NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG, các yếu tố THUẬN lợi và TÍNH KHÁNG THUỐC TRONG LAO MÀNG não NGƯỜI lớn

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao bệnh truyền nhiễm trực khuẩn lao Mycobacterium Tuberculosis gây Lao màng não bệnh cảnh lâm sàng vi khuẩn lao gây tổn thương màng não (gồm màng cứng, màng nhện màng mềm bao quanh mô não, não thất tủy sống), biểu hay gắp bệnh lao hệ thần kinh trung ương [1] Bệnh lao bệnh xã hội, vấn đề thời sự, ảnh hưởng nhiều tới sức khỏe cộng đồng toàn giới Theo Tổ chức y tế giới (TCYTTG), hàng năm, có khoảng 8,8 triệu người mắc lao 1,4 triệu người chết bệnh tồn giới, tỷ lệ phát vi khuẩn lao ước tính đạt 63% [2] Năm 2014, Việt Nam đứng thứ 14 số 30 quốc gia có tình hình dịch lễ lao cao toàn cầu đứng thứ 11 số 30 nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc lớn giới [2] Lao màng não thể lao phổi gặp lứa tuổi, thống kê nghiên cứu nhiều năm bệnh viện Phổi Trung ương lao màng não vào viện điều trị chiếm 1% tổng số bệnh nhân lao nhập viện Lao màng não có tỷ lệ tử vong cao để lại di chứng nặng nề bệnh nhân phát giai đoạn muộn mắc lao đa kháng thuốc Những đối tượng dễ mắc lao màng não: người mắc lao cấp theo đường máu (Lao kê), mắc lao tiên phát chẩn đoán muộn, điều trị bệnh không đúng, mắc lao nhiều phận lao đa màng , lao tồn thể…trẻ em khơng tiêm phòng BCG, tình trạng giảm sức đề kháng tiểu đường, điều trị corticoid kéo dài, HIV,…[1] Lao màng não có yếu tố thuận lợi chiếm 51,9% trường hợp [3] Biểu lâm sàng lao màng não người lớn đa dạng không đặc hiệu, giống với biểu lâm sàng viêm não – màng não nguyên nhân khác nên dễ chẩn đoán nhầm Hiện XN cận lâm sàng để phát vi khuẩn lao trực tiếp gián tiếp dịch não tủy có nhiều tiến (Gen-Xpert, HAIN test, nuôi cấy, KSĐ môi trường lỏng, ELISA,…) có độ nhạy độ đặc hiệu cao cho kết sớm, cho biết tính kháng thuốc vi khuẩn lao, XN chẩn đốn hình ảnh CT sọ não, MRI sọ não góp phần quan trọng chẩn đốn, từ có phương pháp điều trị tốt cho bệnh nhân lao màng não Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố thuận lợi tính kháng thuốc vi khuẩn lao LMN cần thiết, đóng vai trò quan trọng chẩn đốn điều tị lao màng não, nghiên cứu tác giả nước đề cập tới Vì nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố thuận lợi lao màng não người lớn điều trị BV phổi TƯ 6/ 2016 - 6/ 2018 Nhận xét tính kháng thuốc vi khuẩn lao lao màng não người lớn điều trị BV phổi TƯ 6/ 2016 - 6/ 2018 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử nghiên cứu tình hình bệnh lao màng não 1.1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh lao màng não * Trên giới Lao màng não khám phá từ lâu đời Hypocrat (460 – 377 trước công nguyên) mô tả triệu chứng LMN tỉ mỉ giống bệnh viêm não Từ kỷ 18 đến LMN nghiên cứu cách khoa học Năm 1786 Robert Whytt mô tả cách rõ ràng bệnh cảnh lao màng não Rober Koch (1882) người phát vi khuẩn lao giải thích rõ ràng nguyên gây LMN Năm 1888 lần y học tìm thấy vi khuẩn lao dịch não tuỷ bệnh nhân chết lao màng não Năm 1891 Hein Rich Kvinke mơ tả hồn thiện kỹ thuật chọc tuỷ sống mở triển vọng chẩn đoán điều trị bệnh LMN sớm [4] kỹ thuật áp dụng rộng rãi đến ngày Trong thời gian đầu, chẩn đốn bệnh thường muộn chưa có thuốc điều trị đặc hiệu nên tỷ lệ tử vong thường cao gần 100% Từ năm 1945 - 1950 streptomyxin dùng để điều trị LMN, tỷ lệ tử vong lúc khoảng 60% Tiếp theo đó, với phát nhiều thuốc chống lao khác người ta dùng phối hợp streptomyxin, pyrazinamid, rimifon corticoid để điều trị LMN đạt kết tốt trường hợp cấp tính phù não, nên làm giảm tỷ lệ tử vong biến chứng bệnh [ 5] Cùng với phát triển phương tiện hồi sức cấp cứu kỹ thuật chẩn đoán bệnh đại (PCR, ELISA), tỷ lệ tử vong bệnh LMN hạ thấp xuống đáng kể [4] Tuy nhiên tình hình lên khó khăn lớn chẩn đốn điều trị bệnh lao nói chung có LMN Đó gia tăng đại dịch HIV/AIDS xuất chủng vi khuẩn lao đa kháng thuốc Sự phối hợp LMN nhiễm HIV làm cho bệnh trở nên trầm trọng, số trường hợp tạo bệnh cảnh lâm sàng khác với kinh điển, khó chẩn đốn điều trị với thể [6], [7] Tình hình kháng thuốc vi khuẩn lao gia tăng, đặc biệt nguy hiểm kháng loại thuốc rimifon, rifampicin, pyrazinamid nguyên nhân gây tử vong cho bệnh nhân LMN [8],[9],[10] Nghiên Cứu Estee Torok CS (2008) nhận thấy bệnh nhân LMN có HIV người lớn khó chẩn đoán với tỉ lệ cao bạch cầu đa nhân trung tính dịch não tuỷ, tỉ lệ kháng thuốc cao [11] Cecchini D (2009) cho bệnh nhân HIV dễ mắc LMN chủng M Tuberculosis kháng thuốc hơn, tỉ lệ tử vong 63,3% cao hẳn nhóm khơng có HIV (17,5%) [12] WHO (2012) khuyến cáo triển khai kỹ thuật Xpert MTB/RIF chẩn đoán bệnh lao kháng rifampicin [13] Chẩn đoán sớm bệnh lao để điều trị hạn chế lao kháng thuốc thách thức lớn cơng tác phòng chóng lao * Tại Việt Nam Năm 1980 Nguyễn Danh Đồng nhận xét 40 trường hợp tử vong LMN bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỉ lệ người lớn 50%, tác giả lưu ý có 50% dịch não tuỷ đục nguyên nhân chẩn đoán nhầm với viêm màng não mủ với tỷ lệ cao: ) Ở tuyến tỉnh 50%, Bạch Mai 25% [14] Trần Hà CS (1987) nghiên cứu tình hình bệnh lao Viện Lao Bệnh phổi Trung ương nhận thấy LMN người lớn chiếm 12% thể lao phổi đứng hàng thứ tư tổng số bệnh nhân lao vào điều trị Viện Lao Bệnh Phổi [15] Theo kết nghiên cứu Nguyễn Đình Hường CS (1991) LMN người lớn vào điều trị Viện Lao Bệnh Phổi có xu hướng gia tăng, tỉ lệ tử vong LMN người lớn 27,16% [16] Hoàng Long Phát (1993) với nghiên cứu tình hình đặc điểm tử vong viện lao bệnh phổi nhận thấy tử vong LMN có chiều hướng gia tăng: Từ năm 1980 - 1985 chiếm 19%, từ 1985 - 1990 chiếm 21,1% năm 1992 chiếm 41,89% [17] Kết nghiên cứu Ngô Ngọc Am (1997) cho thấy lứa tuổi mắc bệnh cao 31 – 40 tuổi, thời gian phát bệnh muộn 55,9% chẩn đoán sau tuần – tháng, vào viện 70 % giai đoạn II, III [3] Năm 2000, Nguyễn Thị Diễm Hồng với nghiên cứu áp dụng kỹ thuật PCR ELISA chẩn đoán LMN người lớn cho thấy độ nhạy PCR 72,7%, ELISA 56.8%, độ đặc hiệu PCR 91,7%, Của ELISA 90.4% cao hẳn biện pháp cổ điển soi kính, ni cấy [18] Tác giả Nguyễn Thị Hà (2009) nghiên cứu LMN người lớn theo giai đoạn bệnh bệnh nhân LMN vào viện giai đoạn III chiếm đến 23%, tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn lao tổng hợp phương pháp (soi trực tiếp 0,8%, PCR 24,8%, MGIT 30,6%) [19] Các tác giả nghiên cứu LMN nhận xét người lớn lứa tuổi lao động hay mắc LMN 1.1.2 Nghiên cứu bệnh nhân lao màng não theo giai đoạn bệnh * Trên giới Hội đồng nghiên cứu y học Anh (1948) đưa tiêu chuẩn phân chia giai đoạn lâm sàng LMN gồm giai đoạn I, II, III dựa theo dấu hiệu tri giác người bệnh [20] Nhưng gần giai đoạn lâm sàng LMN số tác giả quan tâm nghiên cứu Nghiên cứu Asoub (1998) nhận thấy 25% bệnh nhân LMN chẩn đoán giai đoạn I, 55% giai đoạn II, 20% giai đoạn III, tử vong 75% giai đoạn III [21] Sengoz G (2005) nghiên cứu 82 ca LMN Thổ Nhĩ Kỳ nhận thấy 28% bệnh nhân vào viện giai đoạn I, 59% giai đoạn II, 23% giai đoạn III, diễn biến bệnh liên quan đến giai đoạn lâm sàng, chẩn đoán điều trị giai đoạn sớm giúp giảm tỉ lệ tử vong di chứng cho người bệnh [22] Nghiên cứu Bemer P (2005) cho thấy nguy tử vong bệnh nhân LMN giai đoạn III cao gấp 4,5 lần giai đoạn I,II [23] Arangzeb ( 2008) nghiên cứu hình ảnh x – quang phổi bệnh nhân LMN nhận thấy tổn thương phổi gặp 30% trường hợp có liên quan chặt chẽ đến giai đoạn lâm sàng, Tỉ lệ tổn thương phổi tỉ lệ thuận với giai đoạn bệnh: 16,7% giai đoạn I, 40% giai đoạn II 43,3% giai đoạn III Các nghiên cứu nhận thấy tử vong di chứng giai đoạn I, giai đoạn III tỉ lệ tử vong cao di chứng nặng nề [24] Việc phát chẩn đoán bệnh giai đoạn I bệnh nhân hồn tồn tỉnh táo quan trọng giúp giảm tỉ lệ tử vong di chứng cho người bệnh * Tại Việt Nam Ở nước ta có nghiên cứu giai đoạn lâm sàng LMN Phạm Thị Thái Hà (2001) với nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hiệu chẩn đoán LMN người lớn giai đoạn I, II kỹ thuật PCR, ELISA nhận thấy: 40,9% bệnh nhân LMN vào viện giai đoạn I, 59,1% vào viện giai đoạn II, tử vong giai đoạn II 4,5%, tác giả đưa nhận xét chẩn đoán LMN giai đoạn I, II điều trị phát bệnh hạn chế tử vong di chứng cho người bệnh [25] 1.2 Cơ chế bệnh sinh lao màng não Theo quan niệm chung LMN thể lao thứ phát Đối chiếu với chế gây bệnh Ranke (1916) bệnh lao tiến triển qua giai đoạn lao màng não giai đoạn Ngày theo quan niệm bệnh lao phát triển qua giai đoạn LMN giai đoạn [26] - Giai đoạn I: (nhiễm lao) Người chưa tiếp xúc với vi khuẩn lao hít phải hạt bụi có chứa hay vi khuẩn lao sống, hạt nhỏ theo luồng khí thở vào tận phế nang Tại phế nang vi khuẩn bị thực bào đại thực bào phế nang tế bào thực bào khác Những vi khuẩn có độc lực cao hay bị thực bào đại thực bào hoạt động chúng nhân lên đại thực bào gây tổn thương lao đặc hiệu gọi “săng sơ nhiễm” Các tổn thương diễn biến theo hướng tốt tổn thương xơ hố vơi hố Ngược lại tổn thương diễn biến theo chiều hướng xấu, chất bã đậu hố lỏng thơng với phế quản ngồi tạo thành hang lao Vi khuẩn lao lan theo đường bạch huyết tới hạch rốn phổi, hạch trung thất gây tổn thương lao Tổn thương tiên phát bị hoại tử bã đậu hoá, bao bọc vỏ xơ, vi khuẩn lao tồn khơng hoạt động Sau tổn thương thành sẹo, xơ hố vĩnh viễn không hoạt động tổn thương tạm thời ổn định Vi khuẩn lao lần xâm nhập vào thể phần lớn trường hợp gây biến đổi mặt sinh vật học Trong giai đoạn thể hình thành dị ứng miễn dịch chống vi khuẩn lao (phản ứng Tuberculin chuyển từ âm tính sang dương tính) [27] Khi chưa có đại dịch HIV/AIDS khoảng 90% tiến triển lành tính khơng có biểu lâm sàng x – quang, 10% có biểu lâm sàng x - quang cấp tính xảy sau thời gian chuyển phản ứng Tuberculin Khi nhiễm lao phối hợp với HIV khả chuyển thành bệnh lao tăng gấp nhiều lần so với trường hợp có nhiễm lao [28] - Giai đoạn II: ( Bệnh lao ) Vi khuẩn lao gây LMN chế sau: + Từ sơ nhiễm lao cũ mà tổn thương chưa hết vi khuẩn lao hoạt động trở lại lan tràn theo đường máu, đường bạch huyết vào màng não tổn thương đám rối màng mạch làm lan toả vi khuẩn lao Theo Rich CS (1933) ổ lao sát màng não nguyên gây LMN Vi khuẩn lao từ ổ lao dò vào màng não lan tràn theo đường máu gây LMN + Cơ thể tái nhiễm vi khuẩn lao: LMN xuất muộn, đơn Tuỳ mật độ ô nhiễm môi trường xung quanh mà tái nhiễm khác Trong đa số trường hợp tiêm chủng BCG hay có sơ nhiễm lao thể có khả chống lại tái nhiễm Nhưng số trường hợpdo sức đề kháng thể giảm sút vi khuẩn lao lan tràn theo đường phế nang, mạch máu hay đường bạch huyết gây lao nhiều phận có LMN Vì LMN coi thể lao cấp tính [8] Theo Rich CS (1933) ổ lao nằm sát màng não nguyên nhân gây lao màng não người ta thấy có ổ bã đậu nằm kề màng não vỡ vào dịch não tuỷ Cơ chế giải thích nhiều tượng bệnh lý [8], [29]: phối hợp lao màng não lao kê, mặt người ta thấy có ổ lao Rich phối hợp với nốt kê phổi, mặt khác LMN xuất thứ phát nốt lao vỡ vào tĩnh mạch màng mềm não Các thể lao bán cấp trục thần kinh phối hợp với lao kê mà khơng có thay đổi dịch não tuỷ biểu lâm sàng khác ổ lao não Những phản ứng màng não Lincoln khơng có vi khuẩn lao dịch não tuỷ tương ứng với thể lao não không vỡ vào màng não Như từ tổn thương lao thể màng não bị lao qua trung gian ổ bã đậu não Những ổ có trước LMN hình thành lan toả đường máu [8] 1.3 Giải phẫu bệnh lao màng não 1.3.1 Thể lan rộng * Đại thể Quan sát đại thể thường thấy có phối hợp tổn thương màng não não - Ở màng não có hạt lao, đám loét bã đậu tập trung chủ yếu đáy não, chéo thị giác Các hạt lao màu trắng, xám, tròn, kích thước - mm, nhẵn chắc, cắt ngang có chất bã đậu Đối với lao màng não có thêm tượng phù nề, sung huyết Trong lao màng não cũ thấy màng não dày, trắng, đơi có vách ngăn ống tuỷ, não thất ứ nước giãn rộng, thần kinh thị giác bị teo dây thần kinh sọ bị chèn ép tổ chức xơ màng não - Tổn thương não hạt lao phân bố dọc theo mạch máu ổ hoại tử bã đậu não * Vi thể Tổn thương đặc hiệu màng não nang lao kèm theo tượng giãn vỡ mao mạch não, tổ chức xơ phát triển xen kẽ với tổ chức bã đậu Cũng hay gặp tổn thuơng lao dây thần kinh sọ não, đặc biệt dây thần kinh thị giác, dây vận nhãn gặp dây thần kinh cột sống, đơi có nang lao rải rác nhu mơ não [16] 1.3.2 Thể khu trú:(Có thể) * Mảng màng não Đường kính khoảng vài centimet, dày 2-3 mm Lúc đầu mảng có màu vàng nhạt, cuối thời kỳ tiến triển có màu xám nhạt trở nên xơ cứng Mảng màng não thường xuất vùng hồi trán hồi đỉnh, chủ yếu gặp người lớn Về mặt vi thể mảng đám nang lao nằm tổ chức liên kết * U lao Có nhiều u lao đại não tiểu não U thường nơng Đó khối chất bã đậu trung tâm, bao bọc vùng xơ huyết quản, có phản ứng dây thần kinh đệm [29] 10 1.4 Biểu lâm sàng bệnh lao màng não người lớn 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng LMN phức tạp đa dạng, tuỳ theo thời gian đến viện sớm hay muộn mà triệu chứng nghèo nàn đầy đủ phong phú Trên thực tế Lâm sàng LMN bao gồm nhiều thể khác làm cho chẩn đốn bệnh gặp khơng khó khăn, dễ nhầm lẫn [4] Viêm màng não lao điển hình khởi đầu âm ỉ, thời gian xuất triệu chứng đến chẩn đốn thường 10 – 14 ngày, cá biệt có trường hợp tới 10 tháng [23] Bệnh cảnh LMN nằm bệnh cảnh viêm màng não nói chung hội chứng màng não bị viêm sinh (bao gồm: hội chứng nhiễm trùng, hội chứng màng não, triệu chứng dây thần kinh sọ não tuỷ sống bị kích thích) triệu chứng đại não bị kích thích hay ức chế Thể LMN kinh điển thể hay gặp nhất, trước coi đặc thù LMN trẻ em, ngày có xu hướng phổ biến người lớn * Tiền triệu Các triệu chứng không rõ ràng, thường hồi cứu lại mà biết, diễn biến thời gian ngắn nhiều ngày Có biểu sốt nhẹ, ăn, mệt mỏi, người gầy sút, thay đổi tính tình (cáu gắt, lãnh đạm), rối loạn giấc ngủ, giảm khả tập trung…[4] * Giai đoạn phát bệnh Các triệu chứng bệnh ngày đầy đủ rõ ràng đầu triệu chứng toàn thân đến triệu chứng thực thể - Sốt dấu hiệu tương đối định với tính chất sốt cao, dao động, kéo dài, tăng lên chiều tối Sốt đơn độc vài tuần có trước biến đổi bất thường dịch não tuỷ, trình sốt kéo dài nước não tuỷ bình thường, khơng loại trừ LMN Theo Hoàng Thái CS (1986) sốt triệu chứng thường gặp nhất, chiếm 94.4% trường hợp [30] 53 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Ngô Ngọc Am (2014), Lao màng não, Bệnh học lao, NXB y học, Hà nội, 57 WHO (2015), Global Tuberculosis Report Ngơ Ngọc Am (1997), Góp phần nghiên cứu chẩn đoán lao màng não người lớn, luận văn bác sỹ chuyên khoa II, trường Đại học Y Hà nội Ngô Ngọc Am (2006), lao màng não, lao màng não, NXB y học, Hà nội, 118-126 Nguyễn Thản (1992), Lao màng não, Bài giảng sau đại học lao bệnh phổi, NXB y học, Hà nội, 176-183 Katrak SM, Shembalkar PK, Bijwe SR cộng (2000), "The clinical, radiological and pathological profile of tuberculous meningitis in patients with and without human immunodeficiency virus infection", J Neurol Sci, 181( 2), tr 118 - 126 Thwaites G, Fisher M, Hemingway C cộng (2009), "British Infection Society guidelines for the diagnosis andtreatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children", J Infect Hoàng Minh (2002), Lao màng não, Lao màng não, lao màng tim, lao màng bụng, NXB y học, Hà Nội, 13177 Daikos GL, Cleary T, Rodriguez A cộng (2003), "Multidrug - resistant tuberculous meningitis in patients with AIDS", Int J Tuberc Lung Dis, 7(4), tr 394 – 398 10 Patel VB, Padayatchi N, Bhigjee AI cộng (2004), "Multidrug-resistant tuberculous meningitis in KwaZulu-Natal, South Africa", Clin Infect Dis, 38(6), tr 851-856 11 Estee Torok M, Tran Thi Hong Chau, Pham Phuong Mai cộng (2007), "Clinical and Microbiological Features of HIV- associated tuberculous meningitis in Vietnamese adults", PloS ONE 3(3), tr e1772 12 Cecchini D, Ambrosioni J, Brezzo C cộng (2009), "Tuberculous meningitis in HIV – infected and non – infected patients: comperation of cerebrospinal fluid findings", Int J Tuberc lung Dis, 13(2), tr 269 – 271 13 WHO (2012), "Global tuberculosis report 2012", TB publication, tr 9-11 14 Nguyễn Danh Đồng (1980), Nhận xét lâm sàng, chẩn đoán tiên lượng bệnh lao màng não qua 40 trường hợp tử vong, luận văn bác sỹ chuyện khoa II, trường đại học Y Hà Nội 15 Trần Hà (1987), "Tình hình bệnh Lao bệnh phổi phát phòng khám viện Lao Bệnh phổi năm 1985", Báo cáo sinh hoạt khoa học 1985 - 1986, (Viện Lao Bệnh phổi ), tr 2-7 16 Nguyễn Đình Hường, Hồng Thái và CS (1991), "Lao màng não người lớn", Nội san Lao Bệnh phổi, tập 15, tr 85 17 Hoàng Long Phát Nguyễn Thị Loan (1993), "Tình hình đặc điểm tử vong bệnh lao phổi trẻ em, người lớn viện Loa Bệnh phổi", Nội san Lao Bệnh phổi, 10, tr 58-59 18 Nguyễn Thị Diễm Hồng (2000), Áp dụng kỹ thuật PCR, ELISA để chẩn đóan lao màng não người lớn, Luận văn thạc sỹ y học, trường đại học y Hà Nội 19 Nguyễn Thị Hà (2009), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lao màng não người lớn theo giai đoạn bệnh, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà nội 20 Abigail Zuger Franklin B Lowy (1996), Tuberculosis of the brain, meninges and spinal cord, Tuberrculosis, London, 541 - 556 21 Alsoub H (1998), "Tuberculosis meningitis: a clinical and laboratory study of 20 patients in Quatar", Int J Clin, Pract, 52(5), tr 300-304 22 Pal RB Desai MM (2007), "Polymerase chain reaction for the rapid diagnosis of tuberculous meningitis", J Indian Med Assoc, 105(1), tr 21-22 23 Bemer P, Boutoille D, Lepelletier D cộng (2006), "Clinical aspects and management of patients with tuberculosis meningitis Retrospective analysis from 1994 to 2005", Rev Pneumol Clin, 62(4), tr 223 – 229 24 Isanov A.B, Gadzhiev F.S, Kiazimova L.G cộng (1996), "Comparative analysis of the results of spinal fluid microbiological study in children and adults who suffered from tuberculous meningitis", Probl Tuberk, 5, tr 25 - 28 25 Phạm Thị Thái Hà (2001), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hiệu chẩn đoán lao màng não người lớn giai đoạn I, II kỹ thuật PCR, ELISA, Luận văn thạc sỹ y học, trường đại học Y Hà Nội 26 Trần Văn Sáng (2006), Sinh bệnh học bệnh lao, Bệnh học Lao, NXB y học, Hà Nội, 45 - 52 27 Trần Văn Sáng (2006), Miễn dịch dị ứng bệnh lao, Bệnh học Lao, NXB y học, Hà Nội, 53 - 67 28 Hoàng Minh (1998), Bệnh lao nhiễm HIV/AIDS, Nhà Xuất y học, Hà Nội, 26-28 29 Lê văn Hoành (1994), Lao màng não, Bệnh học Lao Bệnh phổi, Vol tập I, NXB y học, Hà nội, 124-142 30 Hoàng Thái, Nguyễn Đức Khoan CS (1986), "Tổng kết chẩn đoán điều trị lao màng não người lớn qua 54 trường hợp khoa nội viện chống lao từ năm 1980 đến năm 1985", Báo cáo sinh hoạt khoa học, Hội chống lao bệnh phổi Việt Nam, tập I,II, tr 20 -28 31 Lê Văn Thành (1992), Hội chứng màng não, Bệnh học thần kinh, Nhà xuất y học, thành phố Hồ Chí Minh, 112 – 115 32 Nguyễn Văn Đăng (2003), Hội chứng màng não, Thực hành thần kinh bệnh hội chứng thường gặp NXB y học, Hà nội, 86 - 89 33 Jose A.C.L (2004), A Tuberculosis guide for specialist physicians, Paris – France 343 – 388 34 Phạm Kim Thanh (1995), Góp phần xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán bước đầu đánh giá hiệu hóa trị liệu ngắn ngày lao màng não trẻ em, Luận án PTS y học, Học viện quân y 35 Anne H, Norris R Michael Buckley (1996), Central nervous system tuberculosis, Tuberculosis, New York, 157 – 169 36 Nguyễn Thu Hà (2000), Nghiên cứu hiệu chẩn đoán lao màng não trẻ em phản ứng chuỗi polymezase, luận văn thạc sỹ y học, trường đại học Y Hà Nội 37 Võ Hiếu Thành, Trần Thị Hồng Vân Nguyễn Thị Ánh Hồng (2009), "Hình ảnh cộ hưởng từ bệnh lý lao màng não", Tạp chí y học, Việt Nam, 2, tr 18-21 38 Marais S al (2010), "Thang điểm chẩn đoán lao màng não", Lancet 39 thwaites GE al (2002), "thang điểm lao màng não", Lancet 40 Mak W, Cheung R.T et al Ho S.L (1998), "Tuberculosis meningitis in Hong Kong: experience in regional hospital", Int J Tuberc Lung Dis, 2(12)(1040 – 1043) 41 Lê Ngọc Hưng CS (1992), "Nhận xét 53 trường hợp tử vong lao màng não Viện Lao Bệnh phổi từ tháng 6/1987 đến tháng 6/1991", Nội san Lao Bệnh phổi, tập 22, tr 13-19 42 Nozaki H, Koto A, Amano T cộng (1996), "Clinical features of 10 cases of tuberculosis meningitis with special reference to patient,s delay and doctor,s delay", Kekkaku, 71(3), tr 239 - 244 43 Shimeles D et al (1994), "Clinical profile and pattern of infection in Ethiopian children with servere protein energy malnutrition", East-Afr-Med-J Apr, 71(4), tr 264-7 44 Karstaedt A.S., Valtchanova S., Barriere R cộng (1998), "Tuberculos meningitis in South African urban adults", QJM, 91(11), tr 743-747 45 Macucci M (1997), "Clinical evaluation in the early diagnosis of tuberculos meningoencephalitis", Recenti Prog Med, 88(12), tr 603-607 46 Trần Văn Sáng (2007), Hỏi đáp bệnh lao có vi khuẩn kháng thuốc, Nhà xuất Y học Hà Nội 47 Trần Văn Sáng (2006), Vi khuẩn lao, Bệnh học lao, Nhà xuất Y học Hà Nội 48 Trần Văn Sáng (2006), Lao phổi, Bệnh học Lao, NXB y hoc, Hà Nội, 86 - 103 49 Bộ Y Tế - Chương trình chống lao quốc gia Việt Nam (2015), Hướng dẫn quản lí bệnh lao, Nhà xuất Y học 50 Trần Văn Sáng (1998), Vi khuẩn lao kháng thuốc, cách phòng điêu trị, NXB y học, Hà Nội 51 Trần Văn Sáng (2002), Vi khuẩn lao, Bệnh học lao, NXB y học, Hà Nội 52 Nguyên Thế Khánh Phạm Tử Dương (2005), Xét nghiệm sử dụng lâm sàng, HXB y học, Hà Nội 53 Lê Ngọc Vân (1999), "Phương pháp thử độ nhạy cảm vi trùng lao với loại thuốc chữa lao, phương pháp Canetti-Grosset", Tài liệu tập huấn lớp kỹ thuật viên nuôi cấy vi trùng lao tuyến tỉnh, Viện lao Bệnh phổi Trung ương PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số nghiên cứu……… Số vào viện ………… Số viện………… Hành Họ tên: ……………… .Tuổi:…….Giới: Nam, Nữ Địa chỉ:……………………………………………………………………… Nghề nghiệp:………………………………………………………………… Ngày vào viện:………………….Ngày viện:…………………………… Số ngày điều trị khoa: Nội trú:… Ngoại trú:.… Tổng số (tháng): Chẩn đoán viện:……………………………………… Thời gian từ lúc có triệu chứng đến chẩn đoán LMN: … ngày Cân nặng:…………kg chiều cao:……… m Chỉ số BMI:…………… Các yếu tố thuận lợi : - Nguồn lây - Đang mắc thể lao khác : Lao màng phổi  Lao màng bụng   Lao phổi  Lao hạch Lao kê  Lao khác………………… - Không tuân thủ điều trị bệnh lao trước - Đái đường  - Điều trị corticoid kéo dài  - HIV/AIDS  - BMI trước bị bệnh  - Yếu tố khác……………………… Triệu chứng lâm sàng:  * Toàn thân: - Tinh thần: tỉnh táo   Mê sảng  Mất định hướng  Hôn mê  Nhầm lẫn (Không gian, thời gian) -Nhiệt độ: …………… 0C - Mệt mỏi, ăn: Có  Khơng  - Thay đổi tính tình: Có  Khơng  - Rối loạn giấc ngủ: Có  Khơng  - Khó thở : Có  Khơng  - Tím : Có  Khơng  - Gầy sút (10% trọng lượng thể) Có  Khơng  - Mạch ……… Huyết áp…………… Nhịp thở…………Spo2………… * Cơ năng: - Đau đầu: Có  Khơng  - Nơn: Có  Khơng  - Táo bón: Có  Khơng  - Ỉa chảy:  Có Khơng  - Các triệu chứng khác:…………………………………………… * Thực thể: - Hội chứng màng não: + Cổ cứng Có  Khơng  + Kernig Có  Khơng  + Vạch màng não Có  Khơng  +Tăng mẫn cảm ngồi da Có  Khơng  + Sợ ánh sáng Có  Khơng  + Tăng phản xạ gân xương Có  Khơng  - Liệt nửa người: Có  Khơng  - Liệt hai chân: Có  Không  - Liệt dây thần kinh sọ não: Có  Khơng  Liệt dây thần kinh Triệu chứng : ………………………… - Co giật: Có  Khơng  - Rối loạn tròn: Có  Khơng  - Lt: Có  Khơng  Cận lâm sàng * Dịch não tủy: Trong  Đục  vàng chanh  đỏ  Tăng  Không tăng - Màu sắc: - Áp lực: - Sinh hóa: Protein… g/l Đường……mmol/l Muối…… mmol/l Pandy (+)  - Tế bào: + Số lượng tế bào:……………… tế bào/mm3 + Thành phần tế bào: Lymphocid (L) ………% Đa nhân trung tính ( N)…… % - Xét nghiệm vi khuẩn lao dịch não tủy: + PCR: Dương tính  Âm tính  + Nhuộm soi trực tiếp: Dương tính  Âm tính  + Ni cấy: Dương tính  Âm tính  + Kháng sinh đồ (nếu có):  Nhạy cảm Kháng thuốc: SM  * X quang - X quang phổi: INH  PZA  RMP  EMB  Có hang  Khơng hang  Lao thâm nhiễm: Có hang  Khơng hang  Lao nốt Lao kê  Lao xơ Có hang  Khơng hang  Tràn dịch màng phổi  Tràn khí màng phổi  Khơng có tổn thương  - Chụp cắt lớp vi tính Bình thường Nhồi máu não  Giãn não thất  Dày màng não U lao não  Phù não    Các tổn thương khác…………… - Xét nghiệm đờm: AFB (+)  AFB (-)  * Công thức máu - Số lương hồng cầu:………………T/l - Nồng độ Hb : .g/dl - Số lương bạch cầu:………………G/l - Thành phần bạch cầu: L .% N .% * Điện giải đồ - Na+ mmol/l - K+……………… mmol/l -Cl- mmol/l - Ca++ mmol/l Giai đoạn lao màng não I  II  III  Ngày…… tháng…… năm BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐÀO THỊ HÀ NGHI£N CøU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN L ÂM SàNG, CáC YếU Tố THUậN LợI Và TíNH KHáNG THUốC TRONG LAO MàNG N·O NG¦êI LíN ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUN KHOA II HÀ NỘI – 2017 BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NễI O TH H NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN L ÂM SàNG, CáC YếU Tố THUậN LợI Và TíNH KHáNG THUốC TRONG LAO MàNG NãO NGƯờI LíN Chuyên ngành:Lao Mã số: CK 62 72 24 01 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Nguyễn Viết Nhung HÀ NỘI – 2017 CÁC CHỮ VIẾT TẮT (+) : Dương tính (-) : Âm tính AFB : Trực khuẩn kháng cồn toan ( Acid fast bacilli) AIDS : Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ( Acquired immuno de ficiency syndrome) CS : Cộng CTCLQG : Chương trình chống lao quốc gia DNT : Dịch não tủy ELISA : Phản ứng miễn dịch gắn men (Enzyme linked Immuno Sorbent Assa) HIV : Virus gây suy giảm miễn dịch ( Human immuno de ficiency virus ) HCMN : Hội chứng màng não LMN : Lao màng não L : Bạch cầu lymphocit ( Lymphocid ) N : Bạch cầu đa nhân trung tính ( Neutrophil ) n : Số bệnh nhân PCR : Phản ứng chuỗi Polymezaza (Polymeraza Chain Reaction) Gene -Xpert : Gene - Xpert MTB/RIF SLBC : Số lượng bạch cầu SLHC : Số lượng hồng cầu WHO : Tổ chức y tế giới (World health organization ) XNVK : Xét nghiệm vi khuẩn MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG ... với mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố thuận lợi lao màng não người lớn điều trị BV phổi TƯ 6/ 2016 - 6/ 2018 Nhận xét tính kháng thuốc vi khuẩn lao lao màng não người lớn điều trị... sàng, cận lâm sàng, yếu tố thuận lợi tính kháng thuốc vi khuẩn lao LMN cần thiết, đóng vai trò quan trọng chẩn đoán điều tị lao màng não, nghiên cứu tác giả nước đề cập tới Vì chúng tơi nghiên cứu. .. trình nghiên cứu 2.4 Phương pháp nghiên cứu 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 28 Nghiên cứu mô tả cắt ngang - Nghiên cứu hồi cứu: Nghiên cứu hồ sơ bệnh nhân lao màng não đủ tiêu chuản chẩn đoán vào điều