Nghiên cứu đặc điểm hình thái vỡ xương sọ, phân tích mối tương quan giữa vỡ xương sọ với tổn thương nội sọ trên các nạn nhân tử vong vì tai nạn giao thông đường bộ qua giám định y pháp

Mặc dù đã có quy định của luật pháp về chức năng GĐYP trong các vụTNGT, nhưng trên thực tế ở nước ta, việc khám nghiệm tử thi không phải lúcnào cũng thuận lợi do nhiều nguyên nhân chủ qu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vỡ xương sọ là tổn thương hay gặp trong các vụ tai nạn giao thôngđường bộ (TNGTĐB) Về định nghĩa vỡ xương sọ là sự phá huỷ tại một hoặcnhiều xương sọ Trong chấn thương sọ não nặng, mảnh xương vỡ có thể bị dichuyển và làm tổn thương mạch máu ở màng não hoặc xé rách màng não dẫnđến chảy máu hoặc tổn thương não, muộn hơn nữa có thể gây nhiễm trùng,động kinh, mất trí sau chấn thương…

Tỷ lệ vỡ sọ trong các nghiên cứu lâm sàng là 44/100000, phần lớn là vỡđơn giản (53%), gãy xương hở, gãy do đè ép, vỡ nền sọ trong khoảng từ 12%đến 19% [5] Tỷ lệ vỡ xương sọ do TNGTĐB là 38%, do ngã là 36% Tronggiám định y pháp những nạn nhân bị chết do TNGTĐB, tỷ lệ các loại vỡxương trong CTSN chiếm khoảng 50% và phần lớn là vỡ nền sọ, vỡ do đè ép,hoặc vết thương sọ não hở

CTSN gây tổn thương lớn về sức khỏe, kinh tế gia đình và xã hội, lànguyên nhân gây chết đứng hàng thứ ba sau ung thư, tim mạch nhưng lànguyên nhân hàng đầu ở lứa tuổi 15 – 45 Hàng năm tại Mỹ có 1,6 triệu nạnnhân CTSN trong đó 52 000 tử vong, 90.000 mang di chứng thần kinh suốtđời Ở Việt Nam tỷ lệ tử vong là 25/100.000, số liệu thống kê tại bệnh việnViệt Đức mỗi năm khám và điều trị từ 5000 – 8000 nạn nhân, tử vong khoảng

500 – 700; bệnh viện Chợ Rẫy (Thành phố Hồ Chí Minh) điều trị 15.000 –20.000 nạn nhân CTSN hàng năm và tử vong khoảng 1000 – 1500 trường hợp

Chức năng của giám định Y- Pháp (GĐYP) trong các vụ TNGT là xácđịnh nguyên nhân tử vong, cơ chế gây thương tích, dựng lại hiện trường vụ tainạn và nghiên cứu đặc điểm tổn thương của những nạn nhân tử vong nhằmtìm ra những biện pháp phòng tránh TNGT phù hợp nhất, đồng thời giúp các

thầy thuốc lâm sàng trong chẩn đoán, hồi sức cấp cứu, tiên lượng và điều trịnhững người bị tai nạn được tốt hơn

Mặc dù đã có quy định của luật pháp về chức năng GĐYP trong các vụTNGT, nhưng trên thực tế ở nước ta, việc khám nghiệm tử thi không phải lúcnào cũng thuận lợi do nhiều nguyên nhân chủ quan và khách quan, dẫn đến chấtlượng giám định không cao, đã có nhiều vụ việc giám định viên không giải thíchđược cơ chế hình thành dấu vết thương tích và nguyên nhân tử vong của nạnnhân, đặc biệt trong những trường hợp có vỡ xương sọ, do vậy đã gây không ítkhó khăn cho công tác điều tra xét xử và đặc biệt là góp phần tìm ra nhữngnguyên nhân và giải pháp nhằm làm giảm bớt số vụ tai nạn giao thông

Xuất phát từ thực trạng của tình hình trên, chúng tôi tiến hành đề tài

“Nghiên cứu đặc điểm hình thái vỡ xương sọ, phân tích mối tương quan giữa vỡ xương sọ với tổn thương nội sọ trên các nạn nhân tử vong vì tai nạn giao thông đường bộ qua giám định Y pháp” với mục tiêu:

1 Phân tích đặc điểm hình thái tổn thương vỡ xương sọ trong những trường hợp chết vì TNGTĐB đường bộ.

2 Phân tích mối liên quan giữa vỡ xương sọ với các tổn thương sọ não

và giá trị của chúng trong giám định Y pháp.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tình hình TNGT đường bộ

Tai nạn giao thông đường bộ (TNGTĐB) là TNGT xảy ra đối vớinhững phương tiện giao thông đang tham gia giao thông trên các tuyến đường

bộ hay trên đường chuyên dùng và đối với người đi bộ

Đây là loại hình TNGT phổ biến và làm nhiều người thiệt mạng nhất ởcác quốc gia đang phát triển, khi mà hạ tầng cơ sở cũng như ý thức tuân thủpháp luật về giao thông của người dân còn kém Theo Bộ Công an TrungQuốc trong năm 2006, có 89.455 người chết vì tai nạn giao thông đường bộ,con số này tại Việt Nam là 14.765 người

TNGTĐB là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, trungbình mỗi năm có trên dưới 10 triệu người chết vì TNGTĐB và hàng chục triệungười khác bị thương tích Cùng với đó là những thiệt hại khổng lồ về kinh tế,bao gồm: chi phí mai táng người chết, chi phí y tế cho người bị thương, thiệthại về phương tiện giao thông, về hạ tầng, chi phí khắc phục, điều tra vụ TNGT

đó cùng với thiệt hại do hao phí thời gian lao động của chính người bị tai nạn

và cả của những người chăm sóc người đó

TNGTĐB phát sinh chủ yếu từ một số nguyên nhân như: (1) cơ sở hạtầng (đường, cầu), (2) phương tiện giao thông không đảm bảo điều kiện antoàn (quá hạn, quá cũ, xe tự tạo ), (3) thời tiết xấu và (4) một trong nhữngyếu tố quan trọng gây gia tăng các vụ TNGT là sự thiếu ý thức của ngườitham gia giao thông như chạy quá tốc độ, tránh vượt ẩu, sai quy định, khichuyển hướng không quan sát, đi không đúng làn đường, điều khiển phươngtiện trong tình trạng say bia rượu và sử dụng các chất kích thích[4]

1.2 Sự hình thành và phát triển của công tác giám định y pháp trong các

vụ TNGTĐB

Mặc dù lịch sử của chuyên ngành giám định y pháp được hình thành rấtlâu đời từ khoảng 2.200 năm trước công nguyên, nhưng quy định cụ thể củaluật pháp về giám định các trường hợp tử vong liên quan đến TNGTĐB lạiđược bắt nguồn từ các công ty bảo hiểm mà đạo luật “Lord Campbell’s Act”

1843 của nước Anh và sau đó được áp dụng

Mỹ đã quy định việc xác định mức độ thương tích hoặc nguyên nhân tửvong đối với những thủy thủ trên tàu biển và công nhân ngành đường sắt

Kể từ khi chiếc ô tô đầu tiên trên thế giới ra đời tại nước Anh, 10 ngàysau khi xuất xưởng chính xe này đã cán chết một người nhưng khi đó việcGĐPY chỉ được tiến hành theo yêu cầu của các công ty bảo hiểm, trong thờigian này các thầy thuốc đồng thời cũng kiêm luôn nhiệm vụ điều tra [19].Trên thực tế lúc đó các phương tiện giao thông, vận tải chủ yếu dựa vàođường thủy hoặc các phương tiện xe kéo thô sơ trên đường bộ, dân số ít nênhiếm khi có TNGTĐB xảy ra Ngày 18-3-1928 lần đầu tiên trên tờ “Londontimes” đã đăng tải việc cơ quan công an điều tra các vụ tai nạn do các xe tải

đã làm chết 20 người vì không có phương tiện bảo hiểm an toàn ở thành xechở hàng, đặc biệt là đối với các xe chở khách

Từ những năm 1925 đến năm 1930 đã có những đạo luật quy đinh vềATGT và xử phạt người vi phạm ở Anh – Mỹ và các nước Bắc Âu Sau đó làrất nhiều điều lệ bổ sung cho luật giao thông, ATGT, kể cả những quy định vềGĐPY đối với các trường hợp bị tai nạn

Ở Việt Nam, việc GĐPY được tiến hành ngay từ những năm đầu củathế kỷ XX dưới thời Pháp thuộc nhưng chủ yếu là kiêm nhiệm, năm 1919môn học Y pháp được chính thức đưa vào giảng dạy tại Trường Đại Học Y

Hà Nội, chỉ hơn hai tháng sau ngày tuyên bố độc lập 2-9-1945 nhà nước ta đã

có sắc lệnh về công tác giám định Y pháp

Trước tình hình gia tăng về số vụ TNGTĐB ở nước ta trong những nămgần đây, cùng với việc xây dựng bộ luật hình sự, nhà nước ta đã có rất nhiềunhững nghị định như 36/CP; 78/CP; 75/CP và trong thông tư số 02/TTLNngày 07/01/1999 của Bộ nội vụ - Viện kiểm sát nhân dân tối cao – Tòa ánnhân dân tối cao quy định Y pháp các trường hợp bị thương và bị tử vongnhằm tìm các nguyên nhân và biện pháp để làm giảm tối đa số vụ TNGTĐBxảy ra

Việc giám định y pháp đối với các nạn nhân tử vong hoặc bị thương nhằm:

- Xác định nguyên nhân tử vong

- Đánh giá cơ chế hình thànhvthương tích trên cơ thể nạn nhân do vật gìgây ra, lực tác động

- Các yếu tố liên quan như bệnh lý có sẵn, xét nghiệm rượu trong máu,các chất kích thích (ma túy) hoặc độc chất, v.v…

1.3 Giải phẫu hộp sọ và liên quan đến cơ chế bệnh sinh của vỡ xương sọ

1.3.1 Giải phẫu sọ não.

1.3.1.1 Hệ thống da đầu

Da đầu gồm 5 lớp từ nông vào sâu: Da, mô liên kết cứng và chắc, Mạctrên sọ, mô liên kết lỏng lẻo, vỏ xương sọ

- Da đầu: Có nhiều tóc và tuyến bã

- Mô liên kết cứng và chắc: Lớp này có nhiều tổ chức xơ rất chắc, mạchmáu và thần kinh phong phú Thành mạch ở đây lại được giữ chặt bởi tổ chức

xơ nên khi tổn thương mạch máu da đầu thì máu chảy rất nhiều vì thành mạchkhông co lại được

- Mạc trên sọ: Dính rất chặt với nhau thành một lớp nên một vết thương

mà không tổn thương đến lớp mạc trên sọ thì sẽ không có khe hở

- Mô liên kết lỏng lẻo: Rất mỏng manh thông thương với các xoang tĩnhmạch trong sọ bằng các tĩnh mạch liên lạc.

- Màng ngoài xương: Là màng xương của các xương sọ Ngoại trừ ở cácđường khớp thì phần còn lại của lớp này dính một cách lỏng lẻo với các lớpxương đặc ở mặt sâu của nó nên máu có thể tụ lại ở đây, khối máu tụ có hìnhdạng của xương tương ứng vì dịch không thể thoát ra khỏi đường khớp

1.3.1.2 Hộp sọ

Sọ (Cranium) được cấu tạo do 22 xương hợp lại, trong đó có 21 xươnggắn lại với nhau thành khối bằng các đường khớp bất động, chỉ có xương hàmdưới liên kết với khối xương trên bằng một khớp động

Xương sọ gồm ba lớp: Bản ngoài, lớp xương xốp và bản trong.Bản ngoàiđược bọc bởi màng xương và da đầu, bản trong dính với màng cứng

Não được bao bọc bởi khối xương sọ não (Neurocranium) là một hộpxương bảo vệ vững chắc cho não do 8 xương tạo nên: Hai xương đỉnh, mộtxương trán, một xương chẩm, một xương bướm, một xương sàng và haixương thái dương

Ngoại trừ xương hàm dưới các xương còn lại dính chặt với nhau thànhmột khối dễ gây tăng áp lực nội sọ khi có tổn thương não

Trong xương thái dương có những khoang nhỏ chứa các cấu trúc liênquan đến thăng bằng và thính giác Tổn thương xương thái dương có thể kèmtheo các bất thường về các chức năng này

Ngoại trừ xương hàm dưới các xương còn lại dính chặt với nhau thànhmột khối dễ gây tăng áp lực nội sọ khi có tổn thương não

Hộp sọ có bề mặt bên trong không trơn láng, đặc biệt các thùy trán, thùythái dương và trần hốc mắt dễ gây tổn thương não khi có sang chấn mạnh Khi có va chạm vào hộp sọ, đầu ngưng di chuyển đột ngột, não trượt vàomặt trong của hộp sọ gây tổn thương nhu mô não phía trực tiếp có va chạm

Ngoài ra, khi hộp sọ di chuyển theo hướng vào trong có thể làm cho não dichuyển và va chạm vào hộp sọ ở bên đối diện Không những tổ chức não,dịch não tủy cũng bị ảnh hưởng trong dạng tổn thương này.

1.3.1.3 Não

Các thành phần của tổ chức não gồm hai bán cầu đại não, gian não, thânnão và các bán cầu tiểu não [20],[8]

Đại não là phần lớn nhất của não bộ, nằm trong hộp sọ chiếm toàn bộ

tầng trước và tầng giữa hộp sọ Đại não ngăn cách với trung não và tiểu nãobằng khe não ngang Khe não dọc chia đại não thành hai bán cầu phải và trái

Bề mặt của các bán cầu được các rãnh não chia thành các thùy não vàhồi não Các rãnh gian thùy chia bề mặt đại não thành năm thùy: Thùy trán,thùy đỉnh, thùy chẩm, thùy đảo, thùy thái dương và thùy viền Các bán cầuđại não được cấu tạo bằng chất xám và chất trắng Trong mỗi bán cầu có mộtnão thất bên

Gian não nằm trên trung não và giữa hai bán cầu đại não; bao gồm: đồi

thị, các vùng quanh đồi thị và não thất III

Thân não gồm trung não, cầu não và hành não Thân não là cơ sở của

các phản xạ có điều kiện: Vùng não trung gian là trung tâm vận mạch, trungtâm điều hòa nhiệt độ Hành tủy là trung tâm điều hòa hô hấp và tim mạch.Thương tổn ở thân não có nguy cơ tử vong cao

Tiểu não nằm ở hố sọ sau, ngăn cách với đại não bằng lều tiểu não, gồm

2 bán cầu tiểu não và thùy giun ở giữa, phần dưới của hai bán cầu có thùyhạch nhân, thùy hạch nhân dễ tụt vào lỗ chẩm, chèn ép vào hành tủy gâyngừng hô hấp đột ngột

1.3.1.4 Màng não – Dịch não tủy – Hệ thống não thất

Não và tủy sống được bao bọc và bảo vệ bời hệ thống màng não và dịchnão tủy Màng não gồm 3 lớp từ ngoài vào là màng cứng, màng nhện và màngmềm

Màng cứng được cấu tạo bằng mô liên kết, dai, không đàn hồi Mặt

ngoài xù xì dính với cốt mạc nội sọ Màng cứng được nhiều mạch máu nuôidưỡng Mặt trong màng cứng tách ra năm vách đi vào trong ngăn các phầncủa não: Liềm đại não, vách lều tiểu não, liềm tiểu não, lều tuyến yên và lềuhành khứu

Màng nhện có hai lá, giữa hai lá có khoang nhện (là một khoang ảo).

Giữa màng nhện và màng cứng có khoang dưới màng cứng Ở màng này cónhiều hạt Pacchioni tụ thành đám, nhất là ở hai bên xoang tĩnh mạch dọc trên.Hạt này đào vào xương tạo thành các ổ nhỏ

Màng mềm được cấu tạo bằng mô liên kết thưa, chứa nhiều vi mạch để

nuôi dưỡng não bộ nên còn được gọi là màng nuôi Màng mềm nằm trongcùng bao phủ toàn bộ mặt ngoài và len lỏi sâu vào các rãnh não Màng mềmcũng là cấu trúc mà qua đó có sự trao đổi chất giữa các mao mạch với dịchnão tủy

Giữa xương và các màng cũng như giữa các màng với nhau có cáckhoang màng não

Khoang ngoài màng cứng là khoang giữa mặt trong hộp sọ và ở ngoài

màng cứng Khi có CTSN máu từ các mạch máu bị tổn thương (thường gặp làđộng mạch màng não giữa) làm tách mặt trong màng cứng và đọng ở trongkhoang tạo thành máu tụ ngoài màng cứng (MTNMC) Tổn thương thườngkhông vượt qua rãnh khớp

Khoang dưới màng cứng là khoang giữa màng cứng và màng nhện.

Khi có chảy máu do chấn thương, máu có thể lan tỏa vào trong các phần sâunhất của màng cứng và thường lan tỏa

Khoang dưới nhện và các não thất chứa dịch não tủy có tác dụng bảo

vệ và nuôi dưỡng cho não Những chỗ rộng của nó được gọi là bể dưới nhện

Hình 1.1 Thiết đồ ngang qua xoang tĩnh mạch dọc trên

Hệ thống não thất và sự lưu thông của dịch não tủy: Từ thấp lên cao

gồm có não thất IV, cống trung não, não thất III và các não thất bên Mỗi nãothất bên ở trong một bán cầu đại não có các phần: Sừng trán, phần trung tâm,tam giác bên, sừng thái dương và sừng chẩm Dịch não tủy được tiết ra chủyếu trong các não thất bởi các đám rối mạch mạc và được hấp thu vào xoangtĩnh mạch dọc trên bởi các hạt Pachioni, các nhung mao của màng nhện vàđược tái hấp thu vào các xoang tĩnh mạch lớn

1.3.1.5 Hệ thống động mạch não

Não và màng não được nuôi dưỡng chủ yếu bằng hệ thống mạch máuhình thành từ các cuống mạch chính: Hai động mạch (ĐM) cảnh ngoài, hai

ĐM cảnh trong và hệ ĐM thân nền Ở vùng nền não các động mạch tạo nênvòng động mạch (đa giác Willis) Vòng ĐM này quây chung quanh yên bướmnên dễ tổn thương Vì vậy, các CTSN có kèm tổn thương xương đá và cácxương vùng sàn sọ nên cảnh giác các tổn thương mạch máu đi kèm.

Nhánh ĐM màng não giữa của ĐM cảnh ngoài chạy ở vùng thái dương

và rất dễ tổn thương khi có nứt vỡ xương thái dương và gây MTNMC

ĐM ở màng cứng gồm ba động mạch cấp máu là ĐM màng não trước,

ĐM màng não giữa và động mạch màng não sau

1.3.1.6 Hệ thống tĩnh mạch não

Hệ tĩnh mạch (TM) não bao gồm các xoang TM màng cứng và các TMnão Xoang TM là xoang chứa máu nhận từ TM não trở về bao gồm: Xoangtĩnh mạch dọc trên, xoang thẳng, xoang dọc dưới Các xoang TM đổ vào hainơi chính là xoang hang ở nền sọ và hội lưu Herophilie ở vòm sọ

1.3.2 Cơ chế hình thành dấu vết thương tích sọ não:

Trong GĐYP, CTSN ở các vụ TNGT được chia thành hai nhóm dựatrên cơ chế tác động và tổn thương của sọ não là:

– Tổn thương do va đập

– Tổn thương do tăng giảm tốc độ đột ngột

* Tổn thương do va đập: Do một vật tác động vào đầu nạn nhânhoặc do đầu nạn nhân va đập vào các vật cứng như mặt đường, viên gạch,gốc cây

Những tổn thương này thường gây tổn thương khu trú tại nơi tiếp xúc,hay gặp nhất là:

– Tổn thương phần mềm: Xây sát da, rách da, tụ máu, đụng dập da đầu– Vỡ xương sọ

– Tụ máu ngoài màng cứng

– Tụ máu dưới màng cứng

– Tụ máu trong não

– Dập não, chảy máu dưới nhện

*Tổn thương do tăng giảm tốc độ đột ngột hình thành do đầu nạn nhânchuyển động nhanh mạnh, bất ngờ và theo chiều hướng trái ngược nhau làmtăng áp lực nội sọ và gây tổn thương mô não dưới dạng bị dãn căng quá mứchoặc xé rách Tổn thương hay gặp là:

- Tụ máu dưới màng cứng (tổn thương thứ phát do rách đứt các tĩnhmạch cầu nối từ màng cứng vào trong mô não)

-Tổn thương sợi trục lan toả (tổn thương thứ phát sau khi đầu bị va chạmvào một vật cố định) Cũng có giả thiết cho rằng lực va đập không phải là yếu

tố quyết định tạo nên tổn thương này mà nguyên nhân chính là tốc độ chuyểnđộng bất ngờ theo chiều rung lắc của hộp sọ Tuy nhiên dưới góc độ của Ypháp và xuất phát từ thực tế giám định thì tổn thương do tăng giảm tốc độ độtngột bao giờ cũng liên quan đến lực va đập vào đầu nạn nhân và trong nhiềutrường hợp dấu hiệu va đập rất có ý nghĩa trong chẩn đoán Y Pháp

1.3.3 Liên quan giữa đặc điểm của vật gây thương tích, lực tác động với

mô bị tổn thương

* Bản chất của vật gây thương tích:

Với một lực tác động của vật có góc cạnh, vật có cạnh sắc hoặc cácdụng cụ, vật dụng có cấu tạo, hình dáng rõ ràng… vùng cơ thể va chạm đầutiên sẽ giới hạn ở một điểm hay trên một đường thẳng, sau đó sẽ ăn sâu vàotrong hoặc tách ra rõ rệt Với vật tày, năng lượng sẽ bị phân tán trên diện rộng

do đó ít gây tổn thương khu trú, nếu vật tác động bằng nhựa, cao su hoặc chất

có đặc tính uốn dẻo thì một phần năng lượng sẽ làm uốn cong vật tác động

* Năng lượng tác động

Theo DeHaven trong các vụ tai nạn giao thông lực tác động phụ thuộcrất nhiều vào tốc đọ nhanh hay chậm, sự tăng hay giảm tốc độ đột ngột màngười tham gia giao thông ở trên các phương tiện phải chịu đựng

Công thức để tính lực tác động được áp dụng là:

G = (mph)2 x 0,34/DTrong đó G: tương đương với sức ép cúa lực tác động

Mph: tốc độ của xe

D: khoảng dừng của xe được tính theo feet

* Điều kiện làm cho năng lượng giải tỏa:

Nếu năng lượng của vật gây thương tích làm cho cơ thể nạn nhânchuyển động thì tổn thương khu trú sẽ giảm đi rất nhiều; nếu phần cơ thể bịtác động (hoặc cả cơ thể) có chiều hướng ngược với chiều của lực tác động thìtổn thương sẽ rất nặng nề những trường hợp nạn nhân bị ngã văng trượt trênmặt đường cũng là điều kiện làm cho năng lượng được giải tỏa, ít gây ra tổnthương khu trú

* Bản chất của mô bị tổn thương:

a Da: có tính da và gắn liền với tổ chức dươi da, do đó thường ít bị tổnthương do tác động của vật này Trong các vụ tai nạn giao thông tổn thươngcủa da chủ yếu dưới dạng những vết sây sát da hoặc bầm tụ máu đụng dập

b Tổ chức dưới da: Mềm và có tác động như lớp đệm đối với lực tác độngcủa các vật tày Nếu ở trên xương thì thường tụ máu rộng mỗi khi bị tác động

c Cơ: Mềm dẻo và dai, có tính co dãn do đó ít khi bị tổn thương ngoạitrừ những trường hợp có gãy xương.

d Xương: Cứng và có thể bị cong trong 1 số trường hợp mà không gãy(người trẻ tuổi) Nhưng khi bị uốn cong quá mức thì có thể bị gãy xương.Trường hợp lực tác động như đòn bẩy thì một lực nhỏ cũng có thể bị gãyxương và di lệch vị trí

e Các tạng: Tùy thuộc vào bản chất, cấu tạo và lực tác động, bệnh lý,

độ tuổi mà có các thương tích khác nhau từ nhẹ đến nặng Cũng có nhữngtrường hợp tổn thương do tác động trực tiếp (dập vỡ gan lách) hoặc gián tiếp(hoại tử ruột do tắc mạch mạc treo sau chấn thương)

f Dịch và khí: Các chất dịch trong cơ thể thì không ép lại được nhưng

có thể di chuyển Trường hợp có tăng áp lực thủy tĩnh như trong các trườnghợp chấn thương ngực do tai nạn sẽ phá hủy khoảng xung quanh mao mạchhay tĩnh mạch Các chất khí thì nén lại được do đó phổi ít khi bị thương Nếusức ép xảy ra đột ngột sẽ làm rách vỡ các phế nang

1.3.4 Bệnh sinh vỡ xương sọ

1.3.4.1 Định nghĩa vỡ xương sọ

- Theo (BMAAZ-Z sách y học gia đình, 2004, trang 695) vỡ xương sọđược hiểu là sự phá huỷ xảy ra ở một hoặc nhiều xương là kết quả của chấnthương sọ não

- Theo WikiPedia: vỡ xương sọ là sự phá hủy một hoặc nhiều hơn

trong 8 xương của hộp sọ, thường do hậu quả của chấn thương

- Độ dày bình thường của xương sọ khoảng 4-15mm (phụ thuộc vào vịtrí được đo), và sự có mặt của vỡ xương sọ là dấu hiệu có lực lớn tác độngvào xương sọ Vỡ xương xảy ra khi vượt quá giới hạn đàn hồi của xương, và

sự hình thành vỡ xương sọ phụ thuộc vào lực tác động, điểm tác động (độ dàycủa vỡ xương sọ), độ dày của tóc và hướng tác động.

1.3.4.2 Cơ chế bệnh sinh

Thông thường khi hộp sọ bị tác động hoặc va đập với một vật nào đó

có bề mặt phẳng rộng thì tại điểm va chạm xương sọ sẽ có xu hướng bị ép dẹtdưới áp lực của cấu trúc bề mặt vật tác động Khi bị tác động, xương sọ có xuhướng uốn cong vào phía trong, trong khi đó tại các vùng xung quanh hoặc ở

xa nơi tác động, xương hộp sọ lại có xu hướng bị đẩy ra ngoài do lực lantruyền từ trung tâm của vùng bị tác động ra ngoài(hình 1.1).Vùng xương bịđẩy ra ngoài có thể cách xa điểm tác động và đường vỡ không bắt đầu từ điểm

va chạm mà bắt đầu từ điểm xương hộp sọbị lồi ra ngoài Đường vỡ xương sọthường bắt đầu từ bản ngoài xương sọ do lực tác động làm cho xương sọ bịđẩy lồi ra ngoài Sau khi bị lún vào trong, vùng xương sọ bị lún có xu hướngđẩy ra ngoài để trở về hình dáng ban đầu, đường vỡ xương sọ bắt nguồn từnơi hình thành sẽ chạy theo hướng về phía trung tâm của điểm va chạm cũngnhư lan ra xung quanh theo chiều ngược lại Đường vỡ xương sọ có thể hoặckhông lan tới điểm tác động nhưng cũng có thể lan rộng vượt ra ngoài điểm

va chạm đường vỡ phụ thuộc vào một số yếu tố sau:

- Độ dày của tóc

- Độ dày của da đầu

- Hình dạng và độ dày của xương sọ

- Mức độ đàn hồi của xương sọ ở vùng bị va chạm

- Hình dạng, trọng lượng và độ cứng của vật tác động hoặc nơi đầu nạnnhân va đập vào

Hình 1.2 Bệnh sinh vỡ xương sọ

- Tốc độ của vật tác động hoặc tốc độ va đập của đầu với vật bị tác động

Độ lớn của lực tác động để tạo ra đường vỡ xương hình đường thẳng do

bị đánh vào đầu với tốc độ chậm hoặc do ngã từ cao phụ thuộc vào độ cứnghay mềm của bề mặt vật tác động Nếu vật tác động mềm, không cứng thìphần lớn năng lượng sẽ làm biến dạng bề mặt và làm giảm năng lượng tác độngvào đầu nạn nhân một cách đáng kể Nếu đầu nạn nhân va đập hoặc bị vật tácđộng làm biến dạng thì không phải toàn bộ lực tác động dồn lên đầu nạn nhân

mà một phần lực tác động sẽ làm cho vật tác động có xu hướng biến đổi hình thểtheo hình dáng của đầu nạn nhân và tạo thành lớp bao bọc lấy hộp sọ, khi đó lựctác động sẽ không tập trung vào một vùng khu trú mà có xu hướng lan rộng vàlàm giảm khả năng gây vỡ xương sọ Độ lớn của lực tác động để có thể làm vỡhộp sọ thành nhiều đường hoặc vỡ xương sọ theo hình sao,với những ghi nhận

từ thực nghiệm là lực tác động làm vỡ xương hình đường thẳng ở vùng này cóthể làm vỡ xương hình sao ở vùng xương sọ khác

- Sau Kko và Knight (bệnh học pháp y của Knight, Arnold xuất bảnnăm 2004) đã nghiên cứu lực cần thiết gây ra vỡ xương sọ, và ghi nhận rằngđầu người trưởng thành trung bình nặng 4.5kg Một vỡ xương đơn có thể xảy

ra do đầu đâm vào vật cố định (lực yêu cầu 47N - 105N) với lực tác động trựcdiện vào đầu cố định (510N) cũng có thể gây ra vỡ xương đường thẳng hayphức tạp Lực tác động vào đầu được hấp thu trong khoảng 0,0012s trong đó0,0006s đầu sẽ đè ép da đầu và 0,0006s còn lại tác động lên hộp sọ Trongmột thí nghiệm khác khi lực tác động lên đầu nạn nhân là 1314N không làm

vỡ hộp sọ Như đã nêu ở trên lực tối thiểu làm vỡ xương sọ phải từ 105N và một lực tác động khác cũng làm biến đổi hình thể của vật tác động

47N Vỡ xương sọ có thể xảy ra mà hoàn toàn không có tổn thương mô nãotrên thực thể hoặc các dấu hiệu mất tri giác và ngược lại tử vong có thể xảy ratrong trường hợp có tổn thương nặng ở mô não nhưng không có vỡ xươnghộp sọ

1.3.5 Phân loại vỡ xương sọ

1.3.5.1 Phân loại vỡ xương sọ trên lâm sàng

- Theo đặc điểm: Vỡ xương sọ kín, vỡ xương sọ hở

- Theo hình dạng: Vỡ xương hình thẳng, hình sao, hình tròn, hình mạngnhện…

- Theo vị trí: Vỡ vòm sọ, vỡ nền sọ, vỡ xương thái dương, vỡ xươngchẩm…

- Theo mức độ nặng nhẹ: Vỡ rạn, vỡ theo đường khớp (bai khớp), vỡ lún,

vỡ bản lề, vỡ phập phồng (ping – pong skull fractures), bẹp biến dạng đầu

- Vỡ xương sọ do tai biến sản khoa

- Rạn vỡ xương sọ tiến triển (Growing skull fractures 1,2-1,6%)

Hình 1.3 Lõm sọ pingpong (ảnh từ internet)

Hình 1.4 Vỡ xương sọ tiến triển (ảnh từ internet)

1.3.5.2 Phân loại vỡ xương sọ trong giám định Y pháp.

Trong giám định Y pháp vỡ xương sọ được chia làm các hình thái

*Vỡ xương đơn thuần: Gồm các hình thái

- Vỡ thành đường thẳng (Lực va đập nhẹ)

Vùng trán Đường vỡ hướng vào trần ổ mắt

Vùng Thái dương Đường vỡ thường hướng vào tầng sọ giữa

Vùng chẩm Đường vỡ hướng vào lỗ chẩm hoặc hố sau.

- Vỡ hình sao: Đường vỡ hướng ra ngoài từ tâm điểm va đập (va đập mạnh)

- Vỡ hình mạng nhện.Các đường vỡ hướng ra ngoài và được nối vớinhau bởi đường ngang hoặc vòng tròn (lực va đập mạnh hơn)

- Vỡ thành nhiều mảnh Do lực va đạp manh hoặc đè ép bởi vật nặng.Nguyên nhân khi đầu va đập với vật cứng diện rộng dù ở tốc độ chậmcũng có thể tạo nên đường vỡ xương đơn thuần, ví dụ nạn nhân bị ngã đậpđầu xuống vỉa hè Nếu tốc độ va đập tăng lên thì cũng đồng nghĩa với lực vađập mạnh lên và có thể gây ra đường vỡ xương hình tròn hoàn toàn hoặckhông hoàn toàn ở ngay vùng va đập, làm biến dạng hình thể bên ngoài củavùng va đập do có xu hướng bị lõm vào trong

Nếu tốc độ va đập và lực tác động mạnh hơn nữa có thể tạo ra đường

vỡ xương hình sao và tại vùng bị tác động có thể thấy vỡ lún xương sọ Khixương sọ bị vỡ lún, tại vùng tác động bản trong xương sọ bị vỡ và lan ra xungquanh bắt đầu từ vị trí bị tác động Vỡ bản ngoài xương sọ thường bắt đầu ở

xa nơi tác động và lan theo bản ngoài xương sọ tới vùng bị tác động và kếthợp với các đường vỡ xương xuất phát từ vùng bị tác động

Vỡ xương hình tròn có thể gặp ở vùng bờ mép của vùng lõm phía bảnngoài xương sọ Đường vỡ xương hình vòng tròn có thể bị ngắt quãng do gặpphải đường vỡ xương hình đường thẳng và dấu hiệu này cho thấy vỡ xươnghình đường thẳng là đường có trước, hoặc có thể ngược lại nếu đường vỡxương hình đường thẳng bị dừng lại ở trước đường vỡ xương hình tròn

Hình 1.5 Vỡ xương theo đường thẳng

Hình 1.6 Vỡ xương hình sao

Hình 1.7 Vỡ lún xương sọ

*Vỡ lún xương sọ: Nếu đầu nạn nhân bị tác động mạnh bởi vật có bềmặt tác động nhỏ, hẹp hoặc bị vật tác động có diện rộng nhưng khi tác độngchỉ khu trú trên một vùng nhỏ hẹp trên đầu nạn nhân thì tổn thương da đầuthường không tương xứng với tổn thương hộp sọ, có thể có vỡ lún xương sọkèm mảnh vụn nhưng bên ngoài ít gặp tụ máu, rách da đầu Cơ chế vỡ xương sọ

là do khi bị lún vào trong, bản trong của xương sọ bị biến dạng làm vỡ xươngthứ phát do bản xương bị uốn cong quá mức, ví dụ điển hình là vỡ lún xương sọ

do bị đánh mạnh vào đầu bằng búa cho thấy không có đường vỡ xương hìnhđường thẳng nào lan đến hoặc đi từ vùng vỡ lún xương sọ Nếu lực tác độngkhông đủ lớn để làm vỡ bản ngoài và bản trong xương sọ thì tổn thương sẽ chủyếu ở bản ngoài xương sọ Vỡ bản ngoài xương sọ thường lan rộng hơn so vớibản trong nhưng thường thì tổn thương vỡ lún xương sọ thường là tổn thươngphức hợp và có liên quan đến tổn thương rách dập da đầu với một tỷ lệ nhỏ cóbiến chứng động kinh

Lực tác động vào các vùng khác nhau có thể gây tổn thương khác nhau.Nếu bị đánh mạnh vào đỉnh đầu sẽ làm vỡ xương đỉnh, có thể kèm theo vỡ

xương thái dương hoặc nền sọ Tác động vào vùng chẩm thường gây ra đường

vỡ xương đơn thuần ở hố sau, tác động vào vùng thái dương có thể gây vỡxương thái dương lan vào nền sọ Lực tác động vào vùng trán thường có xu hướnglan vào trần hố mắt hoặc trong một số trường hợp lan đến xương hàm mặt

*Vỡ nền sọ:

Liên quan đến giải phẫu, nền sọ bản chất là phức hợp, được tạo thành

từ 5 xương Những xương đó là xương trán, mảnh sàng của xương sàng,xương bướm, xương chẩm, và các phần xương đá của xương thái dương

Chúng thường được chia thành 3 phần:

Nền sọ trước chiếm 70% trong vỡ nền sọ.Tuy nhiên phần yếu nhất củanền sọ là vùng giữa Gáy xương chỉ xảy ra ở đó trong 20% các trường hợp,5% gãy xương gặp ở vùng sau [70]

- Vỡ nền sọ trước

Gãy xương được chia ra theo phân loại của Damianos thành 4 loại

- Loại 1 là phân loại khi gãy mảnh sàng với loại gãy thẳng không có

sự tham gia của xoang sàng và xoang trán trong loại gãy xương này

- Loại 2 là gãy xương trán sàng với các thành của xoang trán vàxoang sàng Không có sự tham gia của mảnh sàng

- Loại 3 là gãy xương trán bên, với xoang trán bên đến thành trên của

mê đạo xương và nhóm không có chấn thương mê đạo xương Phân loại nàycho phép phát hiện hình ảnh X-quang tốt hơn với phát hiện lâm sàng Vớinhóm không chấn thương mê đạo sàng là 91,5% gãy xương và nhóm có chấnthương mê đạo sàng chiếm 8,5% Ngoài ra, 60,5% mất thính lực, có thể chiathành 57,7% điếc dẫn truyền, 33,3% điếc tiếp nhận và 9% điếc hỗn hợp [70].Liên quan đến dây thần kinh mặt, Little và Kessernawm 2006 cho thấy tổnthương dây thần kinh mặt tăng 5 lần, tăng 25 lần trong điếc tiếp nhận và tăng

8 lần rò rỉ dịch não tủy với tổn thương có chấn thương mê đạo sàng Cũnggiống như trong nghiên cứu này, có 48% liệt hoàn toàn hoặc liệt nhẹ chứcnăng thần kinh mặt, với chỉ 6% tổn thương thần kinh trong chấn thươngkhông tổn thương mê đạo sàng

- Vỡ nền sọ sau

Đây là nơi ít khi xảy ra gãy xương, nhưng được chia thành 2 phầnchính là vỡ lỗ lớn và vỡ xương chẩm Vỡ lỗ lớn ít gặp, với chỉ 9/25000 hoặc0.39% được ghi nhận vỡ lỗ lớn với chấn thương sọ não hơn 5 năm Tuynhiên, trong nghiên cứu này từ Neurosurgery Review trong năm 2004, tất cả 5

bệnh nhân có khuyết thần kinh sọ não được ghi nhận Ngoài ra, loại gãyxương tương quan tới tiên lượng, với gãy xương dọc có 3 trong 5 bệnh nhânchết vì chân thương cột sống [70].

Vỡ lồi cầu xương chẩm có xu hướng là chấn thương do tác dụng củavật tày với lực lớn Chúng được chia thành 3 loại

 Loại 1- nén trục với sự tán nhỏ lồi cầu xương chẩm Đây là loại chấnthương có xu hướng ổn định

 Loại 2- đánh trực tiếp vào nền sọ và lồi cầu xương chẩm Các dâychằng xung quanh có xu hướng được nguyên vẹn

 Loại 3- giật mạnh ra, các dây chằng bị rách cùng với vỡ xương

A: Đường khớp bướm sàng.

B: Đường khớp bướm trán

C: Đường khớp trai trán(phần trai của

xương thái dương và xương trán).

D: Đường khớp thái dương đỉnh.

E: Góc bướm thái dương.

F: Đường khớp đá đỉnh

G: Đường khớp đỉnh chẩm

H: Đường khớp giữa mỏm nền xương chẩm

và thân xương bướm.

I: Đường khớp giữa xương đá và cánh lớn xương bướm.

J: Đường khớp đá chẩm

Hình 1.8 Sơ đồ các đường khớp nền sọ

Hình 1.9 Một số đường vỡ xương nền sọ

Một số đường vỡ xương nền sọ và liên quan với vị trí ngoại lực trựctiếp tác động (được chỉ ra bởi mũi tên) Tuy nhiên không phải mọi trường hợpđều theo quy luật này

A Vị trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng giữa xương trán

B Vị trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng bên xương trán

C Vị trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng ngoài tai (1 – 1’ là đường phổ biến, 1- 2’ vẫn có thể gặp)

D Vị trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng mỏm chũm.

E Vị trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng bên xương chẩm.

F Vị trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng xương chẩm Xảy ra đường 1- 1’ hoặc 2-2’.

*Vỡ ngang nền sọ (vỡ bản lề) làm cho nền sọ vỡ thành 2 phần tách rờinhau,tạo thành một bản lề tại đường vỡ Thông thường người ta chia loại vỡnày thành 3 loại như mô tả ở hình vẽ 1.10 Trong 3 loại này loại I hay gặpnhất với cơ chế chấn thương do tác động từ một phía bên của đầu hoặchiếm gặp hơn là do tác động trực tiếp vào chỏm cằm, có thể thấy dấu hiệucủa chấn thương bầm tụ máu, rách da chỏm cằm nhưng không nhất thiếtphải có gãy xương hàm dưới, đường vỡ đi theo bờ xương đá qua hố yên(sella turcica) sang xương đá bên đối diện Loại II đi từ bờ sau xương đáqua hố yên và loại III chạy ngang qua tầng sọ trước sang bên đối diệnnhưng không đi qua hố yên

Hình 1.10 Vỡ ngang nền sọ

*Vỡ xương hình tròn: Hay gặp ở quanh lỗ chẩm, đường vỡ xuất phát từ

hố yên vòng qua xương đá hai bên rồi gặp nhau tại hố sau Cơ chế hình thành

là do lực tác động từ đỉnh đầu làm cho hộp sọ bị đè ép xuống trục cột sốnghoặc do ngã ngồi, đứng làm cột sống tác động vào nền sọ hoặc tác động mạnh

vào chỏm cằm (thường gây rách da, bầm tím nhưng ít gặp gãy vỡ xương hàmdưới, trên thực tế rất nhiều trường hợp gãy xương hàm dưới đều có tổnthương vỡ nền sọ).

Với trường hợp hộp sọ chưa liền khớp hoàn toàn thì khi bị chấn thươngđường vỡ sẽ chạy dọc theo khớp sọ vì đó là nơi cấu trúc yếu nhất Đường vỡlan theo khớp sọ (hay còn gọi là tách rời khớp sọ - diastatic fractures) cũng cóthể gặp ở trẻ nhỏ khi bị phù não nặng

Hình 1.11 Vỡ xương hình tròn

*Vỡ xương bên đối diện là tổn thương độc lập ở tầng sọ trước, hay gặpcùng tổn thương dập não bên đối diện do đầu vùng chẩm va đập mạnh vàonền cứng Trong một nghiên cứu trên 171 nạn nhân tử vong do CTSN do ngã[41], Hein và Schulz ghi nhận có 12% số nạn nhân có tổn thương vỡ xươngbên đối diện, toàn bộ số nạn nhân này đều có vỡ xương tại điểm va chạm(vùng chẩm) Nếu tính trên toàn bộ số nạn nhân bị ngã ngửa thì số nạn nhân

có tổn thương bên đối diện là 24%

Hình 1.12 Vỡ xương bên đối diện

1.4 Nghiên cứu về chấn thương sọ não trong thời gian gần đây

1.4.1 Các nghiên cứu nước ngoài

- Tại Iran: Soheil SAADAT Neda RASHIDI-RAJNBAR – Tạp chíChấn thương và Phẫu thuật cấp cứu Thổ Nhĩ Kỳ Cilt – tập 17 Sayi – số 2)

Trong số 16321 bệnh nhân chấn thương đã đăng ký, 1704 trường hợp

vỡ xương sọ được tìm thấy Cơ chế phổ biến nhất của chấn thương là tai nạn

xe cơ giới (MVC) (62,5%) sau đó là ngã (23,8%) Đa số nạn nhân là người đi

bộ (41,6%).Vỡ xương sọ gặp nhiều ở nam giới (78,6%), với tuổi trung bình là27.2 ± 17,7 tuổi Trong tai nạn xe cơ giới, vỡ nền sọ được tìm thấy ở 51,2%

và vỡ vòm sọ trong 48,8% bệnh nhân Một sự khác biệt đáng kể được tìmthấy trong phân bố giới tính giữa vỡ nền sọ và vòm sọ (p = 0,002) Tai nạn xe

cơ giới là cơ chế chính của tổn thương trong 67,4% trường hợp vỡ nền sọ sovới 58,1% trường hợp vỡ vòm sọ

- Tại Romannian: (Petre Liviu Munteanu, Mariana Rosu 2014Romanian Society của Legal) Vỡ xương sọ được xác định trong 52%trường hợp, hầu hết trong số đó liên quan tới cả nền và vòm sọ (129 trườnghợp, 38%) Vỡ vòm sọ đơn thuần đã được xác định trong số tương đối nhỏ(23 trường hợp, 7%) và vỡ nền sọ đơn thuần được xác định trong 26 trườnghợp (8%).

Vỡ xương sọ xảy ra nhiều hơn đáng kể ở nam giới (143 trường hợp,55%) so với phụ nữ (33 trường hợp, 42%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê(pearson chi = 4,519, p = 0,034)

Phân tích sự phân bố các loại vỡ xương theo phương tiện giao thôngliên quan đến tai nạn cho thấy rằng xe ô tô có liên quan đến vỡ xương mà xảy

ra nhiều nhất là vỡ nền sọ đơn giản (13 trường hợp trong số 17), phức tạp (3trường hợp trong số 5) và vỡ nền sọ (21 trường hợp trong số 26) Vỡ xươngphức tạp, vòm và nền sọ, xảy ra thường xuyên hơn và trong những trường hợpkhác, ví dụ như tai nạn liên quan đến xe tiện ích hoặc xe đạp Trong số ngườiđánh xe ngựa, bò có vài trường hợp vỡ sọ Mối liên quan không có ý nghĩathống kê (pearson chi = 35,047, p = 0,515)

Mối liên quan giữa sự hiện diện của chân thương sọ não cơ bản và vỡnền sọ là khá mạnh (pearson chi = 11,198, p = 0,024) Tuy nhiên, đã có 78trường hợp kiểm tra bên ngoài không cho thấy có dấu hiệu chấn thương sọnão, trong khi kiểm tra bên trong xác định có vỡ xương sọ Loại chỉ vỡ xươngluôn luôn kết hợp với chấn thương sọ não bên ngoài là vỡ vụn, phức tạp, phânnhánh Vỡ xương sọ có liên quan đáng kể = 5,413, p =0,014) Như vậy, trongtổng số những người nhập viện, vỡ xương sọ gặp ở 28 bệnh nhân (40%),trong khi nhóm tai nạn giao thông trực tiếp gây tử vong được xác định trongtổng số 149 bệnh nhân (56%)

1.4.2 Các nghiên cứu trong nước

Các nghiên cứu trong nước về CTSN do TNGT đã được nghiên cứu từlâu bởi các nhà Thần kinh học, Giám định viên y pháp và Y tế công cộng,Chẩn đoán hình ảnh [1],[4],[5]

Đồng Văn Hệ, Trần Trường Giang, Phạm Tân Thành, Phạm Trung Dũng(2005) nghiên cứu 1127 nạn nhân bị CTSN, đối tượng là nam giới chiếm79,4%, độ tuổi 15 – 60 chiếm 84,3% Nguyên nhân chủ yếu là TNGT chiếm76,2%, 91% tai nạn có liên quan đến xe máy [4]

Nguyễn Phương Hoa, Phạm Thị Lan (2009) nghiên cứu tử vong doTNGT đường bộ tại một số tỉnh (192 xã thuộc 16 tỉnh) trên 1061 trường hợp.Kết quả cho thấy phần lớn trường hợp tử vong là nam giới (79%), phươngtiện chủ yếu sử dụng khi bị tai nạn là xe máy (58%) và độ tuổi 15 – 49 chiếm

tỷ lệ cao (73%) Nguyên nhân trực tiếp gây tử vong là CTSN chiếm tỷ lệ caonhất (77%) [6]

Nguyễn Hồng Long, Đinh Gia Đức (2011) nghiên cứu trên 100 nạn nhân

tử vong do TNGT có nồng độ cồn trong máu thấy tỷ lệ tử vong do CTSNchiếm 70%, độ tuổi từ 15 – 29 chiếm 59% và chủ yếu là tai nạn ô tô – xe máychiếm 64% Thương tổn chủ yếu là chảy máu màng mềm chiếm 49% [23].Trần Ngọc Vang (2005) nghiên cứu 192 trường hợp MTDMC cấp tínhđược điều trị tại khoa Phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức thấy tỷ lệ tử vong

là 66,7% trong đó nguyên nhân chủ yếu là do TNGT chiếm 87,5% [24]

Nguyễn Ngọc Bá và cộng sự (2005) nghiên cứu tình trạng CTSN doTNGT năm 2003 – 2004 tại thành phố Đà Nẵng cho thấy tỷ lệ CTSN là 357/

100 000 dân với độ tuổi nguy cơ cao là 18 – 35 chiếm 58%, tỷ lệ tử vongchung là 7,26% và đưa ra giải pháp giảm thiểu CTSN tại thành phố [25]

Trần Như Tú (2012) nghiên cứu giá trị tiên lượng nạn nhân qua chụpCLVT trên 1100 nạn nhân CTSN có tuổi trung bình 36 ± 17,1,76,4% nam,23,6% nữ, 81% do TNG [3].

Nhìn chung CTSN do TNGT đã được sự quan tâm rất lớn của các nhàlâm sàng, xã hội học, Thần kinh học và chẩn đoán hình ảnh nhưng chủ yếutrên nạn nhân còn sống hoặc những đối tượng bị TNGT nói chung Nhữngnghiên cứu trên nạn nhân vỡ xương sọ CTSN do TNGT còn hạn chế Chưa cónghiên cứu nào mô tả về đặc điểm hình thái học cụ thể của vỡ xương sọ doTNGTĐB

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Là những nạn nhân tử vong do TNGTĐB có kèm theo tổn thương vỡxương sọ được giám định tại Khoa giải phẫu bệnh – Pháp Y bệnh viện HNViệt Đức từ 01/01/2013 đến 30/8/ 2015 Chúng tôi thu thập được 100trường hợp nạn nhân là những người bị chết do TNGTĐB có tổn thương vỡxương sọ

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng

- Nạn nhân tử vong có vỡ xương sọ não do TNGTĐB

- Có đủ hồ sơ giám định Y pháp Các đối tượng nghiên cứu được khaithác đầy đủ thông tin về tuổi, giới, ngày giờ và nơi xảy ra tai nạn, có chụp ảnhdấu vết thương tích bên ngoài, tổn thương bên trong xét nghiệm bổ xung và

có kết luận giám định

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu

- Nạn nhân không có hồ sơ bệnh án đầy đủ, thiếu các kết quả cận lâm sàng

- Nạn nhân không được chẩn đoán xác định bị vỡ xương sọ trên lâm sànghay cận lâm sàng

- Nạn nhân không khai thác được hoàn cảnh chấn thương, tổn thương sọnão và các yếu tố thông tin cá nhân

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Ước lượng cỡ mẫu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu:

Nghiên cứu mô tả tiến cứu:

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu: Theo bệnh án nghiên cứu thiết kế sẵn 2.2.4 Các chỉ số nghiên cứu

2.2.4.1 Các chỉ số liên quan đến các yếu tố dịch tễ

- Giới: Nam, nữ

- Tuổi: Được chia thành các nhóm từ 1- 14, 15 – 29, 30- 44, 45- 59 vàtrên 60 tuổi theo phân loại của WHO 2014

- Thời điểm bị TNGT: Chúng tôi sắp xếp thời gian bị TNGTĐB thành

24 nhóm theo 24h trong ngày nhằm đánh giá tỷ lệ nạn nhân bị TNGT giữa cácnhóm giờ

- Nơi xảy ra: Chúng tôi xác định tuyến đường xảy ra TNGT căn cứ theoLuật giao thông đường bộ gồm: Đường quốc lộ, đường tỉnh, đường huyện,đường xã và đường đô thị

- Đội mũ bảo hiểm, sử dụng rượu bia: Xác định có hay không sử rượu bia

- Phương tiện sử dụng: Căn cứ theo phân loại của Luật giao thông đường

bộ gồm: Xe cơ giới (Ô tô, mô tô, xe gắn máy) xe thô xơ (xe đạp, xích lô…)

- Nguyên nhân tử vong Xác định nguyên nhân trực tiếp dẫn đến tử vong

2.2.4.2 Các chỉ số liên quan đến vỡ xương sọ

* Các chỉ số liên quan đến đặc điểm hình thái vỡ xương Dựa trên phân loạicủa Dimaio.V.D [38] về cơ chế gây tổn thương xương sọ trong TNGT

- Vỡ xương bên đối diện

* Các chỉ số liên quan đến vị trí vỡ xương

2.2.4.3 Các chỉ số liên quan đến nguyên nhân cơ chế gây vỡ xương sọ

* Liên quan giữa lực tác động và hình thái vỡ xương sọ: Dựa trên phânloại của Dimaio.V.D [38] về cơ chế gây tổn thương xương sọ trong TNGT

- Vỡ xương sọ do đè ép

- Vỡ xương do va húc trực tiếp

- Vỡ xương sọ do ngã

* Liên quan giữa loại hình tai nạn và hình thái vỡ xương

- Đường quốc lộ, liên tỉnh, huyện

- Đường xã lien thôn

- Tụ máu trong nhu mô não

2.2.5 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

- Địa điểm: Tại khoa Giải phẫu bệnh- Pháp y bệnh viện HN Việt Đức

- Thời gian: Từ 01/01/2013 đến 30/08/2015