Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân viêm màng não do streptococcus pneumoniae tại bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm màng não mủ (VMNM) tình trạng bệnh lý cấp cứu nội khoa, bệnh gây nên vi khuẩn có khả sinh mủ xâm nhập vào màng não, bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính hội chứng màng não Cho đến nay, VMNM nguyên nhân quan trọng bệnh tật tử vong tồn giới Có nhiều loại vi khuẩn gây VMNM, các nguyên gây VMNM khác tùy thuộc vào lứa tuổi bệnh nhân, yếu tố liên quan đến sức đề kháng thể, ba nguyên gây VMNM hay gặp Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Nesseria menigitis chiếm 80% trường hợp VMNM, S.pneumoniae nguyên quan trọng tỷ lệ tử vong di chứng cao Vai trò phế cầu gây viêm màng não (VMN) Netter phát năm 1909 quan sát biểu VMN số người viêm phổi nặng Bệnh thường xảy tiên phát trẻ em, người lớn bệnh thường thứ phát sau viêm phổi, viêm tai cấp mạn sau chấn thương hộp sọ VMN nguyên phế cầu chiếm tỷ lệ cao nguyên gây VMNM nói chung Tại nước phát triển Anh Quốc, tỷ lệ mắc bệnh VMN phế cầu hàng năm từ năm 2003 đến 2005 1/100,000 người, xấp xỉ 480 ca năm, với tỷ lệ tử vong tăng từ 5% trẻ < 15 tuổi đến 30% người > 64 tuổi Từ 2003-2007, Hoa kỳ có khoảng 4100 trường hợp VMN vi khuẩn xảy năm với khoảng 500 trường hợp tử vong , phế cầu nguyên nhân hàng đầu VMNM Hoa Kỳ với tỷ lệ 1,1/100.000 dân số nói chung Tại nước phát triển tỷ lệ VMN phế cầu số đáng cảnh báo, cụ thể quốc gia châu Phi, khu vực coi “vành đai viêm màng não”, theo thống kê viện Pasteur Yaoun Camerun, nguyên vi khuẩn gây VMN tỷ lệ VMN phế cầu 56,2% Tại Việt Nam, khoa Truyền nhiễm bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ tử vong VMN phế cầu 28,4% năm 1986, viện Bảo vệ sức khỏe trẻ em 43,3%, chiếm 90% tổng số ca tử vong VMNM trẻ em Hơn nữa, bệnh cảnh VMN phế cầu thường nặng nề tỷ lệ tử vong nói chung cao VMN loại vi khuẩn khác Mặc dù năm gần đây, dịch vụ chăm sóc y tế phát triển, tiếp cận với người dân, việc chẩn đốn điều trị có nhiều thay đổi, áp dụng nhiều thành tựu khoa học vào y học, đặc biệt gần có áp dụng tiêm phịng vắc xin phế cầu, nhiên phế cầu nguyên thường gặp Việc chẩn đoán sớm nguyên gây VMN cịn gặp nhiều khó khăn, điều có ảnh hưởng nhiều đến q trình điều trị Ngồi ra, số nghiên cứu cho thấy tình trạng kháng kháng sinh phế cầu, việc điều trị gặp nhiều khó khăn Do vậy, để góp phần gợi ý chẩn đoán sớm điều trị bệnh, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị bệnh nhân viêm màng não Streptococcus pneumoniae Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương”, với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm màng não S.pneumoniae Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương Tìm hiểu yếu tố tiên lượng liên quan đến kết điều trị bệnh nhân viêm màng não S.pneumoniae Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương viêm màng não mủ Viêm màng não mủ bệnh biết đến từ lâu, có nhiều người cho bệnh mô tả từ thời Hypocrat Trước chưa tìm vi khuẩn người ta cho viêm màng não mủ nguyên nhân giống xảy lứa tuổi, quốc gia Bệnh xảy quanh năm, thành dịch, điều trị khó khăn, tỷ lệ tử vong di chứng cao Năm 1661, Thomas Willis người mô tả bệnh nhân viêm màng não với biểu ban đầu sốt liên tục Sau Robert Whytt mô tả bệnh cảnh cổ điển viêm màng não lao giai đoạn Năm 1882, Vladimir Kernig mô tả dấu hiệu kernig thăm khám lâm sàng bệnh nhân viêm màng não Năm 1891, Heinrich Quincke người đưa phương pháp chọc dị dịch não tủy để chẩn đốn bệnh vi khuẩn não mô cầu vi khuẩn phân lập từ dịch não tủy vào năm 1887 Weichselbaur, vào năm 1909 vi khuẩn phế cầu gây viêm màng não mủ phát ngày nhiều loại vi khuẩn phát Căn nguyên gây viêm màng não mủ xác định vào cuối kỷ XIX bao gồm Streptococcus pneumoniae, Neisseria menigitidis Haemophilus influenzae Điều trị viêm màng não mủ phức tạp Trước có kháng sinh người ta dùng huyết ngựa để điều trị viêm màng não mủ Năm 1930, Sulfamid phát kháng sinh đầu tiện dùng để điều trị viêm màng não mủ, tỷ lệ tử vong giảm xuống cịn cao từ 30% -80% Tiếp theo nhờ có Penicillin đời nên việc điều trị có hiệu Ngày nay, bên cạnh kháng sinh mới, với nghiên cứu bệnh sinh, bệnh nguyên viêm màng não mủ để áp dụng điều trị thích hợp, làm giảm hẳn tỷ lệ tử vong di chứng bệnh Nghiên cứu Castelblanco cộng cho thấy tỷ lệ tử vong tỷ lệ mắc viêm màng não S.pneumoniae Mỹ giảm dần giai đoạn từ năm 1997 đến năm 2000, tỷ lệ mắc giảm 83%, tỷ lệ tử vong giảm từ 0,073 người/ 100000 người xuống 0,049 người/ 100000 người, tác giả kết luận việc giảm tỷ lệ tử vong áp dụng liệu pháp corticoid điều trị 1.2 Vi khuẩn học 1.2.1 Vài nét lịch sử Streptococcus pneumoniae (vi khuẩn phế cầu) phân lập lần L Pasteur Pháp năm 1881, đồng thời với Stenberg – Hoa Kỳ, vi khuẩn mang tên Micrococcus pasteuri 10 năm sau đó, người ta thấy có liên quan đến nhiễm trùng nặng: viêm phổi thùy, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết, viêm xoang,… Vi khuẩn tác nhân quan trọng gây viêm phổi nên người ta gọi Pneumococcus Việt Nam gọi phế cầu Nửa đầu kỷ XX người ta định type phế cầu huyết kháng vỏ huyết sử dụng kháng nguyên huyết để điều trị Ý nghĩa khoa học quan trọng phế cầu liên quan đến vận chuyển di truyền biến nạp Vi khuẩn vận chuyển khả tạo vỏ từ phế cầu có vỏ sang phế cầu khơng có vỏ nhờ tiếp nhận tích hợp gen tạo vỏ, tạo nên khả gây bệnh phế cầu, phát tiếng Griffith (1928) chứng minh vận chuyển AND Avery, MacLoed McCarty (1944) 1.2.2 Đặc điểm sinh học 1.2.2.1 Hình thể tính chất bắt màu Phế cầu cầu khuẩn dạng nến, thường xếp thành đơi, xếp riêng rẽ, đường kính 0.5 – 1.25 um Trong mơi trường ni cấy lỏng chúng xếp thành chuỗi ngắn (dễ nhầm với liên cầu) Vi khuẩn Gram (+), không di động, không sinh nha bào, bệnh phẩm hay môi trường nhiều albumin có vỏ Hình 1.1 Cấu trúc Streptococcus pneumoniae (Nguồn: The National Foundation for Infectious Diseases) 1.2.2.2 Tính chất ni cấy Phế cầu thích hợp 37 độ C, hiếu khí kị khí tùy tiện, với khí trường có – 10% CO2 Vi khuẩn mọc dễ dàng môi trường nhiều chất dinh dưỡng Trên thạch máu, khuẩn lạc trịn, lồi, bóng, trong, xung quanh có vịng tan máu type alpha Trên mơi trường nghèo dinh dưỡng, phế cầu phát triển, khuẩn lạc khơ, nhỏ, xù xì Những khuẩn lạc có vỏ thường lớn, nhày có màu xám nhẹ Có thể có dạng khuẩn lạc trung gian dạng M 1.2.2.3 Tính chất hóa sinh học Phế cầu bị ly giải mật muối mật (thử nghiệm Neufeld), khơng có catalase Vi khuẩn khơng phát triển mơi trường có ethylhydrocuprein (test optochin dương tính) 1.2.2.4 Sức đề kháng Dễ bị tiêu diệt hóa chất sát khuẩn thông thường nhiệt độ (60 độ C 30 phút) Trong trình giữ giống, vi khuẩn dễ bị giảm độc lực bị biến đổi từ khuẩn lạc S sang khuẩn lạc R (khơng có vỏ) Phế cầu không chịu nhiệt độ lạnh nóng Nhiệt độ giữ chủng thích hợp 18-30 0C 1.2.2.5 Kháng nguyên Trên 95 typ huyết phế cầu ghi nhận kháng nguyên vỏ polysaccharide Phế cầu có loại kháng nguyên thân: kháng nguyên R hiểu biết cịn ít, polysaccharide C kháng ngun đặc hiệu loài (như với liên cầu) kháng nguyên M kháng nguyên đặc hiệu type Kháng nguyên quan trọng độc lập miễn dịch đặc hiệu type polysaccharide vỏ Kháng nguyên vỏ:  Cấu trúc: Vỏ phế cầu bao gồm polymer polysaccharide, chúng tạo thành gel nước mặt tế bào vi khuẩn Mặc dù người ta biết rõ thành phần cấu tạo, cấu trúc xác định type 3, Kháng ngun vỏ có vai trị quan trọng khả gây bệnh phế cầu, chủng khơng có vỏ khơng có khả gây bệnh  Phản ứng chéo: kháng nguyên polysaccharide kháng nguyên đặc hiệu type có số phản ứng chéo type phế cầu số loại vi khuẩn khác (liên cầu tan máu alpha không tan máu, Klebsiella Salmonella) 1.2.3 Khả gây bệnh 1.2.3.1 Các yếu tố độc lực Phế cầu khơng có nội độc tố ngoại độc tố Phế cầu gây bệnh chủ yếu vỏ vi khuẩn  Vỏ phế cầu có tác dụng bão hịa opsonin hóa, làm vơ hiệu hóa tác dụng IgG bổ thể Do khả thực bào giảm xuống phế cầu tồn để gây bệnh Trên bề mặt tế bào thực bào có receptor cho Fc IgG bổ thể Do IgG bổ thể (yếu tố opsonin) kết hợp với kháng nguyên vi sinh vật, vi sinh vật bị kéo vào tế bào thực bào, làm tăng số thực bào Nhưng vỏ phế cầu vơ hiệu hóa tác dụng này, IgG bổ thể gắn vào vỏ phế cầu Vỏ thành phần cấu trúc không gắn vững với tế bào vi khuẩn nên không kéo vi khuẩn phía tế bào thực bào IgG bổ thể kết hợp với vỏ phế cầu (bão hịa opsonin) bị vơ hiệu hóa phế cầu ngăn cản thực bào Chỉ có chủng có vỏ gây bệnh cho người động vật thí nghiệm Gây miễn dịch chủ động thụ động chống lại kháng nguyên vỏ làm giảm nhiễm phế cầu mức đáng kể Biến chủng trung gian type (chỉ có lớp vỏ mỏng) bị giảm độc lực so với lớp vỏ dày hơn, độc lực cao chủng khơng có vỏ (chủng R) Tuy type khác phế cầu có kích cỡ vỏ giống độc lực khác (ví dụ type 37)  Phế cầu tiết protease thủy phân IgA, chủ yếu IgAs Do ngăn cản phế cầu xâm nhập vào niêm mạc đường hô hấp  Các yếu tố bám xâm nhập: polysacchride C, phosphorylcholin, protein gắn cholin (CbpA) Nhờ polysaccharide C, phế cầu bám niêm mạc họng để trao đổi chéo cho yếu tố gây bệnh di truyền Tác dụng bám tăng cường xử lý tế bào niêm mạc với Interleukin (IL-1, TNF-a) Các interleukin làm bộc lộ receptor bề mặt tế bào niêm mạc (PAF) phosphrylcholin vách phế cầu bám (adherin) CbpA có tác dụng phosphorylcholin 1.2.3.2 Khả gây bệnh cho người Thường gặp phế cầu vùng tỵ hầu người lành với tỷ lệ cao (40-70%) Phế cầu gây bệnh viêm đường hơ hấp, điển hình viêm phổi Viêm phổi phế cầu thường xảy sau đường hô hấp bị tổn thương nhiễm virus (virus cúm) hóa chất Các type thường gây bệnh 1, 2, (đối với người lớn) 1, 6, 14 (đối với trẻ em) Tuy vùng khác type thay đổi Phế cầu gây viêm tai, viêm xoang, viêm họng, viêm màng não, viêm màng bụng, viêm màng tim, viêm thận, viêm tinh hoàn, nhiễm khuẩn huyết Ở nơi tổn thương phế cầu hình thành lớp vỏ dày, ngăn cản tượng thực bào, có nhiều fibrin quanh chỗ tổn thương, tạo nên vùng cách biệt, làm thuốc kháng sinh khó ngấm vào, vi khuẩn nhạy cảm với nhiều kháng sinh Do đó, chữa bệnh kháng sinh phải sớm triệt để 1.2.4 Chẩn đoán vi sinh vật 1.2.4.1 Nuôi cấy phân lập Là phương pháp tốt để xác định phế cầu gây bệnh Bệnh phẩm lấy từ mũi họng, máu, dịch phế quản, dịch não tủy,…Phế cầu có khuẩn lạc S, nhày, đường kính 1-2mm, có chóp tan máu alpha Sau 18 ni cấy, hình chóp khuẩn lạc dần khuẩn lạc trở nên lõm xuống, điều giúp phân biệt với liên cầu tan máu khác Để xác định độc lực phế cầu (nhằm phân biệt với chủng ký sinh) thường phải tiêm vi khuẩn vào phúc mạc chuột bạch, sau chuột chết phân lập lại vi khuẩn từ máu tim chuột chết Nếu phân lập vi khuẩn chắn phế cầu có động lực 1.2.4.2 Xác định kháng nguyên vỏ Vỏ phế cầu xuất trình gây nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não mủ viêm phổi Có thể tìm kháng ngun vỏ để xác định phế cầu kĩ thuật miễn dịch điện di đối lưu phản ứng ngưng kết latex, hay đông ngưng kết Độ nhạy độ đặc hiệu kĩ thuật đạt > 90% với bệnh phẩm dịch não tủy nước tiểu Có thể xác định nhanh polysaccharide C miễn dịch sắc ký với loại bệnh phẩm Gen thường dùng gen chi phối enzym autolysin pneumolysin Độ nhạy độ đặc hiệu > 90% 1.3 Sơ lược giải phẫu – sinh lý màng não dịch não tủy 1.3.1 Giải phẫu màng não tủy Màng não tủy cấu tạo lớp bao quanh não tủy sống: màng cứng, màng nhện màng nuôi Màng cứng dính vào mặt xương sọ ống sống Màng cứng gồm lá, (lớp màng xương) (lớp màng não), khoang sọ hai dính chặt với (trừ chỗ chúng tách tạo thành xoang) Ở ống sống, có mơ mỡ xốp, có hệ thống tĩnh mạch phong phú (khoang màng cứng) Màng nhện màng vô mạch, mặt liên kết với màng nuôi bè nhện mỏng Các hạt màng nhện có dạng chùm nho, cáu tạo vi nhung mao v nhô vào xoang tĩnh mạch Các hạt vị trí hấp thu dịch não tủy Màng ni hay màng mềm dính sát tổ chức não, có nhiều mạch máu Khoang nhện: nằm màng nhện màng ni Nó tương đối hẹp bao phủ bề mặt bán cầu đại não tủy sống, trở nên rộng xoang não chóp tủy Các khoang rộng gọi bể nhện bao gồm bể lớn, bể cầu não, bể giao thị, bể yên, 10 bể gian cuống, phía cột sống L2, nơi tủy sống kết thúc có rễ chùm ngựa, khoang nhện tủy sống giãn rộng tạo thành bể 1.3.2 Dịch não tủy lưu thông dịch não tủy Dịch não tủy tiết não thất bên đám rối mạch mạc, chủ yếu từ não thất bên Từ não thất bên chảy vào não thất qua lỗ Monro, vào não thất qua cống Sylvius, chảy vào khoang nhện qua lỗ Magendie Luschka DNT hấp thu chủ yếu hạt Pacchioni (là tổ chức đặc biệt màng nhện), ngồi cịn qua xoang tĩnh mạch, màng bạch huyết DNT bao quanh phía ngồi não tủy góp phần chống lại tác động học, đồng thời DNT liên quan mật thiết với màng não tổ chức não Vì xét nghiệm DNT có ý nghĩa quan trọng chẩn đoán bệnh lý hệ thần kinh 1.4 Cơ chế bệnh sinh viêm màng não phế cầu Phế cầu thường cư trú vùng tỵ hầu người lành với tỷ lệ cao nhiễm khuẩn phế cầu thường thứ phát sau đường hô hấp bị tổn thương nhiễm virus hố chất Phế cầu gây bệnh chỗ (gây viêm mũi, viêm họng, viêm khí, phế quản), trường hợp đặc biệt vi khuẩn bám dính mà cịn có khả xun mạch lọt vào hệ thống máu hay bạch huyết Ở trẻ nhỏ, hàng rào máu não chưa hoàn chỉnh, phế cầu xâm nhập vào màng não gây viêm màng não tiên phát Vi khuẩn từ ổ nhiễm trùng thể, đặc biệt từ vị trí cận kề màng não (như viêm tai giữa, viêm tai xuơng chũm, viêm xoang…) vi khuẩn có sẵn thể, gặp điều kiện thuận lợi (chấn 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 S H Kim, J H Song, D R Chung, et al (2012) Changing trends in antimicrobial resistance and serotypes of Streptococcus pneumoniae isolates in Asian countries: an Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) study Antimicrob Agents Chemother, 56(3), 1418-26 K Chawla, B Gurung, C Mukhopadhyay, et al (2010) Reporting Emerging Resistance of Streptococcus pneumoniae from India J Glob Infect Dis, 2(1), 10-4 G Teasdale B Jennett (1974) Assessment of coma and impaired consciousness A practical scale Lancet, 2(7872), 81-4 G P Castelli, C Pognani, M Meisner, et al (2004) Procalcitonin and C-reactive protein during systemic inflammatory response syndrome, sepsis and organ dysfunction Crit Care, 8(4), R234-42 Nguyễn Văn Duyệt (2012), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nguyên bệnh nhân viêm màng não mủ sau phẫu thuật thần kinh, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú Chuyên ngành Truyền nhiễm S Kastenbauer H W Pfister (2003) Pneumococcal meningitis in adults: spectrum of complications and prognostic factors in a series of 87 cases Brain, 126(Pt 5), 1015-25 Brian Greenwood (2006) Pneumococcal Meningitis Epidemics in Africa Clinical Infectious Diseases, 43(6), 701-703 Julia Leimkugel, Abudulai Adams Forgor, Sébastien Gagneux, et al (2005) An Outbreak of Serotype Streptococcus pneumoniae Meningitis in Northern Ghana with Features That Are Characteristic of Neisseria meningitidis Meningitis Epidemics The Journal of Infectious Diseases, 192(2), 192-199 Bùi Vũ Huy (2010) Nghiên cứu nguyên gây viêm màng não nhiễm khuẩn trẻ em bệnh viện nhi trung ương Tạp chí y học dự phịng, Tập XX, số (115), 45 - 49 Fati Sidikou, Maman Zaneidou, Ibrahim Alkassoum, et al (2016) Emergence of epidemic Neisseria meningitidis serogroup C in Niger, 69 70 71 72 73 74 75 76 77 2015: an analysis of national surveillance data The Lancet Infectious Diseases, 16(11), 1288-1294 Matthijs C Brouwer, Allan R Tunkel Diederik van de Beek (2010) Epidemiology, diagnosis, and antimicrobial treatment of acute bacterial meningitis Clinical microbiology reviews, 23(3), 467-492 Reza Malekpour Afshar, Saeed Karamoozian Hassan Shafei (2009) Post traumatric meningitis in neurosurgery department American journal of infectious diseases, 5(1), 21 - 55 D van de Beek, J de Gans, L Spanjaard, et al (2004) Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis N Engl J Med, 351(18), 1849-59 T Kendirli, B Unay, F Tosun, et al (2006) Recurrent Streptococcus pneumoniae meningitis in a child with traumatic anterior cranial base defect Pediatr Int, 48(1), 91-3 T H Yang, S Y Jeong, S Y Oh, et al (2008) Recurrent Streptococcus Pneumoniae Meningoencephalitis in a Patient With a Transethmoidal eningoencephalocele J Clin Neurol, 4(1), 40-4 Y C Li, C Y Chen, K H Wu, et al (2015) Recurrent Streptococcus Pneumoniae 23 F meningitis due to cerebrospinal fluid leakage from the ear cannel: a case report BMC Pediatr, 15, 195 M C Brouwer, A R Tunkel D van de Beek (2010) Epidemiology, diagnosis, and antimicrobial treatment of acute bacterial meningitis Clin Microbiol Rev, 23(3), 467-92 Đào Thị Nguyệt (2013), Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm màng não phế cầu trẻ em bệnh viện Nhi Trung ương, Khóa luận tốt nghiệp Bác sỹ Y khoa Chuyên ngành Truyền nhiễm, Trường Đại học Y Hà Nội C Storz, C Schutz, A Tluway, et al (2016) Clinical findings and management of patients with meningitis with an emphasis on Haemophilus influenzae meningitis in rural Tanzania J Neurol Sci, 366, 52-8 78 79 80 81 82 83 84 85 86 Trần Thị Thanh Nhàn (2011), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố tiên lượng bệnh viêm màng não nhiễm khuẩn trẻ em bệnh viện Nhi Trung ương, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội H L Cabeca, H R Gomes, L R Machado, et al (2001) Dosage of lactate in the cerebrospinal fluid in infectious diseases of the central nervous system Arq Neuropsiquiatr, 59(4), 843-8 S H Kim, I K Bae, D Park, et al (2016) Serotype Distribution and Antimicrobial Resistance of Streptococcus pneumoniae Isolates Causing Invasive and Noninvasive Pneumococcal Diseases in Korea from 2008 to 2014 Biomed Res Int, 2016, 6950482 M I Neuman, M Kelley, M B Harper, et al (2007) Factors associated with antimicrobial resistance and mortality in pneumococcal bacteremia J Emerg Med, 32(4), 349-57 M M Paris, S M Hickey, M I Uscher, et al (1994) Effect of dexamethasone on therapy of experimental penicillin- and cephalosporin-resistant pneumococcal meningitis Antimicrob Agents Chemother, 38(6), 1320-4 M Weisfelt, M Hoogman, D van de Beek, et al (2006) Dexamethasone and long-term outcome in adults with bacterial meningitis Ann Neurol, 60(4), 456-68 D van de Beek, J J Farrar, J de Gans, et al (2010) Adjunctive dexamethasone in bacterial meningitis: a meta-analysis of individual patient data Lancet Neurol, 9(3), 254-63 J de Gans, D van de Beek Investigators European Dexamethasone in Adulthood Bacterial Meningitis Study (2002) Dexamethasone in adults with bacterial meningitis N Engl J Med, 347(20), 1549-56 M C Brouwer, P McIntyre, K Prasad, et al (2015) Corticosteroids for acute bacterial meningitis Cochrane Database Syst Rev, (9), CD004405 87 88 89 90 91 M W Bijlsma, M C Brouwer, E S Kasanmoentalib, et al (2016) Community-acquired bacterial meningitis in adults in the Netherlands, 2006-14: a prospective cohort study Lancet Infect Dis, 16(3), 339-47 D van de Beek J de Gans (2004) Dexamethasone and pneumococcal meningitis Ann Intern Med, 141(4), 327 R Koster-Rasmussen, A Korshin C N Meyer (2008) Antibiotic treatment delay and outcome in acute bacterial meningitis J Infect, 57(6), 449-54 H Y Tsai, T L Lauderdale, J T Wang, et al (2013) Updated antibiotic resistance and clinical spectrum of infections caused by Streptococcus pneumoniae in Taiwan: Emphasis on risk factors for penicillin nonsusceptibilities J Microbiol Immunol Infect, 46(5), 345-51 S I Aronin, P Peduzzi V J Quagliarello (1998) Community-acquired bacterial meningitis: risk stratification for adverse clinical outcome and effect of antibiotic timing Ann Intern Med, 129(11), 862-9 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU VIÊM MÀNG NÃO DO PHẾ CẦU Mã số bệnh án: …………………… Hành Họ tên:………………………… ……………Giới: Nam □; Nữ □ Tuổi:… Nghề nghiệp:……………………………… Địa chỉ……………………… .……………SĐT…………………… Ngày nhập viện:…………… …….Ngày xuất viện:…………………… Chuyên môn 2.1.lý vào viện:…………… Vào viện ngày thứ…… bệnh Chẩn đoán: vào viện………… viện:………………………… Số ngày điều trị viện:……………………………………………………… Số ngày ĐT BV khác:……………………………………………… Chẩn đoán tuyến trước:…………………………………………………… 2.2.Triệu chứng lâm sàng diễn biến triệu chứng: Số ngày Số ngày Sốt Trương lực Nôn Liệt vận động Đau đầu Táo bón Tiêu chảy Dấu hiệu gáy cứng Kernig Vạch màng não Liệt thần kinh sọ Rối loạn trịn Babinski Hơn mê Co giật Sốc Viêm phổi Mức độ sốt: …… độ C Bệnh kèm theo yếu tố nguy mắc bệnh: ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… DNT Màu sắc Áp lực Phản ứng Pandy Tế Bạch cầu(TB/mm3) BCĐNTT(%) bào Lympho (%) Hóa Glucose(mmol/l) sinh Protein (g/l) Cl-(mmol/l) Soi vi khuẩn thấy phế cầu Cấy vi khuẩn thấy phế cầu PCR phế cầu Lúc vào Sau viện 48 Khi có biến Lúc chứng viện Xét nghiệm máu: Lúc vào viện Sau 48 Khi có biến Lúc viện chứng Số lượng bạch cầu(G/L) BCĐNTT(%) Lympho(%) SL hồng cầu(T/L) Hb(G/L) HCT(%) SL tiểu cầu CRP Máu lắng Procalcitonin Glucose Na+ Điện giải K+ Ca++ đồ ClSGOT SGPT Billirubin TP/TT/GT Ure Creatinin Protid /Albumin Các xét nghiệm khác: Cấy máu:…………… Chụp XQ tim phổi:…………… CĐHA sọ não: CTscaner…………………………………………………………………… MRI…………………………………………………………………………… Kháng sinh đồ với phế cầu S/I/R Penicillin Amoxicillin Cefotaxime S/I/R Linezolid Vancomycin Tetracycline Ceftriaxone Imipenem Levofloxacin Moxifloxacin Ofloxacin Spafloxacin +Azithromycin +Clarithromycin Cloramphenicol Rifampicin Trimethoprim/Sulfame thoxazole Clindamycin Erythromycin Cotrimoxazol Điều trị: Thuốc Kháng sinh: Corticoid Manitol LP bù Na+ LP bù Ca++ LP bù K+ Liều, đường dùng Thời gian điều trị Ghi Kết ĐT: Số ngày điều trị Khỏi Tử vong Di chứng Loại di chứng: ………………………………………………………………… Ghi chú:……………………………………………………………………… BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN TH HIN Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị bệnh nhân viêm màng nÃo Streptococcus pneumoniae Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ơng Chuyên ngành : Truyền nhiễm Mã số : NT 62723801 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS BÙI VŨ HUY TS NGUYỄN KIM THƯ HÀ NỘI – 2017 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BN DNT NKH PCR VMN VMNM KS CTSN CLVT PCT S.pneumoniae N.meningitis H.influenzae S I R Bệnh nhân Dịch não tủy Nhiễm khuẩn huyết Polymerase Chain Reaction (phản ứng khuếch đại gen) Viêm màng não Viêm màng não mủ Kháng sinh Chấn thương sọ não Cắt lớp vi tính Procalcitonin Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitis Haemophilus influenzae Sensitivity (Nhạy cảm) Intermediate (Trung gian) Resistance (Kháng) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Đại cương viêm màng não mủ 1.2 Vi khuẩn học 1.2.1 Vài nét lịch sử 1.2.2 Đặc điểm sinh học 1.2.3 Khả gây bệnh 1.2.4 Chẩn đoán vi sinh vật 1.3 Sơ lược giải phẫu – sinh lý màng não dịch não tủy 1.3.1 Giải phẫu màng não tủy 1.3.2 Dịch não tủy lưu thông dịch não tủy 10 1.4 Cơ chế bệnh sinh viêm màng não phế cầu 10 1.5 Dịch tễ viêm màng não phế cầu 13 1.6 Biểu lâm sàng viêm màng não phế cầu 14 1.6.1 Biểu lâm sàng viêm màng não phế cầu 14 1.6.2 Biểu cận lâm sàng viêm màng não phế cầu 16 1.7 Chẩn đoán xác định viêm màng não phế cầu 17 1.8 Biến chứng viêm màng não phế cầu .18 1.8.1 Các biến chứng sớm 18 1.8.2 Các di chứng 18 1.9 Tiên lượng bệnh viêm màng não phế cầu 18 1.10 Điều trị viêm màng não phế cầu 19 1.10.1 Nguyên tắc điều trị chung 19 1.10.2 Liệu pháp kháng sinh 19 1.10.3 Các biện pháp điều trị hỗ trợ .20 1.11 Tình hình nghiên cứu viêm màng não S.pneumoniae 21 1.11.1 Các nghiên cứu viêm màng não S.pneumoniae giới 21 1.11.2 Các nghiên cứu viêm màng não S.pneumoniae Việt Nam 23 1.11.3 Một vài nghiên cứu mức độ nhạy cảm kháng sinh S.pneumoniae 23 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 26 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu .26 2.1.2 Thời gian nghiên cứu .26 2.2 Đối tượng nghiên cứu 26 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .26 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.3 Phương pháp nghiên cứu 27 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .27 2.3.2 Cách chọn mẫu cỡ mẫu 27 2.3.3 Quy trình tiến hành nghiên cứu .27 2.4 Các số nghiên cứu 28 2.4.1 Các số đặc điểm dịch tễ 28 2.4.2 Các số đặc điểm lâm sàng 29 2.4.3 Các số đặc điểm cận lâm sàng 29 2.4.4 Các số kết điều trị yếu tố tiên lượng liên quan đến kết điều trị .30 2.5 Phương pháp đánh giá tiêu chuẩn đánh giá .31 2.5.1 Đánh giá số đặc điểm dịch tễ 31 2.5.2 Các tiêu chuẩn đánh giá số đăc điểm lâm sàng 31 2.5.3 Đánh giá đặc điểm cận lâm sàng .33 2.5.4 Đánh giá kết điều trị yếu tố tiên lượng điều trị 34 2.6 Kỹ thuật phân lập đánh giá tính nhạy cảm kháng kháng sinh S.pneumoniae 35 2.7 Thu thập xử lý số liệu 36 2.8 Hạn chế đề tài 36 2.9 Đạo đức nghiên cứu .37 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 38 3.2 Đặc điểm lâm sàng VMNM phế cầu 42 3.2.1 Thời gian từ khởi phát bệnh đến bệnh nhân nhập viện .42 3.2.2 Các triệu chứng lâm sàng khởi phát 42 3.2.3 Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát 43 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng VMNM phế cầu 45 3.3.1 Xét nghiệm máu ngoại vi thời điểm nhập viện 45 3.3.2 Đặc điểm dịch não tủy 47 3.4 Kết kháng sinh đồ 50 3.5 Kết điều trị số yếu tố tiên lượng điều trị 52 3.5.1 Kết điều trị 52 3.5.4 Một số yếu tố tiên lượng điều trị 55 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60 4.1 Một số đặc điểm chung bệnh nhân VMNM S.pneumoniae 60 4.1.1 Phân bố nhóm tuổi 60 4.1.2 Giới mắc bệnh .61 4.1.3 Phân bố thời gian mắc bệnh theo tháng năm 61 4.1.4 Một số đặc điểm tiền sử bệnh yếu tố thuận lợi 62 4.1.5 Tiền sử bị viêm màng não S.pneumoniae 63 4.2 Đặc điểm lâm sàng VMNM S.pneumoniae .64 4.2.1 Thời gian từ khởi phát bệnh đến bệnh nhân nhập viện .64 4.2.2 Các triệu chứng lâm sàng 65 4.2.3 Vị trí ổ nhiễm khuẩn khởi phát gợi ý đường vào 67 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng VMN phế cầu .68 4.3.1 Biến đổi xét nghiệm máu ngoại vi 68 4.3.2 Đặc điểm dịch não tủy 69 4.3.3 Kết vi khuẩn học .72 4.4 Kết điều trị số yếu tố tiên lượng điều trị 77 4.4.1 Kết điều trị 77 4.4.2 Một số yếu tố tiên lượng liên quan đến kết điều trị 79 KẾT LUẬN 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO .86 PHỤ LỤC ... tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm màng não S .pneumoniae Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương Tìm hiểu yếu tố tiên lượng liên quan đến kết điều trị bệnh nhân viêm màng não S .pneumoniae. .. đốn sớm điều trị bệnh, tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị bệnh nhân viêm màng não Streptococcus pneumoniae Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương? ??, với hai... cứu tất bệnh nhân chẩn đoán xác định viêm màng não mủ phế cầu điều trị nội trú Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Tất bệnh nhân có tiêu chuẩn :  Lâm sàng: