năng, sử dụng kỹ thuậtđãđược chứng minh đểđưa ra giá trị và kết quả chính xác bằng một phương pháp nào đó là thiết thực

và hiệu quả Các yêu cầu lý tưởng về xác định chiều dài làm việc của ống tủylà: Xác định chiều dài làm việc lý tưởng cần đảm bảo các yêu cầu sau: chínhxác, dễ thao tác, kết quả đồng nhất và chắc chắn

Có 4 phương pháp dùng để xác định chiều dài làm việc là: Xquang, Định

vị chóp (Electronic Apex Locator), Cảm giác xúc giác và Dùng côn giấy Mỗi phương pháp có các mặt hạn chế nhất định trong việc xác định chiều dàilàm việc và không có một phương pháp nào là chính xác tuyệt đối.Để xác

định đúng chiều dài làm việc cần phải hiểu biết chính xác hình thể giải phẫuvùng chóp và phối hợp các phương pháp.

4.1 Phương pháp đo chiều dài ống tủy bằng máy định vị chóp

Là một thiết bị điện tử dùng để định vị chóp ống tủy, do đó nó đo đượcchiều dài của ống tủy, vùng chóp chân răng có một điện trở riêng đối vớidòng điện và có thể đo bằng một cặp điện cực trái chiều, một gắn vào gócmôi, một gắn vào endo File, nguyên lý hoạt động của máy rất đơn giản dựavào điện trở của mỗi vùng, điện trở trong ống tủy rất cao ( tức dòng điệnkhông qua được, file tiến dần tới vùng chóp,tương ứng điện trở giảm dầndòng điện bắt đầu nối mạch 1 cách đột ngột kích hoạt máy định vị hoạt độnghiển thị độ dài file đã tới gần chóp hoặc đi qua chóp đồng thời có tiếng kêubip bip hoặc nháy đèn

Máy tích hợp endo motor và định vị Cách đo

Hình 15 Hình ảnh máy đo chiều dài ống tủy

Đo chiều dài làm việc:

Cho file vào ống tủy đến vạch 0.5 (thường sử dụng size 10) tiếp tục xoay

file theo chiều kim đồng hồ cho tới Apex, xoay file ngược chiều kim đồng hồtới vạch 0.5 1 lần nữa Chiều dài từ stopper đến chóp file là chiều dài làmviệc.Trong khi đo file không được chạm vào niêm mạc hay mô mềm củabệnh nhân, hoặc ngón tay của bác sĩ, không nên dùng file không có cán bằngcao su (file máy), file không được tiếp xúc nướu triển dưỡng hoặc răng bị

thủng, gãy, máy định vị sẽ không chính xác.Trường hợp ống tủy quá khô,máy sẽ không có dấu hiệu đo nhưng khi tới cận chóp máy sẽ đo bình thường,trường hợp này nên cho nước muối hoặc Oxygen để làm ẩm ướt ống tủy Ghi chú: Kiểm tra máy trước khi đo, mỗi loại máy có cách test khácnhau Luôn luôn check lại bằng phim quanh chóp trong những trường hợp bấtthường.

4.2 Xác định chiều dài làm việc bằng X- quang [33]

* Xác định chiều dài làm việc bằng X- quang thông thường

Hình ảnh chân răng là hình không gian 3 chiều, được thể hiện trên phim quang chỉ là hình ảnh 2 chiều Rất hiếm khi lỗ chóp trùng với chóp chân răng màthường nằm lệch trục ở mặt bên chân răng Khi lỗ chóp nằm ở mặt ngoài haymặt trong chân răng thì không thể phát hiện lỗ chóp trên phim X-quang

X-Khi chỉ dùng X-quang để xác định chiều dài ống tủy cần chú ý nhữngvấn đề sau:

- Các nha sĩ phải có kiến thức về hình ảnh bình thường của răng và tổchức nha chu trên phim X-quang, những thay đổi về cấu trúc giải phẫu cũngnhư hình ảnh bệnh lý.

- Phim cần phải có độ cản quang phù hợp, độ tương phản đủ

- Cần biết phân biệt những hình ảnh cản quang và không cản quang.Những sai sót như chồng hình ảnh, kích thước và sự xoắn có thể làm cho đọcsai, chẩn đoán sai

- Chụp phim chẩn đoán với kỹ thuật chụp song song

- Trâm đủ lớn ( từ số 10 trở lên)

- Dùng 2 loại trâm khác nhau trong cùng một chân răng để dễ phân biệtcác ống tủy khác nhau

- Cần chụp 2 phim đối với các răng nhiều ống tủy để tách ống tủy

- Nếu trên X-quang sự sai biệt lớn hơn 1 mm thì cần điều chỉnh và chụpX-quang lại

Hình 17 Vị trí thắt chóp không trùng với chóp răng trên X-quang

Hình 18 Tương quan lỗ chóp răng và chóp răng trên X-quang

Xác định chiều dài ống tủy bằng dụng cụ cầm tay và phim xquang cậnchóp là phương pháp xác định cơ bản và phổ biến

* Ngày nay X-quang kỹ thuật số đã phát triển thay cho phim thôngthường, nó có ưu điểm: Tốc độ nhanh, giảm phóng xạ, chất lượng hình ảnhtốt, hình ảnh quan sát được theo 3 chiều không gian Hìnhảnh thu được tươngứng với răng thật, với xquang kỹ thuật số có thể đo được chính xác chiều dàilàm việc của răng, đo được độ cong của ống tủy và xác định chính xác hìnhthái ống tủy ở mỗi chân răng

Hình 19 Hình ảnh ống tủy đã được hàn trên xquang kỹ thuật số

* Cone beam CT là 1 dạng chụp cắt lớp vi tính (Computed CT) hay chụp cắt lớp theo tỉ trọng (Computed axial tomography-CAT), chophép sử dụng các tia X-quang kết hợp với chương trình máy tính để tạo rahình ảnh ba chiều (3-D) của cơ thể, cung cấp hình ảnh rõ nét cấu trúc răng,

tomography-mô mềm, thần kinh và xương ở vùng sọ mặt chỉ trong một lần quét với cường

độ tia X thấp hơn nhiều lần so với CT thông thường Hình ảnh thu được vớichùm tia CT cho phép Bác sĩ dựng lại hình ảnh 3 chiều chi tiết của bệnh nhân

từ đó lập kế hoạch điều trị chính xác hơn.Từ đó hình ảnh giải phẫu của răngtrong không gian ba chiều cho thấy độ cong, số lượng ống tủy và đặc biệt là

vị trí của các foramen Điều này rất quan trọng trong xác định chiều dài làmviệc của ống tủy.

4.3 Xúc giác

Nếu răng có cuống còn nguyên vẹn không bị tổn thương thì bao giờ cũng

có chỗ thắt hẹp trước lỗ ra và trước đó 2-3mm thường ống tủy cong, do vậykhi dùng trâm số 10 hoặc 15 trước khi đi qua chỗ hẹp, có cảm giác chặt lạikhông đưa sâu trâm vào được nữa phải lùi trâm lại và sau đó là cảm giác độtngột khi trâm đã đi qua chỗ thắt hẹp

Dùng cảm giác xúc giác để xác định chiều dài làm việc của ống tủy cócác mặt hạn chế như sau:

- Nhiều răng không có vùng thắt do chóp tiêu

- Chỉ có thể phán đoán khi vùng thắt có dạng thắt đột ngột (dạng A theoDummer)

- Phụ thuộc kích thước file dùng để đo

- Cần nhiều kinh nghiệm

Trong một số trường hợp dùng cone giấy có thể giúp xác định chiều dàilàm việc, tuy nhiên nếu chỉ dùng 1 cách này thì kết quả không chính xác

- Dùng các số cone giấy có số liên tiếp

- Quan sát đầu cone giấy: máu- ướt hay khô

- Các sai lầm: do máu hay dịch tiết chảy vào ống tủy, hay sự thẩm thấudọc theo cone giấy

4.5 Phương pháp kết hợp

Như đã trình bày trên đây không có một cách nào cho kết quả chính xáctuyệt đối, cho nên cần phải kết hợp các phương pháp để cho kết quả đúng nhất Phương pháp được đề nghị như sau:

Đầu tiên dùng dụng cụ định vị chóp đạt được trị số 0

Trâm đo đủ khít ống tủy

Ghi nhận điểm tham chiếu ổn định trên thân răng

Lặp lại vài lần

Chụp X-quang với kỹ thuật chụp song song

Kết hợp cảm giác xúc giác và cone giấy

Xác định chiều dài làm việc chính xác là một trong những chìa khóa đểthành công trong điều trị nội nha

5 Vai trò của các phương pháp tạo hình hệ thống ống tủy trong nội nha

Tạo hình hay sửa soạn ống tủy qua nhiều năm đã có nhiều thay đổi.Sựthay đổi này dựa trên kết quả của những nghiên cứu về giải phẫu hệ thốngốngtủy Làm sạch và tạo hình đầy đủ tạo điều kiện cho việc hàn kín là những yếu

tố cần thiết điều trị thành công để loại bỏ (hoặc giảm đáng kể) tủy răng bịviêm hoặc hoại tử và loại bỏ vi sinh vật, đây chính là những yếu tố quan trọngnhất trong điều trị nội nha.Vai trò của sự hàn kín ống tủy trong thành công lâudài chưa được xác định nhưng rất quan trọng trong việc ngăn ngừa hiện tượngviêm tái phát từ các khu vực thân răng hay cuống răng Làm sạch và tạo hình

hệ thống ống tủy sẽ ngăn ngừa tái nhiễm của ống tủy và các mô quanh cuống

5.1 Mục đích của việc tạo hình ống tủy

Mục đích của việc tạo hình là tạo điều kiện để làm sạch và cung cấpkhông gian cho việc trám bít ống tủy Mục tiêu chính của tạo hình là ống tủy

thuôn dần từ miệng ống tủy đến chóp Điều này làm giảm sai sót về thủ tụckhi làm sạch và mở rộng chóp Mức độ mở rộng thường được quyết định bởicác phương pháp của hàn kín ống tủy Để lèn ngang (lèn bên) guttapercha,khe lèn mở rộng đủ để cho vị trí của cây lèn nằm trong phạm vi ống tủy vàcách cuống 1-2mm Có một tương quan độ sâu của việc lèn và độ khít củavùng chóp Đối với kỹ thuật lèn dọc nóng, độ rộng theo mặt cắt ngang phảicho phép các vị trí của cây lèn pluggers nằm trong ống tủy cách cuốngkhoảng 3-5mm chiều dài làm việc.

Khi ngà răng được lấy ra từ các thành ống tủy sẽ làm thành ống tủy yếu

đi Do vậy mức độ tạo hình được xác định bởi kích thước trước điều trị củaống tủy, cùng với kỹ thuật hàn ống tủy, và các kế hoạch điều trị phục hồi.Ống tủy hẹp mỏng như răng cửa hàm dưới không thể mở rộng như ống tủycủa các răng cửa hàm trên Vị trí chốt cũng là một yếu tố quyết định để loại

bỏ mức độ ngà răng

5.2 Nguyên tắc của làm sạch và tạo hình

Làm sạch và tạo hình là hai khái niệm riêng biệt nhưng được thực hiệnđồng thời Các tiêu chí chuẩn bị bao gồm: Đi hết chiều dài ống tủy, duy trìống tủyở hình dạng ban đầu, duy trì lỗ chóp răng ở vị trí ban đầu của nó giữcho việc mở lỗ chóp chân răng càng nhỏ càng tốt Thành buồng tủy mịn.Việclàm sạch và tạo hình được thiết kế để tạo điều kiện cho việc hàn ống tủy đượcthuận lợi

Để thực hiện tốt việc tạo hình ống tủy người làm nội nha cần phải hiểubiết sâu sắc về giải phẫu hệ thống ống tủy răng và các biến thể hay gặp của

nó, cùng các kỹ thuật và các dụng cụ trong điều trị nội nha.Tuy nhiên ngàynay chưa có sự thống nhất về dụng cụ và các kỹ thuật điều trị nào là tốt nhất.Trâm niken titan đã được đưa vào nội nha bởi tính linh hoạt và khả năngchống mỏi mệt dụng cụ theo chu kỳ Khả năng mềm dẻo của dụng cụ cho

phép nó được sử dụng trong tay khoan quay, một lợi thế hơn thép không gỉ.Dụng cụ có tính chất của titanium được thiết kế cho cả thao tác cầm tay vàchạy máy.

Nó ichung các dụng cụ chạy máy không dùng cho ống tủy hình chữ S,ống tủy cong

Cần hạn chế gẫy dụng cụ Dụng cụ bị gẫy có thể xảy ra do các vòngxoắn mệt mỏi Lực xoắn tăng do sức cản ma sát, do làm tăng diện tích bề mặtdọc theo rãnh ma sát lớn và dễ làm gẫy dụng cụ Để hạn chế gẫy dụng cụ dolực xoắn nên kiểm tra các dụng cụ sau mỗi lần sử dụng là điều rất quan trọng

Sự căng thẳng do xoắn có thể được giảm bằng cách hạn chế sự tiếpxúc củacây trâm và sửa soạn ống tủy bằng kỹ thuật Crown down và bôi trơn dụng cụ

Sự mệt mỏi dụng cụ xảy ra nhiều hơn đối với trâm quay trong ống tủy congkhi trâm đi trong ống tủy với sự gắng sức và có thể dẫn đến gẫy dụng cụ Vìvậy đối với trâm titan nikel được khuyến cáo sử dụng có kiểm soát chặt chẽ

và tần suất sử dụng 1- 5 trường hợp Đối với trường hợp khó hoặc ống tủy bịvôi hóa khuyến cáo sử dụng dụng cụ một lần

5.3 Các kỹ thuật tạo hình ống tủy

Tạo hình hay sửa soạn ống tủy qua nhiều năm đã có sự thay đổi Sự thayđổi này dựa trên kết quả của những nghiên cứu về giải phẫu hệ thốngống tủy.Trước đây người ta quan niệm rằng mỗi chân răng có một ống tủy, chạy suốt

từ buồng tủy đến chóp răng Do vậy việc sửa soạn ống tủy là hình tròn vàthuôn hầu như song song Theo mô tả cổ điển của Schilder, sau khi tạo hình

và làm sạch, ống tủy có dạng thuôn dần, đường kính nhỏ nhất là chỗ thắt chópchân răng và chỗ rộng nhất là miệng ống tủy Để đạt được kết quả này, dùngtoàn bộ các cây nong từ nhỏ tới lớn với cùng chiều dài làm việc đã đo.Đồngthời để hàn ống tủy dùng kỹ thuật hàn với một cây côn gutta( kỹ thuậtđơncôn), cây côn gutta này có kích thước bằng cây cây nong cuối cùng [2]