ĐáNH GIá kết QUả của THUốC INFLIXIMAB (REMICADE) TRONG điều TRị VIÊM KHớP vảy nến

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp vảy nến xếp vào nhóm bệnh lý cột sống huyết âm tính Đó bệnh lý kết hợp thương tổn vảy nến da móng tình trạng viêm khớp ngoại biên có kèm theo tổn thương cột sống [1], [2] Ước tính bệnh nhân viêm khớp vảy nến có khoảng 1% đến 3% dân số giới [3] Tỷ lệ viêm khớp vảy nến chiếm 6-48% bệnh nhân bị vảy nến [4]: 80% trường hợp có viêm khớp xuất sau tổn thương vảy nến; 15% xuất đồng thời 10% trường hợp viêm khớp xuất trước có tổn thương da [5], [6] Nếu khơng điều trị bệnh dẫn đến phá huỷ khớp dẫn đến chức vận động gánh nặng kinh tế xã hội [7] Viêm khớp thường xuất nhiều năm sau bị vảy nến da,tuy nhiên xuất đồng thời, chí trước có tổn thương da Mức độ nặng tổn thương da khớp thường không tương xứng [8], [9] Tổn thương da bệnh vảy nến thường mãn tính ảnh hưởng đến 5,8 triệu người Hoa Kỳ 125 triệu người giới (Gelfand cộng 2005) [10] Cơ chế bệnh sinh bệnh VKVN chưa biết rõ, nhiên nghiên cứu khẳng định bất thường hệ miễn dịch, tế bào T lớp biểu bì hạ bì đóng vai trò trọng tâm VKVN Khi tế bào T bị kích hoạt bất thường tạo cytokine gồm yếu tố hoại tử khối u (TNF-α), IL- 1, IL- 6, IL- 8, IL- 17, IL- 22, IL- 23 yếu tố đóng góp vào tình trạng viêm tổn thương mô biểu lâm sàng tổn thương da dạng ban viêm khớp [2], [11], [12] Điều trị bệnh VKVN gồm MTX thuốc chống viêm không steroid phối hợp điều trị tổn thương da Mặc dù dùng thuốc MTX chống viêm không steroid với liều tối đa cho phép, nhiều BN khơng kiểm sốt tình trạng hoạt động bệnh, đặc biệt tình trạng viêm khớp Gần với việc phát chứng minh vai trò then chốt TNF-α chế bệnh sinh VKVN thuốc ức chế TNF-α Infliximab kháng thể đơn dòng nhắm đến yếu tố hoại tử u (TNF-α) ứng dụng điều trị bệnh năm 2005 [6] Trên giới có nghiên cứu đưa hiệu tính an tồn thuốc ức chế TNF-α, kể định dùng lâu dài [10], [12] Tại Việt Nam thuốc đưa vào sử dụng năm 2012 chưa có nhiều nghiên cứu hiệu tính an tồn thuốc đối tượng BN VKVN Việt Nam.Vì đề tài tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: Đánh giá kết điều trị Infliximab (Remicade) bệnh viêm khớp vảy nến Khảo sát tác dụng không mong muốn Infliximab (Remicade) điều trị bệnh viêm khớp vảy nến CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nguyên nhân chế bệnh sinh viêm khớp vảy nến Bệnh VKVN bệnh tự miễn, nguyên nhân chưa rõ, kết hợp yếu tố di truyền, môi trường miễn dịch [13] [14], [15], [16] Bệnh có tính chất gia đình, có mối liên hệ với HLA-B27 (thể cột sống), HLA-DR (thể viêm nhiều khớp) [17] Tác nhân nhiễm khuẩn, chấn thương yếu tố khởi phát bệnh Sinh bệnh học có vai trò quan trọng tế bào T, tăng tạo cytokine tiền viêm TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, IL-17, IL-22, IL-23; tăng sinh mạch máu, xuất tế bào tiền thân hủy cốt bào máu [12],[16], [17] Yếu tố di truyền (genetic factor) công nhận, tác động yếu tố khởi động (như stress, nhiễm khuẩn, chấn thương học vật lý ) gen gây nên bệnh vẩy nến khởi động sinh vẩy nến, bệnh vảy nến bệnh da di truyền, bệnh da gen [17], [18], [12] Gen gây nên bệnh vẩy nến nằm nhiễm sắc thể số có liên quan HLA, DR7, B13, B17, BW57, CW6 [18], [19] Yếu tố di truyền chiếm 12,7% (theo Huriez) 29,8% (theo Bolgert) di truyền trội 60% Tỷ lệ cao cặp song sinh (70%) cận huyết thống Có liên quan với kháng nguyên HLA B27, HLA B38, HLA B39, HLA DR4, HLA Cw6, HLA [20], [21] Căng thẳng thần kinh (stress) liên quan đến phát bệnh vượng bệnh, bệnh nhân bị vẩy nến thuộc típ thần kinh dễ bị kích thích, hay lo lắng [22], [23] Yếu tố nhiễm khuẩn: vai trò ổ nhiễm khuẩn khu trú liên quan tới trình phát sinh phát triển bệnh vẩy nến (viêm mũi họng, viêm amidal, ), mà chủ yếu vai trò liên cầu Vai trò virus, virus ARN có men mã ngược tạo phức hợp miễn dịch bất thường chưa thống [24], [25] Chấn thương học vật lý: có vai trò xuất bệnh (14%) Rối loạn chuyển hố: cho có rối loạn chuyển hố đường, đạm, lipid [26] Rối loạn nội tiết: bệnh thường nhẹ mang thai sau đẻ bệnh lại tái phát nặng [20] Rối loạn chuyển hoá da: số sử dụng oxy da vẩy nến tăng cao rõ rệt, có 400% so với da bình thường, (trong viêm da cấp tăng 50- 100%), đặc điểm lớn [27] Hoạt động gián phân tổng hợp ADN lớp đáy tăng lên lần, tăng sinh tế bào thượng bì, lớp đáy lớp gai dẫn đến rối loạn trình tạo sừng (quá sừng sừng) Bình thường chu chuyển tế bào thượng bì (epidermal turnover time) 20 - 27 ngày da vẩy nến chu chuyển rút ngắn - ngày [28] Vẩy nến bệnh có chế miễn dịch, người ta thấy có nhiều tế bào lymphơ T xâm nhập vào da vùng tổn thương, tế bào TCD có lớp biểu bì, tế bào TCD4 có lờp chân bì, bạch cầu đa nhân trung tính từ nhú bì lên biểu bì, có vai trò số cytokines, IGF1 tăng trưởng biểu bì, dẫn truyền tín hiệu gián phân vẩy nến, EGF, TGF liên quan đến tăng trưởng biệt hố tế bào sừng (keratinocyte), có vai trò IL1, IL6, IL8, nhóm trung gian hố học eisaconoides, prostaglandin, plasminogen, vai trò lymphơ T hoạt hố, tăng lymphokines, tăng sinh biểu bì hoạt hố q trình vẩy nến [29], [30] Tăng nồng độ IgA, IgG, IgE máu bệnh nhân vẩy nến, tiến triển, xuất phức hợp miễn dịch, giảm bổ thể C3 [31] Da vẩy nến xuất kháng thể kháng lớp sừng, loại IgG, yếu tố kháng nhân Theo nghiên cứu gần Kirkham cộng IL-17A, IL-17F đóng vai trò q trình bệnh sinh viêm khớp vảy nến, tạo từ Th-17 tế bào miễn dịch khác [32] Th-17 sinh IL-17, IL-22 góp phần tạo bệnh vẩy nến, trung gian hóa men bạch cầu trung tính tăng sản xuất chất kháng khuẩn peptide [33] Theo nghiên cứu FitzGerald cộng cytokine IL-12, IL23 sản phẩm tế bào tua gai, đại thực bào hoạt hóa tác nhân viêm, chấn thương, thuốc, thức ăn….[12] IL-17A,17F TNFα TNFα IL-17A IL-23 Hình 1.1 Sinh bệnh học vảy nến (Nguồn: J Am Acad Dermatol 2014 Jul; 71(1):141-50)[34] 1.1.1 Vai trò HLA B27 chế bệnh sinh HLA B27 glycoprotein mã hoá gen nằm cụm gen có tên gọi phức hợp hồ hợp mô chủ yếu HLA B27 xếp vào phức hợp hòa hợp mơ chủ yếu lớp I có chức trình diện kháng ngun peptide nội sinh cho tế bào T CD8+ [24], [25] Những điều tra dịch tễ học cho thấy bệnh có mối liên quan chặt chẽ với người mang gene HLA B27[35] Có 5-42% bệnh nhân người lớn Việt Nam mắc VKVN mang kháng nguyên HLA B27 Vai trò HLA B27 chế bệnh sinh chứng minh thông qua thử nghiệm chuột Những giống chuột chuyển gen bộc lộ nhiều HLAB27 bề mặt tế bào có biểu viêm đại tràng mạn tính tương tự bệnh Crohn 16 tuần tuổi, 70% có viêm khớp ngoại vi 20 tuần tuổi nhiên có số chuột có viêm cột sống đuôi [36], giống chuột chưa có nhiều biểu bệnh giống nguời Mới giống chuột chuyển gen HLA B27 với loại protein có tên β2microglobulin cho thấy tỷ lệ bị viêm cột sống cao xảy chủ yếu chuột đực, loại chuột biểu bệnh gần giống với nguời [37] 1.1.2 Sụn xơ mơ đích đáp ứng miễn dịch bất thường bệnh Có vài giống chuột biểu viêm cột sống khớp chậu phát triển dựa việc gây đáp ứng miễn dịch với tự kháng ngun có mơ sụn mơ xơ aggrecan versican [38], [39] Những nghiên cứu người nhận thấy bệnh thường xảy vị trí giàu sụn xơ khớp chậu, đĩa đệm cột sống, khớp lớn ngoại vi, số điểm bám gân gân Achille Sụn xơ có vị trí ngồi khớp màng bồ đào trước, thành động mạch chủ [13], [40] 1.1.3 Vai trò TNF – α chế bệnh sinh TNF-α (tumor necrosis factor alpha) số nhiều cytokin sinh lý thể, bình thường người khỏe mạnh TNF-α sản xuất nhiều loại tế bào miễn dịch khơng có chức miễn dịch (đại thực bào, lympho T, NK, nguyên bào sợi ) kích thích nhiều yếu tố khác như: kháng nguyên vi khuẩn, virus, phức hợp kháng nguyên – kháng thể, thành phần bổ thể [39] Một số vai trò sinh lý TNF-α là: tham gia vào trình sinh sản trưởng thành mơ lympho, trì chết theo chương trình tế bào diễn bình thường, điều hòa phản ứng bảo vệ thể số loại vi khuẩn (đặc biệt vi khuẩn nội bào) coi chất khởi đầu việc hoạt hóa nhiều chuỗi phản ứng viêm [41] Hình 1.2 Sự tổng hợp chức sinh lý TNF-α Nguồn: New England Journal of Medicine, 365 (23), 2205-2219 [42] Với nồng độ bình thường mơ TNF-α nghĩ có lợi cho thể Tuy nhiên với nồng độ cao TNF-α dẫn đến phản ứng viêm mức gây tổn thương mô viêm [43] Vai trò TNF-α chế bệnh sinh dựa chứng sau: + Giống chuột chuyển gen gây sản xuất nhiều TNF–α có biểu viêm khớp chậu hai bên giống người [41] + Nghiên cứu hóa mơ miễn dịch sinh thiết khớp chậu bệnh nhân viêm cột sống cho thấy tế bào lympho, đại thực bào sản xuất mức TNF-α [44] 1.1.4 Tổn thương khớp bệnh vảy nến Vẩy nến thể khớp (psoriasis arthropathique) gọi thấp khớp vẩy nến, viêm khớp vẩy nến (psoriatic arthritis) Đây thể nặng gặp Đại đa số trường hợp tổn thương vẩy nến có trước tổn thương khớp, tổn thương da thường nặng, lan toả, vẩy dầy gồ cao dạng vỏ sò, có kết hợp vẩy nến đỏ da [21] Hình 1.3 Hình ảnh bàn chân bệnh nhân viêm khớp vẩy nến (Nguồn: Daniel Z Sands, MD, MPH) Tổn thương khớp kiểu viêm đa khớp mạn tính tuần tiến kiểu thấp khớp, biến dạng Các khớp sưng đau, đến biến dạng, hạn chế cử động, số ngón tay, ngón chân bị chéo lại nhánh gừng, sau nhiều năm trở nên tàn phế, bất động, suy kiệt, tử vong biến chứng nội tạng [20] Hình 1.4 Hình ảnh điện quang cho thấy biến dạng phá hủy đáng kể ngón tay bệnh nhân viêm khớp vẩy nến cổ điển arthristis mutilans (Nguồn: Peter H Schur, MD) Sơ đồ tóm tắt chế bệnh sinh Yếu tố thuận lợi (HLAB27, nhiễm số loại vi khuẩn) Tăng nguy Đáp ứng miễn dịch bất thường với sản xuất mức TNF–α Viêm, tăng sinh màng hoạt dịch Viêm bao khớp, dây chằng,điểm bám gân Xơ hoá, canxi hoá dây chằng cạnh khớp, hủy sụn khớp Hạn chế vận động khớp dính khớp 1.2 Các loại viêm khớp vảy nến [20] Viêm khớp vảy nến đối xứng: viêm khớp đối xứng ảnh hưởng đến khớp- thường cặp khớp thể khớp tay, khớp chân Viêm khớp vảy nến đối xứng bị vơ hiệu hóa, gây mức độ viêm khớp khác nhau, gây chức 50% người viêm khớp Viêm khớp vảy nến đối xứng tương tự viêm khớp dạng thấp [45] Viêm khớp vảy nến không đối xứng: viêm khớpkhông đối xứng thường bao gồm -3 khớp thể đầu gối, hơng, ngón tay Viêm khớp vảy nến không đối xứng không ảnh hưởng đến cặp khớp đối diện thể 10 Bệnh DIP: bệnh liên quan tới khớp nhỏ ngón tay, ngón chân gần móng tay móng chân Loại viêm khớp vẩy nến hay bị nhầm với viêm xương khớp – bệnh mãn tính gây thối hóa sụn khớp xương Cột sống dính khớp: bệnh liên quan tới cột sống gây viêm cứng cổ, lưng, cột sống vùng xương chậu làm khó di chuyển Cột sống dính khớp cơng mơ liên kết, chẳng hạn dây chằng gây viêm khớp khớp cánh tay, hông, bàn chân Viêm khớp phá hủy: tình trạng nghiêm trọng, làm biến dạng phá hoại VKVN, chủ yếu ảnh hưởng đến khớp nhỏ ngón tay, ngón chân Điều dẫn tới chức khớp liên quan thường kết hợp với triệu chứng đau cổ Loại viêm khớp vảy nến gặp Hình 1.5 Tổn thương gian đốt xa viêm khớp vẩy nến (Nguồn: Dafna D Gladman, MD [10]) 1.3 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh VKVN VKVN bệnh xếp vào nhóm bệnh lý cột sống huyết âm tính, bệnh kết hợp tổn thương da, móng tổn thương khớp Bệnh vảy nến có tổn thương khớp gặp người lớn từ 6-40%, trẻ em tỉ lệ thấp nhiều [46] Biểu khớp xuất trước có biểu da (19%) đồng thời (16%), 65% trường hợp có biểu ỏ da trước có viêm khớp với thời gian trung bình 10 năm Trước điều trị Trước điều trị Sau điều trị Trước điều trị Trước điều trị Trước điều trị Trước điều trị Trước điều trị Sau điều trị Trước điều trị Trước điều trị Sau điều trị BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI Lấ ANH TUN ĐáNH GIá KếT QUả CủA THUốC INFLIXIMAB (REMICADE) TRONG ĐIềU TRị VIÊM KHớP VảY NếN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS.TS Nguyễn Mai Hồng HÀ NỘI –2017 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, xin chân thành cám ơn: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, khoa Cơ xương khớp khoa Da liễu Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Da liễu trung ương, Bệnh viện trung ương Quân đội 108, Bệnh viện E, Bệnh viện 198 Bộ công an, Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình học tập, thu thập số liệu hồn thành luận văn Với tất lòng kính trọng biết ơn sâu sắc xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Mai Hồng, người ln động viên dìu dắt, giành nhiều thời gianquý báu, trực tiếp hướng dẫn giúp đỡ bước trưởng thành conđường nghiên cứu khoa học hồn thành luận văn Tơi vơ biết ơn PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Lan, PGS.TS Nguyễn Vĩnh Ngọc, TS Nguyễn Văn Hùng Bộ môn Nội trường Đại Học Y Hà Nội, Khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai, người tận tình giảng dạy cho nhiều kiến thức chuyên môn, giúp đỡ tơi suốt q trình thu thập số liệu hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cám ơn PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Lan thầy, cô Hội đồng chấm luận văn cho ý kiến quý báu để luận văn hồn thiện Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành lòng biết ơn sâu sắc TS Nguyễn Văn Hùng bác sỹ, y tá khoa Cơ Xương Khớp BV Bạch Mai trực tiếp hướng dẫn, truyền dạy cho kinh nghiệm quýbáu thực hành điều trị, ủng hộ, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi chotơi q trình học tập thực đề tài Cuối cho tơi gửi lời cảm ơn tới gia đình, người thân bè bạn,những người bên tôi, động viên, chia sẻ, giành cho điềukiện tốt giúp yên tâm học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày 02 tháng 10 năm 2017 BS Lê Anh Tuấn LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khoa học Nếu sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2017 BS Lê Anh Tuấn CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACR American College of Rheumatology Hội thấp khớp học Hoa Kỳ BASDAI Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index BASFI Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index BN Bệnh nhân CASPAR Classification criteria for Psoriatic Arthritis CPDAI Composite Psoriatic Disease Activity Index CRPC Reactive Protein - Protein C phản ứng DAS28 Disease activity score Điểm mức độ hoạt đông bệnh DMARD'S Disease Modifying Anti - Rheumatic Drugs Thuốc chống thấp khớp làm thay đổi tình trạng bệnh EULAR European League Against Rheumatism HAQ-DI Health Assessment Question Disability Index Hội thấp khớp học Châu Âu IL Interleukin MTX Methotrexat NC Nghiên cứu NSAIDs Non Steroid Anti Inflammation Drugs Thuốc chống viêm không steroid PASI Psoriasis Area and Severity Index TB Trung bình TĐML Tốc độ máu lắng TNF Tumor Necrosis Factor: Yếu tố hoại tử u VAS VKVN Visual Analogue Scale Psoriatic arthritis-PsA MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nguyên nhân chế bệnh sinh viêm khớp vảy nến 1.1.1 Vai trò HLA B27 chế bệnh sinh 1.1.2 Sụn xơ mơ đích đáp ứng miễn dịch bất thường bệnh 1.1.3 Vai trò TNF – α chế bệnh sinh 1.1.4 Tổn thương khớp bệnh vảy nến 1.2 Các loại viêm khớp vảy nến 1.3 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh VKVN .10 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 11 1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng X-quang 12 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp vảy nến 13 1.4.1 Tiêu chuẩn CASPAR 2006 .13 1.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán Moll Wright 13 1.4.3 Thang điểm đánh giá bệnh vảy nến .13 1.5 Tiến triển biến chứng .16 1.5.1 Tiến triển .16 1.5.2 Biến chứng 16 1.6 Các phương pháp điều trị bệnh VKVN 16 1.6.1 Điều trị nội khoa 16 1.6.2 Các phương pháp điều trị bệnh khác 21 1.7 Infliximab nghiên cứu sử dụng infliximab điều trị VKVN 21 1.7.1 Đại cương infliximab 21 1.7.2 Tình hình nghiên cứu hiệu dung nạp infliximab điều trị viêm khớp vảy nến 29 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .31 2.1 Đối tượng nghiên cứu 31 2.1.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu .31 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 31 2.1.3 Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu 31 2.2 Phương pháp nghiên cứu 31 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .31 2.2.2 Nhóm nghiên cứu 32 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 32 2.2.4 Các số nghiên cứu 33 2.3 Xử lý số liệu .40 2.4 Đạo đức nghiên cứu 40 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1 Đối tượng nghiên cứu 42 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nhóm nghiên cứu .42 3.1.2 Đặc điểm thông số sử dụng nghiên cứu để đánh giá hiệu điều trị thời điểm ban đầu 43 3.2 Hiệu điều trị Infliximab 44 3.2.1 Hiệu điều trị sau 14 tuần điểm đau VAS cột sống 44 3.2.2 Hiệu điều trị điểm đau VAS trung bình khớp ngoại biên 46 3.2.3 Hiệu điều trị đánh giá số vị trí sưng đau khớp ngoại biên 46 3.2.4 Hiệu điều trị đánh giá điểm đau VAS trung bình điểm bám gân bị viêm 47 3.2.5 Hiệu điều trị 14 tuần đánh giá số PASI 49 3.2.6 Hiệu điều trị 14 tuần đánh giá số BASFI .50 3.2.7 Hiệu điều trị 14 tuần đánh giá số BASDAI 51 3.2.8 Hiệu điều trị 14 tuần đánh giá số HAQ 52 3.2.9 Hiệu điều trị 14 tuần đánh giá số DAS28 53 3.2.10 Hiệu điều trị 14 tuần đánh giá số CPDAI 54 3.2.11 Hiệu điều trị 14 tuần đánh giá thông số máu lắng đầu 55 3.2.12 Hiệu điều trị 14 tuần đánh giá thông số CRP 57 3.2.13 Hiệu điều trị 14 tuần đánh giá thông số hemoglobin 58 3.2.14 Hiệu điều trị qua giảm liều NSAIDs điều trị 59 3.2.15 Hiệu đánh giá số ACR 59 3.3 Đánh giá tác dụng không mong muốn infliximab 14 tuần điều trị .60 3.3.1 Các thông số chức thận 14 tuần điều trị .60 3.3.2 Xét nghiệm men gan 14 tuần điều trị 61 3.3.3 Các tác dụng không mong muốn 14 tuần điều trị 61 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 63 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 63 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới .63 4.1.2 Đặc điểm giai đoạn bệnh nhóm nghiên cứu .64 4.1.3 Đặc điểm thời gian mắc bệnh 64 4.2 Các số mức độ hoạt động bệnh thời điểm bắt đầu nghiên cứu 64 4.3 Hiệu điều trị Infliximab phối hợp với Methotrexat .66 4.3.1 Hiệu qua số khớp đau, số khớp sưng 66 4.3.2 Hiệu giảm đau theo thang điểm đau VAS .67 4.3.3 Hiệu điều trị theo thang điểm HAQ-DI 67 4.3.4 Hiệu điều trị qua số viêm 68 4.3.5 Hiệu điều trị qua DAS28 69 4.3.6 Hiệu điều trị dựa thay đổi lượng Hemoglobin trung bình 69 4.4 Đánh giá lui bệnh theo ACR thời điểm 14 tuần: 70 4.5 Nhận xét tính an tồn Infliximab phối hợp MTX điều trị VKVN 71 4.5.1 Lâm sàng .71 4.5.2 Xét nghiệm đánh giá chức gan, chức thận sau 14 tuần điều trị 72 KẾT LUẬN 73 KIẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm nghiên cứu nhóm 42 Bảng 3.2 Phân loại tuổi bệnh nhân 43 Bảng 3.3 Đặc điểm thông số sử dụng để đánh giá hiệu điều trị thời điểm bắt đầu nghiên cứu 43 Bảng 3.4 Hiệu điều trị điểm đau VAS cột sống 44 Bảng 3.5 Hiệu điều trị qua số vị trí sưng /đau khớp ngoại biên 46 Bảng 3.6 Hiệu điều trị điểm đauVAS trung bình điểm bám gân 47 Bảng 3.7 Hiệu điều trị số BASFI .50 Bảng 3.8 Hiệu điều trị số BASDAI 51 Bảng 3.9 Hiệu điều trị số HAQ 52 Bảng 3.10 Hiệu điều trị số DAS28 53 Bảng 3.11 Hiệu điều trị số CPDAI 54 Bảng 3.12 Hiệu đánh giá thông số máu lắng đầu .55 Bảng 3.13 Tỷ lệ BN có giá trị máu lắng đầu giới hạn bình thường nhóm 56 Bảng 3.14 Hiệu đánh giá thông số CRP 57 Bảng 3.15 Hiệu điều trị đánh giá thông số hemoglobin 58 Bảng 3.16 Hiệu điều trị qua giảm liều NSAIDs sau 14 tuần 59 Bảng 3.17 Nồng độ Creatininetrung bình trong14 tuần điều trị 60 Bảng 3.18 Nồng độ GPT/GOT 14 tuần điều trị infliximab 61 Bảng 3.19 Tỷ lệ tác dụng phụ nhóm 14 tuần điều trị 61 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Các thông số sử dụng đánh giá hiệu điều trị thời điểm bắt đầu nghiên cứu .44 Biểu đồ 3.2: Hiệu điều trị điểm đau VAS cột sống 45 Biểu đồ 3.3 Hiệu giảm đau điểm VAS trung bình khớp ngoại biên 46 Biểu đồ 3.4 Hiệu giảm số khớp sưng/đau khớp ngoại biên 47 Biểu đồ 3.5 Hiệu giảm đau điểm VAS trung bình điểm bám gân 48 Biểu đồ 3.6 Hiệu điều trị số PASI 49 Biểu đồ 3.7 Hiệu điều trị đánh giá số BASFI 50 Biểu đồ 3.8 Hiệu điều trị đánh giá số BASDAI .51 Biểu đồ 3.9 Hiệu điều trị đánh giá số HAQ .52 Biểu đồ 3.10 Hiệu điều trị đánh giá số DAS28 53 Biểu đồ 3.11 Hiệu điều trị đánh giá thông số máu lắng đầu 55 Biểu đồ 3.12 Hiệu điều trị đánh giá thông số CRP 57 Biểu đồ 3.13 Hiệu điều trị đánh giá thông số hemoglobin .58 Biểu đồ 3.14 Hiệu đánh giá số ACR20,ACR50,ACR70 59 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Sinh bệnh học vảy nến Hình 1.2 Sự tổng hợp chức sinh lý TNF-α Hình 1.3 Hình ảnh bàn chân bệnh nhân viêm khớp vẩy nến Hình 1.4 Hình ảnh điện quang cho thấy biến dạng phá hủy đáng kể ngón tay bệnh nhân viêm khớp vẩy nến cổ điển arthristis mutilans Hình 1.5 Tổn thương gian đốt xa viêm khớp vẩy nến 10 Hình 1.6 Cấu trúc infliximab 21 Hình 1.7 Cơ chế tác dụng Infliximab 23 Hình 1.8 Hsia et al.APLAR Journal of Rheumatology 2006 .24 Hình 1.9 Nakada et al.Cell Adhes Commun 1988-Adapted from van Deventer Gut 1997 24 5,7,8,10,21-24,34,44-53,55,57-59,94-103 1-4,6,9,11-20,25-33,35-43,54,56,60-93,104- ... viêm khớp Viêm khớp vảy nến đối xứng tương tự viêm khớp dạng thấp [45] Viêm khớp vảy nến không đối xứng: viêm khớpkhông đối xứng thường bao gồm -3 khớp thể đầu gối, hơng, ngón tay Viêm khớp vảy. .. (Remicade) bệnh viêm khớp vảy nến Khảo sát tác dụng không mong muốn Infliximab (Remicade) điều trị bệnh viêm khớp vảy nến 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nguyên nhân chế bệnh sinh viêm khớp vảy nến Bệnh... dịch/mơ khớp tổn thương da bệnh nhân viêm khớp bệnh vẩy nến Trong viêm khớp vảy nến, điều trị với infliximab làm giảm thâm nhiễm tế bào viêm vào vùng bị viêm khớp, làm giảm biểu lộ phân tử gây kết