SO SÁNH TÍNH CHÍNH xác của các PHƯƠNG PHÁP SIÊU âm TIM 2d3d QUA THÀNH NGỰC và QUA THỰC QUẢN TRONG ĐÁNH GIÁ hở HAI lá có CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TẠ THỊ DINH SO SÁNH TÍNH CHÍNH XÁC CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM TIM 2D/3D QUA THÀNH NGỰC VÀ QUA THỰC QUẢN TRONG ĐÁNH GIÁ HỞ HAI LÁ CÓ CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP Chuyên ngành: Nội tim mạch Mã số: 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS Nguyễn Thị Thu Hồi GS.TS Đỗ Dỗn Lợi HÀ NỘI –2017 CÁC CHỮ VIẾT TẮT HoHL :Hở hai VNTMNK :Viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn ĐMC :Động mạch chủ HoBL :Hở ba ĐMP :Động mạch phổi 2D TTE :Siêu âm tim 2D qua thành ngực 2D TEE :Siêu âm tim 2D qua thực quản 3D TTE :Siêu âm tim 3D qua thành ngực 3D TEE :Siêu âm tim 3D qua thực quản NT :Nhĩ trái TT :Thất trái TNT :Tiểu nhĩ trái ĐTĐ :điện tâm đồ HoC :Hở chủ HoP :Hở phổi TB :Trung bình ĐLC :Độ lệch chuẩn TSTTd : Thành sau thất trái tâm trương TSTTs : Thành sau thất trái tâm thu VLTd : Vách lên thất tâm trương VLT s: Vách liên thất tâm thu Dd :Đường kính thất trái tâm trương Ds :Đường kính thất trái tâm thu ALĐMP :áp lực động mạch phổi SHoHL - 4B:Diện tích dòng hở hai mặt cắt buồng mỏm SHoHL - 3D TEE:Diện tích dòng hở hai siêu âm 3D TEE SHoHL – TD:Diện tích dòng hở hai mặt cắt trục dọc cạnh ức MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Van hai van nối liền nhĩ trái thất trái, giúp máu theo hướng từ nhĩ trái xuống thất trái Bộ máy van hai cấu tạo hai van,vòng van,dây chằng cột Các tổn thương máy van hai đa dạng, gặp vòng van, van, dây chằng cột Hậu cuối tổn thương dẫn đến tình trạng hẹp hai lá,hở hai lá(HoHL),hoặc hẹp hở hai phối hợp Trong năm gần đây, cấu bệnh tim mạch nước ta có nhiều thay đổi Tuy nhiên, bệnh lý van tim nói chung đặc biệt bệnh lý van hai bệnh thường gặp Bệnh lý van hai gặp khoảng 50% số bệnh nhân nằm điều trị khoa tim mạch bệnh viện,trong tỷ lệ hở hai chiếm 5-24% Bệnh hở van hai tình trạng van đóng khơng kín thời kì tâm thu, làm cho lượng máu ngược trở lại từ thất trái lên nhĩ trái thời kì tâm thu Về điều trị bệnh lý hở hai lá:ngồi điều trị nội khoa điều trị can thiệp (sửa van phẫu thay van) hở hai đóng vai trò quan trọng,góp phần tích cực cải thiện chất lượng sống bệnh nhân ngày tốt hơn.Song để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp việc xác định xác mức độ hở,cơ chế hở van,mức độ tổn thương van,tình trạng van tổ chức van van hai lá,các tổn thương phối hợp khác quan trọng cần thiết với người thầy thuốc lâm sàng Một số nghiên cứu giới nước như:nghiên cứu Phạm Hồng Thi “ Nghiên cứu tổn thương tim bệnh lý van hai mắc phải siêu âm tim qua đường thực quản ” rằng:siêu âm tim qua đường thực quản phát tổn thương tim máy van hai (hở hai lá,các tổn thương van tổ chức van,sa van,tổn thương dây chằng ) xác siêu âm tim qua thành ngực; có nhiều nghiên cứu thực nhiều trung tâm khác ứng dụng siêu âm 3D qua thành ngực đánh giá tổn thương máy van hai nghiên cứu Zamorano (2004) , nghiên cứu Sugeng L (2006) ,nghiên cứu Binder (2000), nghiên cứu Delabays (2004),các nghiên cứu cho thấy phương pháp có độ xác cao đánh giá tổn thương máy van hai lá;nghiên cứu Ben Zerky S siêu âm 3D qua thực quản có lợi siêu âm 2D qua thực quản việc xác định cấu trúc giải phẫu hở hai Tại Việt Nam,siêu âm 3D qua thực quản triển khai Viện Tim Mạch Việt Nam từ tháng 06 năm 2017 Cho đến nay,chúng nhận thấy chưa có nghiên cứu tiến hành so sánh tính xác phương pháp siêu âm tim kể bệnh nhân có bệnh lý hở van hai lá(HoHL) có định can thiệp cơng bố.Vì chúng tơi tiến hành đề tài: “So sánh tính xác phương pháp siêu âm tim2D /3D qua thành ngực qua thực quản đánh giá hở van hai có định can thiệp”, nhằm mục tiêu cụ thể sau: Mục tiêu nghiên cứu: So sánh tính xác phương pháp siêu âm tim 2D/3D qua thành ngực qua thực quản đánh giá hở van hai có định can thiệp(đối chiếu với kết phẫu thuật) Nghiên cứu tổn thương tim bệnh nhân hở hai siêu âm tim 3D qua thực quản(đối chiếu với siêu âm tim 2D qua thành ngực) Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LÝ HỞ HAI LÁ 1.1.1.Định nghĩa: Hở van hai (HoHL) xác định tình trạng có luồng máu trào ngược từ thất trái lên nhĩ trái van hai đóng khơng kín thời kỳ tâm thu 1.1.2 Tình hình mắc bệnh bệnh lý van hai Việt Nam Các bệnh lý van hai bệnh van tim thường gặp nước ta Theo Trần Đỗ Trinh cộng sự, số 6.420 bệnh nhân điều trị Viện Tim Mạch Việt Nam từ năm 1984 - 1989 bệnh lý van hai chiếm tỷ lệ cao (66%) so với bệnh lý tim mạch khác Thống kê Viện Tim Mạch năm 1996 hẹp hở hai đứng hàng đầu (21,4%), tiếp đến hở hai (16%) 1.1.3.Nguyên nhân: Bệnh lý van: - Di chứng thấp tim: xơ hóa, dầy, vơi, co rút van - Thối hóa nhầy: thường kèm theo van di động mức (võng, sa van) -Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) gây thủng van, co rút van -Phình van dòng hở van ĐMC (do VNTMNK) tác động lên van -Thối hóa xơ vữa - Bẩm sinh: +Xẻ van lá: đơn phối hợp (thông sàn nhĩ thất) +Van có hai lỗ van - Bệnh tim phì đại: van di động trước kỳ tâm thu 10 Bệnh lý vòng van lá: - Dãn vòng van: +Dãn thất trái bệnh tim dãn, bệnh tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp - Vơi hóa vòng van: +Thối hóa người già, thúc đẩy tăng huyết áp, đái đường, suy thận +Do bệnh tim thấp, hội chứng Marfan, hội chứng Hurler Bệnh lý dây chằng: - Thối hóa nhầy gây đứt dây chằng - Di chứng thấp tim: dày, dính, vơi hóa dây chằng Bệnh lý cột cơ: - Nhồi máu tim gây đứt cột nhú -Rối loạn hoạt động nhú: +Thiếu máu tim: cụm nhú trước cấp máu từ nhánh mũ nhánh liên thất trước, cụm nhú sau từ nhánh xuống sau (PDA) + Bệnh lý thâm nhiễm tim: amyloid, sarcoid -Bẩm sinh: dị dạng, van hình dù 1.1.4 Giải phẫu bình thường giải phẫu bệnh lý van hai 1.1.4.1 Giải phẫu bình thường van hai Bộ máy van hai chỉnh thể giải phẫu gồm vòng van, hai van,các dây chằng hai nhú gắn kết với cách tinh tế để hai lávan vừa gắn vào vòng van, vừa đính xuống đỉnh hai nhú nhờ dây chằng Mặt khác, hai van có khe với độ nơng sâu khác nhau, hai khe sâu tạo nên hai vùng mép van - Vị trí: van hai gắn vào lỗ nhĩ thất bên trái, van trước nằmlệch sang bên trái van sau nằm lệch sang bên phải - Hướng lỗ van hai lá: theo chiều từ trước sau, từ phải sang trái từ xuống - Hai van gồm trước sau, van mảnh, độ dày van - 3mm 39 3.1.2.Đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng nhóm nghiên cứu  Triệu chứng bệnh nhân (dưới dạng biểu đồ cột) Biểu đồ 3.2.Các triệu chứng thường gặp nhóm nghiên cứu  Đặc điểm điện tâm đồ nhóm nghiên cứu Bảng 3.2.Bảng đặc điểm điện tâm đồ nhóm nghiên cứu Thơng số Nhịp xoang Rung nhĩ n %  Tỷ lệ phẫu sửa van thay van nhóm nghiên cứu Biểu đồ 3.3.Biểu đồ gỉa định tỷ lệ sửa van thay van nhóm nghiên cứu  Đặc điểm thơng số siêu âm tim nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.3.Đặc điểm thông số siêu âm tim nhóm nghiên cứu Thơng số ĐKNT(mm) ĐMC(mm) Dd(mm) Ds(mm) Vd(mm) Vs(mm) %D TB±ĐLC Giá trị Min Max 40 EF(%) ĐKTP(mm) VLTd(mm) VLTs(mm) TSTTd(mm) TSTTs(mm) ALĐMP(mmHg) ĐK vòng van hai 41 3.1.3.Kết đánh giá tổn thương máy van hai nhóm nghiên cứu bốn phương pháp siêu âm tim phẫu thuật Bảng 3.4.Bảng kết đánh giá tổn thương máy van hai nhóm nghiên cứu bốn phương pháp siêu âm tim phẫu thuật Vị trí Tổn thương Phẫu Siêu âm Siêu âm Siêu âm thuật 2D TTE 2DTEE 3D TTE n n n n Sa van Thủng van Sùi van Lá van Vơi hóa van Vơi hóa Mép van mép van Rách mép van Đứt dây Dây chằng chằng Vơi hóa dây chằng % % % % Siêu âm 3D TTE n % 42 3.2.Vai trò bốn phương pháp siêu âm tim đánh giá tổn thương hình thái,cấu trúc máy van hai (đối chiếu với kết phẫu thuật) 3.2.1.Vai trò bốn phương pháp siêu âm tim đánh giá sa van hai 3.2.1.1.Vai trò bốn phương pháp siêu âm tim đánh giá tình trạng sa van hai  Đánh giá sa trước van hai lá: Phương pháp 2DTTE Sa trước Kết phẫu thuật Sa trước Ksa trước Tổng Không sa trước Tổng Độ phù hợp Kappa 2DTEE Sa trước Không sa trước Tổng Độ phù hợp Kappa 3DTTE Sa trước Không sa trước Tổng Độ phù hợp Kappa 3DTEE Sa trước Không sa trước Tổng Độ phù hợp Kappa Bảng 3.4.bảng đối chiếu kết đánh giá tình trạng sa trước van hai phương pháp siêu âm tim với kết phẫu thuật  Đánh giá sa sau van hai lá: Phương pháp Kết phẫu thuật 43 Sa sau 2DTTE 2DTEE 3DTTE 3DTEE Không sa sau Tổng Độ phù hợp Kappa Sa sau Không sa sau Tổng Độ phù hợp Kappa Sa sau Không sa sau Tổng Độ phù hợp Kappa Sa sau Không sa sau Tổng Độ phù hợp Kappa Sa sau Không sa sau Tổng 44 Bảng3.5.bảng đối chiếu kết đánh giá tình trạng sa sau van hai bốn phương pháp siêu âm tim đối chiếu với kết phẫu thuật  Đánh giá sa trước sau van hai lá: Bảng 3.6.bảng đối chiếu kết đánh giá tình trạng sa trước sau van hai phương pháp siêu âm tim đối chiếu với kết phẫu thuật Phương pháp Sa trước sau 2DTTE Kết phẫu thuật Sa trước Không sa sau N Không sa N Độ phù hợp Kappa Sa trước,sau 2DTEE Không sa N Độ phù hợp Kappa Sa trước,sau 3DTTE Không sa N Độ phù hợp Kappa Sa trước,sau 3DTEE Không sa N Độ phù hợp Kappa  Đánh giá chung tình trạng sa van(có mức độ sa khơng có sa van) Bảng 3.7.Bảng đối chiếu kết đánh giá tình trạng sa van hai bốn phương pháp siêu âm với kết phâũ thuật Phương pháp 2DTTE Sa van Kết phẫu thuật Sa van Không sa N 45 van Không sa van N Độ phù hợp Kappa 2D TEE Sa van Không sa van N Độ phù hợp Kappa 3DTTE Sa van Không sa van N Độ phù hợp Kappa 3DTEE Sa van Không sa van N Độ phù hợp Kappa  Giá trị chẩn đoán sa van hai cuả bốn phương pháp siêu âm so sánh với kết phẫu thuật Bảng 3.8.Bảng giá trị chẩn đoán sa van hai bốn phương pháp siêu âm so sánh với kết phẫu thuật Sa van Lá trước Lá sau Phương pháp 2DTTE 2DTEE 3DTTE 3DTEE 2DTTE 2DTEE 3DTTE Độ nhạy Các giá trị Giá trị Độ đặc tiên đoán hiệu Kappa 46 Cả Chung 3DTEE 2DTTE 2DTEE 3DTTE 3DTEE 2DTTE 2DTEE 3DTTE 3DTEE 47 3.2.1.2.Vai trò bốn phương pháp siêu âm tim đánh giá vị trí vùng sa van Bảng 3.9 Bảng giá trị chẩn đoán vùng sa van bốn phương pháp siêu âm tim (đối chiếu với kết phẫu thuật) Vùng van A1 A2 A3 P1 P2 P3 Chung Số vùng bị sa van n(%) Phương pháp 2DTTE 2DTEE 3DTTE 3DTEE 2DTTE 2DTEE 3DTTE 3DTEE 2DTTE 2DTEE 3DTTE 3DTEE 2DTTE 2DTEE 3DTTE 3DTEE 2DTTE 2DTEE 3DTTE 3DTEE 2DTTE 2DTEE 3DTTE 3DTEE 2DTTE 2DTEE 3DTTE 3DTEE Độ nhạy Các giá trị Độ Giá trị đặc tiên đoán hiệu Kappa 48 3.2.2.Vai trò cuả bốn phương pháp siêu âm tim đánh giá đứt dây chằng van hai Bảng 3.10.Bảng đối chiếu kết tình trạng đứt dây chằng bốn phương pháp siêu âm tim với kết phẫu thuật Phương pháp Đứt dây chằng 2DTTE Kết phẫu thuật Đứt dây Không đứt chằng N dây chằng Không đứt dây chằng N Độ phù hợp Kappa Đứt dây chằng 2DTEE Không đứt dây chằng N Độ phù hợp Kappa Đứt dây chằng 3DTTE Không đứt dây chằng N Độ phù hợp Kappa Đứt dây chằng 3DTEE Không đứt dây chằng N Độ phù hợp Kappa 3.2.3.Vai trò bốn phương pháp siêu âm tim đánh giá tổn thương khác:thủng van,sùi van hai lá,vơi hóa dây chằng,vơi hóa mép van  Vơi hóa dây chằng: Bảng 3.11.bảng đối chiếu kết đánh giá tổn thương vơi hóa van bốn phương pháp siêu âm tim với kết phẫu thuật Phương pháp 2D TTE Có vơi hóa Kết phẫu thuật Có vơi hóa Khơng vơi hóa N 49 Khơng vơi hóa N Độ phù hợp Kappa 2D TEE Có vơi hóa Khơng vơi hóa N Độ phù hợp Kappa 3D TTE Có vơi hóa Khơng vơi hóa N Độ phù hợp Kappa 3D TEE Có vơi hóa Khơng vơi hóa N Độ phù hợp Kappa 3.3.Vai trò phương pháp siêu âm tim 3D qua thực quản đánh giá tổn thương tim bệnh nhân hở hai lá(đối chiếu với siêu âm tim 2D qua thành ngực)  Đánh giá tình trạng sa van hai siêu âm 3D TEE 2D TTE Bảng 3.11.Bảng đánh giá tình trạng sa van hai siêu âm 3D TEE 2D TTE Phương pháp Thông số Sa trước VHL 2D TTE n % 3DTEE n % p Sa sau VHL Khơng sa van Tổng  Đánh gía tình trạng vơi hóa dây chằng siêu âm 3D TEE 2D TTE 50 Bảng 3.12.bảng đánh giá tình trạng vơi hóa dây chằng siêu âm 3D TEE 2D TEE Tổn thương Vơi hóa Khơng vơi hóa Tổng 2D TTE n % 3D TEE n % p 51  Đánh giá tình trạng thủng rách van siêu âm 3D TEE 2D TTE Bảng 3.12.Bảng kết đánh giá tình trạng thủng rách van hai siêu âm tim 3D TTE 2D TTE Phương pháp 2D TTE n % 3D TEE n % p Tổn thương Tình trạng thủng,rách van Khơng thủng,rách van Tổng  Đánh gía tình trạng đứt dây chằng siêu âm 3D TEE 2D TTE Bảng 3.13.Bảng kết đánh giá tình trạng đứt dây chằng siêu âm 3D TEE 2D TTE Phương pháp Tổn thương Không đứt Đứt dây 3D TEE n % 2D TTE n % trước VHL Đứt dây chằng sau VHL Tổng  So sánh diện tích dòng hở đo siêu âm 2DTTE với kết đo siêu âm 3D TEE cho nhóm hở đồng tâm với nhóm hở lệch tâm 52 Bảng 3.14:Bảng so sánh diện tích dòng hở nhóm hở đồng tâm lệch tâm siêu âm 3D TEE 2D TTE Nhóm Hở tâm Phương pháp TB±ĐLC Khác biệt p đồng SHoHL-TD SHoHL-3DTEE Hở lệch tâm SHoHL-4B SHoHL-3D TEE SHoHL-TD SHoHL-3DTEE SHoHL-4B SHoHL-3D TEE  Tương quan diện tích dòng hở siêu âm 3D TEE 2D TTE Bảng 3.15.Bảng tương quan diện tích dòng hở siêu âm 3D TEE 2D TTE Nhóm Phương pháp TB±ĐL C Phương trình tương quan p tương quan SHoHL-3DTEE SHoHL-TD SHoHL-4B SHoHL-3DTEE Hở đồng tâm SHoHL-TD (n=) SHoHL-4B SHoHL-3DTEE Hở lệch tâm SHoHL-TD (n=) SHoHL-4B Chung (n=) Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 53 DỰ KIẾN KẾT LUẬN ... hai lá( HoHL) có định can thiệp cơng bố.Vì chúng tơi tiến hành đề tài: So sánh tính xác phương pháp siêu âm tim2 D /3D qua thành ngực qua thực quản đánh giá hở van hai có định can thiệp , nhằm... cứu: So sánh tính xác phương pháp siêu âm tim 2D/3D qua thành ngực qua thực quản đánh giá hở van hai có định can thiệp( đối chiếu với kết phẫu thuật) Nghiên cứu tổn thương tim bệnh nhân hở hai siêu. .. cao đánh giá tổn thương máy van hai lá; nghiên cứu Ben Zerky S siêu âm 3D qua thực quản có lợi siêu âm 2D qua thực quản việc xác định cấu trúc giải phẫu hở hai Tại Việt Nam ,siêu âm 3D qua thực quản